CC BY
12В ы в о д ы. 1. Выявленная согласованность и однонаправленность процессов мутагенеза и канцерогенеза в изученныгх производственные условиях позволяет обсуждать целесообразность использования теста на хромосомныге нарушения для оценки индивидуального риска развития онкопа-тологии. 2. Раннее выгявление лиц с повыг-шенной чувствительностью к производственны м мутагенам и организация мер по защите генома (перевод на менее опасныш участок, использование витаминотерапии и т. д.) позволят существенно снизить существующую канцерогенную опасность производственной средыг. 3. Несомненно, что эти онкогигиенические и генетические мерыг профилактики важно дополнять мероприятиями по оптимизации непосредственно условий труда и тем самы м способствовать снижению возможности контакта с канце-рогенныгм фактором. 4. Осуществляемая в настоящее время модернизация кемеровского АО «Кокс» включает в себя внедрение ремонта камер коксовы х печей методом керамической сварки, замену пароинжекции при загрузке печей на гидроинжекцию, ввод в эксплуатацию установки беспы левой вы дачи кокса. Принимаемые технические и технологические решения позволят существенно улучшить ситуацию на производстве в целом, а в совокупности с генетическими методами профилактики снизить индивидуальный канцерогенныш риск.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бочков Н.П. Хромосомы человека и облучение.
— М.: Атомиздат, 1971.
2. Дружинин В.Г., Минина В.И., Мокрушина Н.В. // Мед. труда. —2000. — № 10. — С. 22-24.
3. Косой Г.Х., Хесина А.Я. // Гиг. и сан. — 1990. - № 9. — С. 14—17.
4. Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека: Гигиенические нормативы ГН
1.1.725—98. — М.: МЗ России, 1999.
5. Ресснер П., Черна М., Журков B.C. // Гиг. и сан. — 1990. — № 6. — С. 55—57.
6. Худолей В.В. Канцерогены: характеристики, закономерности, механизмы действия. — СПб.: НИИ химии СПбГУ, 1999.
7. Bender MA, Leonard R.C., White O. et al. // Mutat. Res. Genet. toxicol. —1988. — № 1. — P. 11—16.
8. Hagmar L, Stru,mberg U., Bonassi S. et al. // Cancer Research. — 2004 .— Vol. 64. — P. 2258— 2263.
9. Hungerford D.F. // Stain Technol. — 1965. — Vol. 40. — P. 333—338.
10. Jovicic D., Novakovic M., Rakic R. // Mutat. Res. Rev. Genet.Toxicol. — 1992. — Vol. 271, No. 2.
— P. 178.
11. Kalina I., Brezani P., Gajdosova D., Binkova B. et al. // Mutat.Res. — 1998. — Vol. 417. — P. 9—17.
Поступила 29.05.06
аискуссnn
УДК 613.62-056.22
В.Р. Рембовский, Л.А. Могиленкова
КЛАССИФИКАЦИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩИХ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ХИМИЧЕСКОГО ФАКТОРА
НИИ гигиеныы, профпатологии и экологии человека Федерального управления «Медбиоэкстрем»
Разработана классификация состояния здоровья работников химических производств с учетом классов условий труда, утвержденных и опубликованных в Руководстве Р 2.2.755-99. Состояние здоровья в зависимости от потери и характера его изменения, а также уровня воздействия химического фактора разделено на 7 классов: нормальное, адаптированное, пограничное, патологическое неспецифическое, патологическое специфическое, стойкая потеря трудоспособности, предлетальное.
Предложенная оценка состояния здоровья работающих может быть рекомендована для проведения комплексного медико-гигиенического мониторинга на химических производствах. Распределение по классам состояния здоровья позволяет оперативно проводить скрининг и оценивать структуру статуса здоровья в наблюдаемых когортах, может быть использовано для прогноза и разработки профилактических мероприятий на контролируемых предприятиях.
Ключевые слова: фактор химический, состояние здоровья работающих, классификация.
Сохранение здоровья населения, в том числе работающего, является приоритетом государственной политики и ведущих ученых профилактической медицины Российской Федерации [4, 8, 9, 16, 17, 21]. С этой целью осуществляется формирование законодательной и нормативной базы по вопросам обеспечения безопасности населения и охраны производственной и окружающей среды, адаптированной к международным нормам и требованиям [7,
10—12, 23, 24].
Среди неблагоприятных факторов антропогенного характера химический фактор является одним из ведущих и самым разнообразным. По данным из 10 млн химических ве-
ществ более 100 тыс. представляют реальную угрозу для здоровья человека.
До последнего времени в нашей стране основным принципом профилактической медицины было гарантирование безопасных условий труда, при которых уровни загрязнения производственной среды не должны были превышать допустимые пределы. Однако в реальных условиях на ряде производств отмечалось превышение содержания веществ выше ПДКр.з., ПДУз.к.п. в десятки и сотни раз, в случае тяжелых аварий концентрации токсикантов достигали смертельного уровня, что приводило к нарушению здоровья работающих (вплоть до летальных исходов).
В зарубежных странах в конце прошлого века был введен принцип «приемлемого риска», то есть допускалась возможность нарушения здоровья в определенных пределах, не снижающая работоспособность и не вызывающая выраженные сдвиги здоровья. Возмещение за причиненный ущерб при допустимом риске предлагается в виде определенной компенсации.
На современном этапе получил распространение принцип управления риском. Этот принцип положен в основу социально-гигиенического мониторинга (СГМ) населения нашей страны, в том числе работающего на химических предприятиях. В развитие СГМ необходимо создание унифицированной автоматизированной системы комплексного медико-гигиенического мониторинга (КМГМ) за влиянием
неблагоприятных условий труда на состояние здоровья работающих на всех химических производствах с целью принятия приоритетных управленческих решений по обеспечению безопасности на этих производствах.
При реализации управленческих решений в системе КМГМ профилактические мероприятия, так же, как и лечебные, должны основываться на точном представлении об этиологии, патогенетических механизмах становления и развития патологических процессов и механизмов адаптации организма к токсическому воздействию [3, 6, 13, 15, 16, 18]. В связи с этим перед специалистами медико-гигиенических отраслей медицины труда в химической промышленности остро стоит вопрос о выборе объективных критериев оценки резистентности организма и развития отклонений в здоровье при ее ослаблении под влиянием разнообразных ксенобиотиков.
Ответная реакция организма может быть в виде адаптации (физиологического приспособления к действию чаще всего безопасного уровня вредного фактора), компенсаторно-приспособительных реакций, а также процессов напряжения и срыва адаптации (при высоком и чрезвычайном его воздействии) [1, 6, 13, 15, 22]. Развитие патологического состояния при действии химических веществ вызвано нарушением регуляторных, энергетических и метаболических механизмов поддержания го-меостаза [3, 15, 16]. Патогенетически обусловленными механизмами токсических эффектов также являются изменения биотрансформации и взаимосвязанные с ними оксидантный стресс, нарушения иммунной защиты. Показатели адаптации и дезадаптации используются наряду с симптомами токсического действия конкретных веществ в качестве критериев оценки изменения здоровья при химическом воздействии.
Для количественной оценки адаптации человека к неблагоприятным факторам разрабатываются различные шкалы состояния здоровья в зависимости от целей исследований, материальной базы и компетенции сотрудников [1, 14, 20—22]. Чаще всего в этих системах не учитывается весь спектр изменения
здоровья человека и взаимосвязь между нарушениями здоровья и действующим фактором.
Решение оценки соотношения между выявляемыми отклонениями здоровья работающих и биологически значимыми уровнями воздействия производственных факторов наиболее полно представлено в Руководстве Р 2.2.755—99 [2], являющемся нормативным документом.
В Руководстве отражены общие закономерности сдвигов состояния здоровья при влиянии на организм различных производственных факторов. В основу классификации условий труда положены гигиенические критерии определения классов вредности (опасности) действующих факторов.
Вместе с тем, если в Руководстве [2] количественные показатели гигиенических критериев для оценки риска определены четко, то в одном классе условий труда диапазон изменения здоровья работников может быть большим. В связи с этим данная классификация приемлема для оценки коллективного здоровья, но затрудняет оценку индивидуального здоровья в зависимости от воздействующего химического фактора.
В [2] характеристика изменения состояния здоровья приводится в зависимости от классов условий труда при длительном поступлении веществ в организм. Однако при авариях выраженные нарушения здоровья могут быть вызваны однократным воздействием высоких (вплоть до летальных) уровней веществ, что нужно учитывать при оценке риска здоровью пострадавших.
Кроме того, вследствие разных подходов получения медико-биологических сведений (разные методологии, разные критерии) показатели состояния здоровья бывают трудно сопоставимы. Поэтому информационная система КМГМ должна основываться на единой терминологии, иметь унифицированную градацию состояния здоровья в зависимости от уровня и качества его потери.
Разработана классификация оценки индивидуального состояния здоровья работников в зависимости от уровня химического фактора (таблица). Систематизация состояния здоровья работающих базируется на гигиенических критериях и классах условий труда, утвержденных и опубликованных в [2]. В классификации также использованы параметры содержания химических веществ в воздушной среде на уровне порогов, вызывающих начальную реакцию организма на запах, раздражающее действие, остронаправленный эффект и изменение
интегральных и специфических показателей, в качестве критериев вредности и опасности при однократном поступлении веществ в организм.
Ранжирование состояния здоровья проведено с учетом реакции организма на действующий фактор: от физиологической реакции (нормальное состояние) до патологического состояния (специфического или неспецифического), включая стойкую потерю трудоспособности и смертельный исход.
Здоровье работающих оценено как нормальное при отсутствии отклонений показателей, определяющих его физический, функциональный и психический статус.
При обосновании оценки изменения здоровья функционального (адаптированное состояние) характера исходили из возможности колебаний показателей в физиологических пределах или отклонения признака от контрольного (фонового) уровня в пределах < 28 как наиболее часто встречающегося и наиболее достоверного с точки зрения экономических и технических условий проведения клинических, эпидемиологических и экспериментальных исследований сдвига показателя [17].
При незначительном отклонении (> 28) по сравнению с фоновым уровнем (контролем) показателей (психологических, физиологических, гематологических, биохимических, иммунологических) функционального состояния организма, а также выходом их изменений за физиологические пределы (без клинических патологических признаков), состояние здоровья работающих оценивается как пограничное (по классификации ставится диагноз «Практически здоров»). У лиц, отнесенных к этому классу, возможны острые заболевания (чаще ОРВИ, грипп, гастрит), не превышающие 3—4 случая в течение года наблюдения. Такое состояние чаще всего наблюдается вследствие воздействия химического фактора при длительной экспозиции на уровне до 3 ПДКр.з., который является ниже порога хронического действия, так как коэффициенты запаса при установлении ПДК для многих веществ равны 3—5. Развитие пограничного состояния здоровья также возможно при однократном поступлении вещества на уровне ниже порогов острого, раздражающего и т. д. действия. Это состояние нормализуется после прекращения воздействия.
При длительном воздействии веществ на уровне 3,1—10 ПДКр.з. возможно напряжение адаптации и развитие компенсаторно-приспособительных реакций, а у ряда работников
— хронических заболеваний. Наблюдается рост временной утраты трудоспособности, у отдельных стажированных рабочих развиваются хронические профинтоксикации. В зависимости от симптоматики состояние здоровья этих лиц можно отнести к специфическому или неспецифическому патологическому статусу.
При продолжении работы в неблагоприятных условиях (3.3—4 классы) возможна стойкая потеря работоспособности (инвалиды I — III групп). По данным НИИГПЭЧ (Крини-цын Н.В., Лебедев Г.П., 1992), причиной инвалидности при работе с высокоопасными веществами более чем в 86 % случаев являются неспецифические заболевания и лишь в 3,0 % случаях — профинтоксикация. То есть вопрос отнесения производственно обусловленных заболеваний к «общим заболеваниям» как реакции организма на химический стресс является открытым. Имеющуюся неопределен -ность по нозологическому отнесению видов патологии как следствия специфического воз-
действия химического фактора, некоторыми авторами предлагается устранить путем введения понятия «химическая соматическая болезнь» [25].
В предлагаемой классификации введен показатель «потеря здоровья», с помощью которого определяется «вес» признака, так как в один класс здоровья входят значительные сдвиги (например, инвалидность I—III групп). Данные весовые коэффициенты составляют от 0 до 1 в зависимости от степени утраты здоровья. Они подобраны эмпирическим путем с учетом литературных данных [5, 19]. Для категории профессионального риска при условиях труда на химических производствах 1, 2, 3.1 классов по [2] по предлагаемой классификации коэффициенты «потери здоровья» соответствуют индексам профзаболеваемости, предложенным [5]. Для классов патологического статуса (4—7) индексы «потери здоровья» и профзаболеваемости [5] в основном сходны. Различие заключается в том, что «вес
Классификация состояния здоровья (статус здоровья) работающих в контакте с химическими веществами
Класс статуса здоровья Состояние здоровья Индекс потери здоровья, баллы Критерии оценки статуса здоровья Воздействующий химический фактор Класс условий труда [2] Диагноз состояния здоровья
1 2 3 4 5 6 7
1 Нормальное 0 Отклонения показателей физического, функционального и психического здоровья отсутствуют. Уровень работоспособности высокий Воздействие химических веществ ниже ПДКр.з. (3—4 классы опасности) или отсутствует (1—4 классы опасности) 1 Здоров
2 Адаптированное До 0,05 Изменения показателей здоровья не выходят за пределы физиологических колебаний (или £2 О по сравнению с контрольным и/или исходным — фоновым — уровнем) с учетом возраста. Работоспособность сохранена Однократное воздействие веществ на уровне или ниже порога запаха (но не выше Limac). Длительное воздействие веществ на уровне или ниже ПДКр.з. 2 Практически здоров
3 Пограничное 0,06—0,10 Изменения показателей незначительно выходят за пределы физиологических колебаний (или > 2 О по сравнению с контрольным и/или исходным уровнем). Отдельные случаи острых заболеваний (ОРЗ, грипп, гастрит и т.д.). Работоспособность изменена незначительно, восстанавливается после отдыха к началу следующей смены Однократное воздействие веществ (нештатные ситуации) на уровне ниже порога раздражающего (остронаправленного) действия или Lim ac. Длительное воздействие веществ на уровне 1,1—3,0 ПДКр.з. (остронаправленного и раздражающего типа — на уровне 1,1—2,0 ПДКр.з.). 3.1 Практически здоров
Окончание таблицы
1 2 3 4 5 6 7
4 Неспецифическое патологическое 0,11—0,60 Повышение обращений по поводу заболеваний с ВУТ, развитие хронических болезней. Изменения показателей функционального состояния здоровья, характеризующие патологические сдвиги. Работоспособность соответствует степени поражения, восстанавливается после лечения Однократное действие веществ (нештатные аварийные ситуации) на уровне порога раздражающего (остронаправленного) действия или Limac. Длительное (чаще более 4 лет) действие веществ на уровне 3,1—10 ПДКр.з. (для остронаправленного и раздражающего типа — 2,1—10 ПДКр.з.) 3.2—3.4 Болен (конкретный диагноз хронического неспецифического (общего) заболевания, стадия)
5 Специфическое патологическое 0,30—0,90 Острая интоксикация. Последствия острой интоксикации. Хроническая интоксикация. Работоспособность соответствует степени тяжести интоксикации. При необходимости потеря работоспособности оценивается на комиссии МСЭ Однократное действие веществ (аварийные ситуации) на уровне выше Lim ac ( ^ Lim ,p). Длительное воздействие веществ 1—2 классов опасности на уровне более 6 ПДКр.з., 3—4 классов — на уровне более 10 ПДКр.з. 3.3—3.4; 4 Острая интоксикация. Хроническая интоксикация (веществом или группой веществ). Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая
6 Стойкая потеря трудоспособности 0,30—0,90 Стойкое снижение трудовой деятельности, вплоть до постоянной потери работоспособности. Оценивается на комиссии МСЭ См. 4—5 классы состояния здоровья 3.3—3.4; 4 Инвалидность III—I группы (I—III степень утраты трудоспособности)
7 Пред-летальное 1 Нарушение здоровья, не совместимое с жизнью (в том числе вследствие отдаленных эффектов воздействия). Снижение срока жизни Тяжелые аварийные ситуации (однократное действие летальных концентраций). Длительное воздействие высоких концентраций (преимущественно веществ 1—2 классов опасности на уровне более 20 ПДКр.з.) 4 Заболевание 3 степени тяжести (чаще интоксикация). Летальный исход
Примечания:
1. Классификация рассчитана на «среднестатистического» работающего.
2. При аддитивном действии веществ уровни превышения ПДКр.з. отдельных веществ суммируются, при потенцирующем действии рассчитываются с учетом коэффициента потенцирования; для веществ с разнонаправленным типом действия оценка воздействия проводится по наибольшему уровню.
3. Для веществ накожного действия используется (кроме ПДКр.з.) ПДУз.к.п.
4. Расчет класса состояния здоровья исследуемой когорты работающих проводится по формуле:
к _!к, -п
где Кср. — класс состояния здоровья исследуемой когорты, К; — класс состояния здоровья каждого работающего, п — число лиц, относящихся к определенному классу здоровья, N — число лиц в выборке.
потери здоровья» индивидуума ранжируется в пределах от 0 до 1. Этот индекс учитывает совокупность выявленных нарушений здоровья у конкретного человека при контакте только с токсикантами, а индексы профзаболеваемости [5] рассчитываются с учетом риска (% пос-
традавших от воздействия профессионального фактора) и тяжести профзаболеваний в коллективе (они равны 0—> 1,0 при многофакторных воздействиях различной интенсивности). При развитии неспецифического патологического состояния у работающих (4 класс
здоровья) предложены следующие весовые коэффициенты потери здоровья для классов условий труда по [2]: 3 класс 2 степень (3.2 класс) — 0,11—0,24; для 3.3 — 0,25—0,49; для 3.4 — 0,50—0,6. При развитии специфической патологии (профинтоксикация — 5 класс) классу условий труда 3.3 соответствует коэффициент 0,30—0,49; 3.4 классу — 0,50—0,80; 4 классу — до 0,81 и более.
Весовые коэффициенты потери здоровья при стойкой потере трудоспособности (6 класс), предлагаемые нами, сопоставимы с рекомендациями ВОЗ и [19] по оценке инвалидности, за исключением оценки коэффициента у лиц III группы инвалидности. В III группе инвалидности по [19] коэффициент равен 0,096 — 0,220 и соответствует I—II классам инвалидности по ВОЗ (цит. по [19]). По нашей классификации наиболее обоснованным в этой группе (I степень утраты трудоспособности) является «вес» 0,30—0,39, так как он характеризует значимое сокращение объема трудоспособности и перевод на другую работу вследствие потери здоровья. Коэффициент во II группе (II степень утраты трудоспособности) по нашей систематизации составляет 0,4—0,8, по [19] — 0,400—0,600, для инвалидов I группы (III степень утраты трудоспособности)
— весовой коэффициент 0,81—0,90; по [19]
— 0,810—0,920. '
При оценке относительного риска авторы [19] предлагают оценивать продолжительность утраченного времени трудовой деятельности вследствие наступления инвалидности (преждевременной смерти) по формуле расчета индекса DALY:
x = a + L
I DALY = jD(x)Cxe-fe- dx,
x=a
где D(x) — заданный вес инвалидности (функция времени); C — взвешивающая возраст корректировочная поступления (по ВОЗ — 0,16243); а — возраст наступления события; L — продолжительность состояния инвалидности; ß — параметр функции взвешивания.
Данный показатель можно использовать и для оценки относительного риска развития того или иного заболевания при воздействии неблагоприятного фактора в исследуемом коллективе.
При оценке коллективного здоровья в соответствии с предлагаемой классификацией индивидуального здоровья работников расчет класса «химического статуса» персонала в це-
лом проводится по формуле, представленной в примечании к таблице.
При сопоставлении класса состояния здоровья с классом условий труда могут быть выявлены случаи несовпадения указанных классов. Это может быть связано с индивидуальной повышенной чувствительностью работников (или их резистентностью) к действующему фактору. Кроме того, несоответствие между классами состояния здоровья работников и классами воздействующего химического фактора может быть также вызвано влиянием на работающих сопутствующих неблагоприятных (плохие социальные условия, образ жизни, вредные привычки, другие причины) или, наоборот, протекторных (использование СИЗ, ЛПП, реабилитационные мероприятия, защита временем) факторов.
В связи с этим в развитие предлагаемой оценки здоровья работников целесообразно проведение расчета нормированного показателя здоровья (рисунок) с учетом действия сопутствующих факторов по формуле:
К =т к =п
дад = X V ад - X V (х;>о,
1=1 1=1
где £ (х;д) — функция нормированного показателя здоровья (частота патологии) во времени; X; — разновидность фактора, приводящего к патологии; Ь; — коэффициент веса фактора; т — общее количество факторов, способных вызвать патологию; п — факторы, обусловленные действием объекта; т-п > 1 — фактор (факторы) химической природы.
Несмотря на то что предлагаемая классификация состояния здоровья является упрощенной моделью выявления взаимосвязи между здоровьем человека и действующим на него неблагоприятным химическим фактором, при сравнении коллективов, имеющих сходные социально-экономические и другие условия жизнедеятельности, эта классификация объективно отражает влияние условий труда на организм работающих. Она может быть важным звеном аналитического блока КМГМ и унификации критериев оценки состояния здоровья. Распределение по классам состояния здоровья работающих позволяет оперативно проводить скрининг и оценивать структуру статуса здоровья в наблюдаемых когортах с учетом воздействия химического фактора. Классификация может быть использована для прогноза и разработки профилактических мероприятий на различных химических предприятиях.
% 70 60 50 40 30 20 10 0
•
■
- —)
t0 Предпусковой t1 Штатный режим t2 Перепрофилирование t3 Отдаленный
Период
. 1*
■2*
K=m
1* - X b;f (x;,t)
=1
K=n
2* — X bf (x;,t)
i=1
-П > 1
Формализация мониторинга здоровья населения (персонала химических производств)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баевский Р. М.// Вестн.АМН СССР. — 1989. — № 8. — С. 73—78.
2. Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса: Руководство Р
2.2.755—99. — М., 2002.
3. Жолдакова З.И., Синицыша О.О. // Рос. хим. ж. — 2004. — Т. XLVIII, — № 2. — С. 25—33.
4. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. —2003. — № 5. — С. 1—6.
5. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Молодкина Н.Н. // Там же. — 1998. — № 3 — С. 1—9.
6. Люблина Е.И., Минкина Н.А. // Проблема адаптации в гигиене труда. — М., 1973. — С. 3 — 8.
7. Конвенция о службах по медицине труда №
161/1985.
8. Николаев М.Е. // Мед. труда. — 2003. — № 12. — С. 2—4.
9. Онищенко Г.Г., Шестопалов Н.В., Самошкин В.П. // Гиг. и сан. — 2004. — № 5. — С. 3—4.
10. Положение «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утв. Правительством РФ
от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ.
11. Положение «Об основах труда в Российской Федерации», утв. Правительством РФ от 17 июля 1998 г. № 181-ФЗ.
12. Постановление Правительства РФ от 1 июня 2000 г. № 426 «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге».
13. Радилов А.С., Рембовский В.Р., Могиленкова Л.А. // 2-й съезд токсикологов России: Тез. докладов, 10—13.11.2003 г. — М., 2003. — С. 217.
14. Разинкин С.М. // Авиац. и косм. медицина, психология и эргономика. — М., 1995. — С. 386—393.
15. Сидорин Г.И., Луковникова Л.В., Фролова А.Д. // Рос. хим. ж. — 2004. — Т. XLVIII, № 2.
— С. 44—50.
16. Структурные основы адаптации и компенсации нарушений функции: Руководство / Под ред. Д.С. Саркисова. — М.: Медицина, 1987.
17. Суворов Г.А., Саноцкий И.В. // Мед. труда. —2003. — № 5. — С. 6—12.
18. Тарасова Л.А., Сорокина Н.С. // Там же.
—2003. — № 5. — С. 29—33.
19. Туков А.Р., Шафранский И.Л. // Там же.
— 2001. — № 2. — С. 24—29.
20. Ушаков И.Б. Экология человека опасных профессий. — Москва—Воронеж, 2000.
21. Ушаков И.Б., Вартобаронов Р.А., Усов В.М. // Гиг. и сан. — 2004. — № 2. — С. 61—68.
22. Ушаков И.Б., Сорокин О.Г. // Вестн. РАМН.
— 2004. — № 3. — С. 9—13.
23. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
24. Федеральный закон от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании».
25. Филиппов В.Л., Филиппова Ю.В. // Медико-гигиенические аспекты обеспечения работ с особо опасными химическими веществами: Труды научно-практ. конф., посв. 40-летию НИИГПЭЧ. — СПб., 2002. — С. 106—116.
