CC BY
146
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
20.03.2012 г.
Е.В. Рожкова Качество медицинской услуги и его оценка
Ульяновский государственный университет
E.V. Rozhkova
The quality of medical services and its assessment
Ulyanovsk State University
Резюме. Во второй половине двадцатого столетия во всех развитых странах мира четко обозначились тенденции динамичного роста сферы услуг: увеличилась доля доходов от сферы услуг в ВВП и доля занятых в ней, возросло число сервисных организаций, расширилась международная торговля услугами. Одним из наиболее обширных секторов экономики сегодня является здравоохранение. Очевидная крайне высокая социальная значимость отрасли предопределяет необходимость тщательного обоснования всех принимаемых решений в управлении медицинскими учреждениями с учетом динамики внешней среды.
Так, формирование рынка медицинских услуг, усиление конкуренции на нем обостряет проблему оценки качества медицинской услуги. Оценка качества медицинской помощи служит одним из критериев эффективности внедрения различных инноваций в деятельность медицинских учреждений. Целью исследования является разработка методологического подхода и методического инструментария к оценке качества медицинских услуг. В рамках системного подхода в работе используются методы сопоставления, логического анализа, структурного описания объектов, общенаучные приемы классифицирования и агрегирования. В результате сформирован перечень качественных характеристик медицинской услуги, которые автор подразделяет на субъективные и объективные. К субъективным предлагается отнести профессиональные, информационные, пространственные и претензионные характеристики. К объективным - содержательные, нормативные, технико-экономические, комфортности. Показано, какие характеристики в рамках данной классификации определяются условиями оказания медицинской услуги, а какие - качеством врачебного процесса.
В статье определены приоритетные методы оценки единичных характеристик качества медицинской услуги, предложена методика оценки показателей качества медицинской услуги, приведен пример подобного расчета. Данный подход имеет практическое значение в рамках процесса формирования приоритетов в стратегическом и инновационном развитии организаций сферы медицинских услуг.
Ключевые слова: Медицинская услуга, оценка качества медицинской услуги, показатели качества медицинской услуги
Summary. In the second half of the twentieth century the trends of dynamic growth of services were clearly denoted in all developed countries: GDP ratio of revenue from the services sector and the share of employment in it was increased, the number of service organizations was risen, international trade in services was expanded. Nowadays one of the most extensive sectors of economy is health care. An obvious very high social significance of the industry predetermines a
careful study of all decisions in the management of medical institutions with allowance for dynamics of the environment.
Thus, the formation of medical services market, increased competition exacerbates the problem of assessing the quality of medical services. Quality rating of medical aid is one of the effectiveness criteria of implementation of various innovations in the activity of medical institutions. The study aims to develop a methodological approach and methodological tools for assessing the quality of medical services. As part of systematic approach the methods of comparison, logical analysis, structural descriptions of objects, general scientific methods of classification and aggregation are used. As a result, the list of quality characteristics of medical services was formed and the author divides it into subjective and objective ones. Subjective characteristics include professional, informational, spatial and claim characteristics. Meaningful, regulatory, techno-economic and comfort characteristics refer to objective characteristics. It was shown what features as part of this classification are determined with the conditions of medical services and what features are determined with the quality of the medical process.
The article identifies priority assessment methods of individual characteristics of quality of medical services, the method for assessing quality of medical services was proposed and the example of this calculation was given. This approach is of practical importance in the process of forming strategic priorities and innovation development organization of health care market.
Keywords. Medical service, assessment of quality of medical services, indexes of quality of medical services.
Возникновение и усиление конкуренции на рынке медицинских услуг актуализирует проблему характеристики и оценки их качества. Как отмечают исследователи, конкуренция за государственный заказ, за инвестиции юридических лиц и личные средства граждан ставит перед многими учреждениями сложную для них задачу обеспечения и наращивания конкурентных преимуществ. При этом ключевым механизмом приобретения конкурентных преимуществ медицинских учреждений является внедрение в учреждении адаптированной к условиям здравоохранения системы непрерывного улучшения качества в соответствии с международными стандартами [6].
Более того, оценка качества оказываемой медицинской помощи служит одним из критериев эффективности внедрения различных инновационных процессов [8]. Соответственно, необходима разработка четкой системы оценки качества медицинской помощи, что достаточно сложно [2, с.131].
Однако, несмотря на кажущуюся очевидность смыслового значения термина «качество медицинской услуги», в исследовательской литературе существуют определенные расхождения в его трактовке.
Нельзя не отметить, что в Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение качества медицинской помощи как «совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [7].
Но, на наш взгляд, данное определение относительно неконкретно, поскольку в нем не раскрыт перечень характеристик качества медицинской помощи, не пояснено, кем должен планироваться результат (имеются в виду ожидания пациента или прогноз врача) и пр. Соответственно, данное определение сложно использовать в системе контроля качества медицинской услуги. В этой связи обратимся к существующим исследованиям в области оценки качества медицинской помощи.
Так, достаточно развернутое определение дают А. Голышев и О. Носырева. По их мнению, качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской системой [1].
При данном подходе качество медицинской помощи (МП), как доказывают авторы, можно характеризовать и оценивать по трем направлениям:
• - по структуре (материально-технические возможности, кадровые ресурсы и пр., характеризуют условия оказания медицинской помощи, но не являются гарантией качества);
• - по результату (зависит как от качества процесса оказания медицинской помощи, так и от факторов, не связанных с работой врача, то есть тяжести больного, его возраста, особенности заболевания и т.п.);
• - по процессу оказания медицинской помощи, то есть по врачебному процессу (через влияние на процесс можно повлиять на результат).
Подобный подход весьма популярен и перекликается с позицией А. Донабедиана, изложенной в конце XX века [10]. Автор, давно известный в области исследований вопросов качества медицинской помощи, выделял три ее аспекта: качество структуры, качество процесса и качество результата. По сути, исследователь показал возможность применять структурный, процессуальный и результативный подход при анализе качества медицинской помощи.
Отметим, что в данном подходе, на наш взгляд, в большей степени учтены все аспекты, характеризующие качество медицинской услуги.
Вместе с тем, второе направление (оценка качества МП по результату), скорее, является итоговым, комплексным по отношению к остальным. Действительно, качество МП определяется как условиями ее оказания (структурой, согласно позиции авторов), так и собственно процессом оказания (врачебным процессом, предполагающим реализацию наиболее рациональных методов профилактики, диагностики и лечения). Соответственно, общий результат и будет зависеть от данных характеристик качества МП. Конечно, очевидно, что результат не всегда напрямую определяется качеством МП, поскольку зависит от тяжести, особенностей заболевания, возраста больного и пр., то есть от объективных обстоятельств.
Исследователи справедливо отмечают: иногда влияние на исход лечения образа жизни, социальных, экономических факторов, условий окружающей среды и пр. гораздо сильнее, чем само качество лечения [9, с.52]. В здравоохранении сегодня определено и количественное значение факторов риска для здоровья. Согласно разработкам, используемым ВОЗ, заболеваемость на популяционном уровне на 50-55% определяется образом жизни, до 20-25% зависит от состояния окружающей среды, до 15-20% - генетическими факторами и лишь на 10-15% определяется качеством работы системы здравоохранения [4, с.196].
Несомненно, что профессиональная медицинская деятельность изначально предполагает учет объективных особенностей пациента, что отражается как в условиях оказания МП, так и во врачебном процессе. Таким образом, позицию исследователей в отношении качества МП, зависящего от субъекта ее оказания, можно охарактеризовать как предложение оценки качества МП по условиям и по врачебному процессу.
С учетом данной поправки, подобное деление, по сути, во многом совпадает с предложенной нами ранее классификацией услуг [5, с.120]. Однако наш подход представляется более конкретизированным.
Так, определенные характеристики медицинской услуги (информационные, пространственные, комфортности, технико-экономические) действительно определяются в первую очередь условиями оказания МП. Однако профессиональные, содержательные нормативные и претензионные характеристики медицинской услуги определяются не только условиями ее оказания, но и, в первую очередь, качеством врачебного процесса. Данные различия иллюстрирует таблица 1.
Таблица 1
Направления оценки характеристик качества медицинской услуги
Характеристики качества услуги Преимущественное направление оценки
По условиям По врачебному процессу
Субъективные
Профессиональные (отзывчивость, эмпатия, коммуникабельность, уверенность, обходительность, доверительность) + +
Информационные (информация о деятельности организации, информация о руководстве, информация об услугах) +
Пространственные (внешнее оформление, внутреннее оформление, информационное оформление) +
Претензионные (наличие претензий, регулярность претензий, характер претензий) + +
Объективные
Содержательные (назначение, осязаемость, скорость получения эффекта) + +
Нормативные (безопасность, надежность, экологичность, патентно-правовая защищенность, стандартизированность и унифицированность) + +
Технико-экономические (технологичность, экономичность) +
Комфортности (доступность, эргономичность, эстетичность, удобство) +
Нельзя не отметить, что особую сложность представляет оценка нормативных характеристик качества медицинской услуги. Несомненно, величина полезного результата от оказания услуги, скорость достижения эффекта и ряд других характеристик МУ определяются, в первую очередь, логикой принятия и реализации решений врачом (и другими категориями медицинского персонала). Эта логика позволяет выделить ряд основных этапов врачебного процесса, что может служить основой для его стандартизации в определенных рамках [3, с.6]. Однако, идея стандартизации нередко вызывает неприятие. Активное обсуждение данной идеи развернулось еще в конце XX века и продолжается до сих пор.
Так, нередко отмечалось, что высокая квалификация представителей профессионального медицинского сообщества в совокупности с этическими нормами уже сама по себе является гарантией качества их услуг (весьма полно представил содержание дискуссий по данному вопросу Т. Мак-Гвайер) [11].
А. Кудрявцев, обстоятельно исследовавший данный вопрос, подчеркивает, что аргументы противников стандартизации имеют под собой объективную основу, поэтому их нельзя игнорировать [3, с.10].
Действительно, невозможно представить ситуацию, когда последовательность лечебно-диагностических мероприятий изначально однозначно зафиксирована, а любые
отклонения от нее - в том числе и обусловленные спецификой течения болезни у конкретного пациента - запрещены. Но это лишь означает, что стандарты в медицине должны быть достаточно гибкими, например, за счет многоуровневости и многовариантности описания технологии диагностики, лечения и реабилитации больного. Подобное мнение разделяют и другие исследователи [9, с.77-79].
А. Кудрявцев также обращает внимание на наличие ряда факторов, обусловливающих гибкость медицинских стандартов:
1. Диффузия медицинских технологий, то есть наличие определенных технологических различий между медицинскими учреждениями (определяется ресурсным обеспечением, особенностями менеджмента, частотой и скоростью внедрения инноваций и т.п.)
2. Региональные различия медицинской практики, связанные с отличиями в структуре населения, объемах медицинских знания и пр.
3. Институциональные ограничения, обусловленные спецификой хозяйственного механизма, социальной и бюджетной политики, административной организацией системы здравоохранения.
В указанной работе автор проводит сравнительный анализ двух основных классов медико-экономических стандартов - клинико-статистических методик и систем, основанных на описании медицинской технологии и клинических протоколах. В результате автор определяет основные проблемы использования стандартов в медицине, к которым относит, в первую очередь, проблемы информационного обеспечения (в том числе - наличие достоверных баз данных по историям болезней), сложность подготовки медицинских стандартов и используемых методов анализа (что требует дополнительных компетенций у медицинских специалистов).
Согласимся с данным мнением и подчеркнем, что в дальнейших разделах нашего исследования вопросам коммуникаций и обучения персонала в медицинских организациях будет уделено особое внимание.
Как отмечалось нами ранее [5, с. 123-125], выявление направлений изменения качества услуги должно предполагать присвоение характеристикам качества количественных значений. Количественная оценка указанных свойств медицинской услуги, по существу, означает формирование показателей ее качества. Присвоение количественных значений каждой характеристике качества МУ может осуществляться с помощью традиционных, экспертных или социологических методов.
Применительно к оценке качества услуг в целом нами были определены приоритетные методы оценки различных характеристик качества. На наш взгляд, подобный подход применим и к оценке характеристик качества медицинской услуги (табл. 2).
Таблица 2
Методы оценки единичных характеристик качества медицинской услуги
Характеристики качества услуги Традиционный Экспертный Социологический
Субъективные
Профессиональные отзывчивость +
эмпатия +
коммуникабельно сть +
уверенность + +
обходительность +
доверительность +
Информационные информация о деятельности организации + +
информация о руководстве + +
информация об услугах + +
внешнее оформление + +
Про странственные внутреннее оформление + +
информационное оформление + +
наличие претензий +
Претензионные регулярность претензий +
характер претензий + +
Объективные
назначение + +
Содержательные осязаемость + +
скорость получения эффекта +
безопасность + +
Нормативные надежность + +
экологичность + +
патентно-правовая защищенность +
стандартизированность и унифицированность +
Технико-экономические технологичность +
экономичность +
доступность +
Комфортности эргономичность +
эстетичность + +
удобство +
(+) - приоритет использования метода
Как следует из таблицы, при оценке большинства характеристик медицинской услуги (за исключением претензионных, нормативных и технико-экономических) предпочтительна оценка потребителя. Часть показателей (наличие претензий, экономичность, стандартизированность, патентно-правовая защищенность и т.п.) может быть рассчитана сотрудниками организации. Привлечение экспертов в ряде случаев не имеет смысла в силу относительной простоты оценки показателя, либо ограничено самой спецификой медицинской услуги (неотделимость, несохраняемость, непостоянство) - некоторые характеристики качества невозможно оценить, не будучи потребителем услуги.
Поскольку при оценке качества любой услуги используются разноплановые показатели, многие из которых невозможно определить объективно, и в отношении медицинских услуг практикуется использование балльной системы оценки (максимальное количество баллов определяется экспертным путем). Тогда становится возможным рассчитать как абсолютное значение того или иного показателя качества услуги, так и уровень качества - сравнительную величину (за эталон в данном случае берется значение аналогичного показателя эталонной услуги).
Уровень качества отдельного показателя МУ определяется следующим образом (формула I):
где
К - относительный уровень качества единичного показателя 1,
Qi - величина показателя 1 в анализируемой медицинской услуге в баллах,
Qбi- величина показателя 1 в базовой (взятой для сравнения) медицинской услуге в баллах.
Однако при расчете претензионных показателей качества МУ формула будет выглядеть как обратное соотношение анализируемой и базовой характеристики (формула II):
где
Qnбi - величина претензионного показателя 1 в базовой (взятой для сравнения) медицинской услуге в баллах.
Qni- величина претензионного показателя 1 в анализируемой медицинской услуге в баллах.
Проиллюстрируем применение данных показателей на примере. Так, оснащение стоматологического кабинета новой моделью стоматологического кресла может привести к изменению таких характеристик соответствующей медицинской услуги как техникоэкономические, претензионные и комфортности. Если использовать десятибалльную систему оценки, и по ней оценить величину показателей, то уровень качества может быть рассчитан следующим образом (табл. 3).
Таблица 3
Пример расчета показателей уровня качества медицинской услуги
Характеристики качества услуги Величина показателя базовой услуги Величина показателя новой услуги Уровень качества по характеристике
Технико-экономические 10 8 8:10=0,8
Комфортности 5 8 8:5=1,6
Претензионные 4 2 4:2=2
В рамках данного примера мы можем сделать вывод, что по совокупности характеристик уровень качества услуги в среднем увеличился почти в полтора раза:
(0,8+1,6+2)/3=1,46.
Именно рост показателей качества медицинской услуги будет являться обоснованием целесообразности изменений, в том числе и стратегического, инновационного характера, в работе медицинских учреждений, без которых не обойтись в условиях быстроразвивающегося рынка медицинских услуг.
Список литературы
1. Голышев А.Я., Носырева О.М. Концепция создания системы управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях» помощи //Медицинские конференции [Электронный журнал]. URL:
http://www.medico.ru/articles/management/article_001.htm (Дата обращения 10.06.2011).
2. Ермакова С.Е. Бизнес-процессы в медицинских организациях //Российское предпринимательство. 2009. №5. С. 131.
3. Кудрявцев А.А. Менеджмент в здравоохранении: Медико-экономические стандарты и методы их анализа. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та. 2004.
4. Лисицын Ю.П. Здравоохранение в XX веке. М.: Медицина. 2002. 216 с.
5. Рожкова Е.В. Разработка инновационных услуг: методология подхода. Ульяновск: УлГУ 2011. 184 с.
6. Сибурина Т.А. Современные технологии обеспечения конкурентного преимущества учреждения здравоохранения на рынке медицинских услуг //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2010, Том 15. №3. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/209/30/ (Дата обращения 10.06.2011).
7. Федеральный Закон РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» //Российская газета. Федеральный выпуск, №5639, 23 ноября 2011 г.
8. Шеин А.Ф. Анализ эффективности инновационной деятельности в лечебнопрофилактических учреждениях услуг //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2011. Том 17. №1. URL:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/274/30/lang,ru (Дата обращения 10.06.2011).
9. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: Медицина. 2002. 176 с.
10.Donabedian А. The criteria and standards of quality. Michigan: Health Administration Press; 1982. 504 p.
11.McGuire Th.G. Physician Agency. Handbook of Health Economists. Vol.1A (Ed. by A.J. Culyer, J.P. Newhouse). Amsterdam: Elsevier Science; 2000. P. 461-536.
References
1. Golyshev A.Ya., Nosyreva O.M. Kontseptsiya sozdaniya sistemy upravleniya kachestvom v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh pomoshchi [Conception of formation the quality control system in health care facilities]. Meditsinskiye konferentsii [Online Journal]. [cited 2011 Jun 10]; Available from: http://www.medico.ru/articles/management/article_001.htm
2. Yermakova S.Ye. Biznes-protsessy v meditsinskikh organizatsiyakh [Business-processes in health facilities]. Rossiyskoyepredprinimatelstvo 2009;(5):131.
3. Kudryavtsev A.A. Menedzhment v zdravookhranenii: Mediko-ekonomicheskiye standarty i metody ikh analiza [Management in health care: economic and health standards and methods for their analysis]. SPb.: Izd-vo S.-Peterb. un-ta. 2004. 172 p.
4. Lisitsyn Yu.P. Zdravookhraneniye v XX veke [Healthcare in the XXth century]. Moscow: Meditsina; 2002. 216 p.
5. Rozhkova Ye.V. Razrabotka innovatsionnykh uslug: metodologiya podkhoda [Development of innovation service: methodology of an approach]. Ulyanovsk: UlGU;
2011. 184 p.
6. Siburina T.A. Sovremennyye tekhnologii obespecheniya konkurentnogo preimushchestva uchrezhdeniya zdravookhraneniya na rynke meditsinskikh uslug [The current technologies for providing competitive advantage for health care facilities in the
medical service market]. Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya [Online Scientific Journal]. 2010 [cited 2011 Jun 10]; 15(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/209/30/
7. Federalnyy Zakon RF №323-FZ «Ob osnovakh okhrany zdorovya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii» [“On the basic regulations for health protection of the citizens of the Russian Federation” the Federal Law of the RF №323-FZ]. Rossiyskayagazeta. Federalnyy vypusk. №5639, 23 noyabrya 2011 g. [Internet] [cited 2011 Dec 10]. Available from: http://www.rg.ru/gazeta/rg/2011/11/23.html
8. Shein A.F. Analiz effektivnosti innovatsionnoy deyatelnosti v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh uslug [The analysis of efficiency of innovation activity in health care facilities]. Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya [Online Scientific Journal]. 2011. [cited 2011 Jun 10]; 17(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/274/30/lang,ru
9. Shchepin O.P., Starodubov VI., Lindenbraten A.L., Galanova G.I. Metodologicheskiye osnovy i mekhanizmy obespecheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi [Methodological frameworks and mechanism for providing medical care quality]. Moscow: Meditsina. 2002. 176 p.
10.Donabedian A. The criteria and standards of quality. Michigan: Health Administration Press; 1982. 504 p.
11.McGuire Th.G. Physician Agency. Handbook of Health Economists. Vol.1A (Ed. by A.J. Culyer, J.P. Newhouse). Amsterdam: Elsevier Science; 2000. P. 461-536.
