К вопросу ранней диагностики синдрома острого повреждения легких в детской реаниматологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.24-07-085-053.2

Д. В. Васильев, К. К. Каблашева, А. Н. Сейданова, И. С. Мухангалиева, С. Б. Исматиллаева, В. С. Батрова

К ВОПРОСУ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ В ДЕТСКОЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ

Карагандинский государственный медицинский университет

В статье изложены особенности интенсивной терапии синдрома острого легочного повреждения у детей в рамках его ранней диагностики. Указана важная роль своевременного и раннего мониторинга газового состава крови у детей с нарушенными жизненно важными функциями организма в результате заболевания или травмы, приводящих к синдрому острого легочного повреждения. Указана необходимость проведения принудительной вентиляции легких при появлении первых лабораторных проявлений гипоксемии и респираторного ацидоза.

Ключевые слова: острое повреждение легких, респираторный ацидоз, интенсивная терапия, искусственная вентиляция лёгких, реанимация

Своевременная диагностика синдрома острого легочного повреждения (СОЛП) у пациентов детского реанимационного отделения предполагает раннее выявление первых инструментально-лабораторных проявлений данного осложнения [1, 2].

Изменения кислотно-щелочного состояния (КЩС) при тяжелых системных расстройствах отражают гипоксемию и изменения буферных систем организма, что в ряде случаев может являться самыми ранними признаками рестриктивных нарушений со стороны легочной ткани [2, 3].

Детский организм более чувствителен к гипоксемии и гиперкапнии, сдвигам КЩС и реагирует на критические их изменения необратимым нарушением функций органов и систем, в частности, поражением головного мозга и легких при неправильном или несвоевременном подходе.

В таком случае именно ранняя коррекция респираторных нарушений, явившихся следствием травмы, отравления, шока, посредством заместительной вентиляционной поддержки позволяет ликвидировать или уменьшить степень гипоксемии и предупредить фатальное развитие патологического процесса (СОЛП) [2].

Ранние функциональные проявления острого легочного повреждения у детей во многих случаях опережают его клиническую манифестацию, а тщательный анализ газов крови предопределяет показания для перевода ребенка на искусственную вентиляцию легких, снижающую «цену» дыхания и стабилизирующую вентиляционно-перфузионное соотношение в легких.

Патофизиологические механизмы, развивающиеся при СОЛП, являются звеньями

одной цепи, представляющей собой «порочный» круг при несвоевременной и недостаточно правильной тактике врача-интенсивиста [1, 3].

Учитывая слабый резерв работы дыхательной мускулатуры у детей, становится очевидным стремительная клинически значимая декомпенсация дыхательной функции при первых признаках гипоксемии. Усиленное шунтирование крови «справа налево» в легких является патологическим процессом при СОЛП, приводящим, в свою очередь, к снижению ар-териовенозной разницы по кислороду, несмотря на максимальную фракционную концентрацию кислорода на вдохе (РЮ2). В связи с этим своевременный перевод ребенка в критическом состоянии на принудительную респираторную поддержку может явиться основным и предопределяющим лечебным мероприятием в терапии СОЛП.

Цель работы - оценка газового состава и буферных оснований крови в рамках ранней диагностики синдрома острого легочного повреждения у детей и эффективность дальнейшей интенсивной терапии рестриктивных нарушений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены и проанализированы результы исследования КЩС у 17 детей старшего возраста (от 8-14 лет), находившихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ) с различной патологией, приведшей к развитиию острого легочного повреждения.

В структуре повреждений и заболеваний у 8 детей имела место тяжелая сочетанная травма (перелом костей скелета с черепно-мозговой травмой), в 6 случаях госпитализация в ОИТ была обусловлена тяжелым ожоговым шоком, у 3 детей диагностировано тяже-

лое отравление (угарный газ, прием медикаментов).

Для оценки эффективности интенсивной терапии, а также для анализа ранней диагностики СОЛП в рамках нарушения газового состава крови и буферной системы во внимание принимали рН плазмы крови, буферный карбонат (НСО3-) крови, дефицит или избыток буферных оснований (ВЕ), динамику парциального давления кислорода и углекислого газа в артериальной крови (РаО2 и РаСО2 соответственно), сатурация гемоглобина крови (БаО2). После перевода пациентов на вспомогательную или принудительную респираторную поддержку оценивали индекс оксигенации (ИО) -соотношение РаО2 к РЮ2 как достоверного критерия СОЛП.

Во время респираторного протезирования всем больным устанавливали сравнительно одинаковые параметры вентиляции, учитывая возрастные функциональные особенности дыхательной системы детей: относительно невысокий дыхательный объем (VI) 6-7 мл/кг при соотношении вдох/выдох (1:Е), в среднем - 1:1,5 - 1:2. Фракционную концентрацию кислорода на вдохе во всех случаях принудительной ИВЛ (до ее отмены) устанавливали до 1,0 (100%).

Следует подчеркнуть, что выявленная стойкая на 3-4 сут от момента развития патологического процесса/травмы гипоксемия принимались во внимание в качестве показания для ИВЛ без каких-либо клинических проявлений дыхательной недостаточности. В качестве инструментальных методов обследования ограничивались только рентгенографией органов грудной клетки, позволяющей заподозрить начинающуюся диффузную инфильтрацию легочной ткани с обеих сторон.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Развитие и прогрессирование гипоксе-мии наблюдалось у большинства пациентов (п=14) на 3-4 сут от момента воздействия патологического процесса, что отражалось в снижении РаО2 до 51,4±1,2 мм рт. ст. Одновременно у части пациентов (п=6) отмечался рост РаСО2, составившей 50,5±1,3 мм рт. ст.

Сатурация гемоглобина крови составила в среднем 92-88%, причем скорость ее снижения у большинства пациентов (п=13) прямо коррелировала со степенью гипоксемии. Учитывая указанное нарастание гиперкапнии и гипоксемии, дети были переведены на ИВЛ без предварительного периода вспомогательной вентиляции. Первоначальный ИО (в период принудительной вентиляции) составил

297,7±8,2 мм рт. ст. при РЮ2 в 1,0 (100%). В течение первых 5-9 ч респираторного протезирования ИО увеличился на 18,9% и составил 396,65±3,2 мм рт. ст.

Следует подчеркнуть, что показатели РаО2 и РаСО2, достаточно быстро достигнутые на ИВЛ, практически не отличались от исходных значений и в дальнейшем не имели тенденции к регрессу. Средняя продолжительность вентиляционной поддержки у данных пациентов составила 36-72 ч при сохраняющихся оптимальных показателях газов артериальной крови.

У меньшей части пациентов результаты КЩС отражали нарастание гипоксемии (среднее значение РаО2 65,1±0,9 мм рт. ст.) с одновременным снижением НСО3- до 11,5±1,1 ммоль/л, что свидетельствовало о развитии смешанного (респираторного и метаболического) ацидоза. Ввиду глубоких изменений газового состава данные пациенты были переведены на ИВЛ на 5 сут (к моменту появления указанных результатов по данным КЩС) и находились на продленной вентиляционной поддержке в течение 72 ч.

Динамика газового состава крови данных детей была сопряжена со стабилизацией ИО - исходным показателем, отражающим начало СОЛП, который составлял 254,0±2,1 мм рт. ст., к концу первых суток респираторной поддержки - достиг и сохранял в среднем 380,5±2,0 мм рт. ст.

Ранний перевод пациентов на ИВЛ на фоне выявленной гипоксемии и сдвигов в карбонатной буферной системе на фоне клинически незначимых дыхательных расстройствах во всех случаях повзолял стабилизировать газовый соств крови в первые часы вентиляции. Однако, несмотря на достигнутые результаты, учитывая характер травмы и тяжесть состояния, 2 пациентов умерли в связи с прогрессированием метаболического ацидоза и полиорганной недостаточности (ожоговый шок). Остальные пациенты (п=15) по окончании ИВЛ были успешно отлучены от респиратора и в дальнейшем экстубированы.

ВЫВОДЫ

1. Своевременный мониторинг кислотно-щелочного состояния у детей с тяжелой соматической патологией и травматическим повреждением позволяет в ранние сроки диагностировать начинающееся острое повреждение легких

2. Ранний перевод пациентов с лабораторными признаками СОЛП на принудитель-

Медицина и экология, 2015, 4

71

ную вентиляционную поддержку позволяет достаточно быстро ликвидировать гипоксе-мию, нормализовать газовый состав крови и предупредить клиническую манифестацию и прогрессирование острого лёгочного повреждения.

ЛИТЕРАТУРА

1 Анестезиология и интенсивная терапия: Практич. рук. /Под ред. Б. Р. Гельфанда. - М.: Литтерра, 2006. - 576 с.

2 Интенсивная терапия: Нац. рук. /Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. - М.: Медицина, 2011. - Т.1 - 960 с.

3 Сатишур О. Е. Механическая вентиляция легких. - М.: Мед. Литература, 2007. - 352 с.

REFERENCES

1 Anesthesiology and intensive care: Practice guidelines / Ed. by B.R. Gelfand. - M.: Litter-ra, 2006. - 576 p. (in Russian)

2 Intensive Care: National guidelines /Ed. by B.R. Gelfand, A.I. Saltanov. - M.: Medicine, 2011. - Vol.1 - 960 p. (in Russian)

3 Satishur O.Ye. Mechanical ventilation. -M.: Med. Literature, 2007. - 352 p. (in Russian)

Поступила 03.11.2015 г.

D. V Vasilev, K.K. Kablasheva, A.N. Seydanova, I.S. Mukhangalieva, S.BB. Ismatillaeva, V.S. Batrova

TO THE ISSUE OF EARLY DIAGNOSTICS OF ACUTE LUNG INJURY SYNDROME IN CHILDREN REANIMATOLOGY

Karaganda state medical university

The article describes the peculiarities of intensive therapy of acute lung injury syndrome in children as part of its early diagnosis. It contains important role of early blood gas monitoring in children with impaired vital functions of the body as a result of illness or injury leading to the syndrome of acute lung injury. It indicated the need for forced ventilation when the first laboratory manifestations of hypoxemia and respiratory acidosis.

Key words: acute lung injury, respiratory acidosis, intensive therapy, artificial lung ventilation, reanimation

Д. В. Васильев, К. К. Каблашева, А. Н. Сейданова, И. С. Мухангалиева, С. Б. Исматиллаева, В. С. Батрова БАЛАЛАР РЕАНИМАТОЛОГИЯСЫНДА 6КПЕН16ТК1Р ЗАК.ЫМДАУ СИНДРОМЫН ЕРТЕДИАГНОСТИКАЛАУ МЭСЕЛЕС1НЕ

И|араFанды мемлекеттк медицина университетi

Макалада балалар екпеанщ етюр закымдалуы синдромын онын ерте диагностикасында интенсивт терапиялауынын ерекшел1ктер1 баяндалран. Ауырудын немесе жаракаттын салдарынан екпенщ етюр закымдалуы синдромына алып келепн балалар арзасынын ем1рл1к манызды функциясы бузылыстарымен каннын газ курамын ти1сп уакытында жэне ерте мониторингтаудын манызды рол1 керсеттген. Гипоксемия мен респираторлы ацидоздын бастапкы зертханалык кер1н1стер1 байкалран кезде екпен мэжбYрлi тYPде вентиляциялауды етюзудН кажетпп айтылран.

Клт сездер: екпенщ етюр закымдалуы, респираторлы ацидоз, интенсивт терапия, екпен жасанды желдету, реанимация