Динамика индекса оксигенации у хирургических больных при синдроме острого легочного повреждения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.24-001-089

Д. В. Васильев, Т. М. Коккозов, Д. М. Сештов, К. Б. Талжанов, Д. С. Бажикаев, В. В. Лукьянов

ДИНАМИКА ИНДЕКСА ОКСИГЕНАЦИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ СИНДРОМЕ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

Карагандинский государственный медицинский университет

В работе представлены особенности изменения индекса оксигенации у хирургических больных с синдромом острого легочного повреждения в результате заболевания и травм. Проанализирована динамика данного показателя на фоне интенсивной терапии, включая респираторную поддержку. Указана положительная роль ранней механической принудительной вентиляции легких у данной категории пациентов.

Приведено сравнение кислородной емкости крови в период раннего и позднего использования респираторной поддержки. Осуществлена сравнительная оценка показателей рестриктивных свойств легких и индекса оксигенации при вспомогательной и принудительной искусственной вентиляции легких на фоне заданного положительного давления в конце выдоха.

Ключевые слова: индекс оксигенации, искусственная вентиляция легких, респираторная поддержка, шоковое легкое, интенсивная терапия

Современные возможности респираторной поддержки, проводимой у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, позволяют в достаточной мере компенсировать или в короткие сроки нивелировать проявления гипоксемии и гиперкапнии [1, 2]. Данная тактика достигается посредством триггерных систем и позволяет поддерживать оксигенацию крови на оптимальном уровне. Наряду с этим очень важным и неоспоримым является вопрос об эффективном мониторинге вентиляционной поддержки пациентов хирургического профиля с нарушенной газообменной функцией легких. Одним из важных критериев вентиляционной функции является индекс оксигенации (ИО) -отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) к его фракционной концентрации на вдохе ^Ю2) [2, 3].

Подчеркивая актуальность мониторинга вентиляционной функции лугких в рамках анализа динамики ИО, можно привести ясный пример его значимости: у пациентов с хирургической патологией и нарушенной рестрикцией легочной ткани (синдром острого легочного повреждения (СОЛП): вдыхание 100% кислорода не приводит к повышению РаО2 в связи с чем ИО будет очень низким и, наоборот, у пациента без нарушенной газообменной функции легких при дыхании атмосферным воздухом (ТО2 21%) РаО2 будет отражать его нормальные значения (350-400 мм рт. ст.) [1, 2].

Цель работы - анализ динамики ИО у пациентов хирургического профиля с СОЛП в рамках проведения респираторной поддержки для нормализации газового состава крови и внешнего дыхания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы 17 историй болезни пациентов хирургического профиля с явными клинико-лабораторными проявлениями СОЛП, причиной которого в 10 случаях послужила тяжелая скелетная травма с переломом различных трубчатых костей в сочетании с переломами ребер (п=13), повлекшая за собой развитие гемо- и пневмоторакса. У 5 пациентов имел место тотальный панкреонекроз, осложненный панкреатогенным шоком и развитием СОЛП на 4 сут от момента появления некроза поджелудочной железы. Двое больных претерпели развитие СОЛП в результате профузного желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), развившегося на 3 сут появления признаков геморрагического шока.

Диагностика острого легочного повреждения основывалась у всех пациентов на основании анализа временного изменения ИО, РаО2, РаСО2, рН крови, буферных оснований (ВЕ) в совокупности с клинической картиной и инструментальными методами обследования.

Согласно концепции Берлинского согласительного Комитета [4], диагноз СОЛП можно считать правомерным в случае снижения ИО ниже 250-300 мм рт. ст. при наличии отчетливой 2-сторонней инфильтрации на фронтальной рентгенограмме.

Результаты кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови у данных пациентов анализировались посредством газоанализатора «AVL compact-3» с 1 сут госпитализации в отделение интенсивной терапии, однако значение ИО детально оценивалось с конца 2 сут повреждения/заболевания как временного диапазона для начала СОЛП.

При выявлении лабораторно-значимого показателя ИО (ниже 250-300 мм рт. ст.) сопоставляли его значения с клинической картиной состоятельности внешнего дыхания. Обобщая вышеприведенные критерии диагностики СОЛП, следует отметить, что 8 пациентов были переведены на принудительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) на 3 сут при наличии вышеприведенных признаков ги-поксемии на фоне клинико-инструментального подтверждения (одышка смешанного характера, диффузный цианоз, психомоторная ажитация, диффузная инфильтрация легочной ткани на рентгенограмме). Семь больных потребовали проведения ИВЛ только на основании глубоких изменений газового состава крови (респираторный ацидоз, тяжелая гипоксемия) без каких-либо клинических проявлений СОЛП. В 2 случаях начало принудительной респираторной поддержки определяли исходные признаки тяжелой дыхательной недостаточности в связи с переломом ребер, гемо- и пневмотораксом.

Принудительную вентиляционную поддержку проводили с помощью респиратора NewPort, позволяющего непрерывно монито-рировать параметры дыхания, дыхательные петли и характер изменений растяжимости легочной ткани.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе динамики ИО у пациентов с СОЛП в рамках параллельного изменения газов крови отмечено, что на момент перевода на ИВЛ ИО составил 250,5±2,9 мм рт. ст., причем во всех случаях имел место декомпенсирован-ный респираторный ацидоз, не компенсируемый инсуффляцией 100% кислорода. В первые 6-10 ч синхронизации с респиратором и создания положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) в 5-7 см вод. ст. ИО не имел достаточно достоверной регрессии (р=0,1) и составлял 274,0±2,5 мм рт. ст. Следует указать, что верифицированный показатель ИО имел достаточно четкую корреляцию с данными литературы как по величине, так и по одновременному развитию дыхательного ацидоза в стадию повреждения легочной ткани [2, 3].

После изменения заданных параметров вентиляции (создание инвертного соотношения вдох/выдох 2:1 - 1,5:1, увеличение ПДКВ до 10-11 см вод. ст. и увеличение чувствительности триггера до 1 л/с) удалось добиться увеличения ИО у всех пациентов через 17-24 ч вентиляции в среднем на 42-47% от исходных величин. В сравнительном аспекте следует отметить, что, в среднем, у всех больных FiO2

на протяжении первых суток респираторного протезирования составляло 1,0 (100%), что позволило достичь указанного значения ИО по отношению к довентиляционному периоду ок-сигенотерапии через лицевую маску, не приведшей ни в одном случае к ликвидации или уменьшению гипоксемии (р<0,05). Увеличение РаО2 по истечении первых суток принудительной вентиляции до 90,2±2,2 мм рт. ст. (первоначальные значения 50,3±2,1 мм рт. ст.) имело прямую корреляцию с приростом величин ИО. Результаты во многом согласовываются с литературными данными, свидетельствующими о необходимости применения 100% кислорода во время ИВЛ у пациентов с СОЛП и достаточно быстрой динамике ИО при оптимальном подборе параметров паттернов дыхания [2, 4].

Достигнутые показатели ИО не имели тенденции к регрессу на протяжении всего периода вентиляции у 13 больных, в то время как у 4 пациентов отмечалось его прогрессивное снижение к концу 2 сут респираторного протезирования (после первоначального повышения) наряду с угнетением системной гемодинамики (вследствие циркуляторной и ги-поксической гипоксии на фоне СОЛП). В конечном итоге данное ухудшение на 4 сут проводимой респираторной поддержки привело к летальному исходу.

Тем не менее, устранение респираторного ацидоза (рН крови 7,39±0,02) у большинства пациентов (п=15) к началу 2 сут не сопровождалось достаточно стабильным повышением ВЕ (-2,0±0,08 ммоль/л; р<0,1) при заметном снижении РаСО2 (от 55,5±2,0 до 39,3±1,7 мм рт. ст.), что, возможно, было связано с достаточно быстрым увеличением кислородной емкости крови по сравнению со скоростью процесса «декарбогемоглобинизации».

Вторые сутки вентиляционной поддержки при неизменяемых дыхательных параметрах сопровождались сохранением оптимальных значений ИО (320,6±3,3 мм рт. ст. (п=13), что свидетельствовало о первых лабораторных проявлениях регресса острого повреждения легких. Дальнейшее наблюдение за динамикой ИО свидетельствовало о сохранении достигнутых показателей в течение 3 сут, что позволило перевести пациентов на вспомогательные режимы при FiO2 21-40% и в дальнейшем экс-тубировать. Параллельный анализ динамики РаСО2, РаСО2 и сатурации крови также подтвердил стабильность их значений до окончания вентиляционного протезирования при дыхании атмосферным воздухом. Учитывая дан-

ные литературных источников [1, 2, 3], необходимо отметить, что полученная в работе динамика диагностических критериев СОЛП отражает в целом правильную тактику ведения данных пациентов в рамках коррекции нарушенного газового состава крови посредством управляемой вентиляционной поддержки.

ВЫВОДЫ

1. Индекс оксигенации может считаться надежным диагностическим критерием СОЛП, что позволяет оценить степень тяжести острого повреждения легких на всех этапах интенсивной терапии.

2. Анализ газового состава крови в сочетании с оценкой динамики индекса оксигена-ции может позволить диагностировать регресс СОЛП у пациентов хирургического профиля.

3. Своевременное начало принудительной механической вентиляции легких может способствовать достаточно быстрой стабилизации индекса оксигенации и ликвидировать кислородную недостаточность при СОЛП.

ЛИТЕРАТУРА

1 Айан А. М. Анализ газов артериальной крови понятным языком. - М.: Практич. медицина, 2014. - 133 с.

2 Анестезиология и интенсивная терапия: Практич. рук. /Под ред. Б. Р. Гельфанда.

- М.: Литтерра, 2013. - 576 с.

3 Гесс Д. Р. Искусственная вентиляция легких /Д. Р. Гесс, Р. М. Качмарек. - СПб.: Бином, 2009. - 432 с.

4 The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS IIJAMA. Published online May 21, 2012. doi:10.1001|jama.2012.5669.

REFERENCES

1 Aiyan A. M. Analysis of arterial blood gases in a language we understand. - M.: Practical. Medicine, 2014. - 133 p.

2 Anesthesiology and intensive care: Practical guidebook |Ed. By B. R. Gelfand. - M.: Lit-terra, 2013. - 576 p.

3 Gess D. R. Artificial lung ventilation |D. R. Gess, R. M. Kachmarek. - SPb.: Binom, 2009.

- 432 p.

4 The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS IIJAMA. Published online May 21, 2012. doi:10.1001|jama.2012.5669.

Поступила 29.01.2016 г.

D. V Vasiliyev, T. M. Kokkozov, D. M. Seyitov, K. B. Talzhanov, D. S. Bazhikaev, V V. Lukyanov DYNAMICS OF OXYGENATION INDEX IN SURGICAL PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY SYNDROME Karaganda state medical universtty

The article presents the features of the changes in the oxygenation index in surgical patients with the syndrome of acute lung injury as a result of disease or injury. The dynamics of this indicator on the background of intensive care, including respiratory support is analyzed. The positive role of early forced mechanical ventilation in these patients is specified.

There is a comparison of the oxygen capacity of the blood during the early and late use of respiratory support. The comparative assessment of indicators of the restrictive properties of light and oxygenation index in assisted and forced mechanical ventilation is made on the background of the set positive pressure at the end of breathing out.

Key words: oxygenation index, artificial ventilation, respiratory support, shock lung, intensive care

Д. В. Васильев, Т М. Коккозов, Д. М. Сейгтов, К Б. Талжанов, Д. С. Бажикаев, В. В. Лукьянов ОКПЕНЩ ОТК1Р ЗАКЫМДАЛУЫ СИНДРОМЫ КЕЗ1НДЕХИРУРГИЯЛЫК HAyKACTAP/AAFbl ОКСИГЕНАЦИЯ ИНДЕКС1НЩ ДИНАМИКАСЫ КараFанды мемлекеттк медицина университт

Жумыста наукастанудын немесе жаракаттын салдарынан екпенН етюр закымдалуы синдромымен хирургиялык наукастардары оксигенация индексНН езгеру ерекшелiктерi усынылран. Интенсивт терапия, сонын шнде респираторлык колдау аясында осы керсеткштердН динамикасына талдау жасалынран. ПациенттердН осы санатында екпен ерте механикалык мэжбYрлеп вентиляциялаудын он ролi керсеттген.

Респираторлык колдауды ерте жэне кеш пайдалану кезенНдеп каннын кислородтык сыйымдылырына салыстыру жасалынран. Тыныс шырару сонында бертген он кысымнын аясында екпен косалкы жэне мэжбYрлеп жасанды вентиляциялау кезНде екпенН реструктив™ ерекшелiктерi мен оксигенациялау индексНе салыстырмалы бара бертген.

Клт сездер: оксигенация индека, екпенН жасанды вентиляциясы, респираторлык колдау, екпе шогы, интенсивт терапия