CC BY
90
УДК 613.98(616-058)
К ВОПРОСУ О ЖЕСТОКОМ ОБРАЩЕНИИ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛЫМИ И ПРЕСТАРЕЛЫМИ ЛЮДЬМИ В СЕМЬЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Ю.И.Полищук, З.В. Летникова
Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
Число пожилых и старых людей во всём мире стремительно увеличивается. Согласно научным прогнозам к 2025 году число людей старше 60 лет на планете более чем удвоится и достигнет 1,2 миллиарда человек. Ежемесячно, по данным ВОЗ, примерно один миллион человек достигает возраста 60 лет. Увеличивается число людей в возрасте 80 и более лет со значительным преобладанием женщин над мужчинами. В некоторых регионах Российской Федерации доля пожилых и старых людей превышает 25% и доходит до 28% от общей численности населения. Соответственно растёт число людей преклонного возраста с нервно-психическими заболеваниями, в том числе деменцией [2, 5]. Затраты на лечение психически больных позднего возраста в несколько раз выше по сравнению с затратами на лечение психически больных более молодого возраста. Расширение сети психоневрологических интернатов и домов для престарелых требует больших экономических вложений. Качество подготовки медицинского персонала в этих учреждениях отстаёт от современных требований.
На заседании Президиума Госсовета в 2014 году Президент Российской Федерации говорил о необходимости повышения качества жизни людей старшего поколения, создании условий для их активного долголетия. Была подчёркнута важность заботливого и милосердного отношения к лицам позднего возраста и повышения качества их медико-социального обслуживания в учреждениях здравоохранения и социальной защиты. Это касается и психически больных с деменцией. В 2015 году в мире насчитывалось около 47 миллионов человек с деменцией, что составляет примерно 5% населения позднего возраста. К 2030 году эта цифра возрастёт до 75 миллионов человек. Ежегодно деменция, как одна из причин инвалидности, развивается у 9,9 миллионов человек в мире, и ложится тяжёлым бременем на государство, общество, семью [2, 7, 16]. В декабре 2016 года Исполнительный комитет ВОЗ разработал Проект глобаль-
ного плана действий по реагированию на эпидемию деменций на период 2017-2025 годы. В этом плане проблема деменций рассматривается как приоритетная для общественного здравоохранения во всём мире. Целью глобального плана ВОЗ по деменции является прежде всего улучшение качества жизни людей с деменцией. Основными задачами провозглашаются защита и расширение их прав, свобод и возможностей, повышение внимания к вопросам профилактики и лечения деменций, качеству ухода за такими пациентами. В плане содержится указание на необходимость обеспечения справедливого отношения и уважения к достоинству и правам людей с деменцией. Предусматривается создание механизмов мониторинга уровня уважения прав, пожеланий и предпочтений людей с деменцией. К ним относятся гарантии защиты от эксплуатации и жестокого обращения в специализированных учреждениях для престарелых, в которых права таких пациентов нередко нарушаются [6, 8]. Предусматривается более качественный уход и профессиональное ведение дементных больных с предоставлением им разнообразных услуг при оказании специализированной медицинской и паллиативной помощи, поддержании повседневной активности с вовлечением их в культурную, социальную и гражданскую жизнь. Была подчёркнута необходимость формирования благоприятной психологической и правовой среды, в которой должны находиться пожилые и престарелые люди с деменцией [14, 16, 17]. В глобальном плане ВОЗ предусматривается также разработка и реализация программ обучения медицинского персонала, социальных работников и ухаживающих лиц надлежащему обращению с дементными пациентами.
Эйджизм как отрицательное и уничижающее, неприязненное отношение к людям преклонного возраста с их дискриминацией [6-8] распространён в настоящее время не только в населении, но и среди работников медицинских учреждений, несмотря на декларацию основного принципа медико-социальной
работы - принципа соблюдения права пожилого и старого человека на уважение его прав и достоинства личности. Этот принцип зафиксирован в Конституции Российской Федерации, 21 статья которой гласит: «1. Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. 2. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам». В 22-й статье Конституции РФ записано: «Каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность» [4]. Указанные конституционные права закреплены в Уголовном Кодексе Российской Федерации, в котором содержится ряд статей, касающихся преступлений против личности человека, в том числе пожилого: статья 115 «Умышленное причинение лёгкого вреда здоровью»; статья 116 «Побои»; статья 117 «Истязание»; статья 124 «Неоказание помощи больному»; статья 130 «Оскорбление, унижение чести и достоинства другого лица, выраженное в неприличной форме»; статья 133 «Принуждение к действиям сексуального характера»; статья 159 «Мошенничество»; статья 163 «Вымогательство»; статья 165 «Причинение имущественного ущерба путём обмана или злоупотребления доверием». По этим статьям предусмотрено уголовное наказание в виде денежного штрафа, либо ограничения свободы [11].
Принцип уважения прав и достоинства личности при оказании медико-социальной помощи престарелым людям зафиксирован в ряде федеральных Законов. Этот принцип содержится в Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 2 июля 1992 года; в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утверждённых 22 тюля 1993 года; в Законе «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» от 2 августа 1995 года; в Законе «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» от 10 декабря 1995 года [1]. Однако меры по выявлению и профилактике открытого и скрытого жестокого, негуманного обращения с психически больными пожилыми и старыми людьми в процессе их медицинского обслуживания в этих документах изложены не в полной мере. До настоящего времени многие медицинские работники не рассматривают жестокое обращение с психически больными пожилыми и престарелыми пациентами как актуальную проблему. В то же время с учётом повышенной виктимности психически больных позднего возраста, являющихся потенциальными жертвами жестокого обращения и насилия, эта проблема остаётся актуальной в области общественного здравоохранения и особенно психиатрии. Помимо нарушения конституционных прав пожилых и престарелых людей с психическими
расстройствами жестокое обращение и насилие над ними приводят к резкому ухудшению качества их жизни, их психического состояния, повышают уровень смертности. В США, где ежегодно регистрируется до миллиона случаев жестокого обращения с пожилыми людьми [8, 15], функционирует Национальный Центр по проблеме жестокого обращения и имеются службы их защиты. В Кыргызстане был разработан проект «Право на жизнь без насилия в пожилом возрасте» и принят Закон «О социально-правовой защите от насилия в семье». Аналогичный закон был принят в Казахстане и на Украине. Предупреждению жестокого обращения с психически больными позднего возраста уделяется большое внимание в Японии, Канаде и других странах. Разработанная в Российской Федерации концепция благоприятного и неблагоприятного старения с выделением биологических, социально-психологических, правовых и виктимологических детерминант инволютивных процессов направлена на преодоление дискриминации психически больных пожилых и престарелых людей, на защиту их прав и свобод [9].
Под жестоким обращением с пожилыми и престарелыми людьми с психическими расстройствами понимаются не только разные формы открытого и скрытого физического и психического насилия над ними, но и проявления равнодушия, пренебрежения, игнорирования, безразличия или враждебности к ним. Жестокое обращение или насилие - это вид поведения, направленного на причинение вреда или оскорбление, унижение пожилого человека. Это любое действие или бездействие, которое причиняет ущерб пожилому человеку или подвергает риску его здоровье и благополучие. Оно может быть краткосрочным, эпизодическим или долговременным, систематическим. Наиболее частым является психологическое насилие. По данным канадских специалистов, этот вид насилия встречается более чем в половине всех случаев насилия и жестокого обращения с пожилыми людьми, тогда как физическое насилие отмечается примерно в 15% случаев. Существующая классификация разных видов жестокого обращения и насилия включает в себя: 1) физическую жестокость и её крайнюю форму - физическое насилие (побои, удары, толчки, ожоги, причинение боли, связывание); 2) психологическую или эмоциональную жестокость (оскорбительные, уничижительные слова, обзы-вания, устрашения, угрозы, грубость, отстранение от самостоятельных решений); 3) сексуальное насилие и сексуальные притязания; 4) ограничение свободы передвижения, физическую изоляцию; 5) эксплуатацию: экономическую, финансовую (незаконное использование финансов и имущества пожилого человека без его ведома), нанесение материального ущерба путём обмана и мошенничества; 6) пренебрежение (отсутствие внимания, заботы, игнорирование, халатность, намеренное непредоставление
предметов первой необходимости или ухода, отказ в пищевых продуктах, свиданиях с родственниками); 7) ограничение законных прав и свобод; 8) передозировка или недостаточность назначенных психофармакологических средств.
К физическим признакам жестокого обращения с пожилыми и престарелыми пациентами относятся: 1 - повреждения кожных покровов в виде синяков, ссадин, царапин, припухлости, гиперемии, следов от связывания и ожогов; 2 - признаки костных переломов и повреждения суставов; 3 - болевые ощущения при движениях и осмотре; 4 - кровотечения и пятна крови на одежде и белье; 5 - разорванная и грязная верхняя и нижняя одежда; 6 -пролежни, нарушения личной гигиены; 7 - раскачивания телом и конечностями.
К психическим признакам жестокого обращения относятся: 1 - жалобы пострадавших на физическое насилие и жестокость; 2 - переживание жестокого обращения со слезами, рыданием; 3 - стоны и причитания пострадавших; 4 - выражение возмущения жестоким обращением, протест против него; 5 - брань в адрес допустивших жестокое обращение, требование их наказать; 6 взволнованность и угнетённость пострадавших; 7 - молчание при расспросах.
К рискам жестокого обращения относятся: 1 -наличие деменции и психотических расстройств у пожилого пациента; 2 - наличие у него проявлений беспомощности; 3 - пьянство ухаживающего лица; 4 - совместное проживание с ухаживающими лицами; 5 - конфликты в семье с родственниками; 6 - финансовая зависимость ухаживающего лица от пожилого человека.
В работе психиатрических учреждений (психиатрических больниц, психоневрологических интернатов, психоневрологических диспансеров) следует различать понятия насилия и жестокости, с одной стороны, и физического принуждения с принудительными мерами медицинского характера, с другой стороны, когда больным, находящимся в психотическом состоянии с психомоторным возбуждением, необходимо произвести лечебные процедуры при отказе от приёма лекарственных средств, накормить при стойком отказе от еды, ограничить действия пациента в случаях агрессивного поведения. В этих случаях меры физического принуждения и воздействия со стороны врачей и медицинского персонала не следует квалифицировать как проявления насилия и жестокости, так как они регламентированы Законом о психиатрической помощи. Недопустимым проявлением жестокости является использование нейролептиков, транквилизаторов и снотворных средств в повышенных дозировках в качестве наказания больных за их агрессивность и брутальные поступки.
Психически больные люди пожилого и старческого возраста могут сообщать и о мнимом жестоком обращении с ними со стороны родственников или
соседей. В этих случаях необходима диагностика психических расстройств в форме параноидов позднего возраста с паранойяльными бредовыми идеями ущерба, обкрадывания, преследования, притеснения, отравления [12]. Больные в этих случаях приводят различные доказательства реальности таких событий и не поддаются разубеждению. Они обращаются с протестными заявлениями в правоохранительные органы, полицию, вступают в конфликты. В ряде случаев высказываются бредовые идеи физического воздействия. Больные заявляют, что на них воздействуют электричеством, рентгеновским излучением, газами, вызывают неприятные или болезненные ощущения, наносят вред здоровью. Такого рода психические расстройства возникают также у некоторых больных с деменцией, но при этом они носят менее развернутый, менее систематизированный характер.
Следует отметить, что в пожилом и старческом возрасте многие люди становятся более ранимыми и уязвимыми к любым проявлениям жестокости, насилия и несправедливости. Они становятся более обидчивыми и раздражительными. Этому способствуют социально-психологическая депри-вация и состояние полиморбидности с наличием нескольких хронических заболеваний. Чувство физического недомогания, разнообразные болезненные ощущения, снижение памяти, зрения и слуха способствуют развитию эмоциональной неустойчивости, депримированности, неуравновешенности, склонности к конфликтным отношениям с родственниками [10, 12]. Эти изменения в свою очередь создают предпосылки к формированию жестокого отношения некоторых членов семьи к престарелому человеку. Например, снижение слуха приводит к необходимости разговаривать с пожилым человеком громким голосом, что воспринимается им с обидой, так как ему кажется, что на него кричат, необоснованно повышают на него голос и тем самым проявляют неуважение и вербальную агрессию. Если же голос не повышать, то пожилой человек со снижением слуха начинает часто переспрашивать и ему кажется, что с ним не хотят разговаривать и тем самым проявляют неуважение, пренебрежение. Возникает замкнутый круг как один из механизмов жестокого обращения с плохо слышащими, плохо видящими и мнительными пожилыми людьми.
Большой выдержки и терпения со стороны медицинских работников требует оказание помощи больным с деменцией при наличии у них поведенческих расстройств в форме негативизма, агрессии, бредового поведения, блужданий в дневное и ночное время, неадекватных поступков, растормо-женности, назойливости [13, 15, 18-21]. Эти нарушения создают повышенную психоэмоциональную нагрузку на персонал психиатрических и социальных учреждений и формируют предпосылки к жестокому обращению с такими пациентами в
случаях недостаточной подготовленности и недостаточной обученности персонала [17-19]. Несмотря на принятие в 1992 году Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» и принятие в 1994 году «Кодекса профессиональной этики психиатра» [3], неисполнение ряда их положений по отношению к психически больным позднего возраста, как показали проверки, носит распространённый характер. По данным проверки Гражданской комиссии по правам человека, психологическая атмосфера в ряде психиатрических учреждений, создаваемая ненадлежащим отношением к пожилым больным со стороны среднего и младшего медицинского персонала с проявлениями жестокого обращения, была недопустимой. По сведениям, полученным от больных, в том числе пожилого возраста, они периодически подвергались физическому насилию, избиению, издевательствам, обкрадыванию. На это же указывала делегация Европейского комитета по предупреждению пыток и бесчеловечного или унижающего человеческое достоинство обращения Совета Европы, побывавшая в ряде психиатрических учреждений.
С целью выявления случаев жестокого обращения с пожилыми и старыми людьми в условиях семьи сотрудниками отдела психической патологии позднего возраста Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России проводился опрос лиц пожилого и старческого возраста, которые посменно находились в отделении дневного пребывания московского Центра социального обслуживания «Сокольники». Число выявленных случаев жестокого обращения в домашних условиях составило от 11,4 до 15,2% в зависимости от возраста и семейного положения. Оно было выявлено в 13,5% при опросе 192 лиц в возрасте 57-69 лет. У лиц в возрасте 70-79 лет о случаях жестокого обращения в семье сообщили 11,4% из 236 опрошенных человек. В возрасте 80-91 год жестокое обращение в семье отметили 15,2% из 120 опрошенных. Чаще всего выявлялось психологическое насилие в виде оскорблений, унижений, угроз, бездушия, игнорирования со стороны детей (чаще дочери) по отношению к лицам в возрасте 80-91 год. На втором месте по частоте выявляе-мости было жестокое психологическое обращение со стороны других членов семьи - невестки, зятя, внуков, сестёр. Оно также чаще проявлялось по
отношению к престарелым людям в возрасте 80 - 91 год, включая лиц с начальной деменцией. Гораздо реже (в 5%) по сравнению с психологическим насилием выявлялись случаи физического насилия в виде побоев, избиений со стороны пьяного сына или мужа, больных алкоголизмом. На третьем месте по частоте выявляемости оказались случаи жестокого обращения с пожилыми и престарелыми людьми со стороны соседей по коммунальной квартире в виде конфликтов, жёстких претензий и угроз. Кроме того, около 18% всех опрошенных сообщили о частых случаях формального, бездушного, невнимательного отношения к ним со стороны врачей поликлиники, что вызывало чувство обиды, разочарования, тревоги. В преобладающем числе случаев жестокого обращения (80,6%) у пострадавших возникали расстройства адаптации в форме кратковременных и пролонгированных депрессивных и тревожно-депрессивных реакций, а также дистимий.
Следует иметь в виду, что выявление случаев жестокого обращения с пожилыми и престарелыми людьми в семье и психиатрических учреждениях бывает затруднительным из-за нежелания пострадавших сообщать о них в силу опасений ответной мести со стороны ухаживающих за ними родственников или недобросовестных медицинских работников. Иногда пострадавшие от жестокого обращения пожилые люди предпочитают о них не рассказывать из-за чувства стыда за неблаговидные действия со стороны своих родственников. Основным механизмом контроля за соблюдением прав пациентов позднего возраста и условий их содержания в психиатрических учреждениях остаётся проверка администрацией жалоб, поступивших от больных и их родственников, а также выявление телесных признаков насилия и жестокого обращения. Однако при этом не всегда обеспечивается объективность их рассмотрения и своевременность принятия соответствующих мер. Недостаточно активной в этом отношении остаётся деятельность этических комиссий и комитетов, существующих при государственных психиатрических учреждениях. Необходимо принятие дополнительных мер по выявлению и профилактике жестокого обращения с психически больными позднего возраста в семье и психиатрических учреждениях, а также повысить качество подготовки врачей и медицинского персонала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильчиков В.В. Организация социально-медицинского обслуживания пожилых людей // Руководство по геронтологии под редакцией академика В.Н.Шабалина. М.: Цитадель-трейд, 2005. С.743-765.
2. Гаврилова С.И. Современное состояние и перспективы развития отечественной геронтопсихиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. № 3. С. 5-11.
3. Кодекс профессиональной этики психиатра // Социальная и клиническая психиатрия. 1994. Т. 4. N° 3. С. 147-150.
4. Конституция Российской Федерации. М.: Юридическая литера-
тура. 1993. 96 с.
5. Корчин А. Можно ли предотвратить эпидемию деменций? // Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения. М.: 2005. С. 22-23.
6. Краснова О.В. «Мы» и «Они»: Эйджизм и самосознание пожилых людей // Психология старости. М.: 2004. С.159-178.
7. Краснова О.В., Лидерс А.Г. Социальная психология старости. М.: Академия, 2002. 288 с.
8. Крэйхи Б. Социальная психология агрессии. СПб.: Питер, 2003. 336 с.
9. Макушкин Е.В., Пищикова Л.Е. Концепция понимания позднего возраста в судебной психиатрии (часть 1) // Российский психиатрический журнал. 2014. № 5. С.10-17.
10. Саралиева З.М., Балобанов С.С. Пожилой человек в центральной России // Социологические исследования. 1999. N° 12. С. 54-65.
11. Уголовный Кодекс Российской Федерации. М.: 1996. 208 с.
12. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. М.: Медицина, 1996. С. 304 с.
13. Asada T. Behavioral Disturbances in Elderly Patients with Alzheimer's Disease. NY, 2001.Vol. 5. P. 167-171.
14. Carp R.M. Elder abuse in the family: an interdisciplinary model for research. NY.: NY. Springer, 2000.
15. Cooney C., Mortimer A. Elder abuse and dementia: a pilot study // Int. J. Soc. Psychiatry. 1995. Vol. 41. P. 276-283.
16. Hall G.R. Care of the patient with Alzheimer's disease living at home // Nurs. Clin. North. Amer. 1988. Vol. 23. P. 31-46.
17. Holmes D., Teresi J., Monaco C. Special care units in nursing homes: prevalence in five states // Gerontologist. 1992. Vol. 32. P. 191-196.
18. Homer A.C., Gilleard C. Abuse of elderly people by their care // Br. Med. J. 1990. Vol. 301. P. 1359-1362.
19. Lyketsos C.G. Agression in patients with dementia // Res. Prac. Alzheimer's Dis. New York. 2000. Vol. 3. P.169-176.
20. Ogg J., Bennett G. Elder abuse in Britain // Br. Med. J. 1992. Vol. 305. P. 998-999.
21. Schreiner A.S., Yamamoto E., Shiotani H. Agitated Behavior in Elderly Nursing Home Residents with Dementia // Res. Pract. Alzheimer,s Dis. New York. 2001. Vol. 5. P. 161-166.
К ВОПРОСУ О ЖЕСТОКОМ ОБРАЩЕНИИ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛЫМИ И ПРЕСТАРЕЛЫМИ ЛЮДЬМИ В СЕМЬЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Ю.И. Полищук, З.В. Летникова
Целью статьи является привлечение внимания к вопросу жестокого обращения с психически больными пожилыми и престарелыми людьми в условиях семьи и психиатрических учреждений. Указывается на нарушения Конституции РФ и Кодекса профессиональной этики психиатра при жестоком обращении. Приводятся признаки жестокого обращения и насилия по отношению к психически больным людям
позднего возраста. Приводятся данные опроса лиц позднего возраста, пребывающих в Центре социального обслуживания, по выявлению случаев жестокого обращения с ними в семье и влиянию жестокого обращения на их психическое состояние.
Ключевые слова: жестокое обращение, поздний возраст, деменции, выявление.
ABUSE OF ELDERLY MENTAL PATIENTS IN FAMILIES AND IN PSYCHIATRIC FACILITIES
Yu.I. Polischuk, Z.V. Letnikova
The goal of this publication is raising the awareness and drawing attention to the subject of abuse of elderly mental patients in families and in psychiatric facilities. The authors point to violations of the RF Constitution and the Code of Professional Ethics for Psychiatrists in such cases. The article describes the features of abuse and violence towards elderly mental
patients and presents the results on inquiry among clients of the Social Service Centre concerning detection of cases of abuse in families and their effect on clients' mental condition.
Key words: abuse, old age, dementia, detection.
Полищук Юрий Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела психической патологии позднего возраста Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им.В.П.Сербского» Минздрава России; e-mail: [email protected]
Летникова Зинаида Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела психической патологии позднего возраста Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; e-mail: [email protected]
