CC BY
79
Изготовление керамических виниров прямым методом с использованием техники послойного нанесения композитного материала различных оттенков
Dr. Marleen Peumans,
Catholic University of Leuven, Кафедра терапевтической стоматологии, Нидерланды
За последнее десятилетие физические свойства композитных материалов и их сила сцепления с поверхностями разных типов существенно улучшились. Кроме того, большинство современных композитов имеют широкий спектр цветовых оттенков и степеней прозрачности. Эти усовершенствования дают возможность создавать эстетичные композитные реставрации с адекватным сроком службы в долгосрочной перспективе.
использование композитных виниров во фронтальной области для коррекции формы и цвета зубов, замещения неадекватных реставраций и выравнивания зубного ряда стало чрезвычайно популярным. однако этот вид лечения требует от врача не просто наличия соответствующих знаний. также необходимы хорошие технические навыки ихудожественное умение воссоздать адекватные контур, форму и текстуру поверхности зуба.
Еще одним важным фактором является умение работать с оптическими характеристиками материала, которые определяют точное воспроизведение цвета реставрации.
Оптические свойства зуба
Цвет - это оптическое свойство, которое во многом определяет то, как зуб визуально воспринимается.
Клиницисту для того, чтобы успешно воспроизводить «живые» эффекты натурального зуба, необходимо хорошее понимание трехмерной цветовой системы координат, включающей оттенок (hue), насыщенность (chroma) и яркость (value), а также аспектов светопроницаемости и опа-ковости.
• оттенок - это собственно цвет;
• насыщенность - это интенсивность цвета;
• яркость - параметр, описывающий сочетание света и тени.
Природа структуры зуба такова, что необходимо принимать в расчет и такие оптические свойства, как светопроницаемость, опалесценция и флуоресценция.
Визуальное восприятие зуба сильно зависит от этих свойств и определяется тем, каким образом зуб отражает свет, воспринимаемый затем глазом наблюдателя. Существуют два типа отражения:
• зеркальное - при этом от поверхности отражаются все длины волн;
• диффузное - в этом случае в зубе происходит серия множественных отражений света.
Именно второй тип отражений «отвечает» за визуальное восприятие зуба с точки зрения его оттенка, насыщенности, яркости, а также светопроницаемости и опалесценции.
Возможности GC Gradia Direct
Для того, чтобы имитировать светоотражение натурального зуба, материал GC Gradia Direct имеет микронапол-ненную композитную матрицу, включающую силикаты и преполимеризованные наполнители. Количество каждого компонента и диапазон разброса размеров частиц подобраны таким образом, что вместе они создают в материале множественные отражающие поверхности с различными свойствами. Результатом является появление сложной внутренней структуры с большим количеством отражающих граней - схожей со структурой натурального зуба - что за-счет множественных внутренних отражений воспроизводит оптические свойства живого зуба и обеспечивает натуральную эстетику реставрации.
Для выполнения значительной части реставраций материал Gradia Direct может быть использован в технике одного оттенка. Однако для создания действительно эстетичных и натурально выглядящих композитных виниров необходимо применение нескольких оттенков и степеней прозрачности. Так, если выполняется только коррекция формы и положения зуба, имитация натурального зуба создается за счет создания внутренней поверхности дентинного слоя более опаковым композитом (отенок Inside Special), тогда как внешняя поверхность слоя дентина выполняется с помощью оттенка Standard Shade.
В завершение процедуры эмалевый слой воспроизводится более светопроницаемым композитом (оттенок
Outside Special), который придает отреставрированному зубу жизненный натуральный вид.
При работе с зубом с сильной дисколорацией используется другая техника послойного нанесения. В этой ситуации применение опакового дентина (Inside Special) и дентинно-го оттенка Standard не позволит полностью замаскировать дисколорацию. Необходимо применение опакера - для этого можно использовать материалы из набора Gradia для лабораторного применения.
Цвет должен последовательно создаваться в процессе реставрации за счет использования композитов различной степени прозрачности опакера, опак-дентина, дентина и эмали. По мере продвижения от зоны препарирования к поверхности реставрации опаковость используемых материалов должна уменьшаться. В этом случае удастся достичь адекватной глубины цвета реставрации. Для того, чтобы избежать при этом появления избыточной толщины реставрации, для нанесения упомянутых четырех композитных слоев должно быть достаточно места: 1-1,2 мм.
Представленный ниже клинический случай описывает выполнение реставрации у 25-летней пациентки прямыми композитными винирами за счет использования техники послойного нанесения различных оттенков композита.
Клинический случай
Пациентка обратилась в клинику по поводу темного левого центрального резца (21) с сильной дисколорацией и не устраивавшей ее формы латеральных резцов (12, 22), создававших отрицательный эстетический эффект.
Поскольку предыдущее отбеливание зуба с дисколорацией не дало желаемого результата, было принято решение произвести его маскирование с помощью прямого композитного винира. Форма латеральных резцов должна быть откорректирована с помощью композитного материала Gradia Direct. На рисунке 1 приведена исходная ситуация. 25-летняя пациентка не удовлетворена цветом левого центрального резца и формой латеральных резцов. План лечения включал маскирование зуба с дисколорацией и коррекцию формы латеральных резцов с помощью композитных вини-ров, изготовленных из материала Gradia Direct. В качестве важного подготовительного этапа изготовлена диагностическая восковая модель (фото 2), которая дает пациенту и доктору представление о будущем виде зубов после выполнения реставрации.
На диагностической восковой модели выполнен силиконовый ключ (фото 3).
Поскольку этот ключ будет в дальнейшем использован при коррекции формы латеральных резцов, границы небных поверхностей этих зубов должны быть четко видны.
После чистки зубов пемзой и водой подбор цвета осуществлялся с помощью шкалы GC Gradia Direct (фото 3а). Для фронтальных зубов этот композит имеет 22 цветовых оттенка:
• 9 отенков Standard (основаны на цветовой шкале Vita®);
• 4 специфических оттенка: XBW - Extra Bleach White (экстраотбеливание), BW - Bleach White (отбеливание), CV - Cervical (пришеечный), CVD - Cervical Dark (пришееч-ный темный);
.1 ?
U \
[ ■
Фото 1. исходная ситуация. Пациентка не удовлетворена цветом левого центрального резца и формой латеральных резцов
Фото 2. изготовлена диагностическая восковая модель
Фото 3. на диагностической восковой модели выполнен силиконовый ключ, который будет использован при коррекции формы латеральных резцов
Фото 3а. Подбор цвета осуществлялся с помощью шкалы GC Gradia Direct
• 3 внутренних оттенка Inside Special (AO2, AO3, AO4) -также на основе шкалы Vita®, но для использования в качестве внутренних слоев (под оттенками Standard) для блокирования темных участков - имеют более высокую опаковость;
• 6 внешних оттенков Outside Special:
DT - Dark Translucent (темный светопроницаемый), CT - Clear Translucent (прозрачный светопроницаемый), GT - Grey Translucent (серый светопроницаемый), NT - Natural Translucent (натуральный светопроницаемый),
WT - White Translucent (белый светопроницаемый), CVT - Cervical Translucent (пришеечный светопроницаемый).
Они предназначены для нанесения поверх оттенков Standard и имитируют светопроницаемость и яркость эмали, придавая реставрации «жизненный» вид.
Фото 8. Изготовлен композитный mock-up для более точного определения цвета. Очевидна необходимость коррекции
В качестве отправной точки в процессе лечения взят центральный резец с дисколорацией. На первом этапе измерена яркость зуба, которая «отвечает» примерно за 60% финального параметра цвета. Для определения цвета в области режущего края использовались несколько образцов Outside Special. В итоге выбран Natural Trans (фото 4), который будет использован для создания нейтрального эмалевого слоя (как это часто бывает в ситуации с молодыми пациентами).
Вторым этапом в области режущего края замерялись значения оттенка и насыщенности с помощью цветовых образцов standard (фото 5). В результате выбран оттенок A2.
Вслед за определением цвета приступили к этапу препарирования дисколорированного центрального резца (фото 6). Поскольку предстояло замаскировать весьма сильное изменение цвета, принято решение произвести редукцию на 1 мм. Глубина препарирования обозначалась вертикальными
Фото 5. Измерение оттенка и насыщенности с помощью образцов standard - выбран цвет A2
Фото 7. Выполнено препарирование. Пришеечный уступ сформирован на уровне десны. Сохранены имеющиеся естественные проксимальные контактные пункты
Фото 9. Наложена и зафиксирована светополимеризуемым бондом матричная полоска
Фото 4. Определение цвета эмалевого слоя будущей реставрации - выбран оттенок Natural Trans
бороздками глубиной 0,8 мм, выполненных алмазным бором с уступом (Komet 856-016).
Равномерная редукция (фото 7) тканей зуба выполнена с помощью чуть более шероховатого бора (Komet 856-020). Пришеечный уступ сформирован на уровне десны или чуть субгингивально. Апроксимальные области тщательно отпрепарированы, чтобы предотвратить появление темных неотпрепарированных областей. Дополнительно сохранены естественные проксимальные контактные пункты. Удалена старая композитная реставрация.
После препарирования зуба с дисколорацией под прямой композитный винир проведено более точное определение цвета с помощью изготовления композитного mock-up (фото 8). Для этого выполнено последовательное нанесение 4 композитных слоев различной опаковости (опакер A2, AO2, A2 и Natural Trans) и со-
ответствующей толщины. Это позволило оценить влияние поверхности дисколорированного зуба на цвет финальной реставрации. Хотя соседние зубы и выглядели более светлыми из-за дегидратации, было видно, что цвет реставрации слишком темный. В связи с этим при изготовлении финальной реставрации будет внесено изменение, заключающееся в использовании оттенка White Trans вместо Natural Trans, что позволит сделать реставрацию более светлой.
Изоляция препарированного зуба (фото 9) выполнена с помощью наложения матричной полоски Contourstrip (Ivoclar Vivadent). Снаружи от полоски (цервикально и интерпроксимально) нанесен и полимеризован слой бон-динга - это дает гарантию надежной фиксации матричной полоски и непопадания жидкости в область препарирования во избежание контаминации этой зоны. Адгезивная
1 # • » ^J' Hin И 1 »1 шЖ V ■> ж Ц т )
„Л Ду А
■
^^^^MUEAJггги
Фото 10. Адгезивная система нанесена и полимеризована в течение 10 секунд в соответствии с инструкциями производителя
Фото 11. Путем смешивания Margin Opaque и Foundation Opaque получен опакер цвета А2
• % • " X,
■* J »1
Фото 12. на отпрепарированную поверхность нанесен тонкий слой опакера A2
Фото 13. После полимеризации опакера наносится Inside Special оттенка AO2
Фото 14. нанесение Standard A2 по всей поверхности. В области режущего края формируются мамелоны
Фото 15. имитация склеротизированного дентина нанесением тонкого слоя Clear Trans в области режущего края
Фото 16. Нанесение эмалевой массы Outside Special оттенка White Trans с последующей полимеризацией
Фото 18. Изоляция фронтальных зубов верхней челюсти раббердамом. Эмаль загрубляется тонкими алмазными борами для создания надежной ретенции
Фото 20. Нанесение оттенка Outside Special небно под контролем силиконового ключа
Фото 22. Окончательное нанесение эмалевых оттенков: в цервикальной трети - Natural Trans, а в середине и в области режущего края - White Trans
Фото 17. Контурирование композитного винира грубыми полировочными дисками и финишными алмазными инструментами минимальной зернистости
Фото 19. Установка силиконового ключа на латеральные резцы
Фото 21. Наносится тонкий слой Standard A2 для предотвращения просвечивания темных участков
Фото 23. Аналогичное композитное построение выполняется с дистальной стороны и на правом латеральном резце
V, Л i Í s
у ! \
( / i у
, ^ \ ¡Г: ». ' Л
Фото 24-25. Окончательный результат. Цвет, форма и положение отреставрированных зубов оптимально вписываются в общее окружение
система нанесена и полимеризована в соответствии с инструкциями изготовителя (фото 10).
Смешиванием в нужной пропорции Margin Opaque и Foundation Opaque получен опакер цвета А2 (фото 11), который затем проверен на соответствие цветовому образцу.
С помощью тонкой кисточки (GC Brush Round N° 1: 001533) на отпрепарированную поверхность нанесен тонкий слой опакера A2 (фото 12). Он должен заблокировать дисколорацию примерно на 60%. Нанесение большего количества опакера приведет к тому, что реставрация будет выглядеть неестественно. Также необходимо помнить, что опакер не должен затекать (или наноситься) на границы реставрации. После полимеризации опакера в течение 60 секунд как следующий этап процесса маскирования дисколо-рации наносится Inside Spécial оттенка AO2 (фото 13). Этот композит должен наноситься тонким слоем и полностью покрывать область препарирования под винир за исключением границ препарирования. Граница режущего края слегка достраивается дентинными мамелонами. Затем происходит нанесение слоя Standard оттенка A2 по всей поверхности (фото 14). В области режущего края формируются мамелоны. Оставлено пространство около 0,5 мм для нанесения эмалевых оттенков Outside Spécial. Для того, чтобы создать иллюзию, что цвет реставрации идет из глубины, имитируется слой склеротизированного дентина за счет нанесения тонкого слоя Clear Trans в области режущего края реставрации (фото 15).
Окончательно вся поверхность реставрации покрывается композитом Outside Special оттенка White Trans (фото 16), причем он наносится немного с избытком, а затем полимеризуется.
Контурирование композитного винира (фото 17) выполняется с помощью грубых полировочных дисков и финишных алмазных инструментов минимальной зернистости (microfine). На следующем этапе мы переходим к коррекции формы латеральных резцов (фото 18). Качественная изоляция рабочего поля выполнена благодаря установке раббер-дама на 6 фронтальных зубах верхней челюсти. Несколько замечаний относительно препарирования: области эмали, к которым будет происходить фиксация винира, были загруб-лены с помощью тонких алмазных боров - чтобы убрать поверхностный слой апризматической эмали. Такая отпрепарированная эмаль позволит создать более гомогенную и однородную поверхность после травления, что обеспечит более надежную ретенцию.
Выполняется проверка посадки силиконового ключа на латеральные резцы (фото 19).
После нанесения адгезива небный эмалевый слой наносится на мезиальные и дистальные поверхности с помощью силиконового ключа. Небольшое количество материала Outside Special оттенка White Trans вносится в ключ, который устанавливается на небной поверхности зуба (фото 20). Излишки композита удаляются. Тонкий слой композита полимеризуется в течение 20 секунд буккально. После удаления силиконового ключа интерпроксимально устанавливается пластиковая полоска и фиксируется с помощью деревянных клиньев (фото 21). Наносится тонкий слой Standard A2, чтобы предотвратить просвечивание темных участков сквозь реставрацию. Далее окончательно наносятся эмалевые оттенки Outside Special (фото 22): в цервикальной трети - Natural Trans, а в середине и в области режущего края -White Trans. Аналогичное композитное построение выполняется с дистальной стороны. Затем такие же процедуры повторяются для воссоздания формы правого латерального резца (фото 23).
На рисунках 24-25 приведен окончательный результат лечения. Реставрации отполированы до высокого блеска с помощью резиновых полировочных инструментов типа «точка», щеточек и паст. Цвет, форма и положение отреставрированных зубов оптимально вписываются в общее окружение. Пациентка очень довольна своей новой улыбкой.
Заключение
Применение современных композитных материалов с богатой цветовой гаммой в сочетании с наличием у врача -стоматолога адекватных технических навыков воссоздания анатомической формы зуба, пониманием теории цвета применительно к стоматологии и умением творчески использовать ее положения на практике позволяют создавать эстетически безупречные реставрации даже в довольно сложных клинических ситуациях.
ftkraftway®
medical
Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании ДЖИ СИ в России: ООО «Крафтвэй Медикал» 129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел.: /495/ 232-69-33, факс: /495/ 737-78-88 E-mail: [email protected] www.kraftwaydental.ru
