CC BY
95
УДК 616.127-005:616.13-007 ББК 54.573
ИСТОРИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНФАРКТНЫХ АНЕВРИЗМ СЕРДЦА
ДРАПКИНА Е. С.1, ДАВЫДОВ И.В.2 1 ФГБОУВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия 2 ФГБУ ФЦССХ Минздрава РФ, Челябинск, Россия
Аннотация
В статье рассматриваются типы хирургического лечения аневризм сердца, которые появлялись и совершенствовались с течением времени. Описывая каждый метод с точки зрения плюсов и минусов, авторы статьи объясняют причины широкого использования определенных методов в работе хирургов, а так же методы, которые в ходе хирургических исследований утратили свою актуальность из-за несовершенства техники выполнения. Но, конечно, каждый метод применяется с учетом индивидуальных особенностей и состояния здоровья пациента.
Ключевые слова: сердце, аневризма, желудочек, операция, болезнь, камера
Актуальность. Ишемическая болезнь сердца занимает ведущую роль в структуре заболеваемости и смертности в Российской Федерации [2, 3, 6]. Постинфарктные аневризмы выявляются с частотой 8,5-34%. В среднем после обширного трансмурального инфаркта аневризма формируется у каждого пятого пациента. У мужчин развитие аневризм сердца встречается в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Среди лиц, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет аневризма встречается у 13%, а старше 60 лет - у 5,5%. Это объясняется тем, что в молодом возрасте развиваются более обширные трансмуральные инфаркты [5, 16]. Развитие аневризмы сердца в 100% случаях приводит к развитию сердечной недостаточности, что ведёт к инвалидизации работоспособного населения. Таким образом, изучение истории лечения постинфарктных аневризм с систематизацией оперативных подходов является актуальным вопросом современной сердечно-сосудистой хирургии.
Аневризма сердца - ограниченное выпячивание истонченного рубцово-измененного участка стенки сердца, проявляющееся его локальной дискинезией или акинезией.
Аневризма может быть расположена в разных участках сердца, так как это зависит от факторов, обуславливающих ее появление, а именно: локализации некротических изменений стенки, в последующем рубца (замещения мышечной ткани соединительной) и, также от типа кровоснабжения сердца. Самыми распространенными по локализации процесса являются аневризмы левого желудочка, которые
развиваются в 98% случаев. Причём наиболее часто встречаются аневризмы передне-боковой стенки и верхушки 95%, а в 5% случаях развиваются аневризмы задней стенки ЛЖ Значительно реже - менее чем в 2% случаев встречаются аневризмы правого желудочка [8,
15, 18].
Цель. Изучение истории развития хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца.
Первые упоминания об аневризме сердца датируются 1676 годом, когда датский хирург Вотск обнаружил ее в области правого предсердия, но название ей дали Lancisi, de Senac, говоря о чрезмерном выпячивании участка сердца. [9].
К симптомам, по которым можно судить о нужности такого оперативного вмешательства, относятся - сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром, стенокардия, желудочковая тахиаритмия [10].
Первая операция по лечению постинфарктной аневризмы левого желудочка была осуществлена в 1942 г. Веек С^. Он оперировал 49-летнего мужчину доступом через четвертое межреберье слева. При вскрытии грудной полости, было обнаружено, что перикард на достаточно большом расстоянии (9 см2) сращен с аневризмой. Перикард был надсечен и к нему подшит лоскут широкой фасции бедра, тем самым закрыв аневризму. Мужчина погиб от послеоперационных осложнений, примерно через месяц после операции. При вскрытии обнаружены тромбозы левой и правой венечных артерий, частично задеты пристеночные артерии, резко истончена
аневризматическая стенка. Техника при операции другого больного была изменена. В этом случае аневризма была с широким основанием и сильно истончена. Ее закрепили нейлоновым лоскутом, соединив её тем самым с перикардом и прошили погруженными швами. Пациент выжил и был выписан через 2,5 недели после перенесенной операции [7, 9, 12, 14].
Еще один метод удаления такой аневризмы появился в 1954 г. Это была резекция аневризматического мешка закрытым способом. Его осуществил Bailey C.P., а через год и вместе с Likoff W. произвели иссечение аневризм левого желудочка у нескольких пациентов. Этот метод актуален для хирургического лечения некрупных мешковидных аневризм. Он начинается с "прочистки" струей крови тромботических масс. Только после того, как были удалены тромбы пристеночных артерий, Bailey сжал аневризму зажимом как можно ближе к воротам. Такая последовательность действий была разработана опытным путем, чтобы недопустить эмболию. Прогнозы этой операции не всегда положительны -возможна закупорка артерии [7, 17].
Еще один хирург Cooley D.A. в 1958 г произвел резекцию постинфарктной аневризмы левого желудочка и осуществил новый способ пластики сердца - линейный. Метод включает наложение после иссечения аневризмы двух рядов швов матрасного и обвивного последовательно друг за другом с использованием фетровых прокладок. Края аневризмы не иссекаются полностью, а остается по 3 см с каждой стороны, для обеспечения более плотного соединения тканей. Возможно закрепление лишь отдельными швами, если в заплатах нет необходимости. Cooley советовал проводить оперативное вмешательство не позднее, чем через 6 недель после перенесения инфаркта миокарда. Так как за это время зона инфаркта замещается фиброзной и рубцовой тканью, что облегчает сближение мышечной ткани посредством швов [7, 9, 13].
Но и этот метод реконструкции был усовершенствован в 1973 г. Stoney W.S. После того, как аневризматический мешок иссечен, производят осмотр эндокарда
межжелудочковой перегородки, выделяя живую и замещенную части. Соединяют свободный край аневризмы 2 рядами матрасных швов с миокардом [7, 10].
В научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. академика
Мешалкина Е.Н. в Новосибирске разработана разновидность операции Stoney W.S. Инновация данного вида заключается в том, что после удаления аневризмы небольшую часть рубца камеры сердца, равную по величине нарушенному участку межжелудочковой перегородки, оставляют нетронутой. Ее подшивают к последней матрацным швом в месте перехода здоровой ткани в поврежденную. А затем, оставшийся не тронутым, лоскут межжелудочковой перегородки накладывают поверх обвивного шва для создания герметичности [10].
Но линейная пластика не осталась эталоном надолго. У нее было много недостатков, а именно: при этом виде аневризмэктомии иссекался очень крупный участок стенки сердца, который к тому же зашивался линейно, все это вместе могло деформировать левый желудочек и, как следствие, привести к снижению его сократительной функции. [10].
Всё в корне изменилось в 1979 г., когда Levinsky L. предложил новый метод пластики постинфарктной аневризмы левого желудочка, закрытие которой производил дакроновой заплатой.
Свой вклад внесли в 1985 году Jatene A.D. и Dor V.
Операция по Дору. После удаления аневризмы, используют отслоенную фиброзно-измененную часть межжелудочковой перегородки как заплату. В открытую рану оперируемого желудочка помещают камеру, наполненную физиологическим раствором, устье мешка удаляют по технике Жатане двумя полукисетными швами. В результате этого стягивания, раствор высвобождается из камеры. Далее помещается и укрепляется обвивным швом уже упомянутая заплата [1, 4, 7, 11].
Также возможно дальнейшее шунтирование передней межжелудочковой артерии левой коронарной артерии и удаление пораженных эктопических очагов [10].
Еще одна модификация пластики левого желудочка дакроновой заплатой была предложена в 1989 г. Cooley D.A. Разрез аневризматического мешка производится сонаправленно с межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, далее накладывается заплата, которую после тщательной деформации по форме левого желудочка подшивают матрасным швом с использованием тефлоновых прокладок [7, 13].
Таблица
Варианты хирургической коррекции аневризмы сердца в зависимости ^ о локализации_
Локализация аневризмы сердца Вид пластики Подвид пластики Автор методики Год Описание методики На остановленном или на работающем сердце Условия применения
о ил 1958 Двойной шов из нерассасывающегося материала с телоновыми прокладками Остановленное сердце Небольшие аневризмы ЛЖ без тромбоза или с тромбозом не переходящим на МЖП
Линейная пластика По Mickleborough 1983 Пальпаторная проверка сократительной способности миокарда. Закритие дефекта обвивным швом с прокладками е ц д р е о м е ще ат Небольшие аневризмы ЛЖ без тромбоза или с тромбозом не переходящим на МЖП у больных с ишемической кардиомиопатией (огромные размеры сердца)
По Kesler 1992 Горизо нтальные матрасные швы на встречных прокладках о або р л X Отсутствие тромбоза, во время проведения off-pump шунтирования коронарных артерий
ЛЖ 3 S3 н ä 4 S3 8 5К к Аугоэндовенгрикулопласгика По Stoney 1973 Подшивание свободного края к передней части МЖП е ц Аневризмы ЛЖ с тромбозом переходящим на МЖП, гигантские аневризмы ЛЖ с \без тромбоза, ложные аневризмы ЛЖ с \без тромбоза
& (D « О S? Использование заплаты По Дору / шов Жагане 1990 Внутрижелудочковая заплата, вшитой по границе рубца и непораженного миокарда ч р е с е о н и е л в о
По Кули 1981 Укрытие внутренней синтетической заплаты тканью стенки аневризматического мешка с Ос
Пластика задней стенки ЛЖ Использование заплаты По Жагане 1985 Матрасные швы на прокладках с фиксацией заплаты. Заплата становится стенкой ЛЖ. Аневризма задней стенки ЛЖ
ПЖ Линейная пластика По Lyons 1977 Двойной шов из нерассасывающегося материала с телоновыми прокладками Остановленное / работающее сердце Аневризма ПЖ любой локализации
После этого в 1983 г. Mickleborough L.L. линейной пластики левого желудочка. Сердце производит ещё одну операцию - разновидность при этом не останавливается, но находится на
аппарате искусственного кровообращения, за счет этого сердце надолго не задерживается в состоянии полной диастолы, и можно вернуть желудочку первоначальный вид. Вскрывается левый желудочек, удаляются все участки тромбоза и устанавливают дренаж через v. pulmonaris anterior.
После производится проверка
сократительной способности миокарда и удалении зарубцевавшейся ткани. Причем удаляют ее полностью, что не предусматривает классическая операция. Производят
реконструкцию нормальных очертаний камеры сердца. Закрывают рану обвивным швом с прокладками из полиэстера [7, 19].
Suma H. была предложена процедура septal anterior ventricular exclusion или SAVE-процедура, позволяющая восстановить форму камеры сердца - сделать ее эллипсовидной. Ее особенность состоит в том, что сердце не
останавливается, оно находится на аппарате искусственного кровообращения. Разрез производится на протяжении от верхушки сердца до основания вдоль передней межжелудочковой борозды, не доходя до аортального клапана 1 см. Накладываются матрасные швы, с вшиванием элипсовидной заплаты, тем самым закрепляется переднебоковая стенка левого желудочка. [7, 20].
Таким образом, на сегодняшний момент, известно достаточно большое количество способов резекции постинфарктных аневризм сердца, которые позволяют выбрать адекватную персонифицированную хирургическую тактику в каждом конкретном случае, что, в конечном счёте, ведёт к улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения данной патологии.
Список литературы
1. Бабокин В.Е. Радиочастотные метки в хирургическом лечении больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и желудочковыми тахикардиями /В.Е. Бабокин, В.М. Шипулин, И.В. Антонченко и др. //Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2011. - с. 8-20
2. Белова С.А. Анализ заболеваемости и уровня доступности оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области / С.А. Белова, М.Г. Москвичева, О.П. Лукин и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №2. - С. 306.
3. Белова С.А. Особенности организации оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области / С.А. Белова, М.Г. Москвичева, Е.В. Варнавская и др. // Сборник научно -практических работ "Актуальные вопросы хирургии". - Челябинск, 2014. - С. 304-307.
4. Бокерия Л.А. Морфологический анализ аритмогенных и неаритмогенных зон субэндокардиальных отделов сердца у больных с нарушениями ритма сердца / Л.А. Бокерия, Ф.В. Бескровнова, В.Г. Ципленкова и др. // Архив патологии. -1995. - с. 51-56
5. Давыдов И.В. Особенности иммунного статуса у кардиохирургических больных с воспалительными поражениями коронарного узла / И.В. Давыдов, С.И. Андриевских // Академическая наука - проблемы и достижения материалы IV международной научно-практической конференции. н.-и. ц. «Академический». - 2014. - с. 25
6. Москвичева М.Г. Анализ заболеваемости ишемической болезнью сердца в Челябинской области / М.Г. Москвичева, С.А. Белова, Д.В. Белов // Оренбургский медицинский вестник. - 2014. - Т. II. №2 (6). - С. 26-29
7. Павлов А.В. Виды хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка / А.В. Павлов, М.Л. Гордеев, В.И. Терещенко //Альманах клинической медицины. - 2015. - с. 105-112
8. Петровский Б.В. Аневризма сердца /Б.В. Петровский //Большая медицинская энциклопедия. - 1974. - с. 576
9. Хапаев С.А. Хирургическое лечение осложнений инфаркта миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки / С.А. Хапаев // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -2005. - Новоссибирск. - с. 2-33
10. Чернявский А.М. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка сердца / А.М. Чернявский, А.В. Марченко, С.А. Хапаеви др. //Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2011. - с. 30-35
11. Шилов В.В. Результаты хирургического ремоделирования после резекции аневризмы и пластики по методу DOR-2-JANETEу больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка /В.В. Шилов, А.Б. Белевитен, А.В. Прокофьев и др. //Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2009. - с. 13-17
12. Beck C.S. Operation for aneurysm of the heart / C.S. Beck //Ann Surg. - 1944. - pp. 34-40
13. Cooley D.A. Ventricular endoaneurysmorrhaphy: a simplified repair for extensive postinfarction aneurysm / D.A. Cooley // J CardSurg. - 1989 - pp. 200-205
14. Derra E. On ventricular aneurysm or diverticulum and its surgical treatment /E. Derra, F. Loogen //Dtsch Med Wochenschr. - 1959. - pp. 84-1585
15. Dubnow M.H. Postinfarction ventricular aneurysm: a clinicomorphologic and electrocardiographic study of 80 cases /M.H. Dubnow, H.B. Burchell, J.L. Titus et al //Am Heart J. - 1965. - pp. 70-753
16. Hall P.G. Cardiac aneurysms / P.G. Hall // Edinburgh Med J - 1903. - pp. 346
17. Likoff W. Ventriculoplasty: excision of myocardial aneurysm; report of a successful case / W. Likoff, C.P. Bailey // J Am Med Assoc. - 1955. - pp. 915-920
18. Lull R.J. Ventricular aneurysm due to cardiac sarcoidosis with surgical cure of refractory ventricular tachycardia / R.J. Lull, B.E. Dunn, G. Gregoratos, et al. //Am J Cardiol - 1972 - pp. 30-282
19. Mickleborough L.L. Left ventricular reconstruction: Early and late results /L.L. Mickleborough, N. Merchant, J. Ivanov and al. // J ThoracCardiovascSurg. - 2004 - pp. 27-37
20. Suma H. A new concept of ventricular restoration for nonischemic dilated cardiomyopathy / H. Suma, T. Horii, T. Isomura and al. // J. CardiothoracSurg. - 2006. - pp. 207-212
THE HISTORY OF SURGICAL TREATMENT OF POST INFARCTION ANEURYSMS OF THE
HEART*
DRAPKINA E.S.1, DAVYDOVI. V.2 1FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia 2 FSBIFCCS MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The article deals with the types of surgical treatment of heart aneurysms that appeared and improved over time. Describing each method in terms of pluses and minuses, the authors of the article explain the reasons for the wide use of certain methods in the work of surgeons.
Keywords: Heart, aneurysm, ventricle, operation.
* Научный руководитель: к.м.н., доц. Пешиков О.В., асс. Белов Д.В.
