CC BY
63I велук. жань 1М1ЕЕДИЦ1/1на\ль>ю^
ТЕХНОЛОГИЯ КЛИНИКАЛЬК ПРАКТИКАДА. ИШТЕГЕН ВРАЧТАРГА ЖАРДАМ
РАЗДЕЛ 1. НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫй ОСТЕОСИНТЕЗ - ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
И ПЕРСПЕКТИВЫ (обзор литературы)
Анаркулов Б.С., Изабеков Ч.Н.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии, г. Бишкек
MHTpaMefly^flflpflbiK ocTeocMHTe3 - scyyhyh waHa KeneneKTMH 3Ta6bi
AHapKynoB B.C., M3a6eKOB M.H.
Intramedullary osteosynthesis - history of development and prospects
(literature review)
Anarkulov B.S., Izabekov Ch.N. Bishkek Scientific Research Centre for Traumatology and Orthopedy, city Bishkek
Развитие технологии интрамедуллярного осте-осинтеза заняло несколько десятилетий, при этом с каждым новым этапом расширялись показания к использованию этого метода: от относительно простых (поперечных и косых) переломов середины диафиза в начале 40-х годов ХХ века до около- и некоторых внутрисуставных переломов в настоящее время.
28 марта 1940 г. Герхард Кюнчер своим докладом на конгрессе хирургов Германии [цит. С.Г. Гришин, 2004] перевернул все представления о возможностях травматологии. Он разработал эластичный гвоздь, имеющий в поперечном сечении форму трилистника (рис. 1). С помощью такого гвоздя, вводимого с поперечным и продольным напряжением, и стал возможным интрамедуллярный остеосинтез трубчатой кости скелета. В том же году
им была выполнена первая операция интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости [3, 21].
Но, уже тогда возникла проблема прочного остеосинтеза стержнями переломов выше и ниже сужения костной трубки. Поэтому следующим этапом развития остеосинтеза стержнями явилось рассверливание костного канала для большего по протяженности заклинивания стержня Maatz, 1942; G. Kuntscher, 1961). Это позволило вводить массивный стержень, обеспечивающий прочную фиксацию отломков не только в зоне сужения костной трубки, но и выше и ниже от него. Затем для устранения ротационных смещений и повышения жесткости фиксации стержня выше в метафизарных отделах отломков стали применять блокирующий остеосинтез, используя дополнительные винты, спицы и другие приспособления
Рис. 1. Гвоздь Кюнчера
мцмна ежемесячный научно-практический медицинский журнал
Кыргызстана
рис. 2. Блокирующий интрамедуллярный гвоздь бедра
для заклинивания стержня [12, 15]. Параллельно зародился и совершенствовался закрытый интрамедуллярный остеосинтез немассивными эластичными стержнями — оригинальные «направленные стержни» американских ортопедов-травматологов братьев Rush [19].
История развития закрытого интрамедуллярно-го остеосинтеза в СССР [цит. С.В. Сергеев, 2000] связана с именем я. Г. Дуброва. На XXV Всесоюзном съезде хирургов в 1945 году он демонстрировал трех больных со свежими переломами бедра, которым был выполнен закрытый остеосинтез круглыми массивными стержнями. В 1958 году А. Н. Беркутов и М. А. Саркисов применили этот метод при лечении 52 больных с диафизарными переломами длинных костей. О закрытом остеосинтезе переломов плечевой кости оригинальными витыми стержнями сообщил П. Н. Петров в 1967 году. Многое внес во внедрение закрытого остеосинтеза М. Я. Баскевич (1969) с использованием стержня Кюнчера [8, 12]. Наиболее фундаментальные работы по закрытому остеосинтезу переломов длинных костей массивными стержнями выполнены В. П. Охотским (1967, 1968, 1971, 1986). Его ученик А.Г. Сувалян (1982) разработал технологию и инструментарий для рассверливания костного канала [10]. Глубокими экспериментальными исследованиями он изучил кровоснабжение отломков и особенности сращения перелома после закрытого остеосинтеза с рассверливанием костного канала. Особо следует остановиться на работах Н. К. Ми-тюнина (1973) и его учеников. Ему принадлежит первое сообщение в отечественной литературе о применении титана для целей остеосинтеза. В настоящее время титан и его сплавы вытеснили другие материалы, использовавшиеся ранее для изготовления фиксаторов и протезов. Титан почти вдвое легче нержавеющей стали, его сплавы по прочности превосходят лучшие сорта нержавеющей стали, у него выше усталостная прочность. Он обладает высокой коррозионной стойкостью к самым разнообразным веществам органического и неорганического происхождения, что позволяет изменять форму и размеры титановых конструкций до и во время операции. По этой же причине возможно введение в кость сложных составных и соприкасающихся конструкций, в том числе и комбинаций из титана и нержавеющей стали [9,14].
В дальнейшем развитие интрамедуллярного остеосинтеза прошло следующие этапы:
1. Внедрение рассверливания костномозгового канала. Использование классического гвоздя
Kuntscher ограничивалось относительно простыми переломами средней части диафиза в зоне сужения костномозгового канала. Рассверливание костномозгового канала позволило увеличить зону контакта между гвоздем и костью и, следовательно, расширить показания с включением расположенных более проксимально или дистально вдоль диафиза переломов. Рассверливание также улучшает механические свойства взаимодействия кости и имплантата, так как позволяет применение имплантатов большего диаметра. Однако процесс рассверливания сам по себе может вызывать некоторые нежелательные биологические эффекты, которые будут рассмотрены далее.
2. Применение блокирующих винтов. Дополнение гвоздей блокирующими винтами, впервые примененное Grosse and Kempf (1985) улучшило механические свойства интрамедуллярных имплантатов и расширило границы их применения до еще более проксимальных или дистальных переломов, а также до более сложных и нестабильных типов переломов (рис. 2).
Однако, если перелом расположен слишком проксимально или дистально, или является мно-гооскольчатым, его фиксация в основном зависит от блокирующих шурупов и в гораздо меньшей степени от контакта между отломками. Длина конструкции кость-имплантат сохраняется, так как блокирующие шурупы препятствуют укорочению. Однако наличие продольной вырезки трубчатого гвоздя не обеспечивало достаточной ротационной стабильности, особенно при использовании гвоздей малого диаметра.
3. Разработка блокируемого гвоздя, вводимого без рассверливания. Для преодоления указанных недостатков был разработан цельный (канюли-рованный) гвоздь. Отсутствие продольной щели позволяет значительно увеличить торсионную жесткость имплантата, но оно сопровождается снижением возможности его адаптации к форме кости. Если место введения выбрано недостаточно точно, либо форма и радиус интрамедуллярного канала отличаются от данных параметров геометрии гвоздя, введение гвоздя может стать проблематичным [1, 5, 6].
Для решения проблемы ротационной нестабильности костных отломков при интрамедулляр-ном остеосинтезе разными авторами были предложены многочисленные приспособления и способы, из которых дальнейшее развитие и широкое распространение получила методика блокирования гвоздя винтами. Этот способ впервые в 1972 году
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫй ОСТЕОСИНТЕЗ - ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Рис.3. БИОС большеберцовой кости с кондуктором в сборе
применили французские травматологи Schellman W. и Klemm К. в г. Страсбург. Идея стала основой концепции классического блокирования интраме-дуллярных фиксаторов, что привело к разработке новых видов гвоздей и значительному расширению показаний к применению интрамедуллярного остеосинтеза в лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей [2, 7, 11]. В последующем (1980) Ассоциацией Остеосинтеза (АО) были разработаны универсальный бедренный гвоздь и оригинальный интрамедуллярный фиксатор для большеберцовой кости с кондуктором (рис. 3).
В 1987 году, на основе значительного клинического опыта использования старой конструкции, АО создала новые универсальные бедренные и большеберцовые гвозди (AO/ASIF) с учетом особенностей формы костномозгового канала. Эти фиксаторы представляли собой трубчатые конструкции с отверстиями для проведения блокирующих винтов, имплантация которых осуществлялась антеградным путем с предварительным рассверливанием костномозгового канала [14,18]. Благодаря проведению блокирующих винтов через гвоздь увеличивается контакт между металлоконструкцией и костью, что создает антиротационный эффект и возможность применения методики при лечении диафизарных переломов различной локализации, а также при сложных оскольчатых переломах. В 1988-1989 годах появились первые сообщения об успешном использовании монолитных блокируемых гвоздей без предварительного рассверливания (UTN, UFN) в лечении оскольчатых и открытых переломов бедренной и большеберцовой костей (Brumback R. J et al., 1992; Hanks, G. A. et al., 1996). Несомненным преимуществом методики является малая травматичность, что связанна с внеочаговым антеградным введением штифтов без экспозиции мягких тканей в области перелома и отсутствием необходимости рассверливания костномозгового канала, которое предотвращает эмболизацию интракортикальных кровеносных сосудов. Сохранность пери- и эндостальной вас-куляризации костных отломков в последующем
заметно ускоряет процесс регенерации костной ткани (КгеИек С. et а1., 2001).
В клиниках России данный метод нашел свое применение в последние годы (Сувалян А. Г. и соавт., 1999; Волна А. А. и соавт., 1999; Соколов В. А., Бялик Е. И., 2000; Сергеев С. В., Загородний Н. 3. и соавт., 2000).
В Кыргызстане с 2007 года в Бишкекском научно-исследовательском центре травматологии и ортопедии применяется блокирующий интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей скелета [4].
Особенности биомеханики БИОС. С конструктивной точки зрения можно выделить две группы интрамедуллярных гвоздей: цельные и полые (канюлированные). Для установки каню-лированных гвоздей применяется тонкий (до 4 мм) гибкий проводник, вводимый в костномозговой канал обоих отломков. Цельный гвоздь вводится одномоментно без проводника. Данные конструктивные особенности не определяют необходимость применения рассверливания костномозгового канала, т.е. полый гвоздь может вводиться по проводнику без рассверливания, а цельный гвоздь можно ввести после предварительного рассверливания канала.
Инфекционные осложнения после интраме-дуллярного остеосинтеза наблюдаются редко. Опубликованные результаты в крупных сериях пациентов сообщают об уровне инфекционных осложнений от 0 до 1,1%, при открытой репозиции и фиксации перелома пластиной сообщаемый уровень инфекционных осложнений колеблется от 1 до 7% [20].
Проблемы и перспективы
Одним из основных проблемных вопросов ин-трамедуллярного остеосинтеза является высокий уровень лучевой нагрузки, которой подвергается хирургическая бригада и пациент. Это связано с необходимостью частых ЭОП - снимков для контроля репозиции перелома и проведения блокирующих шурупов (особенно дистальных).
МЕДИЦИНА
Кыргызстана
Другим перспективным способом решения проблемы является разработка методов компьютерной пространственной навигации, которая позволяет контролировать положение отломков и инструментария во время вмешательства. Высокая стоимость навигационных комплексов и несовершенство оборудования пока препятствует широкому распространению данной технологии даже в западных странах [11, 19].
Совершенствование имплантатов и техники выполнения интрамедуллярного остеосинтеза обеспечили возможность достижения положительных результатов при большинстве диафизарных переломов нижней конечности, что вывело данный метод на уровень стандарта лечения в большинстве развитых стран. Значительное сокращение длительности стационарного лечения и сроков нетрудоспособности при использовании данного метода обеспечивают существенный экономический эффект даже с учетом немалой стоимости имплантатов.
Перспективы дальнейшего развития метода связаны со снижением лучевой нагрузки при выполнении хирургического вмешательства, улучшением контроля положения костных отломков и дальнейшим расширением фиксационных возможностей имплантатов для лечения около - и внутрисуставных переломов. Публикации, пропагандирующие закрытый остеосинтез, появляются в зарубежной литературе все чаще и чаще. Это связано также с распространением влияния системы АО/А на ортопедо-травматологические клиники Европы и Американского континента. Но блокирующий остеосинтез — самый дорогой способ фиксации отломков. Он требует специального инструментария, аппаратов для закрытой репозиции, электронных лучевых преобразователей.
БИОС является наиболее биомеханически (ось конструкции совпадает с осью нагрузки) и биологически (минимальность инвазии) оправданным методом фиксации отломков и признан «золотым стандартом» при лечении диафизарных переломов. В настоящее время продолжается разработка методологии БИОС при метафизарных переломах, изменения дизайна конструкций сообразно особенностям этих переломов [3, 6].
литература
1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология европейские стандарты. М., 2005. - 495 с.
2. Волна А.А. КалашниковВ.В., Стаценко О.А. Закрытый ин-трамедуллярный остеосинтез без рассверливания канала в лечении диафизарных переломов бедра и голени (UTN и UFNтехнологии AO/ASIF). Первый опыт //Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. материалов науч. конф. к 75-летию со дня рожд. К.М. Сиваша. - М, 1999. - С. 61 - 62.
3. Гришин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. - М.,2004. - 575 с.
4. Джумабеков С.А., Анаркулов Б.С., Молдокулов Ж.М.
ежемесячный научно-практическии медицинскии журнал
БИОС — новый стандарт в лечении переломов длинных трубчатых костей //Центрально-азиатский медицинский журнал.—Бишкек, 2008. -XIV том, приложение 5 — С.412-414
5. Котельников С.Г., Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. — М.; «ГОЭТАР-Медиа», 2008. — 820 с.
6. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. — М.: Ad Marginem, 1996. — 750 с.
7. НабоковА.Ю. Современный остеосинтез. — М., 2007. — 390 с.
8. Сергеев С. В., Загородний Н.В., Матвеев B.C. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала в лечении диа-физарных переломов бедра и голени у больных с множественной и сочетанной травмой. // Материалы научной конференции по современным медицинским технологиям и перспективам развития военной травматологии и ортопедии. — Санкт-Петербург, 2000. — С. 158 — 159.
9. Соколов В. А., Таланкина Е.И., Диденко А.А. Основные особенности сочетанных травм на этапах стационарного лечения. //Оказание помощи при сочетанной травме. Сб. научных трудов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского. — М, 1997. — С. 103 — 109.
10. Охотский В. П, Сувалян А.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Тез. 4-го съезда травматологов-ортопедов респ. Прибалтики. Вильнюс, 1982.-С. 87-88.
11. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии /Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин Н.Л., и др. // Ортопед, травматол. — 2000. — №2. — С. 73
— 76.
12. Чарчян А. М. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной и болы-пеберцовой костей без рассверливания костномозгового канал.: Автореф. Дис... канд. мед. наук. — М., 2002.-24 с.
13. Чарчян A.M. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (ЗБИО) диафизарных переломов у больных с множественной и сочетанной травмой, как способ создания оптимальных условий для регенерации костной ткани. // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов ГУНЦИТО. — М., 2000. — С. 78 — 79.
14. BhandariM. et.all. Предпочтение хирургов в выборе метода фиксации при лечении диафизарных переломов голени. // Остеосинтез. № 1(6). — М., 2009. — С. 26-28.
15. Brumback R. J.; Lakatos, R. P.; Рока, Attila and Burgess, A. R.: Risks of Infection with Reamed Intramedullary Femoral Fixation in Multiple Trauma. Orthop. Trans., 11:490, 1992.
16. Seiler J.G., Swiontkowski M.F. A prospective evaluation of the AO/ASIF universal femoral nail in the treatment of traumatic and reconstructive problems of the femur // J. Trauma. —1991.
— Vol. 31. -P. 121-126.
17. Ruedi T.P., Murphy W.M., AO Principles of Fracture Management // Thieme Verlag. (2001). — 864 P.
18. Krettek C. Prinzipien der intramedultóren Knochenbruchstabilisierung. Teil 1: Operationstechnik // Unfallchirurg (2001).-Band 104 — S. 639 — 653.
СВЕТООПТИЧЕСКИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ..
19. Leung K., Taglan, G., SchnettlerR. Practice of Intramedullary Locked Nails Springer Verlag Berlin Heidelberg - 2006. - 286 p.
20. Krettek C. Prinzipien der intramedulldren Knochenbruchstabilisierung. Teil 2: Operationstechnik // Unfallchirurg 104 (2001). P. 748-771.
21. Hanks G. A; Foster W. C.; Cardea J. A.: Treatment of Femoral Shaft Fractures with the Brooker-Wills Interlocking Intramedullary Nail. Clin. Orthop., 226: 206-218, 1996. Ft^lke J.P. Intramedullary Reaming of Long Bones //Practice of Intramedullary Locked Nails - Springer Verlag ( 2006).- P. 43-57.
СВЕТООПТИЧЕСКИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГИДРОЦЕФАЛИИ
У ДЕТЕЙ
Абдыкеримов С.А., Адамалиев К.А., Белов Г.В.
КГМА им. И.К.Ахунбаева г. Бишкеке и ГДКБ СМП, Кафедра патологической морфологии КРСУ
Балдардын гидроцефалия оорусунун ар кандай формасын верификациялоо (текшеруу) Y4YH светооптикалык гистологиялык изилдеелер
Абдыкеримов С.А., Адамалиев К.А., Белов Г.В.
Прогрессирующая гидроцефалия является одним из наиболее частых заболеваний в детской нейрохирургии. В литературе достаточное количество публикаций по проблемам гидроцефалии, однако, до настоящего времени аспекты, касающиеся этиопатогенеза, диагностики и лечения гидроцефалии и ее осложнений у детей освещены недостаточно, и до сих пор остаются актуальными и нерешенными [1, 3, 5]. Особые сложности возникают при оказании нейрохирургической помощи новорожденным и детям грудного возраста, к обслуживанию которых не адаптированы нейрохирургические отделения общего профиля. Именно эта возрастная категория больных наиболее часто выпадает из поля зрения нейрохирургов в силу организационных проблем, недостаточной информированности смежных специалистов и недостаточной подготовки нейрохирургов в вопросах детской патологии [2,4, 6, 7].
Целью настоящей работы явилась изучение микроструктурных изменений мозга при различных формах гидроцефалии у детей.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на материале ДКБ СМП г. Бишкек на базе детской хирургии КГМА им.
академика И.К. Ахунбаева с 2000 г. по 2010 г. Материал представлен 181 наблюдением детей, оперированных в возрасте до одного года по поводу неопухолевой прогрессирующей гидроцефалии с прослеживающимся катамнезом от 1 до 5 лет. Световая и электронная микроскопия взятого инт-раоперационно мозгового вещества проведена на кафедре патологической морфологии КРСУ.
По форме гидроцефалия разделялась на открытую (сообщающуюся) и окклюзионную (закрытую, не сообщающуюся). Количество наблюдений в обеих группах было почти равным: открытая — 92 (50,8%); окклюзионная - 89 (49,2%).
Как показано в таблице 1 по степени выраженности гидроцефалию делили на умеренную, выраженную, резко выраженную и критическую. Гидроцефалию расценивали как умеренно выраженную при расширении боковых желудочков до 3 см и минимальной толщине мозгового плаща более 2 см; как выраженную - при расширении желудочков до 4 см и мозговом плаще от 1 до 2 см; как резко выраженную - при ширине желудочков от 4 до 5 см и мозговом плаще от 0,5 до 1 см; как критическую - при ширине желудочков более 5 см и толщине мозгового плаща менее 0,5 см.
Общей характерной особенностью была зна-
Таблица 1.
Распределение больных по степени выраженности гидроцефалии
Степень выраженности гидроцефалии Количество больных %
Умеренная 7 3,9
Выраженная 69 38,1
Резко выраженная 65 35,9
Критическая 40 22,1
Всего 181 100
