CC BY
13ii b0j1yk. клиникалык практикада
жаны медициналык тех-нологиялар. иштеген врачтарга жардам.
раздел 2. новые медицинские технологии в клинической практике. в помощь практическому врачу
ВЫБОР ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА (обзор литературы)
Б.С. Анаркулов — Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
Скелеттин узун сеектерунун сынышына остеосинтезди тачдоо (адабият маалыматы).
Анаркулов B.C.
Корутунду: Макалада тарыхый кез караштагы (аспект) скелеттин узун ceeKTepYHYH сынышынадагы остеосинтездин ар тYPДYY ыкмалары жeнYндe илимий адабияттрадын маалыматтары келтирилген.
Негизги сездер: Скелеттин узун сeeктeрY, сыныктар, интрамедуллярдык жана сeeк YстYндeгY остеосин-тез, сырткы фиксациялоо аппараты.
Choice of an osteosynthesis in fractures of long skeletal bones
(review)
Anarkulov B.S.
Bishkek Scientific Research Centre of Traumatology
Abstract: Literature data are reviewed in a historical perspective on different modes of osteosynthesis for fractures of long skeletal bones.
Key words: long bones of the skeleton, fractures, intramedullary and over-the-bone osteosynthesis, external skeletal fixation apparatuses
Несмотря на известные перспективы разрабатываемых новых методик, полностью самостоятельными их назвать нельзя, так как условием их успешного применения является стабильный остеосинтез (внутренняя или внешняя фиксация), который до настоящего времени остается незаменимым средством хирургического лечения неблагоприятных последствий переломов костей конечностей [10].
Из предложенных до настоящего времени методов оперативной фиксации костей можно выделит три основных группы:
1) интрамедуллярный остеосинтез стержнями (гвоздями, штифтами), блокирующимися или не-блокирующимися,
2) остеосинтез аппаратами внешней фиксации (спицевыми, стержневыми и комбинированными),
3) накостный (экстракортикальный) остеосинтез металлическими пластинами.
Метод интрамедуллярного остеосинтеза (внут-
рикостной фиксации) отломков металлическими стержнями имеет давнюю историю. Однако по-настоящему его клиническое применение началось в конце 30-х — начале 40-х годов с работ L.V. Ruch (1939, G. Kuntscher (1940), Я Г. Дуброва (1961), Ф.Р. Богданова (1948), которые предложили свои оригинальные интрамедуллярные фиксаторы и с успехом применили их в клинической практике. В дальнейшем А.Н. Беркутовым (1953), Н.Н. Еланским 1953), и другими авторами были предложены различные модификации металлических стержней для внутрикостной фиксации отломков. Следует отметить, что некоторые из разработанных в то время конструкций до сих пор применяются травматологами-ортопедами для лечения переломов длинных костей конечностей[2,13]. В рамках данного метода получили развитие отдельные направления.
Так, методики остеосинтеза упругими моделирующимися титановыми стержнями развивали
МЕДИЦИНА
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Кыргызстана
V
Рис. 1.
Рис. 2.
Рис. 3
Н.К. Митюнин (1963), В.В. Ключевский (1985), Е.В. Зверев (1988).
Методику интрамедуллярного остеосинтеза массивным полым стержнем с закрытым введением его в предварительно рассверленный костномозговой канал, предложенную Kuntscher (рис. 1) продолжали совершенствовать В.П. Охотский и А.Г. Сувалян [9]. Причем некоторые зарубежные специалисты для остеосинтеза длинных костей верхней конечности предлагали свою модификацию стержня Kuntscher [21].
Другое направление — разработка так называемого «блокирующегося интрамедуллярного остеосинтеза», позволившего значительно увеличить ротационную стабильность при использовании металлических стержней (рис. 2,3). В нашей стране такие фиксаторы, разработанные рядом авторов [1,16], получили название «гвоздя с чекой». Большинство этих фиксаторов обладали также компрессирующими свойствами. Блокирующийся металло-полимерный стержень был предложен и применен в клинической практике И.В. Рублеником и соавт. (1986).
За рубежом блокирующиеся штифты для ин-трамедуллярного остеосинтеза длинных костей с использованием преимущественно «закрытой» технологии нашли широкое применение, как при лечении переломов, так и псевдартрозов, о чем свидетельствуют многочисленные публикации [15,18,19]. В последние годы подобные методики стали использоваться и отечественными специалистами [14]. Характерно, что некоторые авторы применяют многоцелевые блокирующиеся фиксаторы как, например, универсальный блокирующий гвоздь AO/ASIF [14,21], другие же используют блокирующиеся фиксаторы, разработанные для определенных сегментов конечности или конкретных анатомических зон как, например, гвоздь Seidel для остеосинтеза плеча [21,22] или гвоздь для дистального отдела бедренной кости. Другие используют различные способы интрамедуллярной фиксации в зависимости от локализации перелома. Тем не менее, данные литературы по применению
интрамедуллярного остеосинтеза, в том числе с использованием блокирующихся стержней (гвоздей) достаточно противоречивы [4, 17].
Другой не менее важный метод остеосинтеза, получивший развитие в травматологии и ортопедии, — чрескостный компрессионно-дистракцион-ный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (или «внешняя фиксация»). За рубежом развитие данного метода связано с именами Greifenstiener, Hoffman, Steinmann, Wagner и некоторых других авторов, предложивших аппараты внешней фиксации на основе стержней [17, 20].
В нашей стране одним из первых аппаратов внешней фиксации явился аппарат К.М. Сиваша для артродеза коленного сустава, предложенный в 1952 году, однако из-за узкоспециального назначения он не нашел достаточного применения в клинической практике. В дальнейшем, начиная с середины 50-х годов, отечественными специалистами разрабатывались преимущественно конструкции спицевых аппаратов. Подобные аппараты для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза были предложены Г.А. Илизаровым (1968), О.Н. Гудушаури (1961), В.К. Калнберзом (1974), М.В. Волковым и О.В. Оганесяном (1976), С.С. Ткаченко (1975), а также Талышинским P.P., Пичхадзе P.M. (1980), Хижко И.И. (1981) и другими авторами [8,11,12]. Однако наибольшее распространение в нашей стране (а позднее и за рубежом) получила система чрескостного комп-рессионно-дистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову (рис. 4), которому удалось создать не только конкретный аппарат внешней фиксации, но и предложить множество вариантов его компоновок, а также разработать эффективные методики лечения переломов костей, дефектов и ортопедических заболеваний, связанных с деформациями костей, суставов и укорочением конечностей [5].
В последнее время для внешней фиксации бедренной кости специалисты предпочитают использовать (рис. 5) стержневые аппараты [5, 20]. С.С. Ткаченко (1978) указывает на достаточно высокий уровень гнойных осложнений при при-
Рис. 4.
Рис. 5.
Рис. 6.
менении спицевых чрескостных компрессионно-дистракционных аппаратов, достигающий, по его данным, 26-29%.
Представляет интерес современный опыт применения метода Илизарова в развитых зарубежных странах, таких как Италии, Германия, страны Северной Америки [16,20,22]. Анализ этих публикаций показывает, что признавая достоинства метода Г.А. Илизарова, авторы предпочитают применять его только при определенных показаниях (рис.6).
Некоторые зарубежные травматологи-ортопеды [22] предпочитают использовать внешние фиксаторы AO/ASIF, где из небольшого набора стандартных трубок и зажимов можно монтировать односторонние, билатеральные и различные объемные конструкции, фиксирующие стержни, введенные в кость. Однако подобные аппараты не обладают достаточным запасом репозиционных возможностей и фиксируют кость в шинирующем режиме, что не позволяет применить их при тяжелой посттравматической патологии (псевдарт-розах и дефектах). Рядом авторов используются аппараты Wagner, Hoffman, «Orthofix» [13,19], которые также просты в применении и дают меньше гнойных осложнений, чем спицевые конструкции. Однако некоторые из них получили существенное количество несращений при использовании аппарата «Orthofix», а другие указывают на ограничение подвижности коленного или голеностопного сустава при применении стержневых аппаратов на бедре и голени [17].
Одной из наиболее важных страниц в истории травматологии и ортопедии является развитие накостного остеосинтеза металлическими пластинами. Авторами первых подобных конструкций, нашедших применение в клинической практике стали зарубежные хирурги: A. Lambott — 1912 г., W.O Shermann- 1912 г., W. Lane - 1914 г. Тем не менее, предложенные ими пластины не отличались достаточной прочностью, скрепляли отломки по типу шин. Нередко такие пластины в связи с резорбцией концов отломков становились распорками, препятствующими сращению перелома. К. Townsend, Ch. Gillfillan в 1943 г. предложили
пластины собственной конструкции, позволявшие благодаря овальным отверстиям, осуществлять ручную коаптацию отломков после закручивания винтов. Пластина, предложенная G. Eggers в 1949 г., имела две последовательно расположенные длинные прорези, через которые в кость вводились винты. Такая конструкция фиксатора, по мнению автора, обеспечивала «физиологическую» компрессию отломков за счет натяжения окружающих тканей. Компрессию свыше «физиологических» пределов автор считал нежелательной [3].
Важным этапом в развитии остеосинтеза явилось появление компрессирующих пластин, значительно улучшающих сопоставление отломков костей и жесткость их фиксации. Одним из первых компрессирующих имплантатов принято считать металлическую пластину R. Danis — 1949 г, которая, по слова автора, использовалась им начиная с 1939 года.
Новый этап в развитии накостного остеосинтеза как системы хирургического лечения переломов костей начался в 60-х годах с образования «АО» — рабочей группы по изучению вопросов остеосинтеза (Arbeitgemeinschaft fur Osteosynthesefragen), связанной прежде всего с именами Muller M. E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. [13,17]. Система «АО», возникшая в Швейцарии и в дальнейшем получившая развитие во всем мире, в настоящее время известна под двойной аббревиатурой «AO-ASIF» (Association for the Stady of Internal Fixation). Наиболее перспективные разработки системы AO-ASIF касались погружного стабильного остеосинтеза массивными пластинами с созданием специальных имплантатов и техники фиксации отломков.
Концепция АО основывалась на положениях, впервые выдвинутых R. Danis в 1949 году, который в своей клинической работе, используя компрессирующую пластину собственной конструкции, наблюдал безмозольный тип костного сращения, назвав его «аутогенной сваркой» [17]. Он считал, что обязательными условиями лечения перелома являются: точная открытая репозиция отломков и стабильная внутренняя фиксация, обеспечи-
МЕДИЦИНА
ежемесячный научно-практическии медицинскии журнал
Кыргызстана
Рис. 7.
Рис. 8.
Рис. 9.
вающая раннюю функцию конечности. В рамках системы AO/ASIF также был проведен ряд фундаментальных экспериментальных исследований, подтвердивших разрабатываемую концепцию остеосинтеза массивными металлическими пластинами (рис.7).
В СССР накостный остеосинтез развивался менее динамично, чем за рубежом, и вплоть до конца 70-х годов в клинической практике еще использовались непрочные пластины типа Lane, выпускавшиеся отечественной промышленностью, применение которых не приносило хороших результатов и компроментировало метод остеосинтеза пластинами. Одним из первых отечественных приспособлений для накостного компрессионного остеосинтеза явилась пластина Х.С. Рахимкулова, предложенная в 1959 году, которую сам автор именовал «металлическим замком для сколачивания и экстракортикальной фиксации отломков».
В 1963 году Л.И. Ципоркин предложил свою пластину с компрессирующим механизиом, основанным на принципе «улитки». В дальнейшем, преимущественно отечественными авторами, было предложено значительное количество конструкций компрессирующих металлических пластин [3,6]. Однако, несмотря на приводимые авторами положительные результаты использования отечественных пластин, отказ от послеоперационной гипсовой иммобилизации при применении остеосинтеза пластинами многие отечественные авторы считали невозможным или, по крайней мере, проблематичным [7,10].
Анализ литературы показывает, что большинство специалистов использовали в своих конструкциях съемные компрессирующие устройства (рис. 8). Другие авторы предлагали пластины, основанные на принципе «самокомпрессии» [10,13,16]. Компрессия костных отломков этими пластинами осуществлялась благодаря особой форме отверстий и головок винтов за счет так называемого «сферического скольжения» [20]. Пластины, в которых компрессирующий эффект, достигнутый съемным контрактором (коаптором) дополняется эффектом
самокомпрессии (рис. 9) были предложены Л.Н. Анкиным и С.А. Спасовым [1].
Несмотря на многочисленные методы остеосинтеза в травматологии и ортопедии, нет единого стандарта в подборе металлоконструкций при переломах различной локализации, адаптация места перелома фиксирующим элементом всегда остается методом выбора оперирующего хирурга
Литература:
1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология европейские стандарты. М., 2005. - 495 с.
2. Беркутов А.Н. Внутрикостная фиксация при переломах длинных трубчатых костей //Военно-медицинский журнал. - 1953. - № 9. - С. 10 - 15.
3. Богданович У.Я. Закиров Ю.А. Накостный компрессионный остеосинтез при лечении переломов длинных трубчатых костей // Ортопед, травматол. -1984. - № 6. - С. 64 -68.
4. Волна А.А. КалашниковВ.В., Стаценко О.А. Закрытый ин-трамедуллярный остеосинтез без рассверливания канала в лечении диафизарных переломов бедра и голени (UTN и UFNтехнологии AO/ASIF). Первый опыт //Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. материалов науч. конф. к 75-летию со дня рожд. К.М. Сиваша. -М., 1999. - С. 61 - 62.
5. Городниченко А.И., Сорокин Г.В. Лечение вертельных переломов бедренной кости с использованием стержневого аппарата внешней фиксации «РАПФИС» // Новые технологии в медицине. Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования: Материалы симпоз. - Курган, 2000. - с. 61 - 62.
6. Горохов В.Ю., Нуждин В.И. Опыт применения пластин ЦИТО-СОАН для накостного остеосинтеза в травмато-лого-ортопедической практике // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. материалов науч. конф. к 75-летию со дня рожд. К.М. Сиваша. - М., 1999. - С. 159-161.
7. Губулов Ю.М., Абакаров А.А. Гусейнов А.Г. Эффективность применения методики интенсификации кровоснабжения при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей голени //Новые технологии в медицине.
Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования: Материалы симпоз. - Курган, 2000. - с. 71 - 72.
8. Гудушаури О.Н. Аппарат для репозиции, фиксации и удлинения длинных трубчатых костей //Ортопед, травматол.
- 1958. - № 3. - С. 53 - 56.
9. Гюльназарова С.В. Лечение болтающихся ложных суставов с одновременным удлинением в области патологического очага: Автореф. дис. ... докт. мед наук: 14.00.22. -М.,1987. - 42 с.
10. Зубиков B.C. Накостный стабильно-функциональный остеосинтез при лечении последствий переломов костей конечностей //Автореф. дис. ... докт. мед наук: 14.00.22. -М, 2002.- 37 с.
11. Илизаров Г.А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратами автора: Автореф. дисс. . докт. мед. наук: 14.00.22. - Пермь, 1968. - 56 с.
12. Калнберз В.К. Компрессионно-дистракционный аппарат //Авторское свидетельство №1973052.-27.02.1974.
13. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem, 1996. - 750 с.
14. Набоков А.Ю. Современный остеосинтез. - М., 2007.
- 390 с.
15. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии /Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин
Н.Л., и др. // Ортопед, травматол. - 2000. - №2. - С. 73
- 76.
16. BhandariM. et.all. Предпочтение хирургов в выборе метода фиксации при лечении диафизарных переломов голени. // Остеосинтез. № 1(6). - М., 2009. - С. 26-28.
17. Hofer H.P., Wildburger R., Szyszkowitz R. Observations concerning different patterns of bone healing using the Point Contact Fixator (PC-Fix) as a new technique for fracture fixation //Injury. - 2001. - Vol.32.-P. 15 - 25.
18. Johnson E.E., Urist M.R. One-stage lengthening of femoral nonunion augmented with human bone morphogeneticprotein // Clin. Orthop. - 1998. - Vol. 347. - P. 105 - 116.
19. McKee M.D., Miranda M.A., Riemer B.L. Management of humeral nonunion after the failure of locking intramedullary nails // J. Orthop. Trauma. - 1996. - Vol. 10. - N7. - P. 492
- 499.
20. Seiler J.G., Swiontkowski M.F. A prospective evaluation of the AO/ASIF universal femoral nail in the treatment of traumatic and reconstructive problems of the femur //J. Trauma. -1991.
- Vol. 31. -P. 121-126.
21. Ueng S.W., Chao E.K. Augmentative plate fixation for the management of femoral nonunion after intramedullary nailing // J. Trauma. - 1997. - Vol.43. - P. 640-644.
22. Yajima H., Tamai S., Yamauchi Т. Osteocutaneous radial forearm flap for hand reconstruction// J Hand Surg. [Am].
- 1999. - Vol.24.- № 3.- P. 594-603.
