CC BY
22
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 617.584-089.873.4
ЗАКРЫТЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ДИАФИЗАРНОМ ПЕРЕЛОМЕ ГОЛЕНЕЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Н.М. Леонова, Ю.В. Себякин, К.А. Алексеев
ГКБ № 68
Ключевые слова: закрытый интрамедуллярный остеосинтез, перелом голени
Key words: intramedullaru nailing of the tibia, crus
Диафизарные переломы костей голени, по данным различных авторов, составляют 42— 50,7% от всех переломов длинных трубчатых костей.
Кроме того, данная патология все чаще встречается как у лиц трудоспособного возраста, так и у пожилых [4].
В этой связи проблема адекватного хирургического лечения диафизарных переломов, в том числе голеней, является очень важной. Своевременно начатые лечебные мероприятия могут предотвратить ухудшение состояния пострадавших за счет предупреждения возможных осложнений, что особенно актуально у лиц пожилого возраста, а также снизить инвалидизацию.
Мы предлагаем использовать для закрытого внутрикостного остеосинтеза штифты, изготовленные из прямых бедренных штифтов Кюнче-ра, адаптированные к форме костно-мозгового канала, без применения дополнительного дорогостоящего оборудования и инструментария, что, на наш взгляд, актуально в практической работе травматологов не только крупных клиник, но и слабооснащенных лечебных учреждений.
Анализ статистических данных показывает, что структура травматизма меняется в сторону увеличения сочетанной и множественной травмы. Это связано, прежде всего, с ростом техно-генно-социальных причин [1,4,5].
При политравме преобладают фрактуры длинных сегментов нижних конечностей, что существенно влияет на общее состояние больного и прогноз в связи со значительной внутренней или наружной кровопотерей, выраженным болевым синдромом, с последующими жизнеопас-ными осложнениями, такими, как шок, ранняя полиорганная недостаточность, ДВС-синдром, жировая микро- и макроэмболия, респираторный дистресс-синдром взрослых. Переломы нижних конечностей, в том числе голеней, могут вызывать гиподинамию, что чревато развитием гипостатических пневмоний, пролежней, флеботромбозов.
Все это указывает на актуальность проблемы выбора метода лечения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
По данным различных авторов, при переломе костей голени инвалидизация достигает 19— 37,9%. Срок лечения диафизарных переломов составляет многие месяцы, соответственно огромны экономические затраты [1,2,3].
Известны и широко используются при этой патологии различные консервативные и оперативные способы лечения. Консервативное ведение подразумевает длительное скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовых повязок. При этом стационарное лечение занимает значительное время, в среднем до 6—7 недель, часто неудовлетворительны отдаленные
результаты: неправильное сращение в результате вторичного смещения отломков, укорочение конечности и контрактура смежных суставов из-за продолжительной иммобилизации [1,6].
Как показывают наши наблюдения, консервативное лечение переломов голеней у пожилых людей часто невозможно из-за тяжелой сопутствующей соматической патологии. Причем скорейшее оперативное лечение часто необходимо по витальным показаниям, особенно в случаях ожидаемых тяжелых осложнений, связанных с длительным обездвиживанием пострадавших.
Коллектив травматологов нашей больницы использует при диафизарном переломе голеней различные методы оперативного лечения. Причем тактика остеосинтеза различна для открытых и закрытых переломов. Операция при открытых переломах — срочная, необходима полноценная хирургическая обработка раны, по возможности покрытие кости мягкими тканями, дренирование раны, т. е. перевод открытого перелома в закрытый (производится скелетное вытяжение).
После этого проводится санация раны до ее заживления, применяется весь комплекс терапии, направленный на предотвращение развития тяжелых осложнений, возможных при открытых переломах.
Остеосинтез при закрытых переломах в большинстве случаев имеет отсроченный характер, его можно отложить на 10—14 дней до стабилизации как общего состояния больного, так и гемодинамики поврежденной конечности. Срочными показаниями являются такие факторы, как угроза перфорации кожи костными отломками, психомоторное возбуждение больного, а также необходимость интенсивного ухода за ним с целью спасения его жизни (тяжелая со-четанная травма, тяжелая сопутствующая общесоматическая патология, не позволяющая активизировать его) [5,6].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период 2000—2006 гг. в двух травматологических отделениях ГКБ № 68 нами прооперированы 267 больных с переломом костей голени, из них 138 с поли- и сочетанными травмами. Тяжесть полученных повреждений мы оценивали по шкале ISS. При тяжести менее 256 баллов, при закрытых и открытых простых (косых и поперечных) диафи-зарных переломах использовали погружной остео-
синтез штифтами (типа Кюнчера, титановые штифты прямоугольного сечения) — 109 операций.
При оскольчатых нестабильных переломах выполняли остеосинтез пластинами (42 операции). Для хирургического лечения открытых осложненных переломов голеней II—III степени использовали остеосинтез аппаратами внешней фиксации ( аппараты Илиза-рова, стержневые, спице-стержневые) — 35 операций. С конца 2004 — начала 2005 гг. стали применять методику закрытого и открытого блокирующего остеосинтеза штифтами фирмы БЕЗНОСКА — 8 операций (табл. 1).
Как видно из табл. 1, мы чаще используем закрытый или полузакрытый остеосинтез штифтами, в основном при тяжести повреждений от 25 до 41 балла по шкале ISS. Этому предшествовал анализ проведения различных методик оперативного лечения переломов голеней.
Остеосинтез пластинами травматичен для пери-остальной части системы кровоснабжения, самой кости, окружающих ее мягких тканей. Это влечет за собой значительную кровопотерю и повышает риск послеоперационных инфекционных и других осложнений, особенно у лиц пожилого возраста из-за нарушения периферического кровоснабжения. Остеосинтез пластинами не исключает также замедленной консолидации и не позволяет раннюю нагрузку на поврежденную конечность.
Остеосинтез аппаратами внешней фиксации не удобен для пациента. Часты гнойно-воспалительные осложнения, метод трудозатратный, используется при тяжести повреждений более 41 балла по шкале ISS.
По мнению большинства специалистов, наименее опасен в плане осложнений закрытый интраме-дуллярный остеосинтез, что подтверждается в повседневной практике [1,4,6,8]. За период с 2000 по 2005 гг. после интрамедуллярного остеосинтеза (109 операций) отмечен самый низкий процент ос-
Таблица 1
Методика хирургического лечения переломов голени
Методика 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Штифты 17 (3) 16 (5) 18 (5) 20 (7) 23 (6) 94 (12)
Кюнчера
Пластины 10 (2) 6 (1) 9 (2) 9 (3) 8 (1) 42 (4)
Аппараты 5 (2) 9 (3) 8 (1) 9 (3) 4 (-) 35 (6)
внешней
фиксации
Титановые 2 6 (2) - 3 4 (2) 15 (3)
штифты
Блоки- - - - - 8 8
рующие
штифты
Всего: 190
Примечание. В скобках — оперированные больные в возрасте от 65 до 83 лет.
Таблица 2
Количество осложнений при оперативном лечении перелома голеней
Таблица 3
Характер осложнений хирургического лечения перелома голеней
ложнений по сравнению с другими методами хирургического лечения переломов голеней.
Как видно из табл. 2, наибольший процент осложнений связан с применением открытого накостного остеосинтеза и аппаратов внешней фиксации.
Характер и количество послеоперационных осложнений определяются многими факторами. К ним можно отнести и тяжесть травмы, адекватность предоперационной подготовки, и особенно метод оперативного вмешательства (табл. 3).
Особенности внутрикостного остеосинтеза большеберцовой кости штифтами Кюнчера измененной формы. Целью лечения переломов является полное и раннее восстановление функции конечности при прочном и анатомически правильном сращении костей.
Исходя из этого постулата, диафизарные переломы необходимо репонировать с восстановлением общей длины кости, правильной оси диафиза и ме-тафиза, фиксация отломков должна быть достаточно стабильной, нивелирующей действие сил сгибания или скручивания. При этом важна ранняя мобилизация для предупреждения серьезных осложне-
ний, особенно в смежных с травмированным сегментом суставах [7,8]. На наш взгляд, оптимально этим требованиям отвечает интрамедуллярный ос-теосинтез с использованием штифтов, изготовленных из прямых бедренных штифтов Кюнчера, адаптированных к форме костномозгового канала.
Интрамедуллярный гвоздь без блокирования позволяет фрагментам кости скользить вдоль него, так как трение между штифтом и костью чрезвычайно мало, то есть создаются условия для аутоми-оостеокомпрессии [5,6].
При использовании интрамедуллярного штифта Кюнчера измененной формы дополнительная внешняя иммобилизация не применяется.
Для противодействия аксиальной и ротационной нагрузке нами применяются штифты Кюнче-ра, изогнутые под определенным углом, то есть увеличивается площадь прочного контакта штифта с эндостальным слоем отломков. Необходимо отметить, что в процессе подготовки штифт изгибается в соответствии анатомическим особенностям профиля костномозгового канала. Учитывая это, заготовка (прямой бедренный штифт) опиливается до наружной длины (как правило, не доходя до дис-тальной внутрисуставной поверхности большеберцовой кости на 2—3 см). Основание штифта формируется путем расплющивания, захватывая прорезь для выбивания. Учитывая, что большеберцо-вая кость имеет кривизну с выпуклостью кнаружи, радиусом от 106 до 175 см, Я-образное искривление кости в сагиттальной плоскости, связанное с ее гребнем, изготавливаемый имплантат должен соответствовать этим параметрам, причем для достижения максимально прочного контакта с эндостом штифт должен иметь по 3 точки опоры во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Кроме того для уменьшения ротационного воздействия дистальная часть фиксатора (~1/7 его длины) по фронтальной плоскости отклонена кнаружи, как правило, под углом 8—10°, что соответствует расширению кост-но-мозгового канала в дистальном метафизе, т. е. нижняя точка опоры штифта плотно проникает в мелкоячеистую губчатую кость (рис. 1).
На наш взгляд, это очень важно и для того, чтобы компенсировать эксцентрическую нагрузку на кость, при которой один кортикальный слой подвергается растяжению, а другой — сжатию. Эксцентрически нагруженная кость подвергается действию сгибающих сил, которые приводят к типичному распределению напряжения, когда растяжение действует на выпуклую, а сжатие — на вогнутую сторону кости.
Компрессия посредством предварительного изгибания штифта. Основываясь на анатомических особенностях структуры костно-мозгового канала большеберцовой кости (форма песочных ча-
Методика 2000 2001 2002 2003 2004 Всего п, %
Штифты 1 — 2 - - 3 (3,2)
Кюнчера
Пластины 3 2 2 2 - 9 (21,4)
Аппараты 2 - - 1 1 5 (14,2)
внешней
фиксации
Титановые 1 1 - - - 2 (13,3)
штифты
Блокирую- 2 2 (25)
щий остео-
синтез
Методика На-гноение Нестабильность остеосин-теза Замедленная консолидация Перелом фиксаторов Несрос-шийся перелом
Штифты - 1 2 - -
Кюнчера
Пластины 2 2 1 2 2
Аппараты 3 - 1 - 1
Титановые 1 - 1 - -
штифты
Блокирую- 2 - - - -
щий остео-
синтез
АКСИАЛЬНАЯ ПРО в
Тйч^и ПРил^ти^е НИ91 Сил
Рис. 1. Схема приложения сил сгибания на имп-лантат.
сов), важно учитывать, что штифт для достижения компрессии отдаленных корковых слоев необходимо изогнуть таким образом, чтобы выгнутые его участки несколько отстояли от противоположного эндокортикального слоя. Когда предварительно изогнутый штифт фиксирован в костномозговом канале, то изгибы его распрямляются. Благодаря своей упругости, имплантат — штифт Кюнчера — стремится к восстановлению изгибов, поскольку его предварительная деформация была необратимой. Штифт, таким образом, вызывает изгибающие моменты, которые ведут к закрытию и сдавлению щели перелома (на противоположных изгибам сторонах). Преимущество предварительного сгибания, по сравнению с прямыми штифтами, заключается в том, что единичный эпизод перегрузки, который вызывает открытие щели перелома, обычно не приводит к пластической деформации штифта, и, как только нагрузка исчезает, перелом вновь стабилизируется благодаря упругости фиксатора.
Для нивелирования воздействия сгибания имп-лантат в аксиальной средней его части плоскости дугообразно изогнут выпуклостью кзади. По результатам исследований, проведенных с инженерами Киреевского завода легких металлоконструкций на муляжах, дана положительная оценка опорности и ротационной устойчивости простых диафизарных переломов большеберцовых костей в условиях моделирования интрамедуллярного остеосинтеза штифтом Кюнчера измененной формы с учетом углов воздействия напряжения на фиксатор центрального
и периферического отломка. Операцию проводят на ортопедическом столе методом закрытой репозиции на основе анатомо-топографических ориентиров.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной Ч., 70 л., госпитализирован машиной скорой помощи после бытовой травмы — упал дома во время гипертонического криза, в результате чего произошел закрытый оскольчатый перелом костей правой голени в средней трети со смещением отломков. Учитывая наличие у больного тяжелых сопутствующих заболеваний (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь), с целью профилактики тяжелых соматических осложнений через 7 дней была выполнена операция: закрытый интрамедуллярный остеосинтез правой большеберцовой кости штифтом Кюнчера измененной формы. Послеоперационный период протекал гладко, на 2-е сутки больному разрешена дозированная статическая нагрузка на правую ногу. Стал на костыли через 3 дня. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты через 12 дней, после чего в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение. На время выписки боль стихла, объем движений в коленном и голеностопном суставах — ближе к полному, гемодинамика конечности стабилизируется. Через 3,5 мес больной стал ходить с тростью. Штифт удален через 8 мес (рис. 2-7).
Рис. 2. Рентгенограмма при поступлении.
Рис. 3. Рентгенограмма во время операции.
Рис. 4. Ход операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Выбор метода хирургического лечения диа-физарного перелома голени до настоящего времени остается дискутабельным [1,2,7,9]. Из имеющихся малоинвазивных способов лечения можно выделить блокирующий остеосинтез, внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации (с помощью спиц, стержней). Их преимущества известны. К недостаткам следует отнести их дороговизну, необходимость использования сложного оборудования, длительность
Рис. 5. Рентгенограмма через 5 мес после операции
остеосинтеза. остеосинтеза.
Рис. 6. Рентгенограмма через 8 мес после остеосинтеза, штифт удален.
1
Б |
т
3
I!
л
Рис. 7. Больной Ч. а — в положении стоя; б — в положении сидя; в — с опорой на правую ногу.
* #
б
выполнения вмешательства, коррекция в послеоперационном периоде (например, удаление динамических винтов при блокирующем остео-синтезе, перемонтаж аппаратов при наличии воспаления мягких тканей вокруг спиц или стержней) и т. д.
Предлагаемый нами способ остеосинтеза позволяет достичь хороших результатов благодаря его малотравматичности и практически бескровности доступа, возможности создать достаточно прочную фиксацию отломков, не препятствую-щюю действию механизма аутомиоостеокомп-рессии. Иными словами, элементы системы
«фиксатор—кость—мышечный компонент» взаимно дополняют друг друга малотравматичным методом. Оригинальность формы штифта обеспечивает стабильность фиксации, имея три точки опоры в двух плоскостях — фронтальной и сагиттальной. С учетом сохранения костной массы проксимального отдела большеберцовой кости при остеосинтезе предложенный способ эффективен и при остеопорозе, присущем пожилым пациентам, так как полозья штифта раздвигают костные балки без удаления губчатой кости, что бывает при резьбовом фиксировании. Закрытая репозиция с восстановлением
а
в
морфологии и топографии сегмента без открытого реконструирования и является критерием физиологичного остеосинтеза. При соблюдении этих принципов оперативное лечение диафи-зарных переломов голеней возможно у пациентов любого возраста, особенно пожилых [2,5,8,10].
Данная методика может быть широко использована в практической работе травматологических стационаров, не требует дополнительного дорогостоящего оборудования, экономически малозатратна.
В послеоперационном периоде больным разрешается дозированная статическая нагрузка на 2—3-й день после вмешательства, одновременно с лечебной гимнастикой. Проводится комплексная терапия, включая антикоагулянты, под лабораторным контролем.
Вследствие малоинвазивности метода с минимальным травматизмом мягких тканей во время операции отмечаются быстрое стихание боли, стабилизация гемодинамики поврежденной конечности.
Пациенты в среднем выписываются из стационара после снятия швов, на 12-й день после операции (при монотравме).
ВЫВОДЫ
Согласно проведенным наблюдениям можно сделать следующие выводы:
1. Основным при лечении переломов диафи-зов голеней (А, В-типов) у пожилых является раннее восстановление двигательной активности в суставах поврежденной конечности. При переломах со смещением отломков эту возможность после закрытой репозиции может обеспечить остеосинтез штифтами Кюнчера измененной (изогнутой предварительно под определенным углом) формы.
2. Стабильность фиксации по данной методике усиливается включением механизма ауто-миоостеокомпрессии, т. е. остеосинтез является физиологичным.
3. Предлагаемый нами способ остеосинтеза общедоступен, не требует специального обеспечения и отличается малой себестоимостью. Это позволяет предложить его к внедрению в практическую травматологию.
4. В раннем послеоперационном периоде с целью профилактики тяжелых соматических осложнений возможна ранняя активация больных пожилого и старческого возраста, облегча-
ется уход за ними. Ходьба на костылях без динамической нагрузки занимает в среднем 2 мес, после чего (при благоприятной клинико-рентге-нологической картине) разрешается дозированная нагрузка при ходьбе с целью профилактики усиления остеопороза.
5. Период восстановления функции поврежденной конечности укорачивается, что ведет не только к физическому выздоровлению, но и к скорейшей социальной адаптации пострадавших.
6. Предложенная методика может применяться большинством практикующих травматологов не только в крупных, но и слабооснащен-ных стационарах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахундов А.А., Зайкалов Ф.А., Султанов З.Г. Показания к оперативному и консервативному лечению при диафизарных переломах костей нижних конечностей. Закрытые диафизарные переломы длинныгх трубчатых костей. Л.; 1989. 98-104.
2. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Экстракортикальныш остеосинтез сегодня и завтра. Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. М.; 1995. 7-10.
3. Бруско А.Т. Механизм компенсации местный нарушений кровоснабжения тканей при переломах. В кн.: Матер. конгрес. травмат. и ортопедов России с меж-дунар. участ. Ярославль; 1999. 699-700.
4. Войнович А.В. и др. Тезисы докладов зональной научно-практической конференции. Новгород; 1998. 12-15.
5. Зверев Б.В. Лечение функциональным внутрикост-ным остеосинтезом титановыми стержнями закры-тыгх диафизарных переломов длинныгх трубчатыгх костей: Эксперим.-теорет. и клинич. иссл. Дис. ... д-ра мед. наук. Ярославль;1993. 641.
6. Ключевский В.В., Грязнухин Э.Г. Основные принципы и методы лечения переломов. Травматология и ортопедия. Руководство. «Гиппократ»; 2003. Т. 1. 303-312.
7. Ключевский В.В., Суханов Г.А., Зверев Е.В. и др. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения. Ярославль; 1993. С. 322.
8. Леонов П.Л., Зубиков В.С., Михайлов П.Г. Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. М.; 2000. 77-79.
9. Охотский В.П., Гаврилов В.С., Каулен В.Д. Функциональное лечение диафизарных переломов. Методич. рек. по неотложной травматологии. НИИ им. Скли-фосовского Н.В. М.; 2000. 103-105.
10. Сувалян А.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосин-тез свежих диафизарныгх переломов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1986. 24.
11. David J. Rowley. European Instructional course lectures. 2001. 5. 24-27.
12. Mc Queen M.M., Christie J., Court-Brown C.M. Compartment pressure after intramedullary nailing of the tibia. J. Bone Joint Surg. 1990; 72-78: 395-397.
13. Muller M.E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J. The Compregensive classification of fractures of long bones. Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg-New-York; 1990.
14. Neber E., Matter P. Swis Surg. 1998; 4: 95-100.
15. Sargeant I.D., Lovell M., Casserley H. et al. The AO undreamed tibial nail: a 14 month Follow-up of the 1992 TT experience. Injury. 1994; 25 (7): 423-425.
Поступила 25.10.2006
