CC BY
30
10
Укpaïнcькuй нeйpoxipypгiчнuй жypнaл, №4, 2006
Орипнальш CTaTTi
УДК 616.831-006-089.168-06
Iнтpaкpaнiaльнi пicляoпepaцiйнi гнiйнo-зaпaльнi уcклaднeння
у нeйpooнкoлoгiчниx xвopиx
^aea^K^ О.Я., Koлядa О.Л., Дaнчyк C.B.
^егитут нeйpoxipуpгiü ím. ¿гид. А.П. Poмoдaнoвa АМН Укpaüни, м. Кий'в, Укpaüнa
Ha пiдcтaвi aнaлiзy дaниx лiтepaтypи тa peзyльтaтiв влacниx cпocтepeжeнь aвтopи виcвiтлюють пpoблeмy пicляoпepaцiйниx гнiйнo-зaпaльниx ycклaднeнь (ГЗУ) y нeйpooн-кoлoгiчниx xвopиx, якa ne втpaтилa cвoGÏ aктyaльнocтi i щe бiльшoю мipoю зaгocтpюGтьcя внacлiдoк пoшиpeння iнфeкцiï нoзoкoмiaльнoгo пoxoджeння.
Ocoбливe мeдикo-coцiaльнe знaчeння мaG iнтpaкpaнiaльнa iнфeкцiя, якa oб'eднye шиpoкий cпeктp iнфeкцiйниx пpoцeciв, mp^^e^x, як пpaвилo, мiкpoopгaнiзмaми, щo кoлoнiзyють oпepaцiйнy pany i, зa товн^ yмoв, мoжyть пpoникaти y cтepильнi в нopмi дiлянки пopoжнини чepeпa.
Bизнaчeнi фaктopи, якi впливaють na чacтoтy пicляoпepaцiйниx зaпaльниx ycклaднeнь в нeйpoxipypгiï. Haвeдeнi пpoфiлaктичнi зaxoди rn^o виникнeння ГЗУ тa cyчacний пiдxiд дo ïx лiкyвaння.
Kлючoвi cлoвa: нeйpooнкoлoгiя, гнiйнo-зanaльнi ycклaднeння, нoзoкoмiaльнa inôeêôin, xipypгiчнa npoö^aKmuKa, awmu6iomuKonpoÖMaKmuKa.
Вступ. Для виниктення зaпaльниx ycклaд-нeнь y нeйpooнкoлoгiчниx xвopиx е дocтaтньo пpичин тa пepeдyмoв щe нa дoгocпiтaльнoмy тa дooпepaцiйнoмy eтaпax ïx лiкyвaння. Ця пpoблeмa мae cвoe ^гатив^ пpoдoвжeння тa знaчнo зaгocтpюeтьcя як внacлiдoк ornpa^^ нoгo cтpecy, тaк i пpичин, пoв'язaниx нe тшьки з xipypгiчнoю тpaвмoю, a й з шшими ocoбли-вocтями гocпiтaльнoгo eтaпy лiкyвaння, cepeд якиx вaжливy poль вiдiгpaють ГЗУ, зoкpeмa, cпpичинeнi нoзoкoмiaльнoю iнфeкцieю.
Для лiкyвaння бiльшocтi нoвoyтвopeнь ^н-тpaльнoï нepвoвoï cиcтeми (ЦНС) xipypгiчнe втpyчaння cьoгoднi е ocнoвним мeтoдoм, тoмy пpoблeмa пicляoпepaцiйниx ГЗУ нaдзвичaйнo aктyaльнa. Taк, пpи xipypгiчнoмy лiкyвaннi пyxлин пiвкyль вeликoгo мoзкy чacтoтa циx ycклaднeнь TOc^ae дpyгe мicцe пicля диcлoкa-цiйниx [9]. Зa дaними piзниx aвтopiв, зoкpeмa, aмepикaнcькиx дocлiдникiв, тiльки з пoвepxнe-вoю iнфeкцieю в дшянщ xipypгiчнoгo втpyчaння пoв'язaнe збiльшeння тpивaлocтi лiкyвaння xвopoгo в cтaцioнapi y cepeдньoмy нa 10 днiв i знaчнe збiльшeння вapтocтi гocпiтaльнoгo лiкyвaння [13]. Пpи бiльш знaчнoмy пoшиpeннi iнфeкцiï з ypaжeнням oбoлoнoк тa peчoвини гoлoвнoгo мoзкy тpивaлicть лiкyвaння y CTa-цioнapi тa tore вapтicть щe бiльш зpocтaють. Зa дaними лiтepaтypи, зa нaявнocтi нoзoкoмiaльниx iнфeкцiй, щo виникли в дшянщ oпepaцiйнoï paни, cмepть 77% ощенив cпpичинeнa бeзпo-cepeдньo цими iнфeкцiями, 93% — пoв'язaнa з iнфeкцiйним ypaжeнням гoлoвнoгo мoзкy [13].
Чacтoтa виникнeння ГЗУ iнтpaкpaнiaльнoï лoкaлiзaцiï — мeнiнгiтy, мeнiнгoeнцeфaлiтy, вeн-тpикyлiтy, aбcцecy гoлoвнoгo мoзкy, ocтeoмieлiтy кicткoвoгo клaптя y пaцieнтiв нeйpoxipypгiчнoгo cтaцioнapy шаля викoнaння '^^tox" плaнoвиx втpyчaнь cтaнoвить 3-5%, нeвiдклaдниx — дo 10% [В].
Ôa^op^ щo впливaють нa чacтoтy виник-нeння пicляoпepaцiйниx зaпaльниx ycклaднeнь в нeйpoxipypгiï, в ocнoвнoмy нe вiдpiзняютьcя. Пpoтe, y нeйpooнкoлoгiчниx xвopиx вoни мaють пeвнi ocoбливocтi, i ^й кoнтингeнт xвopиx зa pизикoм виниктення ГЗУ мoжнa пopiвнювaти xiбa шр з пoтepпiлими з тяжкoю ЧМТ чи з xвopими зa тяжтого пepeбiгy iнcyльтy. oco6-ливoгo знaчeння нaбyвaють iмyннi poзлaди, диcфyнкцiя пpиpoдниx зaxиcниx бap'epiв тa виcoкa aгpecивнicть мiкpoфлopи, щo cпpичиняe зaпaльнi ycклaднeння.
Фaктopи, щo збiльшyють ймoвipнicть виник-нeння пicляoпepaцiйниx ГЗУ y xвopиx з пyx-линoю гoлoвнoгo мoзкy, пoдiляють нa 3 ocнoвнi ^упи: пpoгнocтичнo нecпpиятливi мoдифiкyючи фaктopи, пoв'язaнi з caмим xвopим, пoв'язaнi з oпepaтивним втpyчaнням i iз iнфeкцiйним збyдникoм.
Meтa poбoти: пpoaнaлiзyвaти фaктopи, якi дocтoвipнo впливaють нa виник^ння шт-paкpaнiaльниx пicляoпepaцiйниx ГЗУ y нeйpo-oнкoлoгiчниx xвopиx тa впpoвaдити в клiнiчнy пpaктикy зaxoди щoдo ïx пpoфiлaктики тa лiкyвaння.
1нтракрангалъш пгсляоперацгйнг гшйно-запалъш ускладнення у нейроонкологгчних хворих
11
Матер1али 1 методи досл1дження. В основу роботи покладеш дан1, що Грунтуються на анал1з1 спостереження за 147 хворими з гл1омами та мен1нгеомами супратентор1ально1 локал1за-цп, як1 перебували на л1куванн1 в 1нститут1 ней-рох1рургп 1м. А.П.Ромоданова АМНУ за пер1од з 1992 по 2006 р., тсляоперацшний пер1од у яких ускладнився тим чи 1ншим 1нтракран1аль-ним ГЗУ. У 43 з них виникло найбшьш тяжке 1нтракран1альне ускладнення — гншний мен1н-гоенцефал1т. Всеб1чний анал1з представлених кл1н1чних спостережень дозволив встановити основш модиф1куюч1 несприятлив1 чинники або !х поеднання, що зумовлюють або п1двищують ризик виникнення 1нтракран1альних ГЗУ. На п1дстав1 проведених досл1джень запропоноваш до впровадження в кл1н1чну практику нейроон-колог1чних в1дд1лень л1кувально-проф1лактичн1 заходи, що дозволяють покращити результати х1рург1чного л1кування хворих нейроонколог1ч-ного проф1лю.
Результати та 1х обговорення. За нашими даними, частота виникнення вторинних ГЗУ у пац1ент1в нейроонколог1чного проф1лю, насам-перед, корелюе з тяжк1стю захворювання та ступенем порушення св1домост1.
Неабияке значення для виникнення ГЗУ мають розлади природно! та специф1чно! 1му-нореактивност1. Зм1ни 1мунного статусу при онколопчних захворюваннях головного мозку св1дчать про 1мунну дисрегуляц1ю внасл1док порушення функцп нейро1мунорегуляторного апарату за безпосереднього впливу пухлини на структури мозку, як1 беруть участь в регуляцп 1мунно! в1дпов1д1. Про ун1версальний характер зм1н 1мунограми у хворих з пухлиною головного мозку багато сказано, 1 це знайшло в1дображення в досл1дженнях, зокрема, проведених в кл1н1ц1 [11, 12]. Про дисбаланс в регуляторнш ланц1 1 дисрегуляц1ю нервово! та 1мунно1 систем св1дчать 1 дан1, представлен! на IV з'!зд1 нейрох1рург1в Росп. Так, у 91% хворих з глюбластомою значно (в1рог1дно) знижуються показники фагоцитуючо! активност1 нейтроф1льних гранулоцит1в — до 18% (в норм! 40-80%) вм1сту, протизапальних циток1н1в, зокрема, штерлейшшв (1Л) — 1Л-1, 1Л-6, 1Л-10, фактору некрозу пухлини-а, у-штер-ферону [1, 3].
П1д час профилактики ГЗУ особливу увагу сл1д прид1ляти хворим нав1ть з пом1рно вираже-ною г1пергл1кем1ею. За нашими даними, ризик виникнення вторинних ГЗУ високий у хворих не т1льки з встановленим цукровим д1абетом, а й з г1пергл1кем1ею, зумовленою застосуванням глюкокортико!д1в, а у деяких хворих — навиъ х1рург1чним стресом та неадекватним анестез1о-лог1чним забезпеченням. За даними л1тератури, у 5-10% таких хворих в1дзначають погане
загоення ран внасл1док пригн1чення регенера-тивних властивостей тканин, а при цукровому д1абет1 ризик 1нф1кування рани п1двищуеться в 5 раз1в [4, 20]. Ц1 дан1 в1дпов1дають 1 результатам наших спостережень.
1нтракран1альна 1нфекц1я пос1дае особливе м1сце за частотою та медико-соц1альним зна-ченням 1 об'еднуе широкий спектр 1нфекц1йних процес1в, зумовлених, як правило, м1кроорган1з-мами, що колон1зують операц1йну рану 1 можуть за певних умов проникати у стерильн1 у норм1 д1лянки порожнини черепа.
За даними Н1СРАС (Консультативний комитет з контролю внутр1шньол1карняних 1нфекц1й США), серед пац1ент1в х1рург1чних стац1онар1в 1нфекцп в д1лянц1 х1рург1чного втручання (1ДХВ) найб1льш поширен1, !х частота становить 38% в1д ус1х нозоком1альних 1нфекц1й [13]. За глибиною !х розпод1ляють на 1нфекцп розр1зу, як1, в свою чергу, д1лять на поверхнев1, з ура-женням т1льки шк1ри, 1 глибок1, з ураженням м'яких тканин в м1сц1 розр1зу; та 1нфекцп органа або порожнини (у нашому спостереженн1 — це внутр1шньочерепний прост1р 1 головний мозок). Необх1дною умовою виникнення 1ДХВ е конта-м1нац1я м1кроорган1зм1в в д1лянц1 х1рург1чного втручання. Уникнути м1кробного забруднення операц1йно! рани неможливо навиъ за 1деаль-ного дотримання правил асептики й антисептики. До к1нця операци у 80-90% спостережень рани забруднен1 м1кроорган1змами, переважно стаф1лококами [4]. Сл1д пам'ятати, що х1рур-г1чн1 втручання, 1, в1дпов1дно, рани под1ляють на чист1, умовно чист1, забруднен1 й 1нф1кован1. У деяких нейроонколог1чних хворих за певних умов та поеднання модиф1куючих несприятли-вих чинник1в операц1йну рану можна вважати умовно чистою та контам1нованою, що значно п1двищуе ризик виникнення ГЗУ.
Дан1 л1тератури св1дчать про збшьшення частоти найб1льш тяжкого ГЗУ — вторинного гншного мен1нгоенцефал1ту (ГМЕ). Так, п1сля нейрох1рург1чних операц1й та при назальн1й л1кворе! частота вторинного ГМЕ становить 15% в1д ус1х вид1в ГМЕ [7]. Сл1д в1дзначити, що смертность при первинному ГМЕ збшьшилася до 21-34%, залежно в1д ет1олог1чного збудника, незважаючи на застосування у в1дд1леннях 1нтенсивно! терапп (В1Т) антиб1отик1в (АБ) р1зного спектру ди [14].
За нашими даними, нозоком1альна 1нфекц1я переважае серед збудник1в вторинного ГМЕ [6]. Летальн1сть при вторинному ГМЕ досягае 50%. 1з 43 пац1ент1в з гл1альною пухлиною твкуль великого мозку, яка ускладнилась ГМЕ, померли 20 (46,5%). Звертае особливу увагу блискавична форма переб1гу ГМЕ у нейроонколог1чних хворих: у строки до 1 доби померли 15% хворих,
12
Глaвaцькuй О.Я., Koлядa О.Л., Дaнчyк C.B.
дo 3 дiб — 10%, тобто, в гocтpoмy тa шдто-cтpoмy пepioдi пoмepли 25%.
Ha пiдcтaвi дaниx клiнiкo-мiкpoбioлoгiчниx дocлiджeнь видiлeнi 2 гpyпи xвopиx з TME зaлeжнo вiд cтpoкiв тояви ycклaднeння пicля нeйpoxipypгiчнoгo втpyчaння: y paннiй пepioд (1-5 дiб), тa пiзнiй — пoчинaючи з 6-ï дoби. B paнньoмy пepioдi ycклaднeння виниклo y 30% cпocтepeжeнь, в пiзньoмy — y 70%. B paнньoмy пepioдi пepeвaжaли гpaмпoзитивнi бaктepiï (y 70% xвopиx), в пiзньoмy — гpaмнeгaтивнi (y 69%).
Paнiшe пpи лiкyвaння ГME зacтocoвyвaли тiльки пapeнтepaльнe ввeдeння AБ, в тoмy чи^ внyтpiшньoapтepiaльнe. Biдcyтнicть тoчнoï iнфopмaцiï пpo здaтнicть дo пpoникнeння чepeз гeмaтoeнцeфaлiчний бap'ep для кoнкpeтниx AБ те дoзвoлялa вipoгiднo oцiнити, чи дocтaтньoю е ïx кoнцeнтpaцiя y cпиннoмoзкoвiй piдинi (CMP) i ткaнинi гoлoвнoгo мoзкy зa тaкиx шляxiв ввeдeння.
Пpoтягoм ocтaннix poкiв ми дoтpимyвaлиcь пpинципoвo iншoï кoнцeпцiï пpи лiкyвaннi ГME, ocнoвaнoï нa двox ocнoвниx зaxoдax: iнтpaтe-кaльнoмy ввeдeннi AБ тa дpeнyвaннi i вивeдeннi гнiйнoï CMP. Як пpaвилo, з щею мeтoю вcтaнoв-лювaли люмбaльний дpeнaж. Пpи пpипyщeннi пpo нaявнicть вeнтpикyлiтy пoкaзaнe зoвнiшнe дpeнyвaння шлyнoчкiв. B cyчacнiй лiтepa-тypi нaвeдeний пepeлiк AБ, якi нaйчacтiшe зacтocoвyють для iнтpaтeкaльнoгo ввeдeння, cтaндapтизoвaнi ïx дoзи. Ocкiльки eтioлoгiч-ними чинникaми, як пpaвилo, е нoзoкoмiaльнi мiкpoopгaнiзми, для iнтpaтeкaльнoгo ввeдeння oбиpaють AБ, eфeктивнi щoдo гpaмпoзитивниx i гpaмнeгaтивниx збуднишв [20].
Зa життевими пoкaзaннями для iнтpaтe-кaльнoгo ввeдeння викopиcтoвyють ви cyчacнi AБ. Poзpaxyнoк дoзи пpeпapaтy тaкий: ocкiльки oб'eм CMP cтaнoвить 150 мл, щo в 30 paзiв мeншe oб'eмy циpкyлюючoï кpoвi, мaкcимaльнy дoбoвy дoзy пpeпapaтy змeншyють y 30 paзiв, a пoчaт-кoвy — y 100 paзiв [19].
Ocoбливo cлiд вiдзнaчити мepoнeм (клac кapбaпeнeмoвиx AБ), зapeecтpoвaний в Укpaïнi з 199В p. Brn дoбpe пpoникae чepeз гeмaтoeнцe-фaлiчний бap'ep, нe cпpичиняe cyдopoг, пpoяв-ляе виpaжeний eфeкт щoдo бaгaтьox мiкpoop-гaнiзмiв, в тoмy чиcлi peзиcтeнтниx дo iншиx AБ [7, 18]. Зacтocyвaння цьoгo пpeпapaтy дoзвo-лилo знaчнo пoкpaщити peзyльтaти лiкyвaння ГME. Cьoгoднi цe зaгaльнoпpийнятий пpeпapaт для пpoвeдeння eмпipичнoï aнтибaктepiaльнoï тepaпiï пicляoпepaцiйнoгo ГME, a тaкoж aбcцecy гoлoвнoгo мoзкy.
Haйбiльш пpoблeмaтичним е зaбeзпeчeння лiкyвaльнoгo eфeктy пpи вeнтpикyлiтi, щo тpи-вaлo icнye, тa лoкaльнoмy мeнiнгoeнцeфaлiтi.
Лeтaльнicть пpи цьoмy, зa дaними piзниx aвтo-piв i зa нaшим дocвiдoм, дocягae 80%. Peзyль-тaт фaктичнo зaлeжить вiд тoгo, чи вдacтьcя xipypгiчним шляxoм зaбeзпeчити дpeнyвaння вoгнищa i cтвopити yмoви для пiдвeдeння AБ i poзчинiв aнтиceптикiв дo мюця зaпaлeння [19].
Для зaпoбiгaння виниктенню ГЗУ, нacaмпe-peд, iнтpaкpaнiaльниx, нeoбxiднo зacтocoвyвaти кoмплeкc пpoфiлaктичниx зaxoдiв. Пpoфiлaк-тикa iнфeкцiй y xipypгiчниx xвopиx ocнoвaнa нa чoтиpьox кoмпoнeнтax: пepeдoпepaцiйнa пiдгoтoвкa пaцieнтa, xipypгiчнa тexнiкa, rnpio-пepaцiйнa aнтибioтикoпpoфiлaктикa (AБП), пicляoпepaцiйний дoгляд зa paнoю.
Bвaжaeмo, щo ocнoвoю пpoфiлaктичниx зaxoдiв пoвиннa бути xipypгiчнa пpoфiлaктикa, a вжв нa дpyгoмy плaнi — AБП, якa y пeвниx кaтeгopiй xвopиx мae нeaбиякe знaчeння.
Haвiть aдeквaтнa AБП те мoжe зaмiнити якicнoгo xipypгiчнoгo втpyчaння тa дoглядy зa xвopим, яш включaють cyчacнy oпepaтивнy тexнiкy, aдeквaтнy пepeдoпepaцiйнy пiдгoтoвкy пaцieнтa тa пpимiщeння oпepaцiйнoï, квaлiфi-кoвaний дoгляд зa paнoю пicля oпepaцiï, зaxoди кoнтpoлю зa iнфeкцiями в cтaцioнapi. Xoчa пepeдoпepaцiйнa пiдгoтoвкa, xipypгiчнa тexнiкa тa пicляoпepaцiйнi пpoцeдypи дocтaтньoю мipoю cтaндapтизoвaнi, циx пpaвил чacтo нe дoтpимy-ють, a пpи нeйpooнкoлoгiчниx зaxвopювaнняx вoни ocтaтoчнo нe зaтвepджeнi. Ocнoвним пpи-нципoм, якoгo cлiд дoтpимyвaти, е вiдтвopeння пpиpoдниx зaxиcниx бap'epiв, aбo cтвopeння мaкcимaльнoï гepмeтичнocтi нa вcix eтaпax xipypгiчнoгo втpyчaння шд чac видaлeння пyx-лини гoлoвнoгo мoзкy. Цe е ключoвoю yмoвoю зaпoбiгaння cтвopeння вxiдниx вopiт iнфeкцiï тa виникнeння ГЗУ.
Taк, зa ятpoгeннoгo пoшкoджeння кicтoк бaзaльниx вщдшв чepeпa тa ïx пaзyx, TOpy-шeння цiлicнocтi твepдoï oбoлoнки гoлoвнoгo мoзкy (TOГM) в циx зoнax, ocoбливo пpи зaгpoзi виникнeння oto- тa нaзaльнoï лiквopeï нeoбxiднe здiйcнeння плacтики з дocягнeнням гepмeтич-TOcn цьoгo iнтpaкpaнiaльнoгo бap'epy. Taк caмo, пpи cтвopeннi пiд чac ompa^ï пopeнцeфaлiï, якщo нe iHoKKa ïï уникнути пpи видaлeннi пyx-лини, oбoв'язкoвo пoтpiбнe ïï iнтpaoпepaцiйнe ycyнeння. Bикopиcтaння paнiшe плacтинчacтoï гeмocтaтичнoï губки чacтo cyпpoвoджyвaлocь виникнeнням ГME, ocкiльки гyбкa caмa е пoживним cepeдoвищeм для мiкpoopгaнiзмiв. У тeпepiшнiй чac ycпiшнo викopиcтoвyють з мeтoю плacтики нoвий мaтepiaл TaxoKoмб [5]. Kpi! плacтичниx, вiн мae гeмocтaтичнi тa бaктepи-циднi влacтивocтi. Beликoю мipoю цe cтocyeтьcя й iншиx cyчacниx гeмocтaтичниx пpeпapaтiв, якi cьoгoднi oбoв'язкoвo зacтocoвyютьcя для зaбeз-пeчeння гeмocтaзy. Moвa йдe, нacaмпepeд, пpo
Iнmpaкpaнiaлънi nicляonepaцiйнi гнiйнo-зanaлънi ycклaднeння у нeйpooнкoлoгiчнux xeopux
13
piзнoвиди Surgicell, який cпpaвляe виpaжeний бaктepицидний вплив [10]. Peтeльний гeмocтaз в лoжi видaлeнoï пyxлини тa cтвopeння гepмe-тичнocтi TOГM, щo дocягaeтьcя шляxoм нaклa-дeння нa нeï бeзпepepвнoгo швa, ïï oбoв'язкoвa плacтикa зa нaявнocтi дeфeктiв — нeoбxiднi yмoви для пpoфiлaктики iнтpaкpaнiaльниx ГЗУ Ocтaннiм чacoм для плacтики шиpoкo викopиc-тoвyeмo штучну TOГM, TaxoKoмб, мeдичний клeй ^a вiдcyтнocтi дoпycтимo викopиcтoвy-вaти aпoнeвpoз чи oкicтя). Шoвний мaтepiaл, як пpaвилo, тaкий, щo caмopoзcмoктyeтьcя. Зa yмoви зaбeзпeчeння peтeльнoгo гeмocтaзy нaвiть пiдaпoнeвpoтичний дpeнaж пicля oпepaцiï, як пpaвилo, ми нe вcтaнoвлюeмo.
Ocтaннiм чacoм в лiтepaтypi oбгoвopюeтьcя питaння пpo мeтoд тpивaлoгo зaкpитoгo зoв-нiшньoгo дpeнyвaння CMP як mo^ лiкyвaння i пpoфiлaктики пicляoпepaцiйнoï лiквopeï y нeйpooнкoлoгiчниx xвopиx з мeтoю знижeння pизикy виникнeння внyтpiшньoчepeпниx ГЗУ Дpeнaж пpoпoнyють вcтaнoвлювaти пiд чac викoнaння oпepaцiï, i тiльки зa тaкиx yмoв aвтopaм вдaлocя уникнути yтвopeння лiквop-нoï пoдyшки i ГЗУ [2]. Mи нe ввaжaeмo цe зa дoцiльнe, нaшa тозищя пoлягae в тoмy, щoб те дoпycтити yтвopeння лiквopнoï пoдyшки, i дpeнyвaти лiквopнi пpocтopи тiльки зa чiткими пoкaзaннями.
Зacтocyвaння cyчacниx xipypгiчниx тex-нoлoгiй пiд чac видaлeння пyxлин нe тiльки змeншye тpaвмaтизaцiю тa пiдвищye paдикaль-нicть, a зaвдяки ïx фiзичним eфeктaм, будь то лaзepний, yльтpaзвyкoвий, кpioгeнний aбo iнший вплив, cпpияe пpoфiлaктицi ГЗУ чepeз ïx пeвнy бaктepициднy дда бeзпocepeдньo в дiлянцi втpyчaння. Miнiмiзaцiя пoшкoджeння пpи викopиcтaннi тaкиx тexнoлoгiй змeншye oпepaцiйний cтpec i пoдaльшy iмyнoдeпpeciю.
AБП пpи xipypгiчниx втpyчaнняx пepeд-бaчae пepeдoпepaцiйнe ввeдeння AБ з мeтoю змeншeння pизикy виниктення пicляoпepaцiй-нoï paнoвoï iнфeкцiï. Ïï пpoвeдeння зaбeзпeчye викoнaння двox зaвдaнь: зaпoбiгaння iнфeкцiй, cпpичинeниx eкзoгeнними мiкpoopгaнiзмaми, a тaкoж пoпepeджeння зaгocтpeння, peцидивiв aбo гeнepaлiзaцiï лaтeнтнoï iнфeкцiï.
Koнтaмiнaцiя мiкpoopгaнiзмiв в кiлькocтi 105 в 1 г ттанини в зoнi xipypгiчнoгo втpyчaння cyттeвo пiдвищye pизик виникнeння ГЗУ, пpoтe, ïx пoявa мoжливa i зa знaчнo мeншoï тон^н-тpaцiï збyдникiв, якщo в дшянщ втpyчaння е чyжopiдний мaтepiaл, нaпpиклaд, шoвний. Зa бaльнoю шкaлoю Aмepикaнcькoï Acoцiaцiï aнec-тeзioлoгiв, пpи oцiнцi cyпyтнix зaxвopювaнь як фaктopy pизикy pизик виникнeння пicляoпepa-цш^'х paнoвoï iнфeкцiï пiдвищyeтьcя, якщo еган xвopиx oцiнeний бiльш, нiж у 2 бaли [13, 17].
Cyчacнa кoнцeпцiя AБП бaзyeтьcя нa нacтyпниx пpинципax: AБП нe пepeдбaчae пoвнoï epaдикaцiï збyдникiв, знaчнe змeн-шeння ïx кiлькocтi пoпepeджae виникнeння ГЗУ; eфeктивнoï кoнцeнтpaцiï AБ в oпepaцiйнiй paнi нeoбxiднo дocягти дo пoчaткy втpyчaння i збepiгaти дo ^го зaкiнчeння; з пpoфiлaктичнoю мeтoю AБ ввoдять внyтpiшньoвeннo зa 30-45 xв дo пoчaткy oпepaцiï, щo, як пpaвилo, вщ-пoвiдae мoмeнтy ввoднoгo нapкoзy. Зa дaними лiтepaтypи, пpи зaнaдтo paнньoмy (бiльшe нiж зa 2 гoд дo poзpiзy) aбo пiзньoмy (чepeз 2-8 гoд пюля poзpiзy) ввeдeннi AБ pизик iнфiкyвaння пiдвищyeтьcя у 3-10 paзiв. Пoвтopнe ввeдeння AБ пiзнiшe 24 год шаля oпepaцiï нe пiдвищye eфeктивнicть AБП (в бaгaтьox дocлiджeнняx те вдaлocя виявити пepeвaги тpивaлoгo peжимy AБП — 3-5 дiб i бiльшe в пopiвняннi з 24-гoдинним) [4, 21].
Цeфaлocпopини III то^л^ня нe зacтoco-вують з пpoфiлaктичнoю мeтoю чepeз нeбeз-теку poзвиткy cтiйкиx штaмiв, ïx peзepвyють для пpoвeдeння aнтибaктepiaльнoï тepaпiï. He зacтocoвyють тaкoж бaктepiocтaтичнi aнтимiк-po6M зacoби. Haйбiльш пpидaтними для AБП в xipypгiï е цeфaлocпopини I—II то^л^ня тa iнгiбiтopoзaxищeнi aмiнoпeнiцилiни (клaвyлaнaт, cyльбaктaм).
Ha вибip кoнкpeтнoгo AБ впливae вид orn-paтивнoгo втpyчaння, cпeктp пepeдбaчyвaниx збуднишв, i, щo ocoбливo вaжливo, лoкaльнi (тoбтo, дaнoгo вiддiлeння) дaнi пpo peзиcтeнт-нicть внyтpiшньoлiкapнянoï мiкpoфлopи дo AБ. Як пpaвилo, нeoбxiднocтi зacтocyвaння дoдaткo-виx дoз AБ нeмae. Зa дeяким виняткoм (нaяв-нють дpeнaжiв, пepeбyвaння у BIT), ввeдeння AБ пiзнiшe нiж чepeз 24 год пюля oTOpa^i нeвипpaвдaнe [16].
Для xвopиx нeйpooнкoлoгiчнoгo пpoфiлю викopиcтaння тaкoï кoнцeпцiï AБП мoжливe тшьки зa ïx зaдoвiльнoгo cтaнy, нeycклaднeнoгo пepeбiгy пicляoпepaцiйнoгo пepioдy, cтвopeння нeoбxiдниx yмoв пiд чac ïx пepeбyвaння у BIT.
Bиcoкa чacтoтa ГЗУ, пoв'язaнa з пopyшeнням пpиpoднoï peaктивнocтi зa нaявнocтi пyxлини гoлoвнoгo мoзкy, зyмoвлюe aктyaльнicть i нeoб-xiднicть пoшyкy eфeктивниx мeтoдiв, нacaмпe-peд, кopeкцiï poзлaдiв iмyнiтeтy, пpи нeoбxiд-нocтi, iмyнoтepaпiï. Heoбxiднo мaти нa yвaзi, щo тi ж caмi AБ мaють виpaжeнy iмyнocyпpecивнy дда. Cьoгoднi poзpoблeнi ocнoвнi пpинципи eфeк-тивнoï iмyнoкopeкцiï тa iмyнoтepaпiï (кopeкцiя пopyшeнь гopмoнaльнoгo cтaтycy i нeдocтaтнocтi гiпoтaлaмo-гiпoфiзapнo-aдpeнaлoвoï cиcтeми; мeтaбoлiчнa нeйpoпpoтeкцiя з викopиcтaнням aнтигiпoкcaнтiв i aнтиoкcидaнтiв; iмyнoкopeкцiя зa дoпoмoгoю iндивiдyaльнo пiдiбpaниx iмy-нoпpeпapaтiв, нacaмпepeд, iмyнoмoдyлятopiв).
14
Главацъкий О.Я., Коляда О.Л., Данчук С.В.
Умовою для призначення 1муномодулятор1в е клМчш прояви, що сввдчить як про виник-нення, так i можливють виникнення системно! запально! вiдповiдi або вторинних ускладнень при нейроонкопатологп, що робить ix засобом i терапii, i профiлактики [15, 17]. Перспективним е застосування iмуномодуляторiв — iндукторiв синтезу ендогенного штерферону. 3 цieю метою широко застосовують циклоферон, левамiзол, тимоген (тималiн) тощо. Нами напрацьований багаторiчний позитивний досвщ з використання левамiзолу, i в подальшому запланованi дослщ-ження з використання шших ефективних iму-номодуляторiв. Також плануеться вивчення рiвня про- i антизапальних 1Л та визначення ix ролi в механiзмi системно! запально! ввд-повiдi, особливо при гншних ГМЕ. Розпочато впровадження в клшчну практику схем АБП у нейроонколоичних хворих з високим ризиком виникнення Г3У.
Список л1тератури
1. Акшулаков С., Дюсембеков Е., Шортонбаев А. и др. Оценка основных параметров иммунного статуса у больных с внутримозговыми злокачественными глиомами // Материалы IV съезда нейрохирургов России. — М., 2006. — С.140.
2. Алимов Р., Алимов Д. Профилактика и лечение послеоперационных гнойных осложнений при интракраниальных вмешательствах методом длительного дренажа // Материалы IV съезда нейрохирургов России. — М., 2006. — С.142.
3. Бейн Б., Шардаков В., Селюкова М. Иммунологический статус у больного церебральной опухолью перед операцией // Материалы IV съезда нейрохирургов России. — М., 2006. — С.148.
4. Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики. — X.: Константа, 2004. — С.388-419.
5. Главацький О.Я., Лисенко С.М., Кулик О.В., Данчук С.В. ТахоКомб в комплекс xiрургiчного лшування хворих з пухлинами головного мозку супратен-торiальноi локалiзацii // Укр. нейроxiрург. журн.
— 2006. — №1. — С.124-127.
6. Главацкий А., Лысенко С., Шамаев М. и др. Структура послеоперационных летальных осложнений при лечении больных с глиомами супратенто-риальной локализации // Материалы IV съезда нейрохирургов России. — М., 2006. — С.158.
7. Кононенко В.В. Новi можливост етютропного лшування гншних меншгоенцефалтв меро-пенемом // Сучасш iнфекцii. — 1999. — №2.
— С.117-121.
8. Лебедев В.В., Крылов В.В. Профилактика и лечение гнойного менингита // Нейрохирургия.
— 1998. — №1. — С.51-57.
9. Лисенко С.М. Дислокацп мозку у хворих з глю-мами супратенторiальноi локалiзацii та ix зна-чення при xiрургiчному лiкуваннi: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 2005. — 20 с.
10. Лисенко С.М., Шевельов М.М. "Surgicell" в профiлактицi геморагiчниx ускладнень шсля виконання нейроонкологiчниx операцiй // Укр. нейроxiрург. журн. — 2005. — №1. — С.16-20.
11. Лисяный Н.И. Современные иммунотерапевти-ческие технологии при лечении злокачественных опухолей // Укр. нейроxiрург. журн. — 2006.
— №1. — С.23-24.
12. Лаяний М.1., Примушко Л.1., Лiсяний О.М. Дослщ-ження протипухлинно'1 активностi деяких iмуно-модуляторiв // Укр. нейроxiрург. журн. — 2006.
— №1. — С.35-36.
13. Манграм А. Дж., Хоран Т.К., Персон М.Л. и др. Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства (руководство HICPAC) // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. — 2003. — Т.5, №1. — С.74-101.
14. Мохорт Г.А., Колесников М.М., Глушкевич Т.Г., Жеребко Н.М. Етюлопчна структура гншних бактерiальниx меншгтв в УкраШ в 1992-2004 роках // Омейна медицина. — 2006. — №1.
— С.25-26.
15. Немировский А. Иммунный статус у больных с синдромом асептического менингита после удаления опухолей головного мозга // Материалы IV съезда нейрохирургов России. — М., 2006.
— С.201.
16. Руководство по антибиотикотерапии / В.Ф. Саенко, А.П. Мазур, Э.В. Горешникова и др. — К.: Четверта хвиля, 2004. — С.6-42.
17. Румянцева С.А., Коваленко А.Л., Шишкина А.А. Иммунокоррекция гнойно-воспалительных осложнений церебрального инсульта. — М.: Мед. книга, 2006. — С.3-19.
18. Ткачик 1.П. Меропенем — новий карбапенемо-вий антибютик для лiкування нозокомiальниx шфекцш // Сучаснi iнфекцii. — 1999. — №2.
— С.122-131.
19. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. — М.: Медицина, 2005. — С.314-316.
20. Шапиро А.В. Антибиотики и их применение при гнойно-воспалительных заболеваниях // Лшування та дiагностика. — 1999. — №9.
21. Velmahos G.C., Toutouzas K.G., Sarkisyan G. et al. Severe trauma is not an excuse for prolonged antibiotic prophуlaxis // Arch. Surg. — 2002.
— V.137. — P.537-542.
1нтракрангалъш пгсляоперацгйнг гшйно-запалъш ускладнення у нейроонкологгчних хворих
15
Интракраниальные послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения у
нейроонкологических больных Главацкий А.Я., Коляда Е.Л., Данчук С.В.
На основании анализа данных литературы и результатов собственных наблюдений авторы освещают проблему послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у нейроонкологических больных, которая не утратила своей актуальности и еще в большей степени обостряется вследствие распространения инфекции нозокомиального происхождения.
Особое медико-социальное значение имеет интракра-ниальная инфекция, которая объединяет широкий спектр инфекционных процессов, обусловленных, как правило, микроорганизмами, которые колонизируют операционную рану и могут при определенных условиях проникать в стерильные участки полости черепа.
Определены факторы, влияющие на частоту послеоперационных воспалительных осложнений в нейрохирургии. Приведены профилактические мероприятия для предотвращения гнойно-воспалительных осложнений и современный подход к их лечению.
Intracranial postoperative pyoinflammatory complications in neurooncologic patients Glavatsky A.Ya., Kolyada E.L., Danchuk S.V.
Based on the data analysis and clinical research results the problem of postoperative pyoinflammatory complications at neurosurgical patients that still is very actual and sharps more because of nosocomial infection spread is discussed.
Specific medico-social means the intracranial infection has, that combines a great number of infections, is caused by microorganisms, that form colonies in the operative wound and under some conditions can penetrate into sterile skull areas.
The factors, that influence on postoperative inflammatory complications in neurosurgery, are identified.
The prophylactic measures for pyoinflammatory complications prevention and the modern approach to their treatment are given.
Коментар
до статтi Главацького О.Я. та сп/'вавтор/'в "/нтракран/альн/ п/сляоперац/йн/ гн'/йно-запальн/ ускладнення у нейроонколог/чних хворих"
Незважаючи на досягнення останжх рок1в та можливосл ¡нфекцшного контролю за госштальними ¡нфекщями, ¡нфекци в зон хфурпчного втручання е оджею з основних причин виникнення глсляоперацшних ускладнень та летальносл хфурпчних пащенлв. В цьому аспект нейроонколопчш хвор¡ належать чи не до найбтьш уразливоТ групи, у якоТ ризик виникнення гншно-запальних ускладнень (ГЗУ) досить високий.
Автори цтком слушно зауважують, що для виникнення ГЗУ у нейроонколопчних хворих ¡снуе достатньо причин та передумов ще на догосттальному та дооперацшному етапах переб^у захворювання, ¡ ця проблема значною мфою загострюеться в шсляоперацшному перюдк
Поява збудниюв, резистентних до антимкробних препаралв, збтьшення контингенту пащенлв похилого вку з тяжкими супутжми захворюваннями, значна тривал¡сть операци на глибинних структурах головного мозку у без-посередн¡й близькост¡ до його життево важливих центр¡в — це лльки невелика частка фактор^, як¡ несприятливо впливають на тяжкють переб¡гу п¡сляоперац¡йного пер¡оду та появу ГЗУ.
Автори детально розглядають групи фактор^, що збтьшують ¡мов¡рн¡сть виникнення ГЗУ у хворих з пухлиною головного мозку. Це прогностично несприятлив¡ чинники, пов'язаш як з самим хворим, так ¡ специфкою оперативного втручання на мозку ¡ безпосередньо збудником ¡нфекци. Ч¡тке уявлення про фактори ризику виникнення ГЗУ дае можливють розробити та вчасно обрати необхщж заходи щодо Тх запоб¡гання та ефективного л¡кування.
Профтактика ¡нфекц¡й у х¡рург¡чних хворих базуеться на чотирьох основних компонентах: передоперацшна п¡д-готовка, х¡рург¡чна техн¡ка, перюперацшна антиб¡отикопроф¡лактика, п¡сляоперац¡йний догляд за раною. Безумовно, ефективн¡сть л¡кування ГЗУ, особливо нозокомшльного походження, значною м¡рою залежить вщ рац¡онального вибору антибактер¡альних препаралв, який зд¡йснюeться за даними мкробюлопчних досл¡джень в динам¡ц¡. Проте, на наш погляд, цтком виправдана пози^я автор^, що в основ¡ профтактичних заход¡в повинна бути, насамперед, хфурпчна проф¡лактика, на як¡й автори детально зупиняються в робол, а вже на другому плаж сл¡д розглядати антибютикопрофтактику, яка мае неабияке значення у певних категорш нейроонколог¡чних хворих.
Заходи з хфурпчноТ проф¡лактики ГЗУ, запропоноваш авторами, практично вже впроваджеш в кл¡н¡чну практику ¡ можуть бути рекомендовав для широкого використання. Вони повинж стати стандартом при лкуванж пухлин головного мозку.
Запланован¡ авторами дослщження з антиб¡отикопроф¡лактики ГЗУ викликають великий ¡нтерес ¡, безумовно, будуть мати велику практичну цшнють.
Таким чином, адекватна передоперацшна шдготовка хворого з огляду на ва фактори ризику, ч^ко сплановане х¡рург¡чне втручання дозволять знизити частоту ГЗУ в шсляоперацшному пер¡од¡ у нейроонколопчних хворих. Ця публка^я е актуальною та своечасною.
Л.П.Чепмй, доктор мед. наук, професор, зав/'дуючий кафедрою анестезюлогИ' iреан'шатологП Нацюнального медичного ун1верситету м. О.О. Богомольця
