CC BY
31
4
y-êpai^û-H^ué нeйpoxipypгiчнuй жypнaл, №2, 200S
Оглядов1 статт
УДК: 616.741.1-006-031.61(048.8)
Xipypгiчнe лiкyвaння пoзaмoзкoвиx пухлин cy5- тa cyпpaтeнтopiaльнoï лoкaлiзaцiï (йгляд лiтepaтypи)
Tporn P.M., Гудкйв B.B., Фeдipкo B.O., Лгсяний O.M., Oнiщeнкo П.М.
1нетитут нeйpoxipypгiï ím. aкaд. А.П. Poмoдaнoвa AMH Ó^amn, м. Kиïв, Укpaïнa
Пpeдcтaвлeний oгляд лiтepaтypи, пpиcвячeний cyчacним мeтoдaм xipypгiчнoгo лiкyвaня xßopMx з пoзaмoзкoвими пyxлинaми có5- тa cyпpaтeнтopiaльнoï лoкaлiзaцiï (пepeвaжнo мeнiнгioми). OcRoERa yвaгa ^^ineRa викopиcтaнню xipypгiчниx дocтyпiв зaлeжнo вщ мюця пoчaткoEoгo pocтy пухлини тa ïï пepeEaжRoï лoкaлiзaцiï в зaднiй чи cepeднiй чepeпнiй ямкax.
Kлючoвi cлoEa: nœaMoçKoei nyarnunu, menmcpiyM,, cy6- ma cynpamenmopríaLm,na лoкaлiзaцiя, xipypгг-чне лiкyвaння.
Xipypria пoзaмoзкoвиx пухлин кpaнioбa-зaльнoï лoкaлiзaцiï нaлeжить дo нaйбiльш cклaдниx poздiлiв нeйpooнкoлoгiï, пpoтe œpc-пeктивнa щoдo пoзитивниx peзyльтaтiв лжу-вaння. 3 пухлин ще'1 лoкaлiзaцiï нaйбiльш чac-тим пepвинним iнтpaкpaнiaльним нoвoyтвopeн-ням (y 30% cпocтepeжeнь) е мeнiRгioмa [В], зтач-нo piдшe виявляють нeвpинoмy тa xoлecтeaтo-му [4, 21, 28, 44].
Дocягнeння в дiaгнocтицi зaxвopювaння, впpoвaджeння мiкpoxipypгiчниx тexнoлoгiй пiд чac видaлeння нoвoyтвopeнь дoзвoлили, нaвiть aa нaявнocтi мeнiRгioми вeликиx poзмipiв i вaж-кoдocтyпнoï лoкaлiзaцiï здiйcнювaти втpyчaн-ня з xopoшими нacлiдкaми. 3 ycix видiв MemOT-ioми гoлoвнoгo мoзкy видiляють гpyпy нaйбiльш тяжких — Hern^mMy có5- тa cyпpaтeнтopi-aльнoï лoкaлiзaцiï.
Бaзaльнa мeнiRгioмa, шр pocтe cynpa- тa cyбтeнтopiaльнo, ст^^вить 19,6% ycix бaзaль-них MemmioM i 42,2% — ycix бaзaльниx msa-мoзкoвиx пухлин з cynpa- тa cyбтeнтopiaль-ним poзтaшyвaнням [11, 37]. Paзoм з тим, ши-poкa зoнa пpикpiплeння пухлини дo твepдoï oбoлoнки гoлoвнoгo мoзкy чacтo нe дoзвoляe визнaчити ïï cпpaвжнe пoxoджeння.
Чacтoтa виявлeння xoлecтeaтoми, poc-тe cynpa- тa cyбтeнтopiaльнo, cтaнoвить Marö-œe 28-30% [5, 13].
Cклaднocтi лiкyEaння xвopиx з тaким нoвo-yтвopeнням зyмoвлeнi глибинним poзтaшyвaн-ням пухлини, ypaжeнням мaгicтpaльниx cyдин тa чepeпниx нepвiв [14], a тaкoж лoкaлiзaцieю пухлини та Meœi двox дiлянoк — Miœ cepeд-ньoю тa зaдньoю чepeпними ямкaми.
3 мeнiнгioм có5- тa cynpaтeнтopiaльнoï лo-кaлiзaцiï видiляють двi гpynи: 1-шу гpyny — тeнтopiaльнi мeнiнгioми (2-7% ycix iнтpaкpa-нiaльниx мeнiнгioм [12, 15, 25, 26]); 2-га гpyna — пeтpoклiвaльнi мeнiнгioми (з них дo 41% — poeryib cynpaтeнтopiaльнo [1]). Iнoдi Meœa Miœ пeтpoклiвaльнoю мeнiнгioмoю тa мeнiнгioмoю кpaю виpiзки нaмeтa мoзoчкa yмoвнa [19].
Icнyють кiлькa клacифiкaцiй тeнтopiaльниx мeнiнгioм. Дeякi aвтopи [12] визнaчaють тpи oc-нoвниx вapiaнти poCTy пухлин: cyпpaтeнтopi-aльний, có5- тa cynpaтeнтopiaльний, cyбтeн-тopiaльний; iншi aвтopи [19] пiдpoздiляють цi пухлини та двa види (мeнiнгioми тeнтopiaль-rnoï виpiзки; мeнiнгioми пoвepxнi нaмeтa mo-зoчкa) aбo нa тpи (мeдiaльнi; лaтepaльнi тa фaлькc-тeнтopiaльнi) [25].
Симптоми, якi виявляють пiд чac oбcтe-жeння xEopиx з тeнтopiaльнoю мeнiRгioмoю, зa-лeжaть вiд пepeвaжнoгo нaпpямкy pocтy пухлини [15, 19]. Haйчacтiшe — цe oзнaки ypa-жeння мoзoчкa, мocтoмoзoчкoвoгo кyтa, cto-вбypa гoлoвнoгo мoзкy, a тaкoж пopyшeння фyнкцiï зopoвиx цeнтpiв та^личних чacтoк гoлoвнoгo мoзкy. Бiльшicть (83%) xвopиx cкap-жaтьcя нa гoлoвний бiль [25], знaчнo piдшe oto-cтepiгaють пpиcтyпи cyдoм [52].
Пepeвaжaючa зoнa pocтy пухлини, як пpa-вилo, визнaчae клiнiкo-нeвpoлoгiчнi пpoяви Me-нiнгioми пeтpoклiвaльнoï лoкaлiзaцiï. Taк, зa нaявнocтi cyпpaceляpнoï мeнiнгioми, щo poCTe cyбтeнтopiaльнo, пpoвiдними клiнiчними cим-птoмaми е poзлaди зopy [10]; cyбтeмпopaльнa мeнiнгioмa чacтiшe пpoявляeтьcя oзнaкaми тан-тpaлaтepaльнoï пipaмiднoï нeдocтaтнocтi, кoн-
тpaлaтepaльнoю гoмoнiмнoю гeмiaнoпcieю тa гiпepтeнзивним cиндpoмoм. Meнiнгioмa пeчepи-cтoгo cинyca, як пpaвилo, пpoвляeтьcя еимп-тoмaми ypaжeння iпcилaтepaльнoгo III—VI, VIII чepeпниx нepвiв, кoнтpaлaтepaльнoï пipaмiд-нoï нeдocтaтнocтi, aтaкcieю тa eкзoфтaльмoм нa бoцi п^лини. Пpи пeтpoклiвaльнiй мeнiнгi-oмi, щo pocre cyпpaтeнтopiaльнo, чacтiшe oto-cтepiгaли ^мптоми внyтpiшньoчepeпнoï rimp-тeнзiï, нeдocтaтнocтi функцп V, VII, VIII, X чepeпниx нepвiв, пipaмiднi cимптoми, aтaкciю, cпoнтaнний нicтaгм. Öi клiнiчнi пpoяви зaxвo-pювaння вipoгiднo piзнилиея пpи oкpeмиx ви-дax бaзaльнoï мeнiнгioми aa cynpa- тa cyбтeн-тopiaльнoгo poCTy [10].
Bpoджeний xapaктep eпiдepмoïдниx шст тa ïx пoвiльний picт зyмoвлюють кoмпeнcaцiю впливу нoвoyтвopeння нa гoлoвний мoзoк, щo пoяcнюe пiзню тояву клiнiчниx oзнaк зaxвopю-вaння. Xapaктepними тiльки для eпiдepмoïд-ниx шст зaдньoï чepeпнoï ямки мoжнa ввaжa-ти eпiзoди нeoднopaзoвoгo виникнeння acern^-нoгo мeнiнгiтy, a для табуто! xoлecтeaтoми — зaпaльний пpoцec y cepeдньoмy вyci. Taкoж cпeцифiчним для eпiдepмoïдiв цieï лoкaлiзaцiï е ^ cиндpoм внyтpiшньoчepeпнoï гiпepтeнзiï, нeзвaжaючи нa вeликi poзмipи нoвoyтвopeння, a гамш^ми ypaжeння чepeпниx нepвiв тa мo-зoчкa [5].
Koмп'ютepнa (KT) тa мaгнiтopeзoнaнcнa (MPT) тoмoгpaфiя — ocнoвнi мeтoди дocлiд-жeння в дiaгнocтичнoмy кoмплeкci нa cyHarao-му eтaпi [19]. Öi мeтoди oбoв'язкoвo peкoмeн-дують дoпoвнювaти aнгioгpaфieю (пpямoю чи мaгнiтopeзoнaнcнoю), щo дoзвoляe визнaчити джepeлa тa cтyпiнь кpoвoпocтaчaння п^ли-ни, cпiввiднoшeння нoвoyтвopeння i cyдин мoзкy — фaктopи, вiд якиx зaлeжить paдикaльнicть oпepaтивнoгo втpyчaння [14]. B той œe чac, дeякi aвтopи викopиcтoвyють aнгioгpaфiю тiльки y 23-40% xвopиx, paдять пpoвoдити ïï тшьки в cитyaцiяx, кoли виникae нeoбxiднicть дeтaль-нoгo вивчeння вeнoзнoï aнaтoмiï [15, 19] aбo тiльки зa cyпpaтeнтopiaльнoгo пoшиpeння п^-лини [25]. ^ли зa дaними aнгioгpaфiï пoпepeч-ний cинyc нa бoцi, пpoтилeжнoмy лoкaлiзaцiï п^лини, фyнкцioнye нopмaльнo, пpи викopи-cтaннi кoмбiнoвaнoгo cyбтeмпopaльнoгo тpaнc-пipaмiднoгo peтpoмacтoïдaльнoгo дocтyпy пicля вiддiлeння cигмoпoдiбнoгo cинyca йoгo мoжнa ^pec^aTO [25].
Poзвитoк нoвiтнix тexнoлoгiй MPT дoзвo-ляе бiльш дeтaльнo вивчaти твepдy oбoлoнкy гoлoвнoгo мoзкy тa зaлyчeння cинyciв y п^-лину, i нaвiть вcтaнoвити кoнcиcтeнцiю пук-лини. Meнiнгioмa мae xapaктepнi MPT oзнaки, xoчa дeякi iншi пoшкoджeння мoжyть бути пpийнятi зa мeнiнгioмy. Iнтpaapтepiaльнa мaг-
нiтopeзoнaнcaнa aнгioгpaфiя дae тoчнy iнфop-мaцiю пpo зaлyчeння вaжливиx apтepiaльниx cтpyктyp тa cyo^, щo живлять пyxлинy, a cyпepceлeктивнa кaтeтepизaцiя циx cyдин те-peд oпepaцieю знaчнo пoлeгшye викoнaння xipypгiчнoгo втpyчaння. Meтoдикa мaгнiтopeзo-нaнcнoï cпeктpocкoпiï (MPC) дoзвoляe визнaчa-ти aтипoвий чи злoякicний xapaктep пpoцecy, a тaкoж мeтaбoлiчнi змши в пу^лит пiеля eм-бoлiзaцiï, paдioxipypгiï чи iншиx тepaпeвтич-ниx зaxoдiв [23]. Paзoм з тим, як ^^зуе дocвiд бaгaтьox aвтopiв, якi зaймaютьcя цieю пpoблe-мoю [10, 11, 40], нeзвaжaючи нa впpoвaджeн-ня нoвiтнix зacoбiв дiaгнocтики, нoвoyтвopeння пeтpoклiвaльнoï có6- тa cyпpaтeнтopiaльнoï лoкaлiзaцiï дoci, як пpaвилo, нe виявляють та paннix cтaдiяx, xoчa зaвдяки пpoгpecy в дiaг-нocтицi виявляють iнтpaкpaнiaльнi нoвoyтвo-peння дiaмeтpoм 3 мм i нaвiть мeншe [23]. ^му, як вeликi poзмipи нoвoyтвopeння, тaк i rae-цифiчнa лoкaлiзaцiя toro з ypaжeнням тaкиx життeвo вaжливиx cтpyктyp, як cтoвбyp мoз-ку, cyдини вepтeбpoбaзиляpнoгo бaceйнa тa вну^шня coннa apтepiя, дeякi чepeпнi нepви, зyмoвлюють cклaднicть i нeoднoзнaчнicть лжу-вaльнoï тaктики [3б].
3 мeтoю вивчeння кpoвooбiгy y глибoкiй вe-нoзнiй cиcтeмi гoлoвнoгo мoзкy sa нaявнocтi мe-нiнгioми, щo пoшкoджye вeнoзнi cинycи, зaпpo-пoнoвaнo визнaчeння дiacтoлiчнoгo тиcкy y цвн-тpaльнiй вeнi ciткiвки тa лiнiйнoï швидкocтi ^o-вoтoкy y пpямoмy crnyci [7]. 3a дaними циx дoc-лiджeнь пpи мeнiнгioмi фopмyютьcя дoдaткoвi шляxи вeнoзнoгo вiдтoкy, cтyпiнь poзвиткy якиx зaлeжить вiд типу oклюзiï cинyеa. Шляxи вiдтo-ку вeнoзнoï кpoвi з пopoжнини чepeпa визнaчa-ютьея xapaктepoм cyдиннoï мepeжi мeнiнгioми тa ïï здaтнicтю взяти та ceбe poль дoдaткoвoгo peзepвyapa з пoдaльшим cкидaнням кpoвi в ш-cтeмy зoвнiшньoï яpeмнoï вeни, oбминaючи icнy-ючi шляxи кoлaтepaльнoгo кpoвoтoкy, a тaкoж iндивiдyaльними ocoбливocтями ayтopeгyляцiï вeнoзнoï cиcтeми.
Baжливy poль y визнaчeннi мeж фiзioлoгi-чнoï дoзвoлeнocтi тa eтaпнocтi xipypгiчниx мa-ншуляцш вiдiгpae iнтpaoпepaцiйний мoнiтopинг як coмaтoceнcopниx викликaниx пoтeнцiaлiв [17], тaк i вeнoзнoгo тиcкy [б].
Пiд чac вибopy xipypгiчнoгo дocтyпy y xвo-pиx з тeнтopiaльнoю мeнiнгioмoю пpoпoнyють бpaти дo yвaги тaкi фaктopи: мicцe пoчaткoвo-гo pocтy п^лини, пoшиpeння нoвoyтвopeння тa мoжливy кoнcиcтeнцiю мeнiнгioми [14]. Пpи пepeвaжнo cyпpaтeнтopiaльнoмy нaпpямкy po-cтy мeнiнгioми пpoпoнyють викopиcтoвyвaти cyбтeмпopaльний пiдxiд, пpи пepeвaжнo có6-тeнтopiaльнoмy — cyбoкципiтaльний aбo кoм-бiнoвaний [12, 14]. Дeякi aвтopи [19] пpoпoнy-
6
Трош P.M., Гудков B.B., Ôedipêo B.O., Лкяний O.M., Ошщгнко П.М.
ють зявжди викopиcтoвyвaти кoмбiнoвaний có6-тeмпopaльний-cyбoкципiтaльний дocтyп, ^зя-лeжнo вiд пepeвaжнoгo пoшиpeння пyxлини. В тoй œe чac пpи викopиcтaннi cyбтeмпopaльнo-го пiдxoдy дo мeнiнгioми здiйcнюють тpaкцiю cкpoнeвoï тa пoтиличнoï чacтoк мoзкy, щo cпpичиняe виникнeння пicляoпepaцiйниx yœ-лaднeнь: aфaтичниx poзлaдiв, гoмoнiмнoï гемь aнoпciï, eпiлeптичниx пpиcтyпiв тa iншиx [12]. Toмy aвтop пpoпoнye, тавоть якщo мeнiнгioмa poзтaшoвaнa cyпpaтeнтopiaльнo, видaляти ïï, викopиcтoвyючи cyбoкципiтaльний cyпpaцepe-бeлляpний дocтyп з тeнтopioтoмieю, пpo пoвiдoмляють й iншi дocлiдники [52]. ^мб^-вaний cyбтeмпopaльний тpaнcпipaмiдний pe^ poмacтoïдaльний дocтyп пpoпoнyють зacтoco-вyвaти зa нaявнocтi мeдiaльнoï тeнтopiaльнoï мeнiнгioми [16, 41, 42, 45, 49]. Дeякi aвтopи [25] викopиcтoвyють дocтyпи зaлeжнo нaвiть вiд нaймeншoгo пepeвaжaючoгo пoшиpeння п^лини в тoй чи шший бiк (пpи пepeвaжнo cyпpaтeнтopiaльнoмy poзтaшyвaннi мeнiнгioми — тeмпopaльний, тeмпopaльнo-oкципiтaльний i нaвiть пapieтooкципiтaльний пiдxoди; пpи та-peвaжнo cyбтeнтopiaльнoмy — cyбoкципiтaль-ний чи кoмбiнoвaний cyбтeмпopaльний тpaнc-пipaмiдний, чи peтpoмacтoïдaльний).
Для зaбeзпeчeння xopoшиx peзyльтaтiв xipypгiчнoгo лiкyвaння xвopиx з тeнтopiaльнoю мeнiнгioмoю дeякi aвтopи [9] peкoмeндyють дoт-pимyвaтиcь дeякиx пpинципoвo вaжливиx пiдxoдiв дo xipypгiчнoï тaктики, мiкpoxipypгi-чнoï тexнiки, aнecтeзioлoгiчнoгo зaбeзпeчeння, мoнiтopингy cтaнy життeвo-вaжливиx функцш тa чepeпниx нepвiв як пщ чac викoнaння orn-paцiï, тaк i в нaйближчoмy пicляoпepaцiйнo-му пepioдi. Aвтopи пiдкpecлюють, щo eфeк-тивнicть xipypгiчнoгo лiкyвaння визнaчaeтьcя збepeжeнням пiд чac втpyчaння aдeквaтнoгo мoзкoвoгo кpoвooбiгy (як apтepiaльнoгo, тaк i вeнoзнoгo). Caмe вeнoзний кpoвooбiг чacтo та-pyшyeтьcя нa eтaпi xipypгiчнoгo пiдxoдy дo п^-лини. Пpи видaлeннi вeликoï мeнiнгioми вяж-ливo дoдepжyвaти пpинципy пoфpaгмeнтнoгo видaлeння пyxлини, викopиcтaння вcix тpiбниx мiкpoxipypгiчниx тexнoлoгiй, тicнoгo кoнтaктy з aнecтeзioлoгoм тa нeйpoфiзioлoгoм пiд чac викoнaння oпepaцiï.
Taктикa мiкpoxipypгiчнoгo видaлeння мeнi-нгioми нaмeтy мoзoчкa нeoднoзнaчнa. Пpoпoнy-ють paдикaльнe видaлeння п^лини з peзeк-цieю дiлянки нaмeтy, який е зoнoю пoчaткoвo-гo poCTy мeнiнгioми [15]. Пpoтe, пoвнe видя-лeння п^лини чacтo нeмoжливe пpи ïï poзтa-шyвaннi в дшянщ вeнoзниx cинyciв (мaйжe y 40% cпocтepeжeнь). У зв'язку з тим, пiд чac видaлeння п^лини нepiдкo виникae apTO-piaльнa чи вeнoзнa кpoвoтeчa, пpoпoнyють ви-
кopиcтoвyвaти Nd-YAG-лaзep [В] aбo Ск2-ля-зep [19], a пpи нeoбxiднocтi — yльтpaзвyкo-вий acпipaтop. Дeякi aвтopи [14] зя нaявнocтi мeнiнгioми вeликиx poзмipiв có6- тя c^paTO^ тopiaльнoï лoкaлiзaцiï пpoпoнyють видяляти ïï y двя eтaпи, пpи цьoмy пepшим eтaпoм ви-дяляти cyпpaтeнтopiaльнy чястину нoвoyтвo-peння. Heзaлeжнo вiд иль^еи eтaпiв втpy-чяння, paдикaльнicть o^pauin зaлeжить вiд cтyпeня iнвaзiï политою cyдин ocнoви чepeпa.
Heзвaжaючи ня тe, щo peзyльтaти лшу-вяння xвopиx з тeнтopiaльнoю мeнiнгioмoю зняч-нo пoлiпшилиcь в ocтaннi дecятилiття (якщo у B0-x poкax XX в. лeтaльнicть cтaнoвилa 7,49,8% [26, 45], в 90-i poHM вoнa знизилacь дo 2,7-7,7% [В, 19, 25]), пpoтe, як oбcяг втpyчaн-ня (лишe у 60-83% xвopиx paдикaльнe [15, 19, 25]), тяк i виcoкa чacтoтa пicляoпepaцiй-ниx ycнлaднeнь (19-23%) нe œi^a^ пpo знaчнi ycпixи. Hepaдикaльнi o^pa^!, i як нacлiдoк, пpoдoвжeння poCTy п^лини зyмoвлюють нe-oбxiднicть здiйcнeння пoвтopнoгo втpyчaння вжe чepeз 2-5 po^ [25]. Пpoтe, нaвiть зя тoтaль-нoгo видaлeння мeнiнгioми у дeякиx пaцieнтiв згoдoм виникяе peцидив пyxлини [19, 25]. В той жe чac, чacткoвe видaлeння п^лини пpи нeвиcoкiй чacтoтi пicляoпepaцiйниx функцю-нaльниx poзлaдiв нepiдкo зaбeзпeчye витоку якicть життя пaцieнтiв ня тpивaлий (дo 23 poкiв) пepioд [19]. Moжливicть тoтaльнoгo видaлeння мeнiнгioми oбмeжyeтьcя i визнaчaeтьcя iндивi-дyaльнo у тож^го xвopoгo пpи пpopocтaннi политою м'якoï oбoлoнки гoлoвнoгo мoзкy в зoнax, дe poзтaшoвaнi фyнкцioнaльнo вaжливi cyдини i нepви [9]. Суттеву poль в oбмeжeннi paдикaльнocтi o^pa^x пiд чac видaлeння мeн-шгюми нaмeтy вiдiгpae тaкoж iï щшьшсть. Pa-дикaльнicть втpyчaння з видaлeння мeнiнгioми нaмeтy, poзтaшoвaнoï лaтepaльнo, впливяе зя-лyчeння в пpoцec вeнoзниx cинyciв, a зя мeдi-яльто poзтaшoвaнoï пyxлини — cклaднi взяе-мoвiднocини мiж нaвкoлишнiми i пpилeглими фyнкцioнaльнo вяжливими cтpyнтypaми (cтo-вбypoм мoзкy, чepeпними нepвaми i cyo^a-ми).
Шиpoкa зoнa пpикpiплeння пyxлини дo твepдoï oбoлoнки гoлoвнoгo мoзкy тя вeликi poзмipи пyxлини чacтo ^ дoзвoляють визня-чити cпpaвжнe мю^ ïï пoxoджeння. Пoгipшeн-ня якocтi життя пaцieнтiв пicля xipypгiчнoгo лiкyвaння тя пoтpeбa дoглядy зя ними зу^в-люють нeoбxiднicть пoшyнiв aльтepнaтивниx нe-iнвaзивниx мeтoдiв лiнyвaння [35]. Bпpoвaджeння у пpaктикy paдioxipypгiï як caмocтiйнoгo мe-тoдy лiкyвaння мeнiнгioми нeвeликиx poзмipiв, тяк i в теднянш з xipypгiчним лiкyвaнням [31, 3В, 39, 50], aбo у двi cтaдiï — як caмocтiйнoгo мeтoдy лiкyвaння пyxлин вeликиx poзмipiв з
витотаю чacтoтoю xopoшиx peзyльтaтiв [39], нe змeншye eнтyзiaзм нayкoвцiв щoдo пoшyкy нoвиx дocтyпiв тa мeтoдiв виpiшeння ще1 пpo-блeми xipypгiчним rnflHxoH; дoci ocнoвним мe-тoдoм лiкyвaння як мeнiнгioми, тaк i iншиx пyx-лин зaзнaчeнoï лoкaлiзaцiï, е xipypгiчний [23, 28, 4Ö, 43, 44, 4,].
В цiлoмy, xipypгiчнy тaктикy мoжнa бyлo б oxapaктepизyвaти як oднoeтaпнy чи двoxeтaп-ну, шр зaлeжить як вiд poзмipiв тa poзтaшyвaн-ня пyxлини, тaк i вщ дocвiдy xipypra 3 poзвит-кoм мiкpoxipypгiчнoï тexнiки i тexнoлoгiй вce бiльшe cтвepджyeтьcя тeндeнцiя дo oднoeтaпнo-гo видaлeння нaвiть нaдвeликиx мeнiнгioм [lÖ, 28].
3a нeвeликиx poзмipiв пyxлини з пepeвaж-нo có6- чи cyпpaтeнтopiaльним poзтaшyвaн-ням oднoeтaпнa тaктикa е цiлкoм дocтaтньoю, двoxeтaпний чи нaвiть y тpи стади пiдxiд чac-тiшe зacтocoвyють aa нaявнocтi вeликoï пyx-лини iз вiднocнo piвнoмipним có6- тa cynpa-тeнтopiaльним poзтaшyвaнням [4Ö]. Дocтyп o6^ paють зaлeжнo вiд пepeвaжaння зoни pocтy пyxлини. Haйбiльш пoшиpeним e лaтepaльнi дocтyпи: тpaнcлaбipинтний тa тpaнcкoxлeap-ний; cкpoнeвo-пoтиличний пpecигмoпoдiбний; зaднi — peтpocигмoпoдiбний cyбoкципiтaльний; вepxнi — cyбтeмпopaльнi: лoбнo-cкpoнeвий тpaнccильвieвий, кpaнioopбiтoзигoмaтичний тa cepeдньoямкoвий poзшиpeний з peзeкцieю ви-лич^! дуги, бiльш пpидaтнi для видaлeння пyxлин, якi pocтyть пepeвaжнo cyпpaтeнтopi-aльнo тa y вepxнix вiддiлax cxилy [22, 27, 43, 44, 5l].
Дocтyп з чacткoвoю лaбipинтeктoмieю, mpa-мiднoю aпieктoмieю [44] зaбeзпeчye знaчнo ^a-щий пiдxiд дo cxилy, вepxiвки пipaмiди тa зaд-ньoï чacтини пeчepиcтoгo cинyca y пopiвняннi з peтpoлaбipинтним дocтyпoм, a пopяд з цим дae пepeвaги y збepeжeннi cлyxy.
Цiкaвoю е пpoпoзицiя щoдo cyпpaмeaтaль-нoгo poзшиpeння peтpocигмoпoдiбнoгo дocтyпy [46], щo дoзвoляe зacтocoвyвaти чи нe нaйбiльш пoшиpeний для цieï зoни peтpocигмoпoдiбний дocтyп для видaлeння пyxлин, poзтaшoвaниx пepeвaжнo y зaднiй чepeпнiй ямцi, яш pocтyть i в cepeдню чepeпнy ямку, y мeкeлeвy пopoж-нину.
Пpи нeoбxiднocтi зacтocyвaння чиcлeнниx нaпpямкiв дocтyпy зaпpoпoнoвaнi кoмбiнoвaнi cyпpaтeнтopiaльнi тa cyбтeнтopiaльнi дocтyпи: пpecигмoпoдiбний, дoпoвнeний тpaнcлaбipин-тним чи тpaнcкoxлeapним, пepeднiй тa зaднiй тpaнcпipaмiдний, cyбтeмпopaльний, пpeaypи-кyляpний, iнфpaтeмпopaльний. Для видaлeння пyxлин пeтpoклiвaльнoï лoкaлiзaцiï зacтocoвy-ють i тaкi дocтyпи, як вкpaй лaтepaльний тpaнcкoндиляpний чи бiчний cyбфpoнтaльний
[lÖ, 24, 5l], пpoтe, sa дaними лiтepaтypи, вoни нe знaйшли шиpoкoгo викopиcтaння.
Aнaлiз peзyльтaтiв лiкyвaння cвiдчив, пpи cтaнi xвopoгo нe мeншe 7Ö бaлiв 8a шга-лoю Kapнoвcькoгo мeтoдoм вибopy мoжyть бути cyпpaтeнтopiaльнi дocтyпи з peзeкцieю кicтoк ocнoви чepeпa, щo зaбeзпeчyють мiнiмaльнy тpaкцiю мoзкy i aдeквaтний вiзyaльний тант-poль нa вcix eтaпax oпepaцiï [lÖ]. Öe cтocyeть-cя i мoдифiкoвaнoгo вapiaнтa cepeдньoгo пiдcкpoнeвoгo пiдxoдy — тpaнcпipaмiднoгo cy^ pa-тpaнcтeнтopiaльнoгo пepeдньoгo дocтyпy з дoдaткoвoю peзeкцieю вepxньo-зoвнiшнix вiддiлiв пipaмiди cкpoнeвoï шстки з зaлyчeн-ням вepxньoï i чacткoвo зaдньoï cтiнки зoвнiш-moro cлyxoвoгo пpoxoдy [24].
Дocтyп дo виpiзки нaмeтy мoзoчкa витану-ють тд cepeднiми вiддiлaми cкpoнeвoï чacтки пoпepeдy вiд впaдiння вeни Лaбe. Maнiпyляцiï з видaлeння пyxлини пoчинaють з пpoвeдeння тeнтopioтoмiï вiд вiльнoгo кpaю, щo зaбeзпe-чуе дeкoмпpeciю cтoвбypa мoзкy вжe нa paннix eтaпax oпepaцiï. Peзepвнoгo пpocтopy пюля ви-дaлeння cyпpaтeнтopiaльнoï чacтини пyxлини цiлкoм дocтaтньo для xipypгiчниx мaнiпyляцiй з видaлeння cyбтeнтopiaльнoï чacтини нoвoyт-вopeння.
Paдикaльнicть видaлeння мeнiнгioми е вaж-ливим фaктopoм, щo впливae нa iмoвipнicть ви-никнeння peцидивy пyxлини i, вiдпoвiднo, тpи-вaлicть тa якicть життя пaцieнтa [2]. Paзoм з тим, paдикaльнicть видaлeння мeнiнгioми нe пoвиннa бути едитою мeтoю [36, 43], có6to-тaльнy peзeкцiю 8aвжди плaнyють, якщo paди-кaльнe видaлeння мoжe cпpичинити ^ripme^ ня пicляoпepaцiйнoгo cтaтycy xвopoгo. Ha думку цж aвтopiв, пyxлини ПСС зoни нe ввaжa-ють тaкими, щo мoжyть бути paдикaльнo ви-дaлeнi.
Ми нe знaйшли в лiтepaтypi вiдoмocтeй пpo кopeляцiю мiж cтyпeнeм paдикaльнocтi видa-лeння мeнiнгioм зa К. Simpson [48], чи 8a мeтo-дикoю визнaчeння (тoтaльнe, cyбтoтaльнe, чa-cткoвe видaлeння) i вiддaлeними peзyльтaтa-ми лiкyвaння. Boднoчac, cтyпiнь paдикaльнocтi видaлeння мeнiнгioми визнaчaeтьcя y бyдь-якiй cитyaцiï, iнтpaoпepaцiйнo зaлeжнo вiд ypaœe^ ня фyнкцioнaльнo вaжливиx apтepiй ocнoви мoзкy, pизикy aнaтoмiчнoгo пoшкoджeння чи збepeжeння oкopyxoвoгo, тpiйчacтoгo, лицeвoгo нepвiв, пoшиpeння пyxлини y пeчepиcтий от-нyc тa/чи eкcтpaдypaльнo, нaявнocтi шиpoкoï iнфiльтpaцiï м'ята'! oбoлoнки cтoвбypa мoзкy тa iнвaзивнocтi pocтy, щo нe 8aлeжить вщ cтy-пeня aнaплaзiï, i y бiльшocтi xвopиx пoвнe ви-дaлeння нeмoжливe. Biдпoвiднo, чacтoтa пpo-дoвжeння pocтy мeнiнгioми чepeз l5 po^ пicля oпepaцiï cтaнoвить дo 9l%, i нaвiть 8a пoвнoгo
8
Трош P.M., Гудков В.В., ÔedipKO В.О., Лкяний О.М., Ошщенко П.М.
видалення доброяшсно1 меншгюми у 20% i бшьше хворих виникае рецидив [18]. Разом з тим, застосування розроблених в останнi деся-тирiччя екстенсивних трансбазальних доступiв, незважаючи на протилежну думку нейро-хiрургiв, що 1х використовують, об'ективно зу-мовлюе погiршення якостi життя хворих тсля операцiï [35].
Таким чином, проблема додаткових ме-тодiв лiкування актуальна при вах видах меншгюми, як доброякiсноï, так i злояшсно! Bсi засоби нехiрургiчного лiкування меншгюми можна подiлити на: радiологiчнi, хiмiотера-певтичнi (зокрема, iмунотерапiю), гормо-нальш, експериментальнi (фотодинамiчна, ген-на тератя та iн.) [3]. Проте, сьогодш такi ме-тоди лiкування, як хiмiотерапiя, генна, гормональна та фотодинамiчна терапiя, вивча-ються, та е поодинокi повiдомлення про ¿х застосуванн, а радiологiчнi методи застосову-ють широко, з достовiрно хорошими результатами [3, 34]. B бшьшост спостережень хiрургiчне лiкування доповнюеться промене-вою терапieю [30, 33, 50]. Так, за наявност анапластично! менiнгiоми необхiднiсть прове-дення променево! терапiï загальновизнана [18, 29], але дiагноз атипово! менiнгiоми сам по собi не е показанням до застосування проме-нево! терапiï, особливо за умови повного видалення пухлини [29], ршення приймають, зважаючи на первиннiсть та радикальнiсть операцп. При типовiй менiнгiомi променеву терапда вважають показаною тiльки за наяв-ностi рецидиву пухлини, причому у деяких хворих ïï застосовують навиъ без повторно! операцiï.
Разом з тим, юнуе думка про доцшьшсть проведення променево! терапiï в уах хворих, у яких видаляли меншгюму нерадикально, не-залежно вiд гютолопчного дiагнозу [18].
Bеликi перспективи радiохiрургiчних ме-тодiв лiкування: застосування лшшного при-скорювача та гама-ножа забезпечуе хорошi ре-зультати лiкування у 93-100% спостережень, низьку частоту (4-6%) тимчасово! захворюва-ностi фактично за вщсутност летальностi.
Деякi науковцi стверджують, що з вико-ристанням тшьки радiохiрургiï можливе лжу-вання як малих (до 34,5 см3), так i великих (101 см3), меншгюм, подшяючи його на двi стадп [30], хоча це повiдомлення основане на невеликш кiлькостi спостережень. потрiбнi по-дальшi дослiдження.
Biддаленi результати терапп (понад 5-10 рокiв) з використанням гама-ножа [34, 47] свщчать, що стереотаксична радiохiрургiя забезпечуе хорошi результати, 93-100% клiнiчний контроль, за умови опромшення всieï
маси пухлини дозою не менше як 14 Гр. Якщо пухлина мае велиш розмiри, складну форму, щшьно зв'язана iз зоровим трактом, оптимальне часткове видалення пухлини з подальшим про-веденням стереотаксично! радiохiрургiï, що забезпечуе найменшу частоту ускладнень.
Незважаючи на значний прогрес у лжуванш хворих з позамозковими новоутвореннями суб-та супратенторiальноï локалiзацiï, хiрургiчне лжування е складною проблемою. Значна шва-лiдизаця пацieнтiв, тяжкi ускладнення зумов-люють необхiднiсть проведення мiкроанатомi-чних дослщжень цieï зони та розробки модиф-iкованих хiрургiчних доступiв [32, 46], пошу-ку альтернативних методiв лiкування, зокрема, променево! терапп, гама-шж терапiï, хiмiотерапiï та гормонально! терапiï, якi застосовують як у поеднанш з хiрургiчним втру-чанням, так i самост1йно [3, 20, 33, 47].
Список лп-ератури
1. Гуляев Д.А., Тиглиев Г.С., Маслова Л.Н., Щербинин А.В. Хирургия менингиом вершины пирамиды височной кости // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. — СПб. — 2002. — С.92.
2. Козлов А.В. Результаты хирургического лечения внутричерепных менингиом (продолженный рост и прогнозирование): Автореф.дис. ... канд.мед.на-ук. — М., 1988. — 19 с.
3. Козлов А.В. Нехирургические методы в комплексе лечения менингиом // Вопр. нейрохирургии.
— 2001. — Вып.2. -С.29-32
4. Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Кадашев Б.А. и др. Хирургия основания черепа // Вопр. нейрохирургии. — 1998. — №.4. — С.3-9.
5. Махмудов У.Б, Мурусидзе НА, Шиманский ВН., Та-
няшин С.В. Хирургическое лечение холестеатом (эпидермоидных кист) задней черепной ямки // Вопр. нейрохирургии. — 2001. — №3. -С.6-12.
6. Музлаев Г.Г., Рыжий А.В., Рыжий В.Г. Нарушение интракраниального венозного кровообращения при опухолях головного мозга супра-субтентори-альной локализации // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. — СПб, 2002. — С.131-132.
7. Рыжий А.В., Музлаев Г.Г, Ковалев Г.И. и др. Нарушения кровообращения при менингиомах пара-сагиттальной локализации // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. — СПб, 2002.
— С.146-147.
8. Ступак В.В., Соловьева Т.А., Майоров А.П. и др. Микрохирургия менингиом головного мозга с использованием NK-YAG-лазера // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. — СПб, 2002. — С.155-156.
9. Тиглиев Г.С. Основные принципы хирургии менин-гиом головного мозга на современном этапе // Там же. — С.158.
10. Тиглиев Г.С., Чернов М.Ф. Особенности хирургического лечения базальных менингиом с супра-субтенториальным распространением // Вопр. нейрохирургии. — 1998. — №1. — С.3-6.
Xipypziuue лтування позамозкових пухлин суб- та супратентор1алъног локал1зацИ
9
11. Чернов М.Ф. Базальные менингиомы с супра-суб-тенториальным распространением (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. ...кандмед.на-ук. — СПб, 1995. — 24 с.
12. Чиркин В.Ю., Тиглиев Г.С. Хирургическое лечение менингиом намета мозжечка (некоторые вопросы доступа) // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда — СПб, 2002. — С.171.
13. Шамаев М.И, Трош Р.М, Гудков В.В., Лисяный А..Н. Микрохирургическая анатомия холестеатомы задней черепной ямки // Ки!в, Клш. Х1рурпя.
— 1999. — №2. — С.40-42.
14. Шиманский В.Н., Махмудов У.Б., Мурусидзе Н.А. и др. Тактика хирургического лечения опухолей основания задней черепной ямки, распространяющихся супратенториально // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. — СПб, 2002. — С.175.
15. Шелеско А.А., Махмудов У.Б, Корниенко В.Н, Де-дегкаев А.В. Клинико-рентгенологическая характеристика менингиом мозжечкового намета // Там же — С.173-174.
16. Al-Mefty к., Fox J.L, Smith R.R.. Petrosal approach for petroclival meningiomas // Neurosurger. — 1988. — V.22. — №1. — P.510-517.
17. Bejjani G, Nora P.C, Vera PL. et al. The predictive value of intraoperative somatosensory evoked potential monitoring: rewiew of 244 procedures / / Neurosurgery. — V.43. — №.3. — 1998. — P.491-499.
18. Busse P.M., Schmidek H.H. Meningiomas and their surgical Management. — Philadelphia, 1991. — P.503-507.
19. Ciric I., Landau B. Tentorial and posterior cranial fossa meningiomas: operative results and long-term follow-up: Experience with twenty-six cases // Surg. Neurol. — 1993. — V.39. — P.530-537.
20. Couldwell W.T., Fukishima T, Giannotta S.L., Weiss M.H. Petroclival meningiomas: Surgical experience in 109 cases // J.Neurosurg. — 1996. — V.84. — P.20-28.
21. Kay J.K., Fukushima T. Kirect microsurgery of dural arteriovenous malformation type carotid-cavernous sinus fistulas: indications, technique, and results / / Neurosurgery. — V.41. — №.5. — 1997. — P.1119-1125.
22. Kay J.K., Kellogg JX, Tschabitscher M, Fukushima T. Surface and superficial surgical anatomy of the posterolateral cranial base: significance for surgical planning and approach // Neurosurgery. — V.38.
— №6. — 1996. — P.1079-1084.
23. Engelhard H.H. Progress in the diagnosis and treatment of patients with meningiomas. Part 1:diagnostic imaging, preoperative embolization / / Surg.Neurol. — 2001. — V.55. — P.89-101.
24. Goel A. // Acta neurochir. — V.135. — P.78-83
25. Gokalp HZ, Arasil E, Erdogan A. et al. Tentorial meningiomas // Neurosurgery. — V.36. — №1. — 1995. — P.46-51.
26. Guidetti B.,Ciappetta P.,Komenicucci M. Tentorial meningiomas: surgical experience with 61 cases and long-term results // J Neurosurg, — 1988. — V.69.
— №2. — P.183-187.
27. Haddad G.F., Al-Mefty к. Approaches to petroclival
tumors // Neuro-oncology. — Philadelphia: Williams&Wilkins, 1994. — P.VI. — P.1695-1706.
28. Hamilton M.G., Spetzler R.F., Daspit C.P. The combined supra- and infratentorial approach for lesions of the petrous and clival regions // BNI Quarterly. — 1993 — V.9. — №3. — P.2 — 29.
29. Hoffmann W, Muhleisen H., Hess C.F.et.al // Acta Neurochir.(Wien). — 1995. — Bd.135. — №3-4. — P.171-178
30. Iwai Y., Yamanaka K., Nakajima H. Two-staged gamma knife radiosurgery for the treatment of large petroclival and cavernous sinus meningiomas // Surg. Neurol. — 2001. — V.56. — P.308-314.
31. Kayama T. Contemporary treatment against petroclival meningioma // No Shinkei Geka. — 1998. — V.26. — P.8-17.
32. Kim J.M., Romano A et al. Microsurgical anatomic features and nomenclature of the paraclinoid region // Neurosurgery. — V.46. — №3. — 2000. — P.670-681.
33. Kobayashi T, Kida Y, Mori Y. Long term results of stereotactic gamma radiosurgery of mningiomas / / Surg.Neurol. — 2001. — V.55. — P.325-31.
34. Kondziolka D. , Levy F.I. , Niranjan A.et.al // J.Neurosurg. — 1999. — V.91. — №1. — P.44-50.
35. Lang D.A., Neil-Dwyer G.,Chir J.G. outcome after complex neurosurgery: the caregiver's burden is forgotten // J.Neurosurg. — 1999. — V.91. — P.359-363.
36. Levine Z.T., Buchanan R.I., Sekhar L.N. et al. Proposed grading system to predict the extent of resection and outcomes for cranial base menin-giomas // Neurosurgery. — V.45. — №2. — 1999.
— P.221-230.
37. Paterniti S., Fiore P., Levita A. et al. Basal meningiomas. A retrospective study of 139 surgical cases // J Neurosurg Sci. — 1999. — V.43. — №2.
— P.107-114.
38. Pendl G., Schrottner k., Eustacchio S. et al. Stereotactic radiosurgery of skull base meningiomas // Minim. Invas. Neurosurg. — 1997. — V.40. — P.87-90.
39. Pollock S.E., Stafford S.L., Link M.J. Gamma knife radiosurgery for skull base meningiomas // Neurosurg. Clin. N. Amer. — 2000. — V.11. — P.659
— 666.
40. Roberti F., Sekhar L, Kalavakonda C., Wright D.C. Posterior fossa meningiomas: surgical experience in 161 cases // Surg. Neurol. — 2001. — V.56. — P.8-21.
41. Samii M., Ammiratti M. The combined supra-infratentorial presigmoid sinus avenue to the petroclival region: Surgical technique and clinical applications // Acta Neurochir (Wien). — 1988. — V.95. — P.6-12.
42. Samii M, Tatagiba M. Experience with 36 surgical cases of petroclival meningiomas // Acta Neurochir (Wien) 1992. — V.118. — P.27-32.
43. Samii M., Carvalho G.A., Tatagiba M., Matthies C. Surgical management of meningeomas originating in Meckel's Cave // Neurosurgery. — 1997. — V.41. — №4. — P.767-775.
44. Sekhar L.N., Schesset D.A., Bucur S.D. et al. Partial labirinthectomy petrous apiectomy approach to
10
Tpom P.M., fy&Koe B.B., OedipKO B.O., Micauuü O.M., Ouiw,euKO n.M.
neoplastic and vascular lesions of the petroclival area // Neurosurgery. — 1999. — V.44. — №3. — P.537-552.
45. Sekhar L.N, Jannetta P.J., Maroon J.C. Tentorial meningiomas: Surgical management and results / / Neurosurgery. — 1984. — V.14. — P.268-278.
46. Seoane E, Rhoton A.L. Suprameatal extention of the retrosigmoid approach: microsurgical anatomy neurosurgery. — 1999. — V.44. — №3. — P.553-560.
47. Shin M., Kurita H. , Sasaki T. et al. Analysis of treatment outcome after stereotactic radiosurgery for cavernous sinus meningiomas // J.Neurosurg.
— 2001. — V.95. — P.435-439.
48. Simpson K. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. — 1957. — V.20. — P.22-39.
49. Spetzler R.F.,Kaspit C.P.,Pappas C.T.E. Combined approach for lesions involving the cerebellopontine angle and skull base: Experience with 30 cases // Skull Base Surg. — 1991. — V.4. — P.226-234.
50. Subach B.R., Lundsford L.K., Konziolka K. et al. Management of petroclival meningiomas by stereotactic radiosurgery // Neurosurgery. — 1998.
— V.42. — P.437-445.
51. Tedeschi H., Rhoton A.L. Lateral approaches to the petroclival region // Surg. Neurol. — 1994. — V.41.
— P.180-216.
52. Uchiyama N., Hasagawa M., Kita K. ,Yamashuta J. Paramedian supracerebellar transtentorial approach
for a medial tentorial meningioma with supra-tentorial extension: Technical case report // Neurosurgery. — 2001. — V.49. — P.1470-1474.
XMpypmnecKoe .neneHMe onyxo,eM cy6- m cynpaTeHTopMa^bHOM ,noKa,M3au;MM (o63op ^MTepaTypbi)
Tporn P.M., Fydnoe B.B., OedwpKO B.O., fivcnubiu A.H, OHU^BHKO n.M.
npe^cTaB^eH o63op ,MTepaTypbi, nocBH^eHHHM co-BpeMeHHMM MeTo^aM xMpypranecKoro ,eneHMH 6o,bHbix c BHeMo3roBMMM onyxo,HMM cy6- m cynpaTeHTopMa,bHoM ,o-Ka,M3a;MM (npeMMy^ecTBeHHo MeHMHraoMbi). OcHoBHoe bhm-MaHMe y^e,eHo Mcno,b3oBaHMK> xMpyprmecKMx ^ocTynoB b 3aBMcMMocTM ot MecTa Mcxo^Horo pocTa onyxo,M m ee npe-MMy^ecTBeHHoM ,oKa,M3a;MM b 3a^HeM ,m6o cpe^HeM ne-penHoM HMKe.
Surgical treatment of the extracerebral sub-et supratentorial tumors (literary review)
Trosh R.M., Gudkov VV, Fedirko V.K., Lisyanyj k.M, Knishchenko P.M.
The review of the modern methods of treatment cranial base extracerebral tumors, mostly meningiomas are presented, with grow in both compartments: posterior and middle fossa. Considerable attention is paid to different types of tumor location and surgical approaches.
