CC BY
24
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-228-234 Оригинальная статья
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 617-001-06-036.11-092:612.121.3]-074
Амчеславский В.Г., Арсеньев С.Б., Лукьянов В.И., Хмельницкий К.Е., Глебова Е.С.
ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО ГОМЕОСТАЗА И ПРОГНОЗ СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЁЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г Москвы, 119180, г. Москва
Введение. Лечение детей в остром периоде тяжёлой механической травмы (ТМТ) требует многопараметрического мониторинга, постоянной оценки тяжести состояния и адекватности проводимой интенсивной терапии. Обилие разнородной информации о больном определяет необходимость разработки интегральных показателей, дающих возможность быстрой оценки состояния и прогноза течения травматической болезни. Одним из повседневно применяемых компонентов многопараметрического мониторинга является оценка кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови.
Цель исследования - определить эффективность и валидность интегрального показателя гомеостаза (ИПГ), получаемого на основе результатов изучения КЩС, для оценки клинического состояния, его динамики и определения прогноза исхода острого периода травмы у детей.
Материал и методы. В исследование вошли 345 пациентов с ТМТ. Всем больным рутинно проводили 2 и более раз в день определение КЩС с автоматическим расчетом ИПГ. Полученные значения ИПГ экспертно сопоставляли с оценкой тяжести состояния и динамикой этой оценки в остром периоде травматической болезни.
Результаты. Исследование продемонстрировало 97% точность в определении прогноза течения травматической болезни и 93% совпадение с экспертной оценкой тяжести состояния больного. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование ИПГ для практического применения в отделении анестезиологии и реанимации в условиях единой информационной системы, объединяющей базы данных (электронную историю болезни; лабораторную информационную систему; модуль прогностической оценки состояния и исхода, встроенный в информационную систему и функционирующий в непрерывном режиме).
Ключевые слова: тяжёлая механическая травма; многопараметрический мониторинг; кислотно-щелочное состояние; оценка тяжести состояния ребенка с тяжёлой травмой; оценка исхода острого периода травмы у детей; интенсивная терапия при тяжёлой механической травме.
Для цитирования: Амчеславский В.Г., Арсеньев С.Б., Лукьянов В.И., Хмельницкий К.Е., Глебова Е.С. Интегральный показатель кислотно-щелочного гомеостаза и прогноз состояния детей в остром периоде тяжёлой механической травмы. Детская хирургия. 2018; 22(5): 228-234. DOI:http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-228-234
Для корреспонденции: Амчеславский Валерий Генрихович, доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии-реанимации ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии" Департамента здравоохранения г. Москвы, 119180, г. Москва. E-mail: [email protected]
Amcheslavskiy V.G., Arsenev S.B., Lukyanov V.I., Khmelnitsky K.E., Glebova E.S.
INTEGRAL INDEX OF ACID-BASE HOMEOSTASIS AND FORECAST OF STATUS OF CHILDREN
IN ACUTE PERIOD OF HEAVY MECHANICAL TRAUMA
Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow, 119180, Russian Federation
Introduction. The management of children in the acute period of severe mechanical trauma (SMT) requires multi-parameter monitoring, a constant assessment of the severity of the condition and the adequacy of intensive care. The abundance of heterogeneous information about the patient determines the need for the development of integrated indices, enabling the rapid assessment of the status and prognosis of the course of the traumatic disease. The assessment of the acid-base state (ABS) of the blood is one of the day-to-day components of multi-parameter monitoring.
The aim of the study was to determine the effectiveness and validity of the integral homeostasis index (IHI) obtained on the basis of the results of the ABS testing, for assessing the clinical state, its dynamics and determination the prognosis of the outcome of an acute period of trauma in children.
Material and methods. The study included 345 SMT patients. The determination of ABS indices with the automatic calculation of the IHI was routinely performed 2 or more times a day. The obtained values of IHI were expertly compared with the assessment of the severity of the condition and the dynamics of this evaluation in the acute period of the traumatic illness.
Results. The study demonstrated 97% accuracy in the determination of the prognosis of the course of the traumatic disease and 93% coincidence with an expert assessment of the severity of the patient's condition. The results obtained make it possible to recommend the use of IHI for the practical use in the department of anesthesiology and resuscitation under the conditions of a unified information
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-228-234
Original article
system combining databases (an electronic medical history, a laboratory information system, and a prognostic status and outcome module integrated in the information system and operating in a continuous mode).
Keywords: severe mechanical trauma; multiparametric monitoring; acid-base state; assessment of the severity of a child with severe mechanical trauma; assessment of the outcome of an acute period of trauma in children; intensive therapy with severe mechanical trauma.
For citation: Amcheslavskiy V.G., Arsenev S.B., Lukyanov V.I., Khmelnitskiy K.E., Glebova E.S. Integral index of acid-base homeostasis and forecast of the state of children in the acute period of severe mechanical trauma. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(5): 228-234. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-228-234
For correspondence: Valery G. Amcheslavskiy, MD, Ph.D., DSci., professor, Head of the Department of Anesthesiology and intensive care
of the Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow, 119180, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Information about authors: Amcheslavskiy V.G., http://orcid.org/0000-0002-6880-8060;
Arsenyev S.B., http://orcid.org/0000-0002-3069-9460; Lukyanov V.I., http://orcid.org/0000-0003-1489-2719;
Khmelnytskyi K.E., orcid.org/0000-0003-1455-7507; Glebova E.S., http://orcid.org/0000-0002-1662-7946.
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment: The study had no sponsorship. Received: 03 March 2018 Accepted: 04 June 2018
Введение
До настоящего времени многокомпонентное лечение, включая анестезию и интенсивную терапию в остром периоде тяжёлой механической травмы (ТМТ), остается сложной и актуальной проблемой [1-3]. Это связано с тем, что несмотря на внедрение новых методов диагностики, хирургического лечения [4-6], анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии, остаётся высокой летальность, а значительное количество выживших приобретают состояние выраженной и глубокой инвали-дизации [7-9].
Именно при сочетанных повреждениях у больных ТМТ велика вероятность развития артериальной гипотен-зии и гипертензии, нарушения терморегуляции, газообмена и внутреннего гомеостаза, которые, как известно, являются факторами вторичного повреждения мозга и должны быть выявлены и купированы как можно раньше [10-12]. В то же время стабилизация жизненно важных функций и гомеостаза ребёнка свидетельствует о положительном прогнозе для организма пострадавшего в целом, а положительная динамика показателей гомеостаза соответствует благоприятному течению травматической болезни [13].
В процессе лечения таких пациентов используют множество диагностических методов и способов, позволяющих иметь представление о состоянии систем и органов и проводить своевременную корректировку течения анестезии и интенсивной терапии [14, 15]. Наиболее эффективным методом контроля состояния пациентов является непрерывный многопараметрический мониторинг, который включает методы продолженного прикроватного мониторинга жизненно важных функций, дискретно применяемые методы визуализации и нейровизуализациии лабораторного контроля состояния внутренней среды, гемостаза и клеточного состава крови [16-20].
Одним из рутинно применяемых методов мониторинга в остром периоде травматической болезни является анализ кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови, поскольку у детей в критическом состоянии с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной систем, в том числе требующих респираторной поддержки, изменения КЩС неизбежны [21, 22]. Современные газоанализаторы наряду с оценкой рН, рСО2, рО2, других параметров КЩС, позволяют определять электролиты (№+, К+, Са2+, С1-), ряд метаболических показателей (лактат, глюкоза) и др.
Обилие данных многопараметрического мониторинга, необходимость правильной интерпретации получаемых
параметров и дефицит времени, отпущенного врачу для анализа получаемой информации и принятия своевременного правильного решения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), представляют определенную проблему.
В связи с этим несомненна актуальность разработки новых подходов к анализу состояния пациентов с применением интегральных показателей, как характеризующих текущее состояние гомеостаза, так и позволяющих прогнозировать течение травматической болезни.
В ранее предпринятом нами исследовании [23] на основании математических методов машинного обучения была получена линейная регрессионная функция, позволяющая рассчитать интегральный показатель (далее интегральный показатель гомеостаза - И1II ) на основе КЩС, величина которого выражалась в баллах условной балльной шкалы. Диапазон шкалы составил от -10 до +10 баллов, при этом положительные значения получаемой величины ИПГ относили результат к области благоприятного исхода, а отрицательные - к области неблагоприятного. Абсолютное значение ИПГ характеризовало глубину вхождения в одну из этих областей.
С августа 2015 г. этот показатель рутинно используется в комплексе лабораторного мониторинга больных в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) НИИ НДХиТ и встроен в автоматизированную госпитальную информационную систему «АИС НДХиТ МЕДИАЛОГ».
Цель исследования - клиническая верификация, а также анализ валидности ИПГ, определяемого на основе рутинно используемых параметров КЩС, путем сопоставления с данными клинической оценки и исходами.
Материал и методы
В исследование вошли 345 пациентов с ТМТ в период с августа 2015 г. по настоящее время. Средний возраст пациентов составил 9 ± 6 лет, варьировал от 1 мес до 18 лет, количество мальчиков - 218 (63,2%), девочек - 127 (36,8%).
Распределение пациентов по возрастным группам представлено на рис. 1.
Как видно из рис. 1, основное количество пациентов было в возрасте старше 1 года с пиковой представленностью в возрастных группах 3-7 и 12-15 лет, что соответствует подверженности травмам по данным литературных источников [24, 25].
Все пациенты нуждались в многопараметрическом мониторинге и интенсивной терапии в условиях ОАР НИИ НДХиТ на протяжении в среднем 10 ± 4 дня.
Всем больным рутинно проводили 2 и более раз в день определение КЩС с автоматическим расчетом ИПГ. Для оценки величин рН, гемоглобина (НЬ), содержания натрия (№+), кальция
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-228-234 Оригинальные статьи
0-1
1-3
3-7 7-12 Возраст, годы
12-15 15-18
Рис. 1. Распределение пациентов по возрастным группам.
(Ca2+), парциального давления углекислоты (pCO2) и лактата (Lac) применяли газоанализатор Radiometer Copenhagen ABL-500 (Дания).
Вычисление величины ИПГ и графическое представление результатов выполняли ресурсами «АИС НДХиТ МЕДИАЛОГ». Полученные значения ИПГ экспертно сопоставляли с оценкой тяжести состояния и динамикой этой оценки в остром периоде травматической болезни (рис. 2).
Статистически проверяли соответствие полученных данных нормальному закону распределения с помощью тестов Шапиро-Уилка и Лиллиефорса. Вычисляли средние значения, дисперсию, коэффициент вариации. Сравнение данных проводили с помощью f-критерия Стьюдента и F-критерия Фишера с использованием программного комплекса Statistica v.6 [www. statsoft.com]. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
Результаты
В общей совокупности в группе из 345 пациентов, включённых в исследование с определением ИПГ, было выполнено 7322 исследования, в 1414 из них производили экспертную оценку соответствия клинического состояния и его динамики с величиной и динамикой изменения ИПГ.
Из общего количества 1414 экспертных оценок соответствия ИПГ и клинического состояния у 345 больных выявили положительный результат в 1314 наблюдениях, что составило 93% совпадений. Лишь в менее 7% экспертная оценка не совпала с прогнозом по ИПГ.
На основе ретроспективного анализа клинического течения травматической болезни у 345 пациентов нами было выделено 3 варианта изменений ИПГ, соответствующих оценке текущего состояния пациентов и прогнозу. В качестве примера приводим ряд клинических наблюдений.
Клиническое наблюдение 1
Б о л ь н о й Б., 17 лет. Диагноз: тяжёлая сочетанная травма (ISS - 33 балла). Тяжёлая черепно-мозговая травма (по шкале комы Глазго - 3 балла). Ушиб головного мозга тяжёлой степени, травматическое субарахноидальное кровотечение. Закрытая травма груди. Ушиб обоих легких. Пневмомедиастинум. Малый пневмоторакс справа. Закрытая травма живота. Ушиб желудка и двенадцатиперстной кишки. Пневмоперитонеум. Закрытый многооскольчатый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением. Ушиб/гематома мягких тканей наружной поверхности бедра с повреждением фасции. Состояние после лапароцентеза, наложения скелетного вытяжения. Травматический шок 2-й степени. Осложнения: эрозивный гастродуоденит, острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром полиорганной недостаточности, диссемини-рованное внутрисосудистое свёртывание, острая почечная недостаточность .
Рис. 2. Представление данных исследования КЩС капиллярной крови в электронной истории болезни.
1 - динамика величины ИПГ (индекс КЩС); 2 - величина последнего вычисленного ИПГ; 3 - разница между последней и предыдущей величиной ИПГ (дельта индекса); 4 - трактовка значений ИПГ; 5 - соответствие экспертной оценки величины ИПГ и вектора изменений величины ИПГ клиническому состоянию больного.
Травма была получена в ДТП (пассажир). Доставлен бригадой скорой медицинской помощи с места аварии в ЦРБ, где произведена интубация, проводилась противошоковая терапия и после первичного обследования выполнены диагностический лапароцентез и дренирование брюшной полости. Переведён в ОАР НИИ НДХиТ в 1-е сутки после травмы. При поступлении, после диагностических мероприятий, согласно принятому протоколу обследования, в экстренном порядке была выполнена лапароскопия, произведено наложение аппарата наружной фиксации по поводу перелома правой бедренной кости, установлен датчик внутричерепного давления, выявивший выраженную внутричерепную гипертензию (ВЧГ), в связи с чем в мероприятия интенсивной терапии включали выполнение протокола пошаговой терапии ВЧГ: седацию, релаксацию, применение гипертонических растворов, управляемую гипервентиляцию, проведение барбитуровой комы. Контрольная нейровизуализация (кардио-токография - КТГ) через 12 ч после поступления определила отрицательную динамику в виде нарастания диффузного отёка со сдавлением боковых желудочков, в связи с чем был выполнен последний шаг протокола - декомпрессивная трепанация черепа. Ухудшение состояния больного в виде нарастания полиорганной недостаточности (сердечно-лёгочной, почечной, печёночной, кишечной, проявлений коагулопатии и эндотоксикоза) потребовало вазопрессорной поддержки в возрастающих дозировках. Несмотря на комплекс интенсивной терапии, при явлениях нарастающей полиорганной недостаточности был констатирован летальный исход на 5-е сутки после поступления в стационар.
Динамика изменений ИПГ в течение всего периода лечения пациента Б., 17 лет, в ОАР НИИ НДХиТ представлена на рис. 3.
Как следует из рис. 3, на протяжении всего острого периода травматической болезни наблюдалась устойчивая отрицательная динамика величин ИПГ на протяжении более 24 ч. С учётом того, что основные параметры КЩС постоянно корригировались методами ИВЛ, путём гемотрансфузии и другими компонентами интенсивной терапии, абсолютные величины и динамика ИПГ объективно соответствовали ухудшению состояния пациента и имели прогностическое значение.
Такая устойчивая отрицательная динамика ИПГ на протяжении более 24 ч соответствовала неблагоприятному исходу в 83,3% наблюдений в группе анализируемых больных.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-228-234
Original article
Клиническое наблюдение 2
ИП 10
5
0
Б о л ь н о й Б., 10 лет. Диагноз: тяжёлая сочетанная травма (ISS -33 балла). Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) лёгкой степени. Закрытая травма груди. Ушиб лёгких. Закрытые переломы VIII-XI рёбер справа без смещения. Гидроторакс с двух сторон. Закрытая травма живота. Разрыв правой доли печени. Размозжение правой почки и селезёнки. Внутрибрюшное кровотечение. Забрюшинная гематома. Переломы остистых отростков Liv, Lv без смещений. Переломы поперечных отростков Lii-Liv слева без смещений. Множественные переломы костей таза: переломы боковых
масс крестца слева и справа с небольшим смещением, перелом на уровне синостоза Sn-Sm, перелом крыла левой подвздошной кости без смещения, перелом заднего отдела гребня правой подвздошной кости (отрыв костного фрагмента), перелом верхних ветвей обеих лонных костей. Гемартроз левого коленного сустава. Фиксированный костно-хрящевой фрагмент внутреннего мыщелка правой бедренной кости. Множественные ушибы и ссадины тела. Травматический шок 2-й степени. Травма получена в ДТП (пешеход), бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ЦРБ, где после интубации, перевода на ИВЛ и первичного обследования в экстренном порядке выполнена срединная лапаротомия, ушивание разрыва правой доли печени, нефрэктомия справа, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде после стабилизации состояния ребёнок был переведён в институт в состоянии седации, стабилизации системной гемодинамики вазопрессорной поддержкой. После оценки состояния в шоковой палате принято решение о консервативной тактике ведения больного с продолжением противошоковых мероприятий. Ребёнку потребовались повторные гемо- и плазмотрансфузии, комплексная интенсивная терапия. В течение 3 последующих суток была отмечена стабилизация состояния со снижением вазопрессорной поддержки. На 6-е сутки были удалены дренажи из брюшной полости (из поддиафрагмального пространства, подпечёночного пространства, селезёночного угла, малого таза). На 7-е сутки ребёнок был экстубирован с восстановлением адекватного самостоятельного дыхания и на 11-е сутки переведён в хирургическое отделение.
На рис. 4 представлена динамика величины ИПГ в течение лечения пациента Б., 10 лет, в условиях ОАР.
Как видно на рис. 4, снижение ИПГ до отрицательных значений (-10,83 ед.) на протяжении менее 24 ч, соответствующее периоду шоковых реакций в посттравматическом и послеоперационном периоде, сменилось устойчивым в последующий период времени повышением величин ИПГ до уровня положительных значений на фоне проводимой многокомпонентной интенсивной терапии. Такая динамика величин ИПГ соответствовала положительному течению травматической болезни, стабилизации состояния ребенка с восстановлением сознания и самостоятельного дыхания к 11-м суткам после травмы.
09.03.16 10.03.16 11.03.16 12.03.16 12.03.16
Динамика ИПГ
13.03.16 13.03.16 14.03.16
Рис. 3. Динамика ИПГ у пациента Б., 17 лет, на фоне проводимой интенсивной терапии (в течение 5 сут) представлена согласно документации из госпитальной информационной системы «АИС НДХиТ МЕДИАЛОГ».
Клиническое наблюдение 3
Б о л ь н о й В., 13 лет. Диагноз: тяжёлая сочетанная травма (ISS - 22 балла). Краниофациальная травма. ЗЧМТ. Закрытая травма груди. Ушиб лёгких с двух сторон. Субтотальный пневмоторакс справа. Ненапряжённый тотальный пневмоторакс слева. Закрытая травма живота. Чрескапсульный разрыв правой почки. Паранефральная гематома справа. Чрескапсульный разрыв правой доли печени. Малый гемоперитонеум. Перелом боковых масс крестца справа. Открытый перелом правой плечевой кости в средней трети со смещением. Травматический шок 2-й степени. Травма получена вследствие падения с высоты 4-го этажа на асфальт, с места происшествия в течение 1,5 ч бригадой скорой медицинской помощи ребёнок доставлен в НИИ НДХиТ в тяжёлом состоянии. При обследовании в условиях шоковой палаты выявлена макрогематурия. После противошоковых мероприятий, интубации, перевода на ИВЛ и экстренного обследования с применением УЗИ и КТГ всего тела с контрастированием ребёнку выполнили дренирование плевральных полостей по Бюлау, закрытую репозицию (MOS TEN) правой плечевой кости, хирургическую обработку раны правого плеча.
В течение суток признаки дыхательной недостаточности были купированы. На 2-е сутки дренажи из плевральных полостей были удалены при полном регрессе явлений пневмоторакса. Проводилась адаптация ребёнка к спонтанному дыханию с применением аппарата ИВЛ. В отсроченном порядке (на 9-е сутки) было проведено оперативное лечение по поводу перелома ску-лоорбитального комплекса справа. В послеоперационном периоде, после пробуждения и восстановления спонтанного дыхания была произведена экстубация и перевод на самостоятельное дыхание. На 14-е сутки ребёнок на фоне стабилизации состояния, адекватного самостоятельного дыхания и ясного сознания был переведён в хирургическое отделение.
Динамика величины ИПГ с момента поступления в стационар до перевода из ОАР в хирургическое отделение приведена на рис. 5.
Как следует из рис. 5, устойчивая положительная динамика величин ИПГ в течение всего острого периода травматической
ИПГ 10
Подобная динамика ИПГ с кратковременным снижением величины в область выраженных отрицательных значений с последующим устойчивым ростом и стабилизацией в секторе положительных величин соответствовала неблагоприятным исходам в 12,5% наблюдений в группе анализируемых больных.
22.08.15 22.08.15 24.08.15 25.08.15 26.08.15 27.08.15
Динамика ИПГ
29.08.15 30.08.15 01.09.15
Рис. 4. Динамика величин ИПГ пациента Б., 10 лет, на фоне проводимой интенсивной терапии представлена согласно документации из госпитальной информационной системы «АИС НДХиТ МЕДИАЛОГ».
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-228-234 Оригинальные статьи
ИПГ 10
5
0
-5
14.03.16 15.03.16 17.03.16
18.03.16 20.03.16 Динамика ИПГ
22.03.16 25.03.16
27.03.16
Рис. 5. Динамика величин ИПГ пациента В., 13 лет, на фоне проводимой интенсивной терапии представлена согласно документации из госпитальной информационной системы «АИС НДХиТ МЕДИАЛОГ».
болезни при колебаниях абсолютных значений показателя от +2 до +5 ед. соответствовала благоприятному течению травматической болезни.
Рандомизация анализируемой группы больных (345) по длительности пребывания в ОАР (более 5 сут) и тяжести травматических повреждений более 16 баллов, оцениваемой по шкале ISS, позволила выделить 32 пациента -19 (59%) мальчиков и 13 (41%) девочек в возрасте от 1 до 18 лет (средний возраст 10 ± 6 лет) для дополнительного сравнительного анализа.
Мы разделили всех 32 больных по критерию исхода острого периода ТМТ на 2 группы: 1-ю группу (21 пострадавший) с благоприятным исходом по шкале исходов Глазго (ШИГ) - умеренной инвалидизацией и хорошим восстановлением; 2-ю группу (11 пострадавших) с неблагоприятным исходом по ШИГ (глубокая инвалидизация, вегетативное состояние, летальный исход).
Статистическое сравнение благоприятных и неблагоприятных исходов по значениям ИПГ у 32 пациентов рандомизированной группы приведено в таблице.
Как видно из таблицы, между анализируемыми группами были получены достоверные различия средних величин (m) ИПГ при статистическом анализе с использованием ¿-критерия Стьюдента (p = 0,00001) и величин дисперсии ИПГ при статистическом анализе с использованием F-теста Фишера (p = 0,000127).
С целью выработки прогностического алгоритма исходов острого периода травмы нами была поставлена обратная задача классификации тех же 32 больных на группы благоприятного и неблагоприятного исхода путём дис-криминантного анализа средних значений и дисперсии величин ИПГ. В результате была получена система классификационных уравнений (классификатор) для каждой из групп:
• для 1-й: а = 0,585261 ■ m + 0,191417 • Var - 1,47952;
• для 2-й: b = -1,08337 ■ m + 0,550055-Var - 6,51238.
Включение в эти уравнения средних величин ИПГ и
величин дисперсии ИПГ, получаемых у каждого пациента
Сравнительный анализ результатов статистической обработки величин ИПГ в двух группах больных, выделенных по исходам
Группа
Число
больных
Средняя величина ИПГ,
m
Вариабельность величины ИПГ, Var
Благоприятный исход 21 2,2*
Неблагоприятный исход 11 -3,94*
3,04* 5,05*
Примечание. * - статистически достоверное различие (p < 0,05).
за весь период наблюдения, позволяло по наибольшему полученному значению определять прогноз состояния в анализируемый период времени. Полученная на основе классификационных уравнений прогностическая матрица позволила в 97% случаев определить правильный прогноз течения и исхода острого периода травматической болезни, что подтвердило высокую точность используемой методики прогноза.
Алгоритм получения и применения ИПГ у детей в остром периоде ТМТ приведен на рис. 6.
В основе алгоритма оценки клинического состояния пациента и прогноза течения травматической болезни по величине ИПГ лежит использование единой информационной системы, объединяющей базы данных (электронную истории болезни; лабораторную информационную систему; модуль прогностической оценки состояния и исхода, встроенный в информационную систему и функционирующий в непрерывном режиме).
Обсуждение
Оценка тяжести травмы, тяжести состояния ребенка с ТМТ как при поступлении, так и в динамике проведения интенсивной терапии неразрывно связана с прогнозом исхода травматической болезни и вызывает значительный научный и клинический интерес врачей-специалистов во всем мире [26]. С этой целью разработаны и применяются в клинической практике многочисленные шкалы и показатели [27, 28]. Следует отметить, что в большинстве случаев они достаточно сложны для повседневного применения в клинической практике и требуют много времени. Именно это обосновало внедрение в клиническую практику ИПГ, расчет которого основывается на использовании результатов рутинно и неоднократно определяемого в течение суток КЩС плазмы капиллярной крови. Возможность этого во многом была определена созданием единой информационной системы, объединяющей базы данных (электронную историю болезни; результаты лабораторной диагностики; встроенный модуль прогностической оценки состояния и исхода, функционирующий в непрерывном режиме), основной целью развития которой является поддержка принятия клинического решения.
Внедрение методики определения ИПГ в комплекс многопараметрического мониторинга пострадавших с ТМТ позволило расширить перечень жизненно важных параметров, требующих постоянного контроля в связи с возможностью их применения для оценки клинического течения травматической болезни и прогноза острого периода ТМТ у детей в условиях интенсивной терапии в ОАР. С учётом динамики изменения ИПГ каждого конкретного пациента у анестезиолога-реаниматолога появляется возможность своевременного принятия клинического решения о необходимости коррекции проводимой интенсивной терапии с последующей оценкой эффективности предпринятых шагов. Дальнейшие исследования и развитие данной методики, в том числе в рамках возможного многоцентрового исследования с участием других ЛПУ, позволят определить её возможное влияние на изменение характера проводимой многопараметрической интенсивной терапии с целью дальнейшего улучшения результатов лечения пострадавших детей с ТМТ.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-228-234
Original article
Выводы
1. ИПГ, полученный на основе рутинно используемого в ОАР определения КЩС, позволяет оценивать тяжесть и вектор изменения клинического состояния в остром периоде травматической болезни у детей с ТМТ.
2. Предложенная прогностическая матрица с использованием величины ИПГ позволяет прогнозировать динамику состояния и прогностически значима в остром периоде ТМТ у детей.
3. Мониторинг ИПГ может быть рекомендован для практического применения в ОАР при использовании единой информационной системы, объединяющей базы данных: электронную историю болезни; лабораторную информационную систему; модуль прогностической оценки состояния и исхода, встроенный в информационную систему и функционирующий в непрерывном режиме.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Binder S., Corrigan J.D., Langlois J.A. The public health approach to traumatic brain injury: An overview of CDC's research and programs. J. Head Trauma Rehabil. 2005; 20: 189 - 95.
2. Амчеславский В.Г. Интенсивная терапия при черепно-мозговой и множественной травме у детей. Гл. 31. Неотложная помощь и интенсивная терапия в педиатрии. Под ред. В.В. Лазарева. М.: МЕДпресс-информ; 2014.
3. Гельфанд Б.Р., Заболотских И.Б. Общие вопросы интенсивной терапии. Гл. 1. Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание . 2е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Ме-диа; 2017 .
4. Сидоров С.В., Лушников А.М., Басаргин Д.Ю. Интрамедулляр-ный остеосинтез гибкими титановыми стержнями в лечении переломов бедренной кости у детей младшего возраста. Детская хирургия. 2017; 21(2): 98-101.
5. Морозов Д.А., Пименова Е.С., Филиппов Ю.В., Городков С.Ю., Николаев А.В., Масевкин В.Г., Матвеев С.А. Полный травматический разрыв поджелудочной железы с циркулярным разрывом желудка. Детская хирургия. 2015;(1 )51 - 3.
6. Машков А.Е., Сигачев А.В., Щербина В.И., Наливкин А.Е., Пыхтеев Д.А., Филюшкин Ю.Н. Тактика хирургического лечения посттравматического панкреатита у детей 12-16 лет. Детская хирургия. 2016; (1):12 - 6.
7. Langlois J.A., Marr A., Mitchko J., Johnson R.L. Tracking the silent epidemic and educating the public: CDC's traumatic brain injury-associated activities under the TBI Act of 1996 and the Children's Health Act of 2000. J. Head Trauma Rehabil., 2005; 20: 196 - 204.
8. Vink R., Nimmo A.J. Multifunctional drugs for head injury. Neuro-therapeutics, 2009; 6: 28 - 42.
9. Кешишян P.A. Детский дорожно-транспортный травматизм (проблемы и пути решения). Вопросы современной педиатрии. 2009; 8 (4):18 - 22.
10. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J. of Neurotrauma 2007; 24 ( 1): S1-06.
11. Strumwasser A., Speer A.L., Inaba K., Branco B.C., et al. The impact of acute coagulopathy on mortality in pediatric trauma patients. Journal ofTrauma andAcute Care Surgery. 2016; 81(2):312-8,. doi: 10.1097/TA.0000000000001060.
12. Carteron L., Taccone F.S., Oddo M. How to manage blood pressure after brain injury?MinervaAnestesiologica, 2017; 83(4):. 412 - 21.
КЩС
Получение данных КЩС
Вычисление ИПГ
F(Acid-base characteristic)=0,05xHb-0,2xNa++ +4xCa+++10,6xpH-0,05xpCO2-0,5xЛактат-53,7
Хранение исторических рядов данных
F (АВС) ^пациентов
Решение системы дискриминантных уравнений для Fn (АВС), n > 3
a = 0,585261 х m + 0,191417 х Var - 1,47952 b = -1,08337 х m + 0,550055 х Var - 6,51238 где а - положительные значения ИПГ (благоприятная оценка состояния) b - отрицательные значения ИПГ (неблагоприятная оценка состояния)
Рис. 6. Алгоритмическая схема получения и применения ИПГ для оценки состояния и прогноза исхода у детей в остром периоде ТМТ.
13. Kochanek P.M., Carney N., Adelson P.D., Ashwal S., et al. Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition. Pediatric Critical Care Medicine: 2012; 13: S1-82. doi: 10.1097/ PCC.0b013e31823f435c.
14. Acker S.N., Ross J.T., Partrick D.A., Tong S., Bensard D.D. Pediatric specific shock index accurately identifies severely injured children. J. Pediatr Surg. 2015;50(2):331-4. doi: 10.1016/jjpedsurg. 2014.08.009. Epub 2014 Oct 1.
15. McFadyen J.G., Ramaiah R., and Bhananker S.M. Initial assessment and management of pediatric trauma patients. Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci. 2012; 2 (3) : 121-7. doi: 10.4103/2229-5151.100888.
16. Wesson D.E., Naik-Mathuria B. Pediatric Trauma: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, Second Edition. CRC Press, 2017.
17. H. Young A.M., Donnelly J., Czosnyka M., Jalloh I., et al. Continuous Multimodality Monitoring in Children after Traumatic Brain Injury . Preliminary Experience. PLOS ONE | D0I:10.1371/journal. pone.0148817 March 15, 2016, pp. 1 -11.
18. Kirkman M.A., Smith M. Intracranial pressure monitoring, cerebral perfusion pressure estimation, and ICP/CPP - guided therapy: a standard of care or optional extra after brain injury? Br. J. Anaesth. 2014; 112 (1) : 35 - 46. doi: 10.1093/bja/aet418.
19. Sabzghabaei A., Shojaee M., Kariman H., Manouchehrifar M., et al. Pan vs. Selective Computed Tomography Scans in Management of Multiple Trauma Patients; a Brief Report. Emergency. 2017; 5 (1): e38: 1 - 5.
20. Scaife E.R., Fenton S.J., Hansen K.W., Metzger R.R. Use of focused abdominal sonography for trauma at pediatric and adult trauma centers: A survey. J. Pediatr. Surg. 2009; 44:1746-9.
21. Лазарев В.В. Нарушения кислотно-основного состояния. Гл. 3. Неотложная помощь и интенсивная терапия в педиатрии .М.: МЕДпресс-информ; 2014.
22. Свиридов С.В., Малышев В.Д. Нарушения метаболизма, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Под ред. Гельфанда Б.Р., И.Б. Заболотских. -2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017.
23. Григоренко Е.А., Амчеславский В.Г., Арсеньев С.Б., Мишулина О.А. Интегральный показатель кислотно-щелочного состояния крови для оценки состояния пациентов с черепно-мозговой травмой. Медицинский алфавит. 2014;5 (221):37 - 41.
24. Browne L.R., Keeney G.E., et al. Trauma Care for Children in the Field. Clinical Pediatric Emergency Medicine 2014; 5: 38 - 48.
25. Guice K.S., Cassidy L.D., Oldham K.T. Traumatic injury and children: a national assessment. J. Trauma. 2007;63 ( 6) : 68 - 80.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-228-234
Оригинальные статьи
26. Cassidy L.D., Cook A., Gourlay D., Osler T. Is the Trauma Mortality Prediction Model (TMPM-ICD-9) a valid predictor of mortality in pediatric trauma patients? J. of Pediatric Surgery. 2014; 49 (1):189-92.
27. Александрович Ю.С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. Под ред. Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев. - 3-е изд., дополн. И исправл. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2015.
28. Leteurtre S., Duhamel A., Deken V., Lacroix J., et al. Daily estimation of the severity of organ dysfunctions in critically ill children by using the PELOD-2 score. Crit Care. 2015; 15; 19: 324. doi: 10.1186/s13054-015-1054-y.
REFERENCES
1. Binder S., Corrigan J.D., Langlois J.A. The public health approach to traumatic brain injury: An overview of CDC's research and programs. J. Head Trauma Rehabil. 2005; 20: 189 - 95.
2. Amcheslavsky V.G. Intensive care of head and multiple trauma in children. Hl. 31. Emergency aid and intensive therapy in pediatrics , under the editorship of V.V. Lazarev [Neotlozhnaya pomoshch I intensivnaya terapiya v pediatrii ed. V.V. Lazarev]. Moscow: Med-press-inform; 2014. (in Russian,)
3. Gelfand B.R., Zabolotskyh I.B. Common intensive care problems. Intensive care. National guidelines Short Edition [Natsional'noe ru-kovodstvo. Intensivnaya terapiya. Kratkoe izdanit] Moscow : GEO-TAR-Media; 2017. (in Russian)
4. Sidorov S.V., Lushnikov A.M., Basargin D.Yu. Intramedullary osteosynthesis using titanium. Detskaya khirurgiya.2017; 21(2), pp. 98-101/ (in Russian)
5. Morosov D.A., Pimenova E.S., FilippovYu.V., GorodkovS.Yu., Nikolaeva A.V., Masevkin V.G., Matveev S.A. Complete traumatic rupture of pancreas with the critical stomach rupture.Detskaya Kh-irurgiya, 2015; (1): 51 - 3.(in Russian)
6. Mashkov A.E., Sigachev A.V., Sherbina V.I., Nalivkin A.E., Pyhtee-va D.A., FiljushkinYu.N. Tactics of surgical treatment of post-traumatic pancreatitis in children. Detskaya khirurgia. 2016; (1) : 12 - 6. (in Russian)
7. Langlois J.A., Marr A., Mitchko J., Johnson R.L. Tracking the silent epidemic and educating the public: CDC's traumatic brain injury-associated activities under the TBI Act of 1996 and the Children's Health Act of 2000. J. Head Trauma Rehabil., 2005; 20: 196 - 204.
8. Vink R., Nimmo A.J. Multifunctional drugs for head injury. Neuro-therapeutics, 2009; 6: 28 - 42.
9. Keshishyan R.A. Children's pedestrian traumas (problems and the ways of decision) Voprosy sovremennoy pediatrii, 2009;.8 (4): 18 -22. (in Russian)
10. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J. of Neurotrauma 2007; 24 ( 1): S1-06.
11. Strumwasser A., Speer A.L., Inaba K., Branco B.C., et al. The impact of acute coagulopathy on mortality in pediatric trauma patients. Journal ofTrauma andAcute Care Surgery. 2016; 81(2):312-8,. doi: 10.1097/TA.0000000000001060.
12. Carteron L., Taccone F.S., Oddo M. How to manage blood pressure after brain injury?MinervaAnestesiologica, 2017; 83(4):. 412 - 21.
13. Kochanek P.M., Carney N., Adelson P.D., Ashwal S., et al. Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic
Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition. Pediatric Critical Care Medicine: 2012; 13: S1-82. doi: 10.1097/ PCC.0b013e31823f435c.
14. Acker S.N., Ross J.T., Partrick D.A., Tong S., Bensard D.D. Pediat-ric specific shock index accurately identifies severely injured children. J. Pediatr Surg. 2015;50(2):331-4. doi: 10.1016/j.jpedsurg. 2014.08.009. Epub 2014 Oct 1.
15. McFadyen J.G., Ramaiah R., and Bhananker S.M. Initial assessment and management of pediatric trauma patients. Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci. 2012; 2 (3) : 121-7. doi: 10.4103/2229-5151.100888.
16. Wesson D.E., Naik-Mathuria B. Pediatric Trauma: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, Second Edition. CRC Press, 2017.
17. H. Young A.M., Donnelly J., Czosnyka M., Jalloh I., et al. Continuous Multimodality Monitoring in Children after Traumatic Brain Injury . Preliminary Experience. PLOS ONE | D0I:10.1371/journal. pone.0148817 March 15, 2016, pp. 1 -11.
18. Kirkman M.A., Smith M. Intracranial pressure monitoring, cerebral perfusion pressure estimation, and ICP/CPP - guided therapy: a standard of care or optional extra after brain injury? Br. J. Anaesth. 2014; 112 (1) : 35 - 46. doi: 10.1093/bja/aet418.
19. Sabzghabaei A., Shojaee M., Kariman H., Manouchehrifar M., et al. Pan vs. Selective Computed Tomography Scans in Management of Multiple Trauma Patients; a Brief Report. Emergency. 2017; 5 (1): e38: 1 - 5.
20. Scaife E.R., Fenton S.J., Hansen K.W., Metzger R.R. Use of focused abdominal sonography for trauma at pediatric and adult trauma centers: A survey. J. Pediatr. Surg. 2009; 44:1746-9.
21. Lasarev V.V. Acid-base disturbance. Intensive care of head and multiple trauma in children. Ch. 3. Intensive care in Pediatrics [Intensivnaya terapiya v pediatrii] . Moscow: MEDpress-inform; 2014. (in Russian)
22. Sviridov S.V., Malyshev V.D. Metabolic disorder, water and electrolyte imbalance and acid-base disturbance. Intensive care. National guidelines [Intensivnaya pomoshch. Natsional'noe rukovodstvo]. Ed. B.R Gelfand., I.B. Zabolotskyh -2d Edition. Moscow: GEOTAR-Media;2017. (in Russian)
23. Grigorenko E.A., Amcheslavsky V. G, ArsenievS.B.,Mishulina O.A. Integral indicator of acid-base balance in blood for assessment of patients with traumatic brain injury. Meditsinskiy alfavit. 2014;5 (221):37 - 41.(in Russian)
24. Browne L.R., Keeney G.E., et al. Trauma Care for Children in the Field. Clinical Pediatric Emergency Medicine 2014; 5: 38 - 48.
25. Guice K.S., Cassidy L.D., Oldham K.T. Traumatic injury and children: a national assessment. J. Trauma. 2007;63 ( 6) : 68 - 80,.
26. Cassidy L.D., Cook A., Gourlay D., Osler T. Is the Trauma Mortality Prediction Model (TMPM-ICD-9) a valid predictor of mortality in pediatric trauma patients? J. of Pediatric Surgery. 2014; 49 (1):189-92.
27. Aleksandrovich Yu.S GordeevV.I. Rating and prognosis scales in emergency [ Otsenochnye I prognosticheskie shkaly v meditsine krit-icheskikh sostoyaniy]. 3d Edition. St-Petersburg: ELBI-Spb;2015 . (in Russian)
28. Leteurtre S., Duhamel A., Deken V., Lacroix J., et al. Daily estimation of the severity of organ dysfunctions in critically ill children by using the PELOD-2 score. Crit Care. 2015; 15; 19: 324. doi: 10.1186/s13054-015-1054-y.
Поступила 23 марта 2018 Принята в печать 04 июня 2018
