CC BY
101
ВОПРОСЫ ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ
© КОЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-001-06-053.2-085.38-07
Пшениснов К.В.1, Александрович Ю.С.1, Миронов П.И.2, Суханов Ю.В.3, Кузьмин О.В.4, Блинов С.А.4, Кондин А.Н.5
ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
'ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия; 2ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уфа, Россия; 3ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 4ЛОГБУЗ Детская клиническая больница Комитета здравоохранения Ленинградской области; 5ГБУЗ Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина Инфузионно-трансфузионная терапия является обязательным элементом лечения детей с тяжелой сочетан-ной травмой, оказывающим существенное влияние на исход заболевания.
Цель исследования. Провести анализ инфузионно-трансфузионной терапии у детей с тяжелой сочетанной травмой и оценить ее соответствие современным рекомендациям.
Материал и методы. В исследование вошло 150 детей в возрасте от 0 до 18 лет, находившихся на лечении в ОРИТ детских городских стационаров Санкт-Петербурга, Архангельска, Уфы, Самары и Ленинградской обл. Основной причиной тяжелой сочетанной травмы явились автотравма и кататравма. Оценка по шкале Pediatric trauma score была равна 6,4 балла. Средняя длительность пребывания в ОРИТ составила 3 (2—7) сут, длительность ИВЛ — 48 ± 99,9 ч, а длительность пребывания в стационаре — 24 (15—32) дня. Благоприятный исход заболевания (перевод из ОРИТ) имел место у 147(98%) детей, а летальный исход — у 4 (2,6%) детей. Результаты исследования. Установлено, что основными кристаллоидными растворами, использующимися для проведения инфузионной терапии у детей, были раствор Рингера, «Плазмалит» и 10% раствор глюкозы. Среди коллоидных растворов наиболее широко использовались гелофузин и волювен. Гемотрансфузия проводилась 26% пациентов. Объем инфузионной терапии в первые 3 сут не превышал расчетных показателей физиологической потребности, что обеспечивало стабилизацию состояния пациента и не оказывало негативного влияния на показатели гемодинамики и газообмена.
Заключение. Современные сбалансированные кристаллоидные и коллоидные растворы у детей с тяжелой сочетанной травмой в объеме, не превышающем расчетные показатели физиологической потребности, не оказывают отрицательного влияния на показатели газообмена и исход заболевания. Ключевые слова: инфузионная терапия; дети; тяжелая сочетанная травма.
Для цитирования: Пшениснов К.В.1, Александрович Ю.С., Миронов П.И., Суханов Ю.В., Кузьмин О.В., Блинов С.А., Кондин А.Н. Особенности инфузионной терапии у детей с тяжелой сочетанной травмой. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (1): 28-32. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-1-28-32
Pshenisnov K.V., Aleksandrovich Yu.S., Mironov P.I., Suhanov Yu.V., Kuzmin O.V., Blinov S.A., Kondin A.N.
FEATURES OF FLUID THERAPY IN CHILDREN WITH SEVERE MAJOR TRAUMA
1St. Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia; 2The Bashkir State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Ufa, Russia; 3The North State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 4Children Clinical Hospital of the Department of Healthcare of Leningrad region; 5Samara regional clinical hospital named after V.D. Seredavin
Background. Fluid and transfusion therapy is proved to be a required component of treating children with severe major trauma significantly influencing the case outcome.
Objective. To analyze efficiency of fluid and transfusion therapy in children with severe major trauma and assess its correspondence with current recommendations.
Materials and Methods. 150 children aged from 0 to 18 years getting treatment in intensive care units of children's city hospitals of Saint Petersburg, Archangelsk, Ufa, Samara, and Leningrad region were included in the research. The main course of severe major trauma were car injury and catatrauma. The coefficient according to Pediatric trauma score (PTS) was 6,4 points. The mean duration of hospitalization in emergencies units was 3 (2—7) days, the duration of artificial lung ventilation was 48 ± 99,9 hours, the duration of hospitalization in the department ward was 24 (15—32) days. Favorable outcome (transferring from emergencies units to department wards) was reported in 147 (98%) children, death cases were registered in 4 (2,6%) children.
Results. There was determined that the basic crystalloid solutions used for infusion therapy in children were the following: Ringer solution, Plasma-lit solution and 10% glucose solution. «Gelofisin» and «Voluven» had more frequent administration rate among colloidal solutions. Transfusion of blood was performed in 26% patients. The infusion therapy in the first three days did not exceed the necessary physiological requirements that provided stabilization of the patient's condition and did not produce a negative influence on the status of hemodynamics and gas exchange. Conclusion. Administration of current well-balanced crystalloid and colloidal solutions to children with severe combined trauma in an amount within the limits of required physiological indicators does not produce a negative influence on the status of gas exchange and the case outcome.
Keywords: infusion therapy, children, severe major trauma.
For citation: Pshenisnov K.V., Aleksandrovich Yu.S., Mironov P.I., Suhanov Yu.V, Kuzmin O.V., Blinov S.A., Kondin A.N. Features of fluid therapy in children with severe major trauma. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61(1): 28-32. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-28-32
28
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
Тяжелая сочетанная травма является одной из основных причин смертельных исходов у детей, нуждающихся в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии — ОРИТ [1, 2]. В большинстве случаев развитие неблагоприятных исходов обусловлено прогрессированием синдрома полиорганной дисфункции на фоне массивной кровопотери и тяжелой ко-агулопатии, обусловленной травматическими повреждениями различной локализации. Это особенно актуально для пациентов с тяжелым поражением ЦНС в структуре сочетанной травмы, для которых как гиповолемия, так и гиперволемия крайне опасны и могут привести к летальному исходу [3—5].
В связи с этим оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии является одной из основных задач при лечении данной категории пациентов. В последние годы появилось большое количество работ, свидетельствующих о негативных эффектах гиперволемии у детей в критическом состоянии [6—9]. В то же время необходимо отметить, что дотация жидкости, направленная на восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и поддержание оптимальных показателей кислородного баланса, требуется всем пациентам с тяжелой сочетанной травмой, особенно если учесть опасность синдрома гипоперфузии и тяжелой артериальной гипотензии у пациентов с преимущественным поражением ЦНС. При неадекватном восполнении ОЦК и снижении церебрального перфузионного давления крайне высок риск прогрессирования внутричерепной гипертензии и отека головного мозга [10—12].
Однако при избыточном введении жидкости возможно развитие различных побочных эффектов, поэтому при проведении инфузионной терапии у всех пациентов в критическом состоянии необходимо достигнуть водно-электролитного баланса и найти оптимальное соотношение количества и качества растворов [12—14].
В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по проведению инфузионно-трансфузионной терапии у детей с тяжелой сочетанной травмой, что особенно актуально для пациентов с острой массивной кровопотерей. Это и явилось основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования — провести анализ инфузионно-транс-фузионной терапии у детей с тяжелой сочетанной травмой и оценить ее соответствие современным рекомендациям.
Материал и методы. Обследовано 150 пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Все пациенты находились в педиатрических ОРИТ Северо-Западного федерального округа РФ, Областной детской клинической больницы Уфы и Самары с 2010 по 2015 г. Сред-
ний возраст детей, вошедших в исследование, составил 9 (4—14) лет. Мальчиков было 102 (68%), девочек — 48 (32%). Основной причиной тяжелой сочетанной травмы явилась автотравма и кататравма. В 50% случаев имела место автотравма, в 20% — кататравма и в 30% травма была связана с несчастными случаями и недосмотром родителей. 63 (50,8%) пациентам выполнены хирургические вмешательства. 38 (30,1%) пациентов нуждались в проведении инва-зивной ИВЛ. Оценка по шкале Pediatric trauma score (PTS) была равна 6,4 балла. Средняя длительность пребывания в ОРИТ составила 3 (2—7) сут, длительность ИВЛ — 48 ± 99,9 ч, а длительность пребывания в стационаре — 24 (15—32) дня. Из 150 человек умерли 4 (2,6%).
Для оценки эффективности и безопасности инфузионной терапии использовали расчет физиологической потребности в жидкости по формуле Валлачи и анализ суточного водно-электролитного баланса [4,5]. Исследование проводили на 1, 3, 5 и 7-е сутки пребывания пациентов в ОРИТ. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программных средств пакета Statistica v. 8.0. Учитывая, что большинство полученных данных не соответствовали закону о нормальном распределении, все результаты представлены в виде медианы и интерквартильного размаха.
Результаты исследования и их обсуждение. При оценке водного баланса и объемов инфузионной терапии получены результаты, представленные в табл. 1.
Установлено, что объем инфузионной терапии у детей с тяжелой сочетанной травмой в 1-е сутки пребывания в ОРИТ составил 76,9% от физиологической потребности, а на 3-и и 5-е сутки он достиг практически 100% от расчетных показателей потребности в жидкости. На 7-е сутки пребывания пациентов в ОРИТ он превысил на 15% показатели физиологической потребности в жидкости. Объем энтерального питания в 1-е сутки составил лишь около 9%, а на 3-и и 5-е сутки — 23 и 34% соответственно. К 7-м суткам объем энтерального питания достиг 41%. У всех детей на фоне проводимой инфузионной терапии имел место достаточный темп почасового диуреза, который в 1-е сутки пребывания в ОРИТ составил 1,3 мл/кг/ч, а в последующем был не ниже 2 мл/кг/ч. Нарушения электролитного баланса у всех пациентов, включенных в исследование, отсутствовали. Суточный объем диуреза также был адекватным и в 1-е сутки пребывания в ОРИТ составил 60,66% от введенного объема жидкости. На 3-и и 5-е сутки пребывания в ОРИТ он составил 76,56 и 78,38%, соответственно.
При исследовании качественного состава инфузионной программы были получены результаты, представленные на рисунке и в табл. 2.
Таблица 1
Характеристика водного баланса
Показатель
Сутки в ОРИТ
1-е
3-и
5-е
7-е
Объем, мл 1600 (938—2150) 2130(1400— -3100) 1990 (1330— 2950) 2427 (1625— 3525)
Процент от физиологической потребности 76,9 (50,3—100) 96,9 (77,9— 121,9) 94,5 (75,1— -117,1) 115,9 (89,0— 133,4)
Объем инфузионной терапии, мл 1500 (900—2026) 1600(950— 2200) 1140 (831— -1850) 1331 (870— 2350)
Объем энтерального питания, мл 0 (0—150) 420 (140— 850) 655 (260— 1163) 775 (270— 1545)
Процент энтерального питания от введенного объема 8,99 (4,15—19,4) 23,11 (10,51—41,93) 34,09 (21,98- —51,78) 41,39 (20,18- —53,97)
Диурез, мл 1000 (400—1550) 1510 (820— -2170) 1450 (900— 2000) 1700 (1105— 2450)
Почасовой темп диуреза, мл 1,3 (0,6—2,3) 2,0 (1,3— 3,0) 2,0 (1,4- 3,0) 2,2 (1,5— 3,2)
Патологические потери, мл 0 (0—100) 0 (0—230) 0 (0—100) 0 (0—150)
Объем выделенной жидкости, мл 1060 (450—1700) 1590 (1020— 2520) 1500 (940— 2110) 1855 (1132— 2665)
Процент выделенной жидкости от введенного объема 60,66 (36,51—92,7) 76,56 (57,43— 103,98) 78,38 (54,35 —95,75) 76,98 (56,08— -110,33)
Для корреспонденции:
Пшениснов Константин Викторович, канд. мед. наук, доц. каф. анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, E-mail: [email protected] For correspondence:
Pshenisnov Konstantin Viktirivich, Ph.D., docent of anesthesiology, critical care and emergency pediatry Department of St. Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; E-mail: [email protected]
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-28-32 Original article
29
80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
70
43,3
51,3 51,3 52,1
40,2
60,3
47,8
34,5
41,4
37,5
1-й день 3-й день 5-й день 7-й день
0,9% раствор натрия хлорида
ША Раствор Рингера Ш 10% раствор глюкозы
Кристаллоидные растворы, используемые у детей с тяжелой соче-танной травмой.
Выявлено, что в 1-е сутки пребывания в ОРИТ в 51,3% случаев использовали раствор Рингера и 10% раствор глюкозы. Раствор натрия хлорида использовали в 43,3% случаев в минимальном объеме, что не оказывало негативного влияния на показатели электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови (табл. 3).
На 3, 5 и 7-е сутки лечения в ОРИТ указанные растворы также были основными для проведения инфузионной терапии. Физиологический раствор применяли только как растворитель для лекарственных препаратов, вводимых внутривенно струйно, поэтому его объем был крайне мал. Гипертонические солевые растворы не применяли.
Среди коллоидных растворов в 1-е сутки пребывания пациентов в ОРИТ были растворы желатины и гидроксиэтилкрахма-лов (ГЭК) 130/0,4. В частности, гелофузин применяли в 15,3% случаев, а волювен — в 8,7% случаев. На 3-и сутки лечения в ОРИТ эти препараты также использовали наиболее широко. Нельзя не отметить, что уже в 1-е сутки пребывания в ОРИТ у 10 (6,7%) пациентов использовали 10% и 20% растворы альбумина.
У детей с тяжелой сочетанной травмой в 1-е сутки пребывания в ОРИТ 5% раствор глюкозы использовали в 6,7% случаев. На 3-и сутки лечения в ОРИТ указанный раствор применяли в 5,4% случаев.
Максимальные объемы растворов в 1-е сутки пребывания в ОРИТ представлены раствором Рингера и 10% раствором глюкозы. В последующие сутки выявленные особенности сохранились. Раствор калия и магния аспарагината использовался лишь у пациентов с высоким риском развития гипернатриемии.
На фоне проводимой инфузионной терапии достигнута стабилизация состояния пациентов, что подтверждается показателями гемодинамики, представленными в табл. 4. В частности, была достигнута нормализация показателей шокового индекса и среднего АД, которые в настоящее время достаточно широко используются для оценки состояния детей в критическом состоянии [15,16].
Таблица 2
Характеристика коллоидных растворов, используемых у детей с тяжелой сочетанной травмой
Сутки
Коллоидный 1 е 3 и 5 е 7 е
раствор Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
число число число число
Волювен 13 8,7 7 4,7 3 2 2 1,3
Инфукол 10 6,7 4 2,7 0 0 1 0,7
Стабизол 3 2 0 0 0 0 0 0
Рефортан 6 4 2 1,3 0 0 1 0,7
Гелофузин 23 15,3 4 2,7 1 0,7 1 0,7
Альбумин 10% 3 2 4 2,7 0 0 0 0
Альбумин 20% 7 4,7 2 1,3 1 0,7 0 0
Всего... 45 30 23 15,3 5 3,3 5 3,3
Об этом свидетельствует то, что гемодинамическая поддержка с использованием инотропных и вазопрессорных препаратов в 1-е сутки пребывания в ОРИТ потребовалась лишь 19,3% пациентов.
На 3-и сутки лечения в ОРИТ она была необходима лишь 11% детей с тяжелой сочетанной травмой, что также является косвенным признаком отсутствия гиперволемии (табл. 5). Необходимо отметить, что используемые дозы препаратов были относительно невысокими (табл. 6).
В частности, в 1-е сутки пребывания в ОРИТ доза дофамина составила 5 (5—10) мкг/кг/мин, а доза добутамина — 10 мкг/кг/мин. На 3-и сутки лечения в ОРИТ доза дофамина и добутамина составила 5 мкг/кг/мин. Адреналин и норадреналин использовали только у пациентов с тяжелой сочетанной спи-нальной травмой до проведения хирургического вмешательства. После выполнения реконструктивных хирургических вмешательств на позвоночнике и спинном мозге катехоламиновая поддержка не потребовалась.
При исследовании особенностей трансфузионной терапии установлено, что гемотрансфузия в 1-е сутки пребывания в ОРИТ потребовалась 70 (46%) пациентам, при этом трансфузия препаратов эритроцитов была выполнена 31 (20%) ребенку, а трансфузия свежезамороженной плазмы — 39 (26%) детям. На 3-и сутки лечения в ОРИТ трансфузия препаратов крови потребовалась 18 (19,5%) детям, а на 5-е — 12 (20,1%) пациентам.
Несмотря на наличие выраженной гипокоагуляции, практически у всех пациентов в 1-е сутки пребывания в ОРИТ не выявлено отрицательного влияния проводимой инфузионной терапии на показатели гемостаза.
Таблица 3
Характеристика объемов растворов для инфузионной терапии
Раствор Сутки
1-е 3-и 5-е 7-е
0,9% раствор натрия хлорида, мл
Раствор Рингера,
мл
Плазмалит, мл
«Стерофундин»
5% раствор глюкозы, мл
10% раствор глюкозы, мл
20% раствор глюкозы, мл
1,5% раствор Реамберина, мл
Калия и магния аспарагинат
Волювен, мл Инфукол, мл Стабизол, мл Рефортан, мл Гелофузин, мл Альбумин, мл
200 (70-500)
100 (69-320)
750 500
(400-1300) (306-920)
750 500
(500-1000) (500-1000)
500 300
(250-1000) (22-500)
500 400
(200-1000) (200-440)
720 800
(400-800) (400-939)
250 (225-375)
325 (250-400)
250 (250-650)
835 (720-950)
325 (200-450)
250 (250-615)
110 (80-230)
707,5 (487,5-925)
500 (300-1000)
200 (130-800)
600 (400-800)
2400 (2160-2520)
375 (250-500)
265 (50-480)
115 (88-200)
675 (480-1000)
500 (500-1000)
600 (450-1200)
Коллоидный раствор
375 200 175
(200-500) (150-500) (150-200)
250 225 0 250
(225-250) (175-300) (250-250)
450 0 0 0
(300—2000)
500 375 0 210
(250-500) (250-500) (21-210)
500 500 500
(250-500) (325-500) (500-500)
150 100 80 0
(50—200) (100—100) (80—80)
30
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
Таблица 4
Показатели шокового индекса и среднего артериального давления у детей с тяжелой сочетанной травмой
Таблица 5
Количество пациентов, нуждавшихся в гемодинамической поддержке
Характеристика Степень тяжести
I III V VII
Шоковый индекс 1,0* 0,93 0,92 0,9
(0,83-1,21) (0,80-1,10) (0,77-1,08) (0,75-1,04)
103,0* 92,0 89,4 90,2
(81,6-127,3) (80,0-114,0) (74,5-111,7) (80,8-106,6)
Шоковый индекс, % от референтных значений Среднее АД
78,3 80,0* 79,8* 84,7 __(68,3-87,0) (71,6-86,6) (73,3-89,7) (76,7-97,0)
Примечание. * - наличие статистически значимых различий с показателями первого этапа.
Учитывая полученные результаты, детального обсуждения, по нашему мнению, заслуживают 3 принципиально важные позиции.
В первую очередь это оптимизация объема инфузионной терапии в 1-е сутки пребывания в ОРИТ, во-вторых, использование растворов глюкозы и альбумина у пациентов с поражением ЦНС в структуре тяжелой сочетанной травмы и, в-третьих, применение растворов ГЭК с целью восполнения ОЦК на 2-е и последующие сутки пребывания ребенка в ОРИТ.
Традиционно на протяжении многих лет считали, что тяжелое травматическое поражение ЦНС является абсолютным показанием к ограничению объема вводимой жидкости и проведению инфузионной терапии в режиме дегидратации. В то же время рутинное применение такого подхода далеко не всегда позволяет обеспечить адекватный уровень церебрального перфу-зионного давления и предотвратить прогрессирование внутричерепной гипертензии на фоне синдрома гипоперфузии. Именно поэтому в последние годы подходы к проведению инфузионной терапии у этой категории пациентов существенно изменились. В частности, согласно рекомендациям по лечению тяжелой черепно-мозговой травмы у детей, именно церебральное перфузион-ное давление является основным целевым показателем и критерием адекватности проводимой терапии [10].
В свою очередь возрастные показатели церебрального пер-фузионного давления могут быть достигнуты только после устранения дефицита объема циркулирующей крови и поддержания референтных возрастных значений среднего АД, поэтому ограничение объема инфузионной терапии в первые 3 сут лечения пациента в ОРИТ в данной ситуации не оправдано, что подтверждается нашими результатами. С другой стороны, риск гипергидратации в данной ситуации, несомненно, крайне высок, поэтому необходимо проводить тщательный мониторинг водного баланса каждые 4—6 ч. Отмеченное в данном исследовании увеличение объема вводимой жидкости на 15% от расчетной физиологической потребности на 7-е сутки пребывания в ОРИТ является пограничным, поскольку дальнейшая гипергидратация может стать причиной нарушения оксигенации и газообмена [6]. При появлении пастозности мягких тканей, снижении объема диуреза менее 70% от введенной жидкости и уменьшении почасового темпа диуреза менее 1,5 мл/кг/ч показано назначение петлевых диуретиков в минимальных дозах (1—2 мг/кг/сут).
Что касается применения 5% раствора глюкозы, то его назначение у этой категории пациентов абсолютно противопоказано в связи с его гипоосмолярным эффектом и высоким риском про-грессирования внутричерепной гипертензии [13].
В частности, после первого прохождения через печень и скелетные мышцы этот раствор полностью метаболизируется, поскольку вся глюкоза из него поступает в гепатоциты и миоциты и остается «свободная вода», которая равномерно распределяется в общем объеме воды организма. Таким образом, в сосудистом русле остается только 1/12 часть от первоначально введенного объема — 83 мл из 1000 мл введенного раствора.
В случае необходимости проведения парентерального питания целесообразно использовать концентрированные растворы глюкозы с учетом физиологической потребности в углеводах, что позволит избежать гипергликемии и необходимости применения инсулинотерапии, которая может стать причиной гипогликемии, которая в данной ситуации еще более опасна. Однако нельзя не
Препарат Сутки
1-е (n = 29) 3-и (n = 16) 5-е (n = 7) 7-е (n = 5)
Дофамин Добутамин Адреналин Норадреналин
21 0 5 3
11 1 0 1
отметить, что согласно имеющимся данным, избыточная инфу-зия растворов глюкозы также может стать причиной прогресси-рования лактат-ацидоза и внутричерепной гипертензии.
Однако замечено, что широко применяемый в педиатрической практике раствор Рингера-ацетата также является гипоосмолярным, поэтому его применение необходимо ограничить. В работе M. Santi и соавт. [17] авторы полагают, что необходим поиск нового раствора, который будет предназначен только для использования в педиатрической практике.
В настоящее время оптимальными растворами для проведения инфузионной терапии у детей с тяжелой сочетанной травмой являются современные сбалансированные растворы, которые доступны в большинстве педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии.
Применение растворов альбумина у детей с поражением ЦНС в структуре сочетанной травмы очень спорно и может стать причиной развития различных осложнений. В частности, в ряде работ, посвященных данной проблеме, установлено, что применение растворов альбумина может стать причиной про-грессирования внутричерепной гипертензии и отека головного мозга [18—20].
В работе D.J. Cooper и соавт. [20] было установлено, что использование растворов альбумина для восполнения дефицита ОЦК у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой ассоциируется с увеличением внутричерепного давления. Авторы предполагают, что это наиболее вероятный механизм танатоге-неза в первую неделю после травмы.
Показания к назначению растворов ГЭК в последние 2 года значительно ограничены. Применение растворов ГЭК III поколения оправдано только с целью коррекции дефицита ОЦК на фоне кровотечения и кровопотери, поэтому их использование на 2-е и 3-и сутки пребывания в ОРИТ с целью коррекции гипово-лемии при отсутствии кровотечения дискутабельно.
В настоящее время не существует универсального подхода к проведению инфузионной терапии у детей с тяжелой сочетан-ной травмой, что связано как с отсутствием высокоэффективных и безопасных растворов, так и мультицентровых исследований, посвященных данной проблеме.
Инфузионно-трансфузионная терапия у детей с тяжелой со-четанной травой, применяемая в клинической практике, далеко не всегда соответствует имеющимся рекомендациям, основанным на личном опыте отдельных экспертов и обзоре данных литературы, поэтому необходимо создание локальных протоколов по данной проблеме на основе знаний мирового научного сообщества.
Таблица 6
Дозы катехоламинов для гемодинамической поддержки
Препарат Сутки
1-е 3-и 5-е 7-е
Дофамин, мкг/кг/мин 5 5 5 6,5
(5-10) (4-7,5) (3-7,5) (3,9-11)
Добутамин, мкг/кг/мин 10 5 2,8 24
(10-10) (3-15) (2,8-2,8) (24-24)
Адреналин, мкг/кг/мин 0,2 0,35 0,2 0,4
(0,05-0,3) (0,2-0,5) (0,2-0,2) (0,4-0,4)
Норадреналин, 0,5 0,25 0 0
мкг/кг/мин (0,25-0,5) (0,1-0,6)
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-28-32 Original article
31
ВЫВОДЫ
1. Дотация жидкости в объеме 75—100% от физиологической потребности в первые 3 сут у детей с тяжелой сочетанной травмой позволяет достичь стабилизации показателей гемодинамики и не сопровождается негативными эффектами, связанными с гиперволемией.
2. Наиболее широко для проведения инфузионной терапии у детей с тяжелой сочетанной травмой применяли раствор Ринге-ра и 10% раствор глюкозы. Среди коллоидных растворов преобладали препараты желатины и гидроксиэтилкрахмалов 130/0,4.
3. Дотация жидкости в объеме физиологической потребности у детей с тяжелой сочетанной травмой в первые 3 сут лечения в ОРИТ не оказывает негативного влияния на показатели гемостаза.
4. Используемые в клинической практике подходы к проведению инфузионной терапии у детей с тяжелой сочетанной травмой существенно отличаются от имеющихся современных рекомендаций, что требует проведения дальнейших исследований с целью создания универсального алгоритма коррекции во-дно-элекролитных нарушений.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1,2,6-10,15—20 см. REFERENCES)
1. Schoeneberg C., Schilling M., Keitel J., Burggraf M., Hussmann B., Lendemans S. Mortality in severely injured children: experiences of a German level 1 trauma center (2002—2011) / BMC Pe-diatr. 2014. Jul 30; 14: 194.
2. Ducrocq S.C., Meyer P.G., Orliaguet G.A., Blanot S., Laurent-Vannier A., Renier D.et al. Epidemiology and early predictive factors of mortality and outcome in children with traumatic severe brain injury: experience of a French pediatric trauma center / Pediatr. Crit. Care Med. 2006. Sep; 7 (5): 461—7.
3. Дац А.В. Роль гиповолемии в развитии синдрома полиорганной недостаточности. Скорая медицинская помощь. 2013; 1: 53—8.
4. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия критических состояний у детей. СПб.: Издательство «Н-Л»; 2014.
5. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Современные принципы инфузионной терапии в педиатрической практике. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011; 3: 54—9.
11. Гордеев В.И. Практикум по инфузионной терапии в педиатрической реанимации. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011.
12. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. M.: МЕДпресс-информ., 2006. 568 с.
13. Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине: Руководство для врачей / Под ред. Б.Р. Гельфанда. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2009.
14. Пшениснов К.В., Александрович Ю.С. Расстройства баланса натрия и его коррекция у детей с тяжелой сочетанной травмой. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2014; 4 (2): 64—71.
REFERENCES
1. Schoeneberg C., Schilling M., Keitel J., Burggraf M., Hussmann B., Lendemans S. Mortality in severely injured children: experiences of a German level 1 trauma center (2002—2011). BMC Pediatr. 2014; 14: 194.
2. Ducrocq S.C., Meyer P.G., Orliaguet G.A., Blanot S., Laurent-Vannier A., Renier D. et al. Epidemiology and earlypredictivefactors of
mortality and outcome in children with traumaticseverebraininjury: experience of a French pediatric traumacenter. Pediatr. Crit. Care Med. 2006; 7 (5): 461—7.
3. Dats A.V. The influence of hypovolemia on development for syndrome of polyorganic insufficiency. Skoraya meditsinskaya po-moshch. 2013; 1: 53—8. (in Russian)
4. Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V. Intensive Therapy of Critical States in Children. St. Petersburg: «N-L», 2014. (in Russian)
5. Aleksandrovich Y.S., Gordeev V.I., Pshenisnov K.V. Modern principles of infusion therapy in pediatric. Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2011; 3: 54—9. (in Russian)
6. Arikan A.A., Zappitelli M., Goldstein S.L., Naipaul A., Jefferson L.S., Loftis L.L. Fluid overload is associated with impairedoxy-genation and morbidity in critically ill children. Pediatr. Crit. Care Med. 2012; 13 (3): 253—8.
7. Tiwari L., Kumar R., Baranwal A.K. Fluid overload in general PICU. Pediatr. Crit. Care Med. 2015; 16 (7): 685.
8. Li Y., Wang J., Bai Z., Chen J., Wang X., Pan J. et al. Early fluid overload is associated with acute kidney injury and PICU mortality in critically ill children. Eur. J. Pediatr. 2015; Jul 24.
9. Bhaskar P., Dhar A.V., Thompson M., Quigley R., Modem V. Early fluid accumulation in children with shock and ICU mortality: a matched case-control study / Intensive Care Med. 2015; 41 (8): 1445—53.
10. Kochanek P.M., Carney N., Adelson P.D., Ashwal S., Bell M. J., Bratton S. et al. Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents — Second Edition. Pediatr. Crit. Care Med. 2012; 13, Suppl 1: S1—82.
11. Gordeev V.I. Workshop on Fluid Therapy in Pediatric Intensive Care Unit. St. Petersburg: ELBI-SPb; 2011. (in Russian)
12. Zilber A.P. Essays on Critical Care Medicine. Moscow: Medpress-inform.; 2006. (in Russian)
13. Infusion-transfusion Therapy in Clinical Medicine: The Guide for Physicians / Ed. B.R. Gelfand. Moscow: OOO «Medical News Agency»; 2009. (in Russian)
14. Pshenisnov K.V., Aleksandrovich Yu.S. Balance disorders of sodium and its correction in children with severe combiner trauma. Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2014; 4 (2): 64—71. (in Russian)
15. Zaritsky A. Is the shock index useful in children? Pediatr. Crit. Care Med. 2013; 14 (8): 830—1.
16. Acker S.N., Ross J.T., Partrick D.A., Bensard D.D. A pediatric specific shock index in combination with GMS identifies children with life threatening or severe traumatic brain injury. Pediatr. Surg. Int. 2015; Sep 9.
17. Santi M., Lava S.A., Camozzi P., Giannini O., Milani G.P., Sim-onetti G.D. et al. The great fluid debate: saline or so-called «balanced» salt solutions? Ital. J. Pediatr. 2015; 41: 47.
18. SAFE Study Investigators, Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Australian Red Cross Blood Service et al. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N. Engl. J. Med. 2007; 357 (9): 874— 84.
19. Finfer S. Reappraising the role of albumin for resuscitation. Curr. Opin. Crit. Care. 2013; 19 (4): 315—20.
20. Cooper D.J., Myburgh J., Heritier S., Finfer S., Bellomo R., Billot L. Albumin resuscitation for traumatic brain injury: is intracranial hypertension the cause of increased mortality? J. Neurotrauma. 2013; 30 (7): 512—8.
Received. nociynuna 22.10.15
32
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
