CC BY
32
йС1: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-296-300 Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.831-008.918-02:617-001]-085 Колыхалкина И.А., Амчеславский В.Г., Иванова Т.Ф., Лукьянов В.И., Рошаль Л.М.
ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЁЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г Москвы, 119180, г. Москва
Цель работы - улучшение результатов лечения детей с внутричерепной гипертензией (ВЧГ) в остром периоде тяжёлой механической травмы (ТМТ) путём применения протокола пошаговой терапии.
Материал и методы. Статья посвящена проблеме ВЧГ у детей с ТМТ. Проведён анализ лечебных и диагностических мероприятий у 121 пациента в возрасте 9 ± 5 лет с ТМТ, включающей травму мозга, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии. Всем пациентам по показаниям наряду с мониторингом жизненно важных функций и базовой интенсивной терапией проводили мониторинг внутричерепного давления и терапию ВЧГ. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу (основную) - 84 больных, в которой лечение проводили согласно утверждённому в НИИ НДХиТ «Протоколу пошаговой терапии ВЧГ» со строгой последовательностью лечебных мероприятий и соблюдением показаний к назначению каждого последующего шага и временными рамками продолжительности предпринятых шагов; 2-ю группу (контрольную) - 37 больных, в которой лечение проводили согласно существующим международным рекомендациям по ведению пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой.
Заключение. Сравнительная оценка результатов лечения показала статистически достоверное (р = 0,0002; р < 0,05) улучшение исходов острого периода травмы в основной группе больных, включая снижение летальности.
Ключевые слова: тяжёлая черепно-мозговая травма; внутричерепная гипертензия; мониторинг внутричерепного давления; педиатрия; острый период травмы у детей.
Для цитирования: Колыхалкина И.А., Амчеславский В.Г., Иванова Т.Ф., Лукьянов В.И., Рошаль Л.М. Пошаговая терапия внутричерепной гипертензии в остром периоде тяжёлой механической травмы у детей. Детская хирургия. 2018; 22(6): 296-300. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-296-300
Для корреспонденции: Колыхалкина Ирина Анатольевна, врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы, 119180, г. Москва. E-mail: [email protected]
Kolykhalkina I.A., Amcheslavsky V.G., Ivanova T.F., Lukyanov V.I., RoshalL.M.
STEP-BY-STEP THERAPY OF INTRACRANIAL HYPERTENSION IN THE ACUTE PERIOD OF SEVERE MECHANICAL TRAUMA IN CHILDREN
Aim of the study to improve the results of treatment of children with intracranial hypertension in the acute period of severe mechanical trauma by virtue of the use of the "Protocol of step-by-step therapy"
Material and methods. The article is devoted to the problem of intracranial hypertension in children with severe mechanical trauma. An analysis of 148 case histories of children with severe mechanical trauma, including brain trauma hospitalized in an intensive care unit. 27patients out of 148 were excluded from the inclusion criteria: 6patients (22.2%) due to the "late" admission (more than 72 hours from the time of injury); 21 patients - (77,8%) due to the persistent condition of atonic coma from the moment of trauma. 121 patients, according to indications, monitored intracranial pressure and intensive therapy of intracranial hypertension. All patients were divided into two groups: one group (the main one - 84 patients), in which the treatment was carried out according to the "Protocol of step-by-step therapy of intracranial hypertension" and approved in the Scientific Research Institute ofEmergency Children's Surgery and Traumatology, characterized by a strict sequence of treatment measures ("steps"), with clear indications for prescribing each subsequent "step" and the time frame for the duration of the "steps" taken; 2 group (control group - 37 patients), in which the treatment was carried out according to existing international guidelines for the management ofpatients with severe head injury. Conclusion. Comparative evaluation of treatment results showed outcomes of trauma in the main group to be better, including a statistically significantly less mortality rate (p = 0.0002, p < 0.05).
Keywords: craniocerebral trauma; intracranial hypertension; monitoring of intracranial pressure; cerebral perfusion pressure; pediatrics; trauma in children.
For citation: Kolykhalkina I.A., Amcheslavsky V.G., Ivanova T.F., Lukyanov V.I., Roshal L.M. Step-by-step therapy of intracranial hypertension in the acute period of severe mechanical trauma in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(6): 296-300. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-296-300
For correspondence: Irina A. Kolykhalkina, MD, anesthesiologist-reanimatologist of the Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow, 119180, Russian Federation. E-mail: [email protected] Information about authors: Kolykhalkina I.A. http://orcid.org/0000-0001-9137-7222;
Amcheslavskiy V.G., http://orcid.org/0000-0002-6880-8060; Lukjanov V.I., http://orcid.org/0000-0003-1489-2719.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received: 01 March 2018 Accepted: 04 June 2018
Введение
При тяжёлой механической травме (ТМТ) наличие сочетанных и множественных повреждений определяет значительно большую частоту развития и выраженность действия факторов вторичного повреждения мозга, таких как артериальная гипотензия, гипоксемия,
нарушение тканевой перфузии, анемия и, в первую очередь, внутричерепная гипертензия (ВЧГ), которая является ведущим интракраниальным фактором вторичного повреждения мозга. По данным литературы, у 30-50% больных ухудшается клиническое течение, и они умирают при значительном повышении внутричерепного давления (ВЧД) [1, 6, 27]. Декомпенсация внутричереп-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-296-300
Original article
%
68,6
и 03
I
60- m
50- 11
40- ■■в ШШШш.
30- ¡111 28,9
20- Ж
100- 2,5 w/мшшт ш тжж.Я: ШШЖ
Балл по шкале AIS
Рис. 1. Травматическое повреждение головы по международной шкале AIS.
ных объёмных соотношений с формированием дислокационного синдрома и критической ишемии мозгового вещества происходит быстро и незаметно клинически, и только при мониторинге ВЧД можно своевременно диагностировать развитие ВЧГ и предупредить вторичную ишемию и дислокационный синдром [8, 9]. Мониторинг церебрального перфузионного давления (ЦПД) отражает адекватность интенсивной терапии в остром периоде ТМТ и также имеет большое значение [10-16]. Рекомендуется поддержание ЦПД на уровне не ниже 50-60 мм рт. ст., избегая его снижения до менее 40 мм рт. ст. [14, 17, 18]. В отечественной литературе практически отсутствуют работы, посвящённые мониторингу ВЧД и ЦПД у детей, хотя, по мнению многих исследователей, мониторинг именно этих показателей позволяет своевременно и адекватно корректировать тактику лечения и улучшать прогноз острого периода тяжёлой сочетанной травмы, включающей тяжёлую черепно-мозговую травму (тЧМТ) [10-12, 19].
Применение рекомендаций по ведению пациентов с тЧМТ во всём мире привело к улучшению результатов лечения [10, 12], но перечисленные в них лечебные и диагностические мероприятия имеют общий рекомендательный характер, не являются протоколом лечения. Не указаны особенности выполнения, отсутствует четкий алгоритм и временная последовательность лечебных мероприятий, направленных на снижение ВЧД и нормализацию ЦПД. В связи с этим в НИИ НДХиТ был разработан и утверждён «Протокол пошаговой терапии ВЧГ» при ТМТ, включающей ЧМТ у детей [20].
Оценка результатов применения данного протокола легла в основу предпринятого нами исследования, является актуальной и представляет безусловный научный интерес.
Материал и методы
Исследование выполнено у 121 ребенка с ТМТ, включающей травму мозга, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ НДХиТ. Средний возраст больных составил 9 ± 5,1 года. Всем детям были установлены датчики для мониторинга ВЧД и проведено стандартное клиническое и неврологическое обследование, включающее КТ головного мозга, лабораторные исследования, мониторинг жизненно важных функций (ЖВФ), ВЧД и ЦПД. 114 (94,2%) пострадавших имели сочетанные повреждения, у 7 (5,8%) была изолированная ЧМТ. Уровень сознания, оцениваемый по педиатрической шкале комы Глазго (пШКГ) на момент получения травмы, составил 6,8 ± 1,8 балла, что эквивалентно тЧМТ.
Рис. 2. Распределение больных по тяжести сочетанных и множественных повреждений.
Тяжёлое травматическое повреждение головы (4 балла) по международной шкале AIS зарегистрировано у 68,6% больных, очень тяжёлое (5 баллов) - у 28,9%, и только 2,5% больных имели AIS в 3 балла (рис. 1).
Тяжесть сочетанных и множественных повреждений по международной шкале ISS соответствовала тяжёлой сочетанной травме (29 ± 8 баллов). Распределение больных по тяжести соче-танных и множественных повреждений представлено на рис. 2.
У большинства больных были повреждены 3 и более анатомических областей. Установлено, что частота неблагоприятных исходов возрастала с увеличением числа повреждённых анатомических областей, и наоборот, статистически достоверным (р < 0,05) было большее число благоприятных исходов (по шкале исходов Глазго (ШИГ) 1, 2, 3 балла) при повреждении только одной анатомической области. Наиболее частой составляющей сочетанных повреждений явилось сочетание ЧМТ с травмой грудной клетки, что было наиболее неблагоприятным в плане исхода (коэффициент корреляции Гамма при этом сочетании составил 0,61). Также неблагоприятным было сочетание ЧМТ с травмой скелета - коэффициент корреляции Гамма составил 0,47 (табл. 1). Полученные данные соответствуют сообщениям других авторов [18, 19].
Базовая интенсивная терапия у пациентов с ТМТ включала стандартный алгоритм лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию и поддержание ЖВФ, тем самым предупреждая развитие и воздействие факторов вторичного повреждения мозга. В связи с этим всем детям проводили искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции, инфузионно-трансфузионную терапию в плановом порядке, в условиях седации и обезболивания (лечебно-охранительный режим) под контролем ВЧД (не более 20 мм рт. ст), ЦПД (не ниже 60 мм рт. ст.) в комплексе многопараметрического мониторинга ЖВФ. Отмена лечебно-охранительного режима определялась нормализацией ВЧД и данными КТ головного мозга (отсутствие признаков ВЧГ) при стабилизации ЖВФ. Фактически это соответствовало 5-7-м суткам после травмы у большинства детей.
Для измерения ВЧД у 114 (94,2%) детей применяли паренхиматозно установленный датчик ВЧД и только у 7 (5,8%) - датчик ВЧД, установленный через вентрикулярный дренаж.
Статистическую обработку материала выполняли с использованием программы Statistica v. 6,0. Проводили дисперсионный анализ таблиц сочетанных частот с помощью критерия х2, критерия Фишера. Данные проверяли на нормальный закон распределения тестами Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилка. За статистически значимую разницу принимали вероятную ошибку р < 0,05.
йС1: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-296-300 Оригинальные статьи
Таблица 1
Влияние травматических повреждений, сочетанных с ЧМТ, на исход травмы
Сочетание с ЧМТ Коэффициент корреляции Гамма Достоверность влияния на исход, р
Краниофациальная травма 0,14 0,51
Травма грудной клетки 0,61 0,03*
Травма живота 0,33 0,06
Скелетная травма 0,47 0,007**
Травма мягких тканей 0,62 0,53
Примечание. * - р < 0,05; ** - р < 0,01.
Результаты
В соответствии с целью исследования все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу (основную) - 84 больных, в которой лечение проводили согласно утверждённому в НИИ НДХиТ «Протоколу пошаговой терапии ВЧГ» со строгой последовательностью лечебных мероприятий (шагов), соблюдением чётких показаний к назначению каждого последующего шага и временными рамками продолжительности выполнения предпринятых шагов; 2-ю группу (контрольную) - 37 больных, в которой лечение проводили согласно существующим международным рекомендациям по ведению пациентов с тЧМТ [11, 12].
Группы были сопоставимы друг с другом по степени тяжести сочетанной травмы, тяжести ЧМТ, уровню сознания на момент травмы, гендерных различий между группами не было.
По исходной выраженности синдрома ВЧГ в основной группе было выделено 3 подгруппы, поскольку это определяло стратегию и тактику проводимого лечения.
В 1-ю подгруппу вошли 39 (46,4%) из 84 пострадавших детей, поступивших с клиническими признаками ВЧГ, у которых лечебно-охранительный режим и базовая интенсивная терапия, по данным нейромониторинга, предупредили дальнейшие эпизоды повышения ВЧД.
Во 2-ю подгруппу вошли 4 пострадавших с выраженными клиническими и рентгенологическими признаками ВЧГ и развитием проявлений нарастающего дислокационного синдрома. Все эти дети незамедлительно переводились из «шоковой палаты» в экстренную операционную, где им устанавливали датчик ВЧД и проводили мероприятия в рамках последовательных шагов указанного протокола по купированию ВЧГ, а быстрое нивелирование эффекта этих мероприятий, свидетельствующее об исчерпании терапевтического резерва, определяло показания к выполнению 6-го шага - декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ).
В 3-ю подгруппу вошёл 41 больной, у которых повторные эпизоды повышения ВЧД определили показания к выполнению утвержденного «Протокола пошаговой терапии ВЧГ». Анализ пошаговой терапии у этих больных показал, что 1-й шаг (углубление седации и релаксации, изменение положения головы, нормализация температуры тела, устранение факторов, повышающих внутригрудное и вну-трибрюшное давление) был применен в 100% наблюдений, при этом у 16 (39%) больных его применение привело к стойкой нормализации ВЧД и не потребовало последующих шагов. При этом изменение положения головы было эффективным в 87% случаев, дополнительная седация и релаксация - в 100%, снижение температуры тела - в 18% и ликвидация пневмо- и гемоторакса - в 3% случаев.
2-й шаг протокола - дробное выведение ликвора для снижения повышенного ВЧД был применен у 7 (5,8%) пострадавших с установленным вентрикулярным дренажем и был эффективен у 2-х из 7 больных, но ни в одном случае этот эффект не был стойким и потребовал применения последующих шагов. У 23 больных в связи с невозможностью выполнить 2-й шаг сразу выполняли 3-й шаг (введение гиперосмолярных растворов) при неэффективности 1-го шага. Эффект 3-го шага был достигнут у всех 23 больных, но только у 4-х из них он имел стойкий характер, что исключило применение последующих шагов. Для купирования ВЧГ у 11 (44%) пострадавших нами был применен 15% раствор маннитола, а у 14 (56%) -гипертонический раствор хлорида натрия в дозировке 100 мг/кг массы тела.
Применение гипервентиляционного режима ИВЛ под контролем ЕЮО2 в качестве 4-го шага было эффективным у 21 (14,3%) больного, но только у 3-х больных это привело к устойчивой нормализации ВЧД. Одновременно формировали консилиум специалистов, который по результатам данных КТ и динамике предшествующего состояния определял показания к выполнению 5-го шага (барбитуровой комы) или необходимость, минуя его, выполнить 6-й шаг - ДТЧ.
Применение 5-го шага привело к устойчивой нормализации ВЧД у 3 (16,7%) больных, что обеспечило последующий (через 48 ч после прекращения введения тио-пентала натрия) переход к базовой терапии. У 15 (36,6%) больных в различные временные интервалы применения 5-го шага было отмечено нарастание ВЧД, что требовало контрольной КТ головного мозга и применения 6-го шага - ДТЧ). ДТЧ у всех 15 больных привела к устойчивой нормализации ВЧД, что определило переход к базовой интенсивной терапии. Общая длительность мониторинга ВЧД и пошаговой терапии ВЧГ в 3-й подгруппе больных составила в среднем 6,5 ± 2,1 сут.
Во 2-й (контрольной) группе для базовой интенсивной терапии и купирования ВЧГ применяли те же лечебные мероприятия, что и в 1-й (основной) группе, которые соответствуют международным рекомендациям по ведению пациентов с тЧМТ. Отличием было отсутствие строгой их последовательности, не были определены показания к назначению каждого из последующих действий (шагов) и не регламентировалась продолжительность их применения. Анализ количества проведенных мероприятий по купированию ВЧГ в основной и контрольной группах не выявил существенных различий. Длительность мониторинга ВЧД в контрольной группе составила в среднем 7,7 ± 2,2 сут.
Проведена сравнительная оценка результатов лечения больных в основной и контрольной группах. Результаты лечения оценивали с использованием ШИГ через 6 мес после получения травмы (табл. 2).
Как видно из табл. 2, сравнительная оценка результатов лечения показала, что в основной группе исходы по ШИГ более благоприятные, чем в контрольной. Так, частота благоприятных исходов по ШИГ в виде хорошего восстановления и умеренной инвалидизации в основной группе была на 28,2% больше, чем в контрольной, и составила 76,8 и 48,6% соответственно. Показатели глубокой инвалидизации и вегетативного состояния были сопоставимы. Частота летальных исходов была ниже в основной группе на 24,7%. Статистический анализ полученных данных показал статистически достоверное различие в частоте летальных исходов в основной и контрольной группах прир = 0,0002 (р < 0,05).
Таблица 2
Оценка результатов лечения больных по шкале ШИГ
Исходы по ШИГ Основная группа Контрольная группа Достоверность
абс. % абс. %
Хорошее восстановление 42 50,5 12 32,4 0,067
Умеренная инвалидизация 21 26,3 6 16,2 0,228
Глубокая инвалидизация 11 13,8 7 18,9 0,477
Вегетативное состояние 2 2,5 1 2,7 0,949
Летальный исход 4 5 11 29,7 0,0002*
Примечание.* —p < 0,001.
Был проведён сравнительный статистический анализ по признакам «благоприятный исход» (ШИГ 1, ШИГ 2, ШИГ 3) и «неблагоприятный исход» (ШИГ 4, ШИГ 5) между группами. Результаты представлены в табл. 3.
Как видно из таблицы, при сравнении количества благоприятных и неблагоприятных исходов в основной и контрольной группах были выявлены статистически значимые различия (р < 0,05) с преобладанием благоприятных исходов в основной группе больных. Катамнести-ческое наблюдение проведено у 117 больных.
В настоящее время всё большее значение в терапии ВЧГ, особенно у детей, в остром периоде тяжёлой травмы придаётся влиянию на ЦПД - целевой терапии [12, 2123,], когда помимо нормализации ВЧД целевым параметром является уровень ЦПД не ниже 60 мм рт. ст. Мы провели статистический анализ влияния средних значений ЦПД на исходы в исследуемых группах больных (табл. 4).
Статистический анализ показал, что в основной группе больных величина ЦПД более 60 мм рт. ст. поддерживалась у большинства больных, тогда как в контрольной группе было практически сходным число больных с ЦПД выше и ниже 60 мм рт. ст. Полученные нами доказательства влияния величины ЦПД на исходы острого периода травмы совпадают с данными других авторов [10-12].
Обсуждение
Ряд авторов [21] считают возможным применять при интенсивной терапии у детей с ВЧГ в остром периоде травмы рекомендации, разработанные для пациентов взрослого возраста. Если учесть особенности детского возраста, применение этих рекомендаций вызывает ряд вопросов, особенно у детей с сочетанной и множественной травмой, включающей тЧМТ. Именно у этих больных феномен взаимоотягощения полученных повреждений [13] увеличивает суммарную тяжесть сочетанных повреждений и вероятность развития ВЧГ. Сочетанность повреждений определяет необходимость проведения экстренных оперативных вмешательств на поврежденных органах и системах, массивность трансфузий и инфузий, а также применение анестезии и седации, затрудняющее оценку неврологического статуса больного в динамике. Только мониторинг ВЧД с первого часа поступления в специализированный стационар позволяет своевременно диагностировать развитие ВЧГ и предупредить развитие дислокационного синдрома. Важным сигнальным параметром к применению «Протокола пошаговой терапии ВЧГ» является повышение ВЧД более чем на 20 мм рт. ст [8, 9]. Важное значение для предупреждения вторичной ишемии мозга при ВЧГ в остром периоде травмы имеет мониторинг ЦПД с поддержанием его на уровне не ме-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-296-300
Original article
Таблица 3
Сравнительный анализ исходов в исследуемых группах
Благоприятный Неблагоприятный
Группа исход исход Итого
абс. % абс. %
Основная 74 92,5* 6 7,5 80
Контрольная 25 67,6 12 32,43 37
Всего... 99 18 117
Примечание. * —p < 0,05.
нее 60 мм рт. ст. [12,21-23]. Эти два показателя являются общепризнанными [12, 24, 25] при лечении тЧМТ, позволяют своевременно корректировать тактику лечения и прогнозировать исходы у детей с ТМТ, включающей ЧМТ.
Наш анализ показал, что количество проведенных мероприятий по купированию ВЧГ в основной и контрольной группах не имело существенных различий, и по характеру предпринимаемых действий - применения медикаментозных препаратов, растворов, включая ги-перосмолярные, средств седативной и миорелаксирую-щей терапии, гипервентиляционных режимов ИВЛ - эти группы были сопоставимы. Однако отсутствие строгой последовательности мероприятий по купированию ВЧГ, чётких показаний к назначению каждого из них, временно го регламента их продолжительности, т. е. отсутствие протокола лечения ВЧГ обусловило статистически достоверно худшие результаты лечения в контрольной группе больных в сравнении с основной, в которой примененялся протокол лечения. В то же время результаты исследования показали, что при применении «Протокола пошаговой терапии ВЧГ» удаётся у статистически достоверно большего числа больных поддерживать рекомендуемую величину ЦПД (выше 60 мм рт. ст.), свидетельствующую об адекватности перфузии головного мозга в условиях проводимой интенсивной терапии.
Все мероприятия интенсивной терапии, направленные на борьбу с ВЧГ у детей в остром периоде травмы, имеют побочные эффекты и могут приводить к осложнениям в ходе их неконтролируемого проведения: седация и миоре-лаксация - к пролонгированию ИВЛ, пневмониям и трофическим расстройствам; гиперосмолярные растворы -к гомеостатическим нарушениям, дегидратации и гипе-росмолярному поражению паренхиматозных органов; гипервентиляция - к церебральному вазоспазму и ишемии; барбитураты - к артериальной гипотензии, угнетению иммунитета и расстройству трофики, что определяет необходимость их контролируемого по данным ВЧД и ЦПД последовательного и ограниченного во времени применения для улучшения результатов лечения. Именно этот эффект в виде улучшения результатов лечения определяет применение «Протокола пошаговой терапии ВЧГ». Основываясь на результатах нашего исследования, можно утверждать, что этот протокол является эффективным и безопасным для купирования ВЧГ не только у детей с изолированной тЧМТ, но и при сочетанной травме, включающей ЧМТ, и
Таблица 4
Влияние средних значений ЦПД на исходы
Значение ЦПД, Основная группа Контрольная группа
мм рт. ст. абс. % абс. %
> 60 68 81 20 54
< 60 16 19 17 46
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-296-300 Оригинальные статьи
может быть рекомендован для применения в клинической практике отделений реанимации и интенсивной терапии, располагающих возможностью мониторинга ВЧД.
Выводы
1. На основании проведённого исследования уточнены последовательность и временные интервалы лечебных и диагностических мероприятий по купированию ВЧГ у детей с тяжёлой изолированной и сочетанной травмой, включающей ЧМТ, в рамках «Протокола пошаговой терапии ВЧГ».
2. «Протокол пошаговой терапии ВЧГ» в остром периоде тяжёлой травмы у детей является эффективным и позволил статистически значимо улучшить результаты лечения в виде хорошего восстановления и умеренной ин-валидизации (на 28,2%) и уменьшения числа летальных исходов (на 24,7%) в основной группе больных по сравнению с контрольной.
3. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать разработанный протокол, определяющий алгоритм действий своевременного старта терапии ВЧГ при условии постоянного инвазивного мониторинга ВЧД.
4. Применение «Протокола пошаговой терапии ВЧГ» позволяет эффективно поддерживать ЦПД на рекомендуемом уровне (60 мм рт. ст. и более), обеспечивая адекватную перфузию головного мозга.
5. «Протокол пошаговой терапии ВЧГ» в остром периоде тяжёлой травмы безопасен для детей при соблюдении строгих показаний к его применению, контроля выполнения, последовательности и временных интервалов продолжительности лечебных мероприятий (шагов) в рамках принятого протокола.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
(п.п. 1, 4-12, 17-19, 24, 25 см. REFERENCES)
2. Амчеславский В.Г. Интенсивная терапия вторичных повреждений головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы (диагностика, мониторинг, лечение ): автореф. дис. ... д-ра мед.наук .
B.Г. Амчеславский. М., 2002.
3. Крылов В.В,. Талыпов А.Э,. Пурас Ю.В,. Ефременко С.В. Вторичные факторы повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме. Российский медицинский журнал. 2009; 3: 23-8.
13. Клинические руководство по черепно-мозговой травме. В 3 т. Т. 1. Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. М.: Антидор 1998..
14. Лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой: клин. рекомендации. Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б., Талыпов А.Э., Гаврилов А.Г., Петриков С.С. М.: 2014.
15. Амчеславский В.Г., Потапов А.А. Интенсивная терапия при тяжелой черепно-мозговой травме с позиций доказательной медицины. Доказательная нейротравматология. Под ред. А. Потапова, Л.Б. Лихтермана. М.: НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, 2003. Глава 5. 142.
16. Интенсивная терапия критический состояний у детей. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Гордеев В.И. Санкт-Петербург: Изд-во Н-Л, 2014. Глава 9. Интенсивная терапия при церебральной недостаточности. С. 329.
20. Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (метод.рекомендации №25). Правительство Москвы; Департамент здравоохранения г. Москвы. Москва, 2014. 27 с.
21. Семенова Ж.Б., Мельников А.В., Саввина И.А., Лекманов А.У, Хачатрян В.А., Горелышев С.К. Рекомендации по лечению детей с черепно-мозговой травмой. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016; (2): 112-31.
22. Крылов В.В. Внутричерпная гипертензия. Крылов В.В., Петриков
C.С., Солодов А.А. Москва: БИНОМ, 2016. 216 с.
23. Протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе [электронный ресурс]. Интенсивная терапия. Электрон.журн. 2008. № 2. Режим доступа: http://icj.ru/joumal/number-2-2008/165-protokol-okazaniya-medicinskoy-pomoschi-postradavshim-s-tyazheloy-cherepno-mozgovoy-travmoy-na-gospitalnom-etape.html, свободный. Загл. с экрана.
REFERENCES
1. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. R.M. Chesnut, L.F. Marshall, M.R. Klauber et al. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 1993; 34: 216-22.
2. Amcheslavskij V. G. Intensive care of secondary brain injury in acute trauma (diagnostic, monitoring, therapy): published dissertation summary. PhD. Amcheslavskij V.G. Moscow, 2002. P.38.
3. Secondary damage factors in brain trauma. V.V. Krilov, A.E. Talipov, J.V. Puras, S.V. Efremenko. Russian journal of medical science. 2009. .№ 3. P. 23-28.
4. Secondary brain injury in trauma patients: The effects of remote ischemic conditioning. B. Joseph,V. Pandit, B. Zangbar et al. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2015; 78(40): 698-705.
5. Secondary insults in subarachnoid hemorrhage: occurrence and impact on out come and clinical deterioration. M. Ryttlefors, T. Howells, P. Nils-son et al. Neurosurgery. 2007. Vol. 61, N 4. P. 704-715.
6. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury. M. Balestreri, M. Czosnyka, P. Hutcginsonet.al. Neurocritical Care. 2006; 4(1): 8-13.
7. Marshall L.F. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. PartII: Acute and chronic barbiturate administration in the management of head injury. L.F. Marshall, R.W. Smith, H.M. Shapiro. Journal of Neurosurgery. 1979; 50(1): 26-30.
8. Dynamic Three-Dimensional Scoring of Cerebral Perfusion Pressure and Intracranial Pressure Provides a Brain Trauma Index That Predicts Outcome in Patients With Severe Traumatic Brain Injury .S.Kahraman, P. Hu, D. Stein et al. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2011;70( 3): 547-53.
9. Predicting secondary insults after severe traumatic brain injury. W. Bonds Brandon, Yang Shiming, Peter F. Hu et al. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2015; 79(1): 85-90.
10. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents - second edition: erratum. P.M. Kochanek, N. Carney, P.D. Adelson et al. Pediatric Critical Care Medicine. 2012;13( 2):252.
11. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents - second edition. P.M. Kochanek, N. Carney, P.D. Adelson et al. Pediatric Critical Care Medicine. 2012; 13( 1): S1-82.
12. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury: 3rd edition. M.R. Bullock, R.M. Chestnut, N.A. Carney et al. Journal of Neurotrauma. 2007; 24( 1): i-S-106 p.
13. Guidelines for traumatic brain injury. In 3 b. Book 1. Edited by A.N. Ko-novalov, L.B. Lihterman, A.A. Potapov. Moscow: Antidor, 1998. P.549
14. Guidelines for management ofpatient with traumatic brain injury. A.A. Potapov, V.V. Krilov, L.B. Lihterman, A.E. Talipov, A.G. Gavrilov S.S. Petrikov. Moscow, 2014. P.21.
15. Amcheslavskij V.G. Intensive care in severe brain trauma from the perspective of evidence-based medicine. Amcheslavskij V.G., A.A. Potapov. Evidence-Based Neurotraumatology. Edited by A.A. Potapov, L.B. Lihterman. Moscow: N.N. Burdenko Research Institute of Neurosurgery of RAMS, 2003. Chapter 5. P. 142.
16. Critical care in children. J.S. Aleksandrovich, K.V. Pshenisnov, V.I. Gor-deev. Saint Petersburg: Publisher N-L, 2014. Ch 9. Intensive care of cerebral failure. P. 329.
17. Kukreti V. Management of raised intracranial pressure in children with traumatic brain injury .V. Kukreti, H. Mohseni-Bod, J. Drake. Journal of Pediatric Neurosciences. 2014; 9(3): 207-15.
18. Rosner M. J. Cerebral perfusion pressure, intracranial pressure and head elevation. M.J. Rosner, I.B. Coley. Journal of Neurosurgery. 1986; 65(5): 636-41.
19. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. N.A. Carney, R. Chesnut, P.M. Kochanek. Pediatric Critical Care Medicine. 2003; 4(3): 68-71.
20. Prevention and treatment of intracranial hypertension in children with severe brain trauma (guidelines .№25). The Moscow Government; Moscow Health Department. Moscow: 2014.
21. Guidelines for treatment of traumatic brain injury in children. G.B. Semenova, A.V. Melnikov, I.A. Savvina, A.U. Lekmanov, V.A. Hachatrian, S.K. Gorelishev. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2016;VI(2): 112-31.
22. Krilov V.V. Intracranial hypertension. V.V. Krilov, S.S. Petricov, A.A. Solodov. Moscow: Binom; 2016.
23. Protocol of in-hospital medical care in patient with severe brain trauma [electronic resource]. Intensive care. Electronic journal. 2008; 2: http:// icj.ru/journal/number-2-2008/165-protokol-okazaniya-medicinskoy-pomoschi-postradavshim-s-tyazheloy-cherepno-mozgovoy-travmoy-na-gospitalnom-etape.html.
24. Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure as risk factors in children withtraumatic brain injuries. A. Catala-Temprano, G. Claret-Teruel, F.J. Cambra-Lasaosa et al. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 2007; 106(6): 463-6.
25. Significance of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in severe pediatric traumatic brain injury. D.E. Grinkeviciüté, R. Kévalas, A. Matukevicius et al. Medicina (Kaunas). 2008; 44( 2): 119-25.
Поступила 01 марта 2018 Принята в печать 04 июня 2018
