CC BY
34
Укратсъкий wsupos-ipypiiuuuv. журнал, №4, 2002
35
Орипнальы статт
УДК 616.714.34—006—089.12
1нфратемпоральний доступ при пухлинах середньо! черепно! ямки (м1крох1рург1чне обфунтування)
Трош Р.М., Шамаев M.I., Кондратюк В.В., Кваша М.С.
1нститут нейрох1рург11 iM. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши, м. Ки!в, Украша Ключовклова: середня черепна ямка, пухлини, доступ, мгкрохгрурггя.
На сучасному етат розвитку нейрохiрургii iнтенсивно впроваджуються в практику мало-травматичнi методи дiагностики та лiкування кранiобазальних пухлин, зокрема, пухлин се-редньо! черепно! ямки (СЧЯ). Практична вiдсутнiсть метастазування доброяшсних пухлин головного мозку дае можливiсть досягти одужання та полшшення якостi життя значно! частини хворих з позамозковими новоутворен-нями за умови !х радикального видалення та уникнути продовження ¿х росту у 80—90% спо-стережень[1—5, 9, 10]. Значну увагу придшя-ють вдосконаленню хiрургiчних доступш пiд час видалення позамозкових пухлин та техшчному забезпеченню мiкрохiрургiчних операцш[2, 6— 8, 11, 12]. Застосування адекватних оператив-них доступiв, яш дозволяють уникнути тракцii мозку, а, вщповщно, i травми його базальних вiддiлiв, максимальне забезпечення вiзуально-го контролю вах етапiв видалення пухлини, вщмова вiд спроби ii видалення единим вузлом на користь фрагментарно! резекцн у мiру вщок-ремлення вщ оточуючих структур мозку, су-дин, нервiв з обов'язковим використанням збшьшувально! оптики та мiкрохiрургiчноi тех-нiки дозволили знизити пiсляоперацiйну ле-тальнiсть при пiдвищеннi радикальностi оперативного втручання [1, 3]. В нейрохiрургiчнiй практицi для видалення пухлин СЧЯ найбшьш часто застосовують лобно-скроневий доступ [9, 10]. За такого тдходу виникае ряд обмежень, що значно ускладнюють вiдокремлення пухлини вщ оточуючих утворень мозку та ii видалення. Зокрема, значно обмежуе кут зору ви-лична кiстка, в бiк яко! вщвертають м'язово-кiстковий клапоть. При розташуванш пухлини в медiобазальних вiддiлах СЧЯ виникае не-обхiднiсть резекцii частини скронево! кiстки та вiдповiдноi дшянки мозку. Таким чином, вибiр хiрургiчного доступу до пухлин СЧЯ залежить
вщ !х розмiрiв та розташування, iндивiдуаль-них особливостей будови черепа, взаемовщно-шення пухлини з мапстральними судинами та нервами [4]. Одним з таких доступгв, що забез-печуе бiльш сприятливi умови для хiрурга, е iнфратемпоральний.
Метою роботи було вивчення топографо-анатомiчних особливостей дшянки СЧЯ в зош шфратемпорального доступу, опрацювання на анатомiчному матерiалi його технiки для по-дальшого впровадження в практичну дiяльнiсть з метою полшшення результата хiрургiчного лжування хворих з пухлинами СЧЯ.
Матер1алитаметодидосл1дженняМатерь ал дослiдження — анатомiчнi препарати голо-ви, судинна система яко! (артерii та вени) була попередньо заповнена рiзнобарвною масою (ар-терн — крап-лаком на целоiдинi, вени — бер-лгнською синьою на целощиш). Всi елементи доступу виконували пiд контролем операцгйного мжроскопа при збiльшеннi у 5—12,5 разу з використанням ввдповвдних мiкрохiрургiчних iнструментiв. Пiд час вщпрацювання доступу проводили поетапну фоторепстрацда.
Показаннями до застосування гнфратемпораль-ного доступу е пухлини всiх вщдшв СЧЯ та пiдскроневоi ямки (рис. 1 кольорово! вкладки).
1нфратемпоралъний доступ до середнът черепног ямки (топограф1чна та мшро-xipypzinHa анатомш)
Положення хворого лежачи на спиш. Голова пащента повернута на 90° в бж, протилежний патолопчному вогнищу. Для зменшення стискання хребтових артергй плече пащента пщнято до 10—15°. Аналопчне положення тiла застосову-ють i при передньому транспетрозному доступi (рис. 2 кольорово! вкладки).
Проводять S-подiбний розрiз шкiри. ЛЫя розрiзу йде вiд кута нижньо! щелепи попере-
36
Трот P.M., Шамаев M.I., Кондратюк B.B., Кваша М.С.
ду вушно! раковини до т1м'яно1 дшянки (рис.3 кольорово! вкладки).
Шк1ра в цй дшянщ щшьна, вкрита волоссям i зрощена з сухожильним апоневрозом ф1броз-ними перетинками. В нижньопередньому вщдш шкiра тонка, рухома внаслiдок наявност пiд нею шару жирово! тканини. Пiдшкiрна основа розви-нена слабо. В цьому шарi розгалужуеться повер-хнева скронева артерiя, яка супроводжуеться веною та вушно-скроневим нервом, проходять руховi гiлки лицьового нерва. Поверхнева скронева артерiя та вушно-скроневий нерв виходять з товщ бшявушно! слинно! залози та щдшма-ються уверх допереду вiд козелка. На рiвнi верх-нього краю очно! ямки судина та нерв дшяться на лобнi та тiм'янi гшки. Чутливу шнерващю скро-нево! дшянки, крiм вушно-скроневого нерва, за-безпечуе i вилично-скронева гiлка, що вщходить вiд II гiлки тршчастого нерва.
Шсля розведення кра!в рани в нижньому кут попереду козелка оголюють поверхневу скроневу вену та артерю, яш бажано зберег-ти. Шсля мобшзацп бiлявушноi слинно! залози та змщення ii кпереду вщкриваеться лице-вий нерв. Потiм розсжають перiост латераль-но! частини очно! ямки та вилично! кiстки, вщсепаровують його вiд кiстки (рис. 4 кольоро-во! вкладки).
В нижнш частинi вилично! дуги в зонi при-кршлення жувального м'яза перiост зберiгають. Поверхнева скронева фасцiя мае два листки — глибокий та поверхневий. Обидва листки почи-наються вiд верхньо! скронево! лiнii. Поверхневий листок кртиться до зовнiшньоi поверхнi вилично! дуги, глибокий — до внутршньо! Внаслiдок цього мiж листками апоневрозу та виличною дугою утворюеться замкнутий проспр, заповнений мiжапоневротичною жировою клггковиною. Ця анатомiчна особливiсть мае практичне значення: поверхневий листок скронево! фасцп можна використовувати для пластики дефекту твердо! оболонки головного мозку, який утворюеться тсля видалення пух-лини разом з мюцем вихщного росту. Фасцiя бiлявушно-жувальноi дiлянки е продовженням фасцп ши!, що переходить на обличчя, в нижнiх вщдшах — кртиться по нижньому краю ниж-ньо! щелепи та !! кута, а зверху — до над-шснищ вилично! дуги. Ця фасцiя вкривае жу-вальний м'яз i, розщеплюючись, утворюе капсулу для бшявушно! слинно! залози. Зовшшнш листок фасцп щiльний, що дозволяе зберегти анатомiчну цiлiснiсть залози при пiдходi до пiдскроневоi ямки. Шсля проведення остеотомп виличну кiстку разом з жувальним м'язом вщвертають донизу (рис.5 кольорово! вкладки).
Безпосередньо пщ глибоким листком скро-невого апоневрозу розташований третiй пласт клiтковини — тдапоневротичний, який переходить позаду вилично! дуги в жировi тканини щоки та в пiдскроневу ямку. За щдапоневротич-ною жировою клпковиною мiститься скроневий м'яз. Вш починаеться вiд надкiсницi скронево! ямки, волокна донизу сходяться та закшчують-ся мiцним сухожиллям, яке проходить позаду вилично! дуги i кртиться до вшцевого вiдрост-ку нижньо! щелепи.
Вiдсепаровують зовнiшнiй листок поверх-нево! скронево! фасцп вщ скроневого м'яза (рис. 6 кольорово! вкладки) та здiйснюють шстко-вопластичну трепанацда.
На рис.7 (кольорова вкладка) показане мiсце накладення фрезьових отворiв. Шстково-м'язо-вий клапоть вiдвертають донизу. При необхщ-ностi здiйснюють резекцшну трепанацiю дна СЧЯ.
Пiсля трепанацп в рану виступае тверда оболонка головного мозку (рис. 8 кольорово! вкладки), по якш проходить середня оболонко-ва артерiя.
На рис. 9 (кольорова вкладка) зображено дно СЧЯ з мюцем виходу середньо! оболонково! ар-терii. При розташуванш пухлини в медiальнiй частинi СЧЯ, використовуючи екстрадураль-ний пiдхiд, проводять резекцiю кiсток основи черепа — скронево! кiстки та великого крила основно! кiстки. Це дозволяе виключити дже-рела кровопостачання новоутворення з систе-ми середньо! оболонково! артерп та забезпе-чити вiзуальний контроль тршчастого вузла та його гшок. На вiдмiну вiд лобно-скроневого (пте-рiонального) доступу, застосування шфратем-порального доступу дозволяе значно розшири-ти зону вiзуального контролю анатомiчних структур СЧЯ, здмснюючи резекцiю вилично! дуги та збшьшуючи кут огляду операцмного поля за мiнiмальноi тракцii скронево! долi.
Переваги доступу:
- широкий екстрадуральний пiдхiд до ос-нови черепа;
- мiнiмальна тракцiя скронево! долi;
- можливiсть вiзуалiзацii периферично! частини II та III гшок тршчастого нерва;
- доступнють контролю скронево-нижньо-щелепного суглоба;
- вiзуалiзацiя середньо! оболонково! ар-терii;
- максимальна доступшсть вiзуального контролю структур мозку, судин, нервiв за брах-iцефалiчноi форми черепа.
Обмеження доступу:
зверху — скронева доля; знизу — кут ниж-
До cmammi Троша P.M., Шамаева M.I., Кондратюка В.В., Кваши М.С. " 1нфратемпоралъний доступ при пухлинах середнъог черепног ямки (MiKpoxipypziuHe об^рунтування)"
Рис. 2. Положения хворого на операцшному стол!
Рис. 1. Зона в1зуального контролю при застосуванш шфратем-порального тдходу
Рис. 4. Розведет кра! рани, вилична Кстка подготовлена для остеотомн
Рис. 6. Вщсепарований зовншнш листок поверх-нево! скронево! фасцн
Рис. 3. Лш1я розр1зу шгари
Рис. 5. Вилична гастка разом з жувальним м'язом вщвернута донизу
Рис. 7. М1сце формування трепанацшного вшна
Рис. 8. Вигляд тсля гастково-пластично! трепанаци
Рис. 9. Шпателем приподнят! базальт вщдши скронево! дол1
Ыфратемпсгралъний доступ при пухлинах середнът черепноъ ямки (MÍKpoxipypziuHe об^рунтування)
37
Hbo'i щелепи; попереду — верхня щелепа; зза-ду — трамща cкрoневo'i шстки. Недолти доступу:
— небезпека пошкодження лицевого нерва та бiлявушнo'i слинно! залози;
— мoжливicть виникнення тсляоперацш-ного тризму жувального м'яза.
Висновки.1. Перевагою iнфратемпoральнoгo доступу у поргвнянш з лобно-скроневим доступом е мoжливicть широкого екстрадурального подходу до основи черепа за минимально! тракцii скронево! частки, максимальна мoжливicть вiзу-ального контролю анатомйчних структур дна СЧЯ.
2. 1нфратемпоральний доступ найбшьш ефективний при пухлинах медiальних вiддiлiв СЧЯ, параселярних пухлинах та новоутворен-нях пiдcкрoневoi ямки.
Список лггератури
1. Олюшин В.Е. Хирургия базальных менингиом: Автореф. дис ... д-ра мед. наук.—Л., 1993.—48 с.
2. Ромоданов А.П, Зозуля ЮА, Мосийчук Н.М, Чушкам
Г.С. Атлас операций на головном мозге.—М.: Медицина, 1986.—384 с.
3. Ромоданов С.А. Хирургическое лечение опухолей,
поражающих пещеристую пазуху // Нейрохирур-гия.—1979.—Вып.12. — С.33—38.
4. Ромоданов С.А., Шамаев М.И. Микрохирургическая
анатомия параселлярных менингиом // 2-й Всесо-юз. съезд нейрохирургов — М., 1976.—С.234—235.
5. Тиглиев Г.С, Клименко Н.Б. Результаты микрохирур-
гического лечения супратенториальных менингиом // Вопр. нейрохирургии.—1990.—№2. С.40—42.
6. Hakuba A, Shu-Shan L, Nishxmum S. The crbitozygomatic
infratemporal approach: A new surgical technique // Surg. Neurol.—1986.—V.26.—P.271—276.
7. McKermott MW.,Kuriti F.A. , Boatman J., Woodhurst W.B.
Combined fmntotemporal-orbitozygomatic approach for tumor of the sphenoid wing and orbit / / Neurosurgery.—1990.—V.26.—P.107—116.
8. Pitelli SK, Almeida G.G.M, Nakagawa EJ. et at. Basilar
aneurism surgery: The subtemporal approach with section of the zygomatic arch // Neurosurgery.—
1986.—V.18.—P.125—128.
9. Samii M, Ammirati M. Surgery of skull base meningiomas.—Berlin: Springer—Verlag, 1992.—146 p.
10. Schmidek H. Meningiomas and their surgical management.—Philadelphia: W.B. Saunders Co,
1991.—557 p.
11. Sekhar L.N, Pomeranz S. Temporal bone neoplasms: a report on 20 surgically treated cases // J. Neurosurg.—
1992.—N76.—P.578—587
12. Sekhar LN, Scharmam V.L., Jones NF. Subtemporal-preaurical infratemporal fossa approach to large and posterior cranial base neoplasms // J. Neurosurg.—
1987.—N67.—P.488—499.
Инфратемпоральный доступ при опухолях средней черепной ямки (микрохирургическое обоснование)
Трош P.M., Шамаев М.И., Кондратюк В.В, Кваша М.С.
На анатомических препаратах головы отработана техника инфратемпорального доступа к образованиям средней черепной ямки. Показаны преимущества этого подхода за счет увеличения угла обзора операционного поля и уменьшения тракции височной доли.
The infratemporal approach to the skull base (microsurgical substantiation)
Trosh R.M., Shamaev M.I,, Kondratyuk VV, Kvasha M.S.
A surgical approach to the skull base is described. It allows excellent exposure of the cranial base with minimal brain retraction. This approach is most suitable for large lesions in the parasellar and retrosellar areas and for those that extend into the cavernous sinus, along the tentorial notch. The infratemporal approach with section of the zygomatic arch.
КОММЕНТАРИЙ
к статье Троша P.M. и соавторов «/нфратемпоральний доступ при пухлинах середньоТ черепноТ ямки»
Современные возможности ранней диагностики опухолей головного мозга, основанные на применении компьютерной томографии, магниторезонансной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а также совершенное техническое оснащение хирургических операций с использованием навигационных, эндоскопических, лазерных, ультразвуковых технологий позволяют осуществлять внутричерепные хирургические вмешательства в соответствии с требованиями миниинвазивности, атравматичности, обеспечения высокого качества жизни больных. Существенно изменились не только методы удаления опухолей мозга, но и хирургические доступы к ним. В работе рассмотрена хирургическая топография инфратемпорального доступа к внемозговым опухолям средней черепной ямки на этапах рассечения мягких тканей, формирования трепанационного окна, экстрадурального подхода к опухоли. Представленный иллюстративный материал позволяет достаточно четко ориентироваться в возникающих в процессе операции хирургических ситуациях. В рассматриваемом авторами варианте инфратемпоральный доступ оптимален при краниобазальных опухолях (небольших размеров) передних отделов средней черепной ямки, параселлярном распространении процесса. Однако при расположении опухоли в более задних отделах средней черепной ямки, а именно в области передней поверхности пирамиды височной кости, требуется модификация инфратемпорального доступа.
Д-р мед. наук, професор В.Д. Розуменко, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины
