CC BY
17
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2003
23
Орипнальы статт
УДК 616.831.71-006.328-089.12
/Л Г" ••••• •••
Осооливост1 xipypri4Hoi тактики при мен1ниом1 намету мозочка суб-супратентор1ально1 локал1зац11
Трош Р.М., Шамаев M.I., Гудков В.В., Люяний О.М., Малишева Т.А. 1нститут нейрох!рургп !м.акад. А.П. Ромоданова АМН Укра'ши, м.Ки1в, Укра'ша
Вивчен анатомо-топограф!чт особливоста р1зних вар1ант1в метнгюми намету мозочка суб-супратентор1ально! локал1зацИ. Для кожного анатомо-топограф1чного вар1анта розглянуга адекватн х1рурпчт доступи, ¿х переваги та недолжи.
Ключей слова: метнгюма, суб-супратентор(альний picm, намет мозочка.
Результата х1рурпчного лжування позамоз-кових суб-супратентор!альних пухлин не можна вважати задов!льними. Досить часто виконують нерадикальн! х!рург!чн! втручання, значна частота п!сляоперац!йних ускладнень, як! нер!дко спричиняють смерть хворого або тяжку !нвал!-дизацда.
Серед меншгюм суб-супратентор1ально1 ло-кал1зацп видшяють тентор!альш меншгюми, яш складають 2-7% ус!х штракрашальних меншгь ом [2, 3, 6, 7].
Результати л!кування хворих з тентор!аль-ною меншгюмою значно полтшились в останш десятилптя (у 80-т роки летальшсть становила 7,4-9,8% [26, 45], у 90-т роки — 2,7-4,7% [1, 4-6]), проте, як обсяг втручання з приводу но-воутворення (лише в 60-83% спостережень — радикальне [3, 4, 6]), так i висока частота (1923%) тсляоперацмних ускладнень не можуть св!дчити про устх. Здмснення нерадикально! операцп, та, як наслщок, продовження росту пухлини вже через 2-5 рок!в зумовлюють не-обхщшсть виконання повторного втручання [6]. Радикальшсть втручання та результата лжування тсля видалення меншгюми намету мозочка, розташовано! латерально, залежать вщ уражен-ня венозних синуав, а при медиально розташо-ванш пухлин! — вщ складних взаемовщношень м!ж новоутворенням i навколишшми функцю-нально важливими структурами (стовбуром моз-ку, черепними нервами, судинами) [8,9].
Матер1алитаметодидосл1дження.Проана-л!зоваш результати х!рурпчного лжування 89 хво-рих з меншгюмою намету мозочка суб-супратентор!ально! локал!зацп, оперованих в клшщ в перюд 1990-2000рр.
Попередньо вивчено мжрох!рурпчну анато-мю цих новоутворень на 9 блок-препаратах моз-ку, о також п!д час виконання оперативного втручання. 1нтраоперацмш спостереження включали як анал!з протоколгв операцм, так i вивчення
анатомо-топограф!чних особливостей пухлини безпосередньо п!д час здмснення втручання.
Результати та ix обговорення. 3 меншгюм, як! походили з р!зних вщцшв намету мозочка i поширювались переважно в суб- або супратен-тор!альний проелр, видшяють ряд топограф!ч-них груп (рис.1А).
Найбшьш численну групу (43 спостереження) склали пухлини, як! походили переважно з нижнього листка намету в дшянщ поперечних синусв, мюця !х переходу в сигмопод!бну пазуху. 3 ще! групи пухлин залежно вщ напрямку !х росту видшеш 3 вар!анта (рис.1Б):
а) найбшьш частий - р!ст пухлини в середшх вщдшах поперечно! пазухи ! прилеглих дшянок намету мозочка (20 спостережень);
б) пухлини, як! походять з дшянки попере-ковосигмопод!бного кута (15 спостережень);
в) пухлини, як! походять з дшянки синусного стоку (8 спостережень);.
До наступно! топограф!чно! групи включен! пухлини, як! частше походять з центральних дшянок намету мозочка (29 спостережень) (рис.1В). Тут ми в!дзначили вар!ант (3 спостереження), коли пухлина була розташована мед!анно в дшянщ прямо! пазухи. В запущених стадиях мож-ливе об'еднання таких пухлин в одну групу -г!гантських мен!нг!ом центральних в!дд!л!в намету мозочка, розташованих вщ прямо! до вер-хньо! кам'янисто! пазухи.
До третьо! топограф!чно! групи вщнесеш пухлин, як! походять з переднього краю тентор-!ально! вир!зки (17 спостережень) (рис.1Г). Тут також видшяли наступш вар!анти :
а) найбшьш частий — це пухлини, як! дея-кою м!рою можуть бути в!днесен! до петрокл!-вально! дшянки, походять з переднього краю вир!зки намету мозочка в м!сц! прикр!плення його до верхгвки трамщи скронево! шстки ! вщхиле-ного в!дростка;
б) дуже р!дкий ( 1 спостереження) — пухли-
24
Трош Р.М., Шамаев М.1., Гудков В.В., Лгсяний О.М., Малышева Т.А.
зч
1
2
Рис. 1. Топограф1я мешнгюми намету мозочка (субсупратентор1ально! локал1зацп): А — вар1анти розташування пухлини, Б — заднш вар1ант первинного кпсця походження, В — меншпоми, що походять з середшх вщд1л1в мозочка, Г — меншпоми, що походять з передмх вщдшв намету мозочка. 1. пряма пазуха; 2. сток пазух (сопАиеге Бтиит); 3. поперечний синус; 4. намет мозочка; 5. край вир1зки намету мозочка; 6. р1вень середньо! черепно! ямки; 7. р1вень задньо! черепно! ямки; 8. верхня кам'яниста пазуха; 9. мозковий серп; 10. печериста пазуха; 11. спинка турецького адла
ни, яга походять з центрально! частини вир1зки в мющ початку прямо! пазухи.
В основному ва щ пухлини походять з ниж-нього листка намету мозочка 1 тому бшьшою ча-стиною спрямоваш в субтентор1альний проелр.
Рщше тага пухлини, вражаючи обидва листка намету мозочка, поширюються в супратен-тор1альний проелр р1вном1рно. Ще рщше вияв-ляють пухлини, яга походять переважно з верх-нього листка намету мозочка й основною масою спрямован1 в супратентор1альний проелр 1 лише незначно — субтентор1ально.
До них, деякою м1рою, можуть бути в1дне-сеш меншпоми фалькстентор1ального кута, спрямоваш большою частиною або в суб-, або в суп-ратентор1альний проелр.
За пстолопчною структурою ц1 пухлини ча-
стоте були ф1бропластичн1, рщше — меншгю-тел1альш або змгшата, як виняток — атипов1.
Залежно вщ того, до яко! топограф1чно! гру-пи належить меншпома суб-супратентор1ально! локал1зацп, пщ час !! видалення застосовували р1зн1 х1рурпчш подходи та тактику видалення.
1 група: заднм вариант первинного мюця походження (зона похщного росту пухлини - дшянка поперечно! пазухи, синусного стоку та переходу поперечно! пазухи у сигмопод1бну) (див. рис.1Б).
При вихщному рост меншпоми з твердо! обо-лонки мозку в дшянщ поперечно! пазухи, переважному розташуванш пухлини в задн1й черепн1й ямц1 та невеликому поширенш у супратенторь альний проелр для 1! видалення використовува-ли субокцип1тальний пщхщ (у 28 спостережен-нях). При цьому м'яга тканини розр1зали по-р1зно-
му: якщо пухлина походила з центральних в1дд1л1в поперечно! пазухи або м1сця !! переходу у сиг-мопод1бну — виконували мед1од1агональний розр1з м'яких тканин, при розташуванш пухлини в д1лянц1 синусного стоку - серединний з дугопод-1бним в1дгалуженням над потиличною часткою (на-п1варбалетний). З огляду на невелике поширення пухлини в супратентор1альний прост1р, резек-ц1ю к1стки зд1йснювали на 2-3 см вище поперечно! пазухи (також з можлив1стю визначення меж1 пухлини п1д час пальпац1!) (рис. 2 кольорово! вкладки). Видалення пухлини починали з !! суб-тентор1ально! частини. Видаляли бшьшу частину !! внутр1шньо! паренх1ми, потм — периферичн1 в1дд1ли пухлини в1докремлювали в1д прилеглих частин задн1х в1дд1л1в мозочка, його горизонтально! щшини, значно деформованих верхшх та нижн1х частин п1вкул1 мозочка. П1д час видалення новоутворення ще! групи в1дзначено, що пору-шення венозного в1дтоку через блокаду пазухи тканиною мен1нг1оми, зумовлювало формування дренажно! венозно! с1тки у прилеглих зонах та г1пертроф1! не т1льки судин мозку, но 1 оболонко-вих, й особливо судин намету мозочка.
П1сля видалення субтентор1ально! частки пухлини виконували П-под1бний розр1з твердо! оболонки головного мозку вздовж поперечно! пазухи у надтентор1альному простор1. Прилеглу частину нижньо! поверхн1 потилично! частки мозку легко в1докремлювали в1д пухлини. П1сля коагуляцп поверхш мен1нг1оми перев'язували пазуху у прилеглих до пухлини в1дд1лах, або п1д час видалення пухлини в отв1р пазухи вводили гемостатичну губку, в подальшому вико-ристовували медичний клей. Частину намету мозочка, уражену пухлиною, видаляли разом з супратентор1альною частиною новоутворення единим блоком. Лише якщо пухлина вражала д1лянку стока пазух, повне видалення мен1нг1о-ми не проводили.
При розташуванш меншпоми ще! топограф-1чно! групи переважно у супратентор1альному простор1 з метою видалення новоутворення ви-користовували п1дковопод1бний розтин м'яких тканин (у 9 спостереженнях). Видалення пухли-ни починали з !! супратентор1ально! частини. П1сля видалення значно! частини пухлини розк-ривали тверду оболонку головного мозку в д1лянц1 задньо! черепно! ямки. Невелику пухлину в1док-ремлювали в1д прилеглих в1дд1л1в п1вкул1 мо-зочка, перев'язували, тампонували гемостатич-ною губкою неушкоджен1 пухлиною прилегла в1дд1ли пазухи з подальшим видаленням залишкгв мен1нг1оми разом з ураженою частиною намету мозочка.
При однаково великих розм1рах як супра-тентор1ально!, так 1 субтентор1ально! частин мен1нг1оми (рис. 3 кольорово! вкладки) ц1е! то-пограф1чно! групи застосован1 комб1нован1 дос-тупи (у 6 спостереженнях): Подково- або дуго-
под1бний розр1з в потиличн1й чи скронево-поти-личн1й д1лянц1, який переходив у мед1од1агональ-ний або середн1й розр1з м'яких тканин над зад-ньою черепною ямкою; к1стково-пластична тре-панац1я в супратентор1альних в1дд1лах та резек-ц1я луски потилично! к1стки. Видалення пухлини завжди починали з 1! субтентор1ально! частини (як основно! причини порушення л1квородинам1-ки). Пот1м видаляли супратентор1альну частину мен1нг1оми та лише заключним етапом — видаляли частину новоутворення, розташовану в д1лянц1 поперечно! пазухи та уражених в1дд1л1в намету мозочка.
II група: мен1нг1оми, що походять з середн1х в1дд1л1в намету мозочка (д1лянка прямого синусу, верхнього кам'янистого, поверхн1 намету м1ж ви-р1зкою 1 поперечним синусом) (див. рис. 1В).
Найб1льш часто використовували комбгнова-ний (п1дскронево-субокцип1тальний) або субок-цип1тальний доступ з додатковою резекщею к1стки над поперечним синусом. Сл1д в1дзначи-ти, що в деяких спостереженнях п1сля розр1зу твердо! оболонки головного мозку над попереч-ним синусом через наявн1сть г1пертрофованих потиличних вен п1дх1д до супратентор1ально! частини пухлини значно ускладнювався. За тако! ситуац1! розр1з намету мозочка виконували з боку субтентор1ального простору. Така тактика вида-лення пухлини застосована у 5 хворих, до опе-рац1! у них не д1агностоване супратентор1альне поширення пухлини, гад час виконання втру-чання з використанням субокцип1тального доступу в зв'язку з ураженням пухлиною намету мозочка, його розс1кали 1 видаляли супратенто-р1альну частину пухлини в1дносно легко (рис. 4 кольорово! вкладки). Якщо мен1нг1ома походила з д1лянки прямого синусу (у 3 спостереженнях) з невеликим поширенням супратентор1ально намет мозочка, уражений пухлиною, в д1лянц1 прямого синусу коагулювали, але не видаляли, так само, як 1 невелику супратентор1альну час-тину пухлини. Тотальне видалення пухлини не-можливе.
При походженн1 мен1нг1оми з д1лянки верх-нього кам'янистого синусу (у 12 спостережен-нях), переважно субтентор1альному поширення пухлини, як правило, !! видаляли з мед1од1аго-нального з застосуванням субокцип1тального доступу. П1д час видалення субтентор1ально! час-тини пухлини доводилось блокувати вени, як1 впадають в дренажн1 вени намету, вену Денд1, а при поширенш пухлини до переду дугопод1бно-го п1двищення коло вир1зки Грубера — в1дд1ля-ти передн1 д1лянки мен1нг1оми в1д тр1йчастого та блокового нерв1в.
В 3 спостереженнях таку пухлину видаляли з використанням комб1нованого субтентор1аль-но-субокцип1тального доступу (рис. 5 кольорово! вкладки). Першим етапом видаляли субтенторь альну частину пухлини, останн1м — розр1зами
26
Tpow P.M., 0aMa.ee M.I., rydnoe B.B., Mica.nuü O.M., Ma.AU-w.eea T.A.
o6onoHKy Haä cKpoHeBoro HacTKoro, 3äincHroBanM He3HaHHy TpaKöiro 3aäHbo-HM»Hix BiääiniB cKpo-HeBoi i naTepanbHMx — noTMnnHHo'i HacTKM. Hm»-Hro 3'eäHyßa^bHy BeHy (^a66e), po3TamoBaHy no xoäy äocTyny, 36epiranM. PeHoBMHy Mo3Ky BiäoKpeMnroBanM Biä TKaHMHM nyxnMHM. npM nepeBa»-HoMy nomMpeHHÍ nyxnMHM uje'i Tonorpa^ÍHHo'i rpynM cynpaTeHTopianbHo BMKopMcToByBanM oäMH 3 Bap-iaHTiB cynpaTeHTopianbHoro äocTyny: oKöMniTanb-hmm hm niäcKpoHeBMM. üiäcKpoHeBMM äocTyn 3ac-TocoByBanM, HKm;o nyxnMHa pocna b äinHHKy Bep-XHboro KaM'HHMcToro cMHycy i cepeäHix BiääiniB HaMeTy Mo3oHKa (pMc. 6,7 KonbopoBoi BKnaäKM). Hm»-hh Me»a KicTKoBoro BiKHa npoxoäMna no noBepxíi nipaMiäM cKpoíeBoi kíctkm, 3aäHH — no nonepeH-Ho-cMrMonoäi6ioMy KyTy. üicnH po3pi3aHHH TBep-äoi oáonoHKM ronoBHoro Mo3Ky 3aäHi BiääinM hm»-Hboi noBepxíi cKpoíeBoi HacTKM 3MÍmyBanM äo-Bepxy. TpaKöiro peHoBMHM Mo3Ky 3äincHroBanM Ha BiäcTaHb He 6inbme 1—1,5 cm. IäeHTM^iKyBanM hm»-Hro 3'eäHyBanbHy BeHy, öinicHicTb hkoí 36epiranM. PeHoBMHy Mo3Ky BiäoKpeMnroBanM Biä noBepxíi nyxnMHHoro By3na. 3oBHÍmm BiääinM nyxnMHM BiääinnnM Biä 3aäHbo-HM»Hboi noBepxíi cKpoíeBoi HacTKM i BMäannnM HacTMHaMM. HaMeT po3pÍ3anM B3äoB» BepxHboro KaM'HHMcToro cMHycy i BiäoKpeMnroBanM pa3oM 3 HeBenMKoro cy6TeHTopianb-Horo HacTMHoro nyxnMHM. Öro HacTMHy nerKo BiääinH-nM Biä Mo3oHKa.
HKm;o MeHiHrioMa noxoäMna 3 npHMoro cMHycy, BMKopMcToByBanM noTMnMHHMM äocTyn (y 2 cnoc-Tepe»eHHHx), HM»Hboro Me»ero HKoro 6yB none-peHHMé cMHyc, MeäianbHoro — carÍTanbHMM. üicnH BiäBeäeHHH äoBepxy i Bnepeä noTMnMHHoi HacTKM noBepxHro nyxnMHM BiäoKpeMnroBanM Biä npMner-noi peHoBMHM Mo3Ky. üo mMaTKax BMäananM hobo-yTBopeHHH. üicnH iäeHTM^iKau;ii mícuh noxiäHoro pocTy (äinaHKa npHMoro cMHycy) — 3anM0KM nyxnMHM b öin 3ohí KoarynroBanM.
III rpyna: nyxnMHM, noxoäHTb 3 nepeäHix BiääiniB HaMeTy Mo3oHKa (MeäianbHi BiääinM 3aä-Hboi noBepxíi nipaMiäM cKpoíeBoi kíctkm 6ina ii BepxiBKM Ta Kparo, HaMeTy Mo3oHKa, BiääinM BMp-Í3KM HaMeTy y MÍcuj nepexoäy BenMKoi BeHM mo3-Ky y npHMy na3yxy) (äMB. pMc. ir).
OcKinbKM TaKa nyxnMHa MicTMTbcH b 3ohí po3-TamyBaHHH ^yHKöioHanbHo Ba»nMBMx yTBopeHb Mo3Ky, KniHiHHi o3HaKM xBopo6M BMHMKaroTb äo-cmtü paHo, ToMy MeHiHrioMa 6yna HeBenMKoro. 3a HaHBHocTi TeHTopianbHoi MeHÍHrioMM ^o noxoäMTb 3 3oBHÍmHboro Kparo BMpi3KM HaMeTy, b ycix cnoc-Tepe»eHHax äna ii BMäaneHHH зaeтocoвyвanм kom-6ÍHoBaHMé äocTyn 3 pe3eKöinHoro TpenaHau;iero b noTMnMHHo-mMMHié äinHHöi Ta KÍcTKoBo-nnacTMH-Horo — b cKpoHeBié. ÄocTyn äo cy&reHropianbHoi HacTMHM nyxnMHM 3äincHroBanM npM 3Mim;eHHi Bep-xHbo-3oBHÍmHÍx BiääiniB niBKyni Mo3oHKa äoHM3y i MeäianbHo (B3äoB» HaMeTy i 3aäHboro Kparo nipaMiäM cKpoíeBoi kíctkm). üyxnMHy noeTanHo Biääina-
nM Biä nepeäHbo-HM»Hboi mo3ohkoboí apTepii, VII, VIII HepBÍB, äani — BepxHboi mo3ohkoboí apTepii, IV Ta V HepBÍB i BMäananM HacTMHaMM. CynpaTeH-TopianbHy HacTMHy nyxnMHM nicna BiäBeäeHHH He 6inbme hí» Ha 1—1,5 cm cKpoíeBoi HacTKM BiäoKpeMnroBanM Biä III i IV HepBÍB, 3aäHboi mo3koboí apTepii, apTepii cepeäHboro Mo3Ky, 6a3anbHoi BeHM, noKpMmKoBMx BiääiniB cepeäHboro Mo3Ky i hí»km Mo3Ky, BiäciKanM no 3ohí BMxiäHoro pocTy 3 o6onoHKM HaMeTy, nicna Horo noBHÍcTro BMäananM.
Bmchobkh.1 Ochobhmmm ^aKTopaMM, BM3-HaHaroTb BM6ip aäeKBaTHoro xipypriHHoro äocTyny 3a HaHBHocTi MeHÍHrioMM HaMeTy Mo3oHKa cy6-cynpaTeHTopianbHoi noKani3an;ii, e ii aHaToMo-To-norpa^ÍHHÍ oco6nMBocTÍ, po3MÍpM i Micöe BMxiäHo-ro pocTy.
2. BMKopMcTaHHH äM^epeHöinoBaHo'i xipyprÍH-Hoi TaKTMKM npM pÍ3HMx aHaToMo-Tonorpa^ÍHHMx BapiaHTax MeHÍHrioMM HaMeTy Mo3oHKa cy6-cynpaTeHTopianbHoi noKani3aöii äo3BonHe niäBM-^mtm paäMKanbHicTb onepaTMBHoro BTpyHaHHH 3a MÍHÍManbHoi TpaBMaTM3aöii mo3kobmx cTpyKTyp, oToHyroTb nyxnMHy.
CnMcoK nÍTepaTypM
1. ÑTynaK B.B., ConoBbeBa T.A., MawopoB A.n. m äp.
MMKpoxMpyprMH MeHMHrMoM ronoBHoro Mo3ra c mc-nonb3oBaHMeM NK-YAG-na3epa // III cbe3ä Hen-poxMpyproB PoccMM. — Cü6, 2002.— C.155-156.
2. Hmpkmh B.ro., TMrnMeB r.C. XMpyprMHecKoe neHe-
HMe MeHMHrMoM HaMeTa Mo3»eHKa (HeKoTopue Bon-pocu äocTyna) // III c^e3ä HewpoxwpyproB PoccMM. — Cü6, 2002.— C.171.
3. 0enecKo A.A., MaxMyäoB Ó.B., KopHMeHKo B.H.,
ÄeäerKaeB A.B. KnMHMKo-peHTreHonorMHecKaH xa-paKTepMcTMKa MeHMHrMoM Mo3»eHKoBoro HaMeTa // III cbe3ä HenpoxMpyproB PoccMM. — Cü6, 2002.— C.173-174.
4. Ciric I., Landau B. Tentorial and posterior cranial
fossa meningiomas: operative results and long-term follow-up: Experience with twenty-six cases// Surg. Neurol. — 1993. — V.39.— P.530-537.
5. Engelhard H.H. Progress in the diagnosis and treatment of patients with meningiomas. Part 1:diagnostic imaging, preoperative embolization // Surg.Neurol. — 2001. — V.55. — P.89-101.
6. Gokalp H.Z., Arasil E., Erdogan A. et al. Tentorial
meningiomas // Neurosurgery. — 1995. — V.36, N1. — P.46-51.
7. Guidetti B., Ciappetta P., Komenicucci M. Tentorial
meningiomas: surgical experience with 61 cases and long-term results // J. Neurosurg. —1988.— V.69, N2. — P.183-187.
8. Roberti F., Sekhar L., Kalavakonda C., Wright K.C. Posterior fossa meningiomas: surgical experience in 161 cases // Surg.Neurol.—2001. — V.56 — P.8-21.
9. Uchiyama N., Hasagawa M., Kita K., Yamashuta J.
Paramedian supracerebellar transtentorial approach for a medial tentorial meningioma with supratentorial extension: Technical case report // Neurosurgery. — 2001.— V.49.—P.1470-1474.
Особенности хирургической тактики при менингиоме намета мозжечка суб-супратенториальной локализации Трош P.M., Шамаев М.И., Гудков В.В., Лисяный А.Н., Малышева Т.А.
Изучены анатомо-тографические особенности различных вариантов менингиомы намета мозжечка суб-супратенториальной локализации. Для каждого анатомо-топографического варианта рассмотрены адекватные хирургические доступы, их преимущества и недостатки.
Peculiarities of sub-supratentorial meningiomas surgical treatment Trosh R.M., Shamaev MI, Gudkov V.V., Lisianiy A.N., Malysheva TA.
Peculiarities of sub-supratentorial meningiomas microtopography were studied. The stages of tumor removal were outlined. Advantages and disadvantages of these approaches were considered.
Коментар
до cmammi Троша P.M., Шамаева M.I., Гудкова B.B., Л'сяного О.М., МалишевоТ Т.А. "Особливост/ х'/рург'/чноТ тактики при мен'нг'юмi намету мозочка суб-супратентор/'альноУ локал/'зацИ'"
XipyprinHe лкування тентор1альних меншгюм належить до категорп операцш вищого ступеня складносп i мае нимало нерозв'язаних питань. Навт сучасний piвeнь техычних досягнень в нeйpохipypгiT не дозволяе повнiстю уник-нути пiсляопepацiйних ускладнень пpи цш патологiT', частота яких залишаеться високою i становить, за даними piзних автоpiв, вiд 19 до 34 %.
Складжсть опepативного втpyчання з пpиводy тeнтоpiальноT' мeнiнгiоми зумовлена, насампepeд, складнiстю хipyp-гiчноT' анатомiT' щеТ дiлянки головного мозку, pозташyванням пухлини бтя кpyпних аpтepiй, чepeпних нepвiв та життево важливих yтвоpeнь стовбypа мозку. Tiснi взаeмовiдношeння пухлини з стовбypом мозку, ypажeння венозних колек-тоpiв, аpтepiй та чepeпних нepвiв часто зумовлюе обмежену pадикальнiсть опepативного втpyчання. Так, за даними M. Saamii (1996), pадикальнe видалення пухлин (I та II стyпiнь за Симпсоном) вдалося тiльки у 88,8 % хвоpих, пpи цьому у 46 % — шсля опepацiT вiдзначeний нeвpологiчний дeфiцит. 0птимiзацiя хipypгiчного лiкyвання та можливiсть його полтшення пpи тeнтоpiальнiй мeнiгiомi, безумовно, потpeбye часу. Тому актyальнiсть пpeдставлeних дослщжень не викликае сyмнiвy.
Kiлькiсть спостepeжeнь — 89 — одна з найбтьших сepeд наведених даних в лiтepатypi, дозволяе зpобити обфун-тован висновки, з якими не можна не погодитись. Ретельне вивчення анатомо—топогpафiчних особливостей пухлини, ТТ pозмipiв i мiсця вихiдного pостy е виpiшальним для вибоpy адекватного хipypгiчного доступу та тактики пщ час опepацiT, що дозволяе пщвищити ТТ pадикальнiсть, зменшити вipогiднiсть виникнення пiсляопepацiйних ускладнень, по-в'язаних з тpавматизацieю життево важливих стpyктyp мозку.
Aнатомо-топогpафiчна класифiкацiя, наведена в pоботi,e досить умовною, оскiльки, неможливо ужфкувати всi ваpiанти pостy цих пухлин. В той же час вона суттево доповнюе та дeталiзye iснyючi загальнопpийнятi класифiкацiT' (А.Г. Жагpiн, 1969; G. Bradac, R. Farszt, 1990; M. Saamii, 1996) i дозволяе найбтьш повно визначити опepативнy тактику лкування пpи найбiльш пошиpeних ваpiантах pостy тeнтоpiальноT мeнiнгiоми.
Нeобхiдно зауважити, що peзyльтати дослiджeнь отpиманi за даними peтpоспeктивного аналiзy клiнiчного матep-iалy i великою мipою зводяться до констатацiT' вже iснyючих пiдходiв до лiкyвання цього контингенту хвоpих.
Xотiлось би сподiватись на пpодовжeння пpоспeктивних дослiджeнь, що дозволить клЫчно пiдтвepдити та стати-стично довести пpавильнiсть обpаноT хipypгiчноT' тактики пpи кожному топогpафiчномy ваpiантi сyб-сyпpатeнтоpiальноT' меншпоми намету мозочка, що pозглядаються у пpeдставлeнiй pоботi. За таких умов щ peзyльтати можуть бути пpeдставлeнi автоpами на piвнi методичних peкомeндацiй.
О.Я. Главацький докт. мед. наук, старш. наук. сЫвроб. клшки внутр'!шньомозкових пухлин ¡нституту нейрох/'рургп ¡м.акад.АП.Ромоданова АМН УкраУни
До cmammi Троша Р.М., Шамаева М.1., Гудкова В.В., Л^яного О.М., Малишевог Т.А. "Oco6AUBOcmi хiрургiчноi тактики при MeHimiQMi намету мозочка субсупратeнторiальноi локалiзацii"
Рис.2. Меншгюма у мгёщ переходу поперечно"! пазухи у сигмоподiбну
Рис.3. Меншгшма задшх вщд^в намету мозочка суб-супратенторiальноi локалiзацi']L. 1. верхня сагггальна пазуха; 2. поперечна пазуха; 3. намет мозочка; 4. потилична частка; 5. твкуля мозочка
■ \
v ■ 4 3
~ j i Ш
wiv
Рис.4. Видалення супратенторiальноi частини з субтенторiального простору. 1. нижня вена черв'яка мозочка; 2. пряма пазуха; 3. намет мозочка; 4. потилична частка
Рис.5. Комбшований тдскроневий доступ до меншгшми суб-супратенторiальноi локалiзацii. 1. права поперечна пазуха; 2. права сигмоподiбна пазуха; 3. права вена Лаббе; 4. права твкуля мозочка; 5. мгёт; 6. намет мозочка; 7. права верхня мозочкова артерiя
viii
vii
4
2
Iii
Рис.6. Шдскроневий доступ (А) та топографiя тсля видалення пухлини (Б). 1. верхня мозочкова артерiя; 2. базилярна артерiя; 3. екскавацiя в далянщ моста; 4. пiвкуля мозочка; 5. вена Лаббе; 6. залишок пухлини
Рис.7. Комбiнований окциттальний доступ до менiнгiоми суб-супратенторiальноi локалiзацii. 1. сток пазух; 2. поперечна пазуха; 3. мозковий серп; 4. намет мозочка; 5. права потилична частка; 6. лiва потилична частка; 7. права твкуля мозочка; 8. лiва твкуля мозочка
7
8
