CC BY
46
Информатизация здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Т.Н.ГРИБАНОВА,
директор ГОУЗ МИАЦ, главный специалист по информатике МЗ Свердловской области
В.Ф.КОЧМАШЕВ,
к.м.н., заместитель директора ГОУЗ МИАЦ
В.П.ШУБИН,
руководитель группы ГОУЗ МИАЦ
О.С.ТРАПЕЗНИКОВ,
администратор Базы данных, ГОУЗ МИАЦ
ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ. АНАЛИТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
1. ХОД ВНЕДРЕНИЯ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Планомерное открытие общих врачебных практик (ОВП) в Свердловской области началось в 2003 году в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.11.2002 № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» и согласно Постановлению Правительства Свердловской области от 23.08.2002 № 1172-ПП «О Концепции развития общих врачебных практик (семейной медицины) в муниципальном образовании Алапаевский район». Хотя отдельные общие практики существовали на инициативных началах и до ввода в действие правительственной программы. Изданный 14.02.03 Приказ Минздрава Свердловской области № 75-П/35 «О развитии общих врачебных практик (семейной медицины) в муниципальном образовании Алапаевский район» содержал уже конкретные организационные принципы деятельности врача общей практики (положения об организации деятельности врача, фельдшера, медсестры, положение об оснащении отделения общей практики, положение о дневном стационаре, штатный норматив отделений, перечень учетно-отчетной документации и др.). Одновременно было принято решение о разработке автоматизированного рабочего места врача общей практики (АРМ ВОП). В октябре 2003 года начали работу две практики в с.Коптелово и одна практика в с.Деево Алапаевского района. Намного раньше была открыта практика в с. Камышево Белоярского района. Эти четыре практики были выбраны в качестве базы для опытной эксплуатации. В первой версии АРМ в качестве входной формы использовался талон амбулаторного пациента № 025-10/у-97, не в полной мере соответствующий задачам анализа и расчетов с ТФОМС. Поэтому до ввода в обращение учетной формы «Талон амбулаторного пациента» № 025-12/у Приказом Минздрава РФ № 255 от 22.11.2004 возникали некоторые трудности при анализе базы посещений, так как талон 025-10/у содержал менее подробную информацию, поэтому анализ можно было производить только на уровне законченных случаев. С вводом
© Т.Н.Грибанова/В.Ф.Кочмашев/ 2006 г. © В.П.Шубин, О.С.Трапезников, 2006 г.
Информатизация здравоохранения
www.idmz.ru 2 006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
талона № 025-12/у эти трудности были преодолены и структура баз данных АРМ ВОП на сегодняшний день позволяет провести практически любой анализ результатов работы врача и расчеты с финансирующими учреждениями при любой системе финансирования, как бы она не изменялась.
В заключение следует отметить, что на сегодня сеть общих врачебных практик в Свердловской области достаточно обширна, опыт работы многих практик насчитывает уже несколько лет. Это позволяет сделать предварительные выводы об эффективности этой формы медицинской помощи населению.
2. КОМПЬЮТЕРНАЯ ПРОГРАММНАЯ СИСТЕМА «АВТОМАТИЗИРОВАННОЕ РАБОЧЕЕ МЕСТО ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ»
Работа врача общей практики сопряжена с ведением весьма обширной документации, включающей документы, непосредственно связанные с лечебнодиагностической деятельностью, документы, подаваемые в страховые компании и территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также отчетно-статистические формы. Ведение такого документооборота сопряжено со значительными трудозатратами, которые могут быть снижены путем внедрения компьютерных технологий.
Творческим коллективом сотрудников Государственного областного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области разработан программный комплекс АРМ ВОП (автоматизированное рабочее место врача общей практики). Цель разработки - обеспечение информационной поддержки деятельности врача общей практики (семейного врача). Функционально АРМ предназначено для решения следующих задач:
1. Ведение врачебной документации (всех трех вышеперечисленных категорий медицинских документов).
2. Автоматизация работы регистратуры.
$
3. Элементы автоматизации ведения амбулаторной карты.
4. Информационная поддержка лечебно-диагностической деятельности.
5. Планирование и мониторирование профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения.
В состав АРМ включено большое количество справочников, обеспечивающих возможность разнообразных настроек на конкретном рабочем месте. Также в состав АРМ входит Международный классификатор болезней 10 пересмотра, снабженный настраиваемой системой контекстного поиска.
Информационную основу АРМ составляет комплекс взаимосвязанных и взаимосогласованных баз данных, которые обеспечивают хранение и при необходимости модификацию не только нормативно справочной информации, но и информации о пациенте и о его посещениях медицинского учреждения. Таким образом, АРМ представляет собой электронную амбулаторную карту пациента, содержащую необходимые для формирования различных отчетных документов сведения. В состав АРМ включен также блок анализа деятельности медицинского учреждения, обеспечивающий получение аналитических данных о работе врачей ОВП за произвольный период времени при различных условиях их отбора.
Обеспечена возможность анализа деятельности врача общей практики по количеству посещений с разбивкой по типам посещений, категориям пациентов, заболеваниям. Таким же образом может быть выполнен анализ деятельности врача общей практики по оказанным медицинским услугам по смежным специальностям. В целом набор сведений о деятельности врача общей практики, накапливаемый средствами АРМ ВОП, обеспечивает возможность полного и разностороннего анализа и оценки результатов работы как отдельных специалистов, так и всей общеврачебной практики в целом за произвольный период времени. При этом расчет экономических показателей работы специалистов и/или ОВП в целом представлен отдельным блоком, работа которого определяется структурой и содержанием базы данных норматив-
Информатизация здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
но-справочной информации. Таким образом, АРМ ВОП может быть модифицировано для расчета экономических показателей работы ОВП для произвольной системы их расчета (по численности населения, по количеству посещений, по количеству оказанных услуг и т.д.). В текущей версии реализована схема расчета экономических показателей по количеству посещений и количеству оказанных услуг по смежным специальностям, принятая в ТФОМС Свердловской области для поликлинических учреждений.
Нормативно-справочная информация, необходимая для работы АРМ, представлена набором справочников, информационное наполнение которых обеспечивается ТФОМС. Для поддержания актуальности нормативно-справочной информации в составе АРМ предусмотрен блок обновления необходимых справочников.
АРМ обеспечивает формирование реестра законченных случаев заболеваний за произвольный период для передачи в страховые медицинские организации и филиалы ТФОМС. В результате формирования реестра оператору выдается список возможных ошибок и предоставляется возможность откорректировать ошибочные данные. Сформированный реестр представляет собой набор, состоящий из двух архивов файлов идентичной структуры. Один из наборов содержит реестр по посещениям беременных, а второй формируется для всех остальных посещений (взрослые и дети) в соответствии с классификацией посещений, принятой ТФОМС. Сформированные реестры содержат информацию о месте и времени оказания медицинской услуги, необходимые данные о пациенте, которому данная медицинская услуга предоставлялась, необходимую медицинскую информацию о характере предоставленной услуги, включая основной и сопутствующие диагнозы, манипуляции по смежным специальностям, выполненные врачом ОВП по поводу различных диагнозов, результат обращения, рекомендации по реабилитации, сведения о выданном документе о временной нетрудоспособности и т.д.
В состав АРМ включен блок печати и учета льготных рецептов (с привязкой к посещению и установ-
ленному диагнозу), выписанных гражданам бесплатно и со скидкой в соответствии с Федеральным реестром.
Блок обработки и формирования отчетных статистических форм в настоящее время представлен системой расчета «Сведения о причине временной нетрудоспособности» (форма 16-ВН). Коллективом разработчиков планируется развивать и совершенствовать «блок статистики» с целью обеспечения врачей общей практики современными средствами формирования документов обязательной статистической отчетности.
Отдельные модули АРМ ВОП, в частности, «справочник МКБ-10» и «форма 16-ВН», обладают способностью автономной работы вне состава АРМ.
Состав требуемых технических средств АРМ зависит от конкретных условий работы врача общей практики.
Минимальные требования к аппаратному и программному обеспечению:
♦ персональный компьютер с тактовой частотой процессора не менее 1 гГц;
♦ объем ОЗУ не менее 128 Мбайт;
♦ объем дискового накопителя не менее 40 Гбайт;
♦ операционная система «Windows-98» и выше;
♦ наличие установленного пакета «MS Office» с обязательной установкой компонент «MS Access», «MS-Excel», «MS-Word».
Комплекс обеспечивает информационную поддержку деятельности врача общей практики как на отдельном рабочем месте, так и в локальной сети.
Разработка АРМ ВОП была начата в 2003 году. В 2004 году АРМ успешно прошло этап опытной эксплуатации. В настоящее время АРМ находится на этапе промышленной эксплуатации. Доработки программного обеспечения, продолжающиеся до сих пор, обусловлены динамическими изменениями в составе и структуре нормативно-справочной информации, а также модификацией Федерального законодательства в области здравоохранения.
В настоящее время АРМ ВОП промышленно эксплуатируется более чем в 30 общеврачебных практиках Свердловской области.
Информатизация здравоохранения
www.idmz.ru 2 006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Приводимые далее результаты получены путем анализа реестров, поданных в ТФОМС некоторыми врачами общей практики, имеющими достаточный опыт работы по этой специальности и уверенно владеющими автоматизированным рабочим местом врача общей практики. Полную картину деятельности всех общих практик, действующих в Свердловской области, пока получить трудно, вследствие недостаточной подготовки некоторых врачей в области компьютерных технологий и малого опыта работы в условиях общеврачебной практики. По этим причинам реестры были отобраны в основном в практиках Алапаевского района, начавших работу в 2004-2005 годах. Кроме этих общеврачебных практик (ОВП), были использованы результаты работы ОВП села Свердловское и Мало-Карзинской практики (Артинский район), а также Камышевской и Храмцовской ОВП (Белоярский район). Анализируемый период работы в основном охватывает шесть месяцев 2005 года (с апреля по октябрь). На территориях, обслуживаемых указанными ОВП, проживают около 22,5 тысяч человек. Данные, приводимые далее, можно считать предварительными, вследствие сравнительно малого опыта работы практик, не всегда уверенных навыков работы с компьютером, некоторых организационных трудностей, имеющих место в период преобразований.
Всего за анализируемый период было зарегистрировано в реестрах 35 103 посещения. Из них детей 13 890, беременных 578. Структура посещений по категориям изображена на рис. 3.1.
На рис. 3.2 представлена классификация посещений, разработанная ТФОМС. Как можно видеть на диаграмме, почти каждый десятый больной посещается на дому, однако по сравнению с участковой терапевтической службой этот показатель посещений на дому нельзя назвать высоким. Как и следовало ожидать, неотложная помощь не занимает значительного места в деятельности врача общей практики. Однако, по нашим данным, полученным при обследовании нескольких практик Алапаевского, Белояр-
Рис. 3.1. Структура посещений по категориям пациентов
0,04%
Рис. 3.2. Структура посещений по типу
ского, Каменского районов с выездом на место, разбросанность деревень, входящих в сферу деятельности общеврачебной практики, может достигать 12 км, а санитарный транспорт при этом имеется не во всех ОВП. При этом, помимо неотложных вызовов, число посещений на дому составило 3144, поэтому нагрузка по посещениям на дому в этих условиях вряд ли может считаться низкой.
По поводу обращения посещения распределены достаточно естественным образом с преобладанием лечебно-диагностических посещений, при достаточно высоком проценте профилактических и диспансерных посещений (рис. 3.3).
Распределение законченных случаев заболевания по классам МКБ представлено в табл. 3.1 и на рис. 3.4.
Информатизация здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Рис. 3.3. Структура посещений по поводу обращения
Рис. 3.4. Структура обращаемости (по законченным случаям)
Распределение числа законченных случаев по классам МКБ
Таблица 3.1
Коды по МКБ-10 Классы заболеваний Число законченных случаев
A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 191
C00-D48 Новообразования 218
D50-D89 Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 225
E00-E90 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 312
F00-F99 Психические расстройства и расстройства поведения 140
G00-G99 Болезни нервной системы 746
H00-H59 Болезни глаза и его придаточного аппарата 352
H60-H95 Болезни уха и сосцевидного отростка 132
I00-I99 Болезни системы кровообращения 3585
J00-J99 Болезни органов дыхания 2530
K00-K93 Болезни органов пищеварения 850
L00-L99 Болезни кожи и подкожной клетчатки 311
M00-M99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 1268
N00-N99 Болезни мочеполовой системы 933
O00-O99 Беременность, роды и послеродовой период 25
P00-P96 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 70
Q00-Q99 Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения 61
R00-R99 Симптомы, признаки отклонений от нормы, выявление при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках 73
S00-T98 Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 652
Z00-Z99 Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения 9891
Информатизация здравоохранения
www.idmz.ru 2 006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
4. РАБОТА ПО СМЕЖНЫМ СПЕЦИАЛЬНОСТЯМ
В 52 % посещений помощь больным оказывалась по смежным специальностям. Доли манипуляций по каждой смежной специальности отображены на рис. 4.1. Приведенная диаграмма показывает, что чаще всего (в 47% случаев) врачами общей практики выполнялись манипуляции отоларингологического профиля. Далее следуют манипуляции, связанные с офтальмологической помощью. Их доля составляла 27%. 19% составили посещения акушерско-гинекологического профиля и лишь в 7% случаев производились манипуляции хирургического профиля.
Детальная картина по конкретным видам манипуляций приведена в табл. 4.1-4.5. Диагноз, послуживший причиной производства той или иной манипуляции по смежной специальности, в 90% от общего числа посещений выставлялся как основной и в 10% как сопутствующий. Наименования манипуляций соответствуют классификации манипуляций по смежным специальностям, разработанной ТФОМС и используемой в работе АРМ врача общей практики.
Данные, касающиеся отоларингологической помощи, приводятся в табл. 4.1 и 4.2. Как видно из таблицы, наиболее частыми манипуляциями по этой смежной специальности являются отоскопия и риноскопия.
Как и планировалось при создании общеврачебных практик, большинство манипуляций по смежным специальностям проводится с профилактической целью или в случаях, не требующих вмешательства вра-ча-специалиста.
Данные по офтальмологическим манипуляциям, приведенные в табл. 4.2, показывают, что наиболее часто проводимые в офтальмологической практике манипуляции теперь проводятся по месту жительства.
Учитывая значительную удаленность большинства населенных пунктов Алапаевского района от районного центра, это приобретает особое значение, так как до ввода в действие общих практик эти контингенты больных получали специализированную помощь в значительно меньших объемах. Также следует отметить, что пациенты, страдающие глаукомой, состав-
Таблица 4.1
Распределение манипуляций по специальности «Отоларингология»
Наименование манипуляции Доля в числе манипуляций по специальности (%)
Риноскопия (осмотр верхних дыхательных путей) 58,46
Отоскопия 25,71
Фарингоскопия 8,92
Ларингоскопия 6,52
Удаление ушной серы 0,34
Удаление инородного тела из слухового отверстия 0,04
Пункция синусов/верхнечелюстной пазухи 0,02
Таблица 4.2
Распределение манипуляций по специальности «Офтальмология»
Наименование манипуляции Доля в числе манипуляций по специальности (%)
Офтальмоскопия 34,07
Тонометрия глаза 19,07
Визометрия 15,47
Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения 15,34
Определение рефракции с помощью набора линз 10,99
Подбор очковой коррекции 2,88
Периметрия 1,32
Удаление инородного тела конъюктивы 0,48
Удаление инородного тела роговицы 0,20
Зондирование слезно-носового канала 0,14
Промывание слезоотводящих путей 0,03
Информатизация здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
ляют, по нашим данным, около 2% от общего числа обращений за офтальмологической помощью. Эта категория больных, требующая периодического контроля внутриглазного давления и постоянных лечебных манипуляций, начала получать значительно более доступную специализированную помощь за счет деятельности врачей общей практики.
Табл. 4.3 убедительно иллюстрирует значение общеврачебных практик для охраны здоровья женщин, прежде всего для профилактики женских онкологических заболеваний. В настоящее время жительницы отдаленных районов могут проходить периодический
Таблица 4.3
Распределение манипуляций по специальности «Акушерство и гинекология»
Наименование манипуляции Доля в числе манипуляций по специальности (%)
Осмотр шейки матки в зеркалах 55,80
Пальпация в гинекологии 43,63
Внутриматочная биопсия 0,47
Зондирвание матки (введение ВМК) 0,09
Таблица 4.4
Распределение манипуляций по специальности «Хирургия»
Наименование манипуляции Доля в числе манипуляций по специальности (%)
Перевязки кожных покровов 62,06
Хирургическая обработка раны и инфицированной ткани 13,01
Перевязки при заболеваниях мышц 6,23
Перевязки при переломах костей 3,25
Вскрытие фурункула/кабункула 3,12
Ректальное исследование 2,30
Исследование предстательной железы 2,30
Иссечение пораженной .кожи/ удаление вросшего ногтя 1,90
Иммобилизация при переломах костей 1,63
Сшивание кожи и подкожной клетчатки 1,49
Перевязки при вывихах суставов 0,81
Иммобилизация при вывихах суставов 0,81
Сшивание открытой раны без пересадки кожи 0,27
Терапевтическая аспирация содержимого сустава 0,27
Катетеризация мочевого пузыря 0,27
Диагностика аспирация содержимого сустава 0,14
Вскрытие и дренирование флегмоны/абсцесс 0,14
осмотр практически столь же часто, как жительницы городов. Второй не менее важный момент акушерскогинекологической практики - ведение беременных. По нашим данным, наблюдение за течением нормальной беременности составило 9,2% от числа посещений по акушерско-гинекологическому профилю.
Структура хирургических манипуляций представлена в табл. 4.4. Поскольку обращаемость по поводу хирургических заболеваний имеет большее разнообразие, чем по остальным специальностям, распределение посещений по диагнозам представлено дополнительно в табл. 4.5. Данные, представленные в таблице, показывают, что наибольшую долю обращений по этой специальности составляют острые гнойные заболевания, а также травмы.
Здесь так же, как для других профилей, большое значение имеет доступность помощи по месту жительства.
В заключение следует отметить, что из общего числа посещений, требовавших производства манипуляций по смежным специальностям, 19% составляли посещения детей и подростков, 2% - посещения инвалидов, 6% - посещения людей пожилого возраста. Населенные пункты, имеющие общеврачебные практики, находятся в значительном удалении от Алапаевска (до 40 км). Сосредоточение некоторых простых манипуляций, ранее требовавших посещения больным врача-специалиста, в руках врача общей практики делает помощь населению удаленных районов более доступной и, несомненно, положительно сказывается на состоянии здоровья.
□.ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенные данные обобщают трехлетний опыт компьютеризации деятельности врачей общей практики. Внедрение общей врачебной практики на территории Свердловской области происходило довольно быстрыми темпами, что потребовало от разработчиков программного обеспечения оперативного реагирования на потребности пользователей и требования административных и финансирующих органов. На сегодняшний день АРМ ВОП обеспечивает полную автоматизацию расчетов с филиалами Фонда обязательного
Информатизация здравоохранения
www.idmz.ru 2 006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
Таблица 4.5
Нозологическая структура посещений по специальности «Хирургия»
Диагноз по МКБ-10 Доля в числе манипуляций по специальности (%)
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул 9,76
Открытая рана голени 5,69
Открытая рана запястья и кисти 5,56
Поверхностная травма запястья и кисти 4,07
Открытая рана головы 3,93
Другие травмы верхней конечности на неуточненном уровне 3,66
Открытая рана предплечья 3,39
Открытая рана области голеностопного сустава и стопы 3,25
Поверхностная травма предплечья 2,98
Поверхностная травма области голеностопного сустава и стопы 2,85
Поверхностная травма головы 2,57
Термические и химические ожоги области голеностопного сустава и стопы 2,57
Травма неуточненной локализации 2,57
Поверхностная травма плечевого пояса и плеча 2,30
Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра 2,17
Другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки 2,03
Другие и неуточненные травмы головы 1,90
Общий осмотр и обследование лиц, не имеющих жалоб или установленного диагноза 1,76
Перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава 1,76
Перелом костей предплечья 1,76
Открытая рана плечевого пояса и плеча 1,63
Термические и химические ожоги области тазобедренных суставов и нижних конечностей, исключая голеностопный сустав и стопу 1,63
Поверхностная травма голени 1,63
Травма мышцы и сухожилия на уровне плечевого пояса и плеча 1,49
Вывих, растяжение и перенапрежение (деформация) (повреждение) капс-связан. аппар. голеностопного .сустава и стопы 1,36
Перелом костей голени, включая голеностопный сустав 1,22
Термические и химические ожоги запястья и кисти 1,22
Поверхностная травма грудной клетки 1,08
Прочие 22,22
медицинского страхования, дает возможность ведения основной медицинской документации, осуществляет контроль, учет и выписку льготных рецептов, рассчитывает некоторые статистические формы, позволяет врачу общей практики производить любой произвольный анализ эффективности своей деятельности. Эксплуатация АРМ ВОП в реальных условиях работы показала, что даже при низких навыках работы с компьютером врачи-пользователи справляются с задачей ведения базы данных и получения выходной информации в виде реестров посещений и выходных форм.
Перспективы дальнейшего развития автоматизированного рабочего места врача общей практики определяются прежде всего стратегическими направлениями развития здравоохранения и взаимодействием с другими действующими программными комплексами ме-
дицинского назначения. Можно назвать два уже действующих на федеральном уровне программных комплекса - это программа «Медстат» и программный комплекс, реализующий диспансеризацию детского населения. Обе программы требуют сбора данных из лечебных учреждений на машинных носителях с последующей передачей их на областной и федеральный уровень. Из планируемых в ближайшем будущем мероприятий следует назвать национальную программу «Здоровье», включающую в себя диспансеризацию взрослого населения, и федеральный проект «Электронный паспорт пациента». Все эти мероприятия пред-пологают в себя компьютерную поддержку. Таким образом, следующим этапом развития АРМ ВОП является разработка блоков, реализующих поставку данных для вышеперечисленных программных комплексов.
19
