CC BY
19
Региональный опыт демонстрирует, что для оплаты общей врачебной практики наиболее целесообразно использовать разные варианты подушевого финансирования. Эти варианты отличаются друг от друга уровнем финансовых рисков, которые несут ОВП. Подушевой норматив на собственную их деятельность не предполагает взаиморасчетов с другими звеньями оказания медицинской помощи. Это не создает экономических стимулов для расширения деятельности ОВП, но одновременно не порождает искушение сдерживать даже обоснованные случаи госпитализации и не несет в себе риска финансовых банкротств. Напротив, все варианты фондодержания в той или иной мере создают стимулы к расширению объема деятельности практик, но в то же время несут в себе риски нежелательных последствий взаиморасчетов, которые необходимо нейтрализовать.
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПО ФИНАНСИРОВАНИЮ И ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ОБЩЕВРАЧЕБНЫМИ ПРАКТИКАМИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ)
Ю.В. Слиденко
Московский областной фонд ОМС
В Московской области в 2003 г. начата реализация международного проекта «ТАСИС» - «Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача / врача общей практики».
В рамках проекта Минздравом МО и Московским областным Фондом обязательного медицинского страхования (МОФОМС) разработан и предложен вариант финансирования и оплаты медицинской помощи, оказываемой ОВП, а также Положение об оплате труда персонала общеврачебных практик, позволяющие, на наш взгляд, решить или, в значительной степени, уменьшить проблемы ОВП и материального стимулирования его персонала.
В Положении предложено в целом сохранить действующую в Московской области схему финансирования лечебно-профилактических учреждений. Сохраняются заключенные между ЛПУ и СМО договоры предоставления лечебно-профилак-тической помощи (медицинских услуг), перечисление средств производится через страховые медицинские организации, оплата оказанной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи производится по утвержденному способу оплаты - числу врачебных посещений. Вместе с тем, финансовая схема в части финансирования муниципального заказа была несколько изменена.
Финансирование общих врачебных практик производится за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Оплата медицинской помощи, оказанной врачами ОВП
(групповыми ОВП), производится страховыми медицинскими организациями в соответствии с дополнительными соглашениями к действующим договорам о финансировании ОМС, заключаемым между территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и к договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями, в пределах средств, перечисляемых ежемесячно фондом в страховые медицинские организации по дифференцированному подушевому нормативу финансирования.
Размер подушевого норматива финансирования общеврачебных практик (ПНФвоп) рассчитывается Фондом исходя из нормативной нагрузки на одну врачебную должность ВОП, стоимости годового объема медицинской помощи, оказываемой ВОП в расчете на 1 прикрепленного жителя.
При этом, за норму нагрузки на одну должность врача общей практики в смену принята величина, равная 25 посещениям (включая посещения на дому). За исходные величины принимаются также 10,5 рабочих месяцев в году (с учетом отпуска) и 22,5 рабочих смены в месяц. Таким образом, норма нагрузки на 1 врача общей практики в год составляет: 25 посещ. ? 22,5 раб. смен. ? 10,5 мес. = 5906, 25 посещ. в год.
В результате умножения полученной таким образом величины нормы нагрузки на одного врача ОВП на число врачей ОВП получается годовой объем медицинской помощи на все врачебные должности по профилю ОВП.
Годовой объем медицинской помощи путем умножения на тарифный коэффициент по профилю ОВП (2,86), на соответствующий базовому ЛПУ коэффициент паракпиники (1,1 -1,5) и на денежный эквивалент стоимости 1 балла дает величину годового объема медицинской помощи по ОВП в денежном выражении. Последняя величина, отнесенная к нормативной численности прикрепленного населения, дает расчетный нормативный показатель - подушевой норматив финансирования ОВП (ПНФвоп).
Расчет ПНФвоп производился исходя из нормативной, а не из фактической, численности прикрепленного населения. Рассчитывать ПНФвоп можно иным способом. Размер ПНФвоп должен обеспечивать возможность развития ПМП.
Указанный выше расчет может быть представлен следующей формулой:
N¡1 х АхКп / кхК хД
ПНФвоп = - ""-1 , где
л XI/
Н - общая численность прикрепленного населения к общим врачебным практикам;
N11 - нормативная нагрузка на 1 врачебную должность ОВП в год;
Ч - число врачебных должностей по ОВП;
К п/к - коэффициент параклиники (1,5);
К тар-тарифный коэффициент по профилю ОВП;
Дэ-денежный эквивалент стоимости 1 балла.
Объем средств ОМС, полученных ОВП, (вовп) определится по формуле:
Бовп = ПНФвоп ? Н^ где
Н1 -численность прикрепленного населения к конкретной ОВП.
Размер ПНФвоп может быть изменен при изменении тарифного коэффициента, коэффициента параклиники, денежного эквивалента стоимости 1 балла, невыполнения норм нагрузки и по другим основаниям. Расходы на скорую медицинскую и стационарную помощь при неотложных состояниях в состав ПНФвоп не включаются.
Полученные из Фонда средства по ПНФвоп СМО ежемесячно направляет на оплату медицинской помощи, оказанной ОВП, в виде дополнительного авансового платежа, перечисляемого в Л ПУ. Данные средства учитываются отдельно. Все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи, оказанной в ОВП, проводятся страховой медицинской организацией и учитываются отдельно от других операций.
Ежемесячно в составе общего счета учреждения ОВП предъявляют в страховые медицинские организации счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи по разработанной и утвержденной фондом форме.
За оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь ОВП отчитывается по числу врачебных посещений по профилю «общая врачебная практика» с применением коэффициента (Квоп = объем финансовых средств ОМС, полученных ОВП по ПНФвоп, деленный на суммы по реестрам, выставленным ОВП в СМО). Данный коэффициент применяется на этапе экспериментальной отработки предложенной модели финансирования ОВП в целях определения оптимальной величины ПНФвоп и предотвращения образования кредиторской задолженности у Л ПУ перед страховой медицинской организацией. Указанный коэффициент должен стремиться к единице, то есть объем финансовых средств ОМС, полученных ОВП по ПНФвоп (на входе), должен равняться суммам по реестрам, выставленным ОВП в СМО (на выходе), и в дальнейшем должен быть отменен.
Кроме того, в целях чистоты проводимого эксперимента снимаются действующие ограничения по числу представляемых к оплате врачебных посещений, не применяется также коэффициент сезонных колебаний обращаемости населения за медицинской помощью.
Оценка деятельности ОВП на основе анализа реестров оказанной
медицинской помощи и лицевых счетов застрахованных из числа прикрепленного населения, представленного СМО, состоящей с Л ПУ в договорных отношениях, а также на основе оценки базовых показателей, проведенной ЛПУ совместно со СМО, производится ежеквартально в срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным. Разработчиками Положения предложены базовые показатели, характеризующие деятельность врача общей практики.
Оценочные базовые показатели представлены четырьмя группами:
1. Показателями, характеризующими вклад в реструктуризацию системы медицинской помощи. Это - оценка уровня госпитализации населения на участке ВОП, частота вызовов скорой медицинской помощи прикрепленным контингентом, удельный вес посещений к «узким» специалистам. В связи с небольшой, ограниченной численностью прикрепленного населения данные показатели оцениваются не чаще, чем 1 раз в квартал.
2. Показателями, характеризующими текущую деятельность ВОП. Это-удельный вес беременных, поступивших под наблюдение ВОП в срок до 12 недель беременности, охват вакцинацией прикрепленных контингентов, удельный вес посещений к ВОП с профилактической целью.
3. Показателями, характеризующими конечные результаты ВОП. Здесь оценке подвергаются такие показатели, как уровень первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста в связи с заболеваниями, число лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся у врача общей практики в течение последнего года жизни.
4. Показателями дефектов. Учитывается число онкологических больных с заболеваниями видимых локализаций, выявленных в Ш-1\/ клинических стадиях среди прикрепленного населения, число заболевших дифтерией, нарушения санэпидрежима и количество жалоб.
Как показывает начавшаяся практическая реализация, при оценке вышеназванных показателей приходится анализировать не только представленные реестры оказанной медицинской помощи за отчетный период. Необходимо формировать лицевые счета на каждого обратившегося пациента в рамках всех ЛПУ муниципального образования, а в ряде случаев возникает необходимость уточнять факт обращения пациента в ЛПУ других муниципальных образований или в ЛПУ областного, федерального и ведомственного подчинения. Кроме того, используются данные медицинской статистики, службы ЦГСЭН. Для определения таких показателей, как число лиц до 60-ти лет, умерших на дому от болезней системы кровообращения и не наблюдавшихся в ВОП в течение последнего года жизни или для подтверждения факта обращения к врачу - «узкому» специалисту по сопутствующему
заболевания, и в ряде других случаев необходимо обращаться к первичной медицинской документации.
Оценка большинства показателей проводится не чаще одного раза в квартал. Результаты проведенной оценки определяют размер премии, которая также выплачивается однократно (1 раз в квартал) по результатам отчетного периода (квартала).
На экспериментальный период при оценке базовых показателей выполнение их не менее чем на 75 % расценивается как достижение результата.
Результаты оценки, а также категория оплаты персонала ОВП, рассматриваются и утверждаются на заседании межведомственной муниципальной комиссии по согласованию тарифов протоколом.
Финансовые средства, полученные ЛПУ по ПНФвоп, расходуются в соответствии с Положением по оплате труда врачей, среднего медицинского персонала общих врачебных практик:
на оплату труда персонала ОВП (базовая зарплата и доплаты за применение практических навыков в соответствии с установленной категорией оплаты) -Эот;
на материальное стимулирование сотрудников (Ус1) ОВП в пределах 50% оставшихся после выплаты зарплаты персоналу ОВП финансовых средств, 50% - на материальное стимулирование медицинского персонала базового ЛПУ (распределяется в соответствии с Положением об оплате труда учреждения), а также в установленном порядке на статьи расходов, предусмотренные Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС граждан в Московской области.
Размер оставшихся в ЛПУ финансовых средств направляемых на материальное стимулирование персонала ОВП и медперсонала базового ЛПУ, определяется по формуле:
У6 = У овп - Бот - Бэк, где
V овп - объем финансовых средств ОМС, полученных ОВП по ПНФвоп;
Бот - начисленная заработная плата персоналу ОВП (базовая зарплата и доплаты за применение практических навыков);
Бэк - снятия по результатам медико-экономического контроля объемов счетов-фактур и реестров, а также экспертизы качества медицинской помощи.
Распределение части финансовых средств, заработанных ОВП, базовому ЛПУ, направление их на материальное стимулирование персонала базового ЛПУ и расходование по другим статьям, предусмотренным Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС области, позволят, по нашему мнению, решить проблему взаимоотношений общеврачебных практик и специалистов ЛПУ, в составе которого ОВП находится, а также компенсировать материальные затраты ЛПУ, связанные с обеспечением деятельности
ОВП. При этом, чем меньше средств, полученных по ПНФ воп, будет выбрано самой общеврачебной практикой (за применение практических специальных навыков и за достижение базовых показателей), тем больше средств будет перераспределено базовому Л ПУ.
Оплата труда персонала ОВП базируется на действующей системе оплаты труда работников учреждений здравоохранения, дополненной стимулирующей системой оплаты за достижение персоналом ОВП определенных результатов. Предложенная в рамках проекта система оплаты труда состоит из трех блоков: базовой оплаты, системы повышений за применение практических навыков и премирования за достижение базовых показателей.
Базовый размер заработной платы медицинского персонала ОВП определяется на основе Единой тарифной сетки, с учетом надбавок и доплат, в соответствии с Положением об оплате труда работников здравоохранения, утвержденным приказом Минздрава России от 15.10.99 г. № 377 (в редакции приказов Минздрава России от 17.11.2000 г. № 404, от 24.04.2003 г. № 160) и нормативными правовыми актами Московской области, регулирующими вопросы оплаты труда.
С учетом рекомендаций специалистов проекта «ТАСИС» разработана система повышающих коэффициентов за применение врачом ОВП практических навыков (группы навыков) по смежным специальностям. При определении величин повышающих коэффициентов за основу были взяты данные о числе пациентов, обращавшихся к врачам общей практики, с различными диагнозами. При этом не принимались в расчет обращения по расширенной терапевтической и расширенной педиатрической практикам. Для анализа использовались данные по всем врачам общей практики, работающим в Московской области и выставляющим счета по профилю ОВП, за год. Полученные данные были проанализированы и выражены в процентном соотношении. Кроме того, были также проанализированы данные об объеме манипуляций по различным специальностям, которыми, в соответствии с действующими нормативными документами (приказ МЗ РФ № 237 от 26.08.1992 г.), должен владеть ВОП. Выраженные в процентах данные об объеме манипуляций по каждой специальности были сопоставлены с выраженными в процентах данными о числе обратившихся больных по этим же специальностям (путем построения графиков линейной и полиноминальной зависимости). В результате были определены повышающие коэффициенты за применение навыков по той или иной специальности.
Повышения базового размера заработной платы за применение практических навыков по смежным специальностям определяются на основе повышающих коэффициентов к окладу (тарифной ставке), исчисленному по Единой тарифной сетке, в соответствии с категориями оплаты (таблица).
№ п/п Категория оплаты Условия установления категории оплаты (необходимый перечень медицинских услуг) Размер ' повышающих коэ ффициентов
1. 4 Расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь за счет уменьшения направлений к узким специалистам Не оплачивается
2. 3 Расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также: первичная помощь по отоларингологии; первичная помощь по офтальмологии 2,3
3. 2 Расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также: первичная помощь по отоларингологии; первичная помощь по офтальмологии; неврологическая(психиатрическая) помощь 3,2
4. 1 Расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также:
1 А первичная помощь по отоларингологии первичная помощь по офтальмологии неврологическая (психиатрическая) помощь первичная хирургическая помощь 3,6
1 Б первичная помощь по отоларингологии первичная помощь по офтальмологии неврологическая (психиатрическая) помощь первичная акушерско-гинекологичес-кая помощь 3,8
1 В первичная помощь по отоларингологии первичная помощь по офтальмологии неврологическая(психиатрическая) помощь первичная хирургическая помощь первичная акушерско-гинекологическая помощь 4,2 I
Премирование медицинского персонала ОВП осуществляется в пределах средств, направляемых на материальное стимулирование медицинского персонала ОВП, по базовым показателям, характеризующим деятельность первичного звена медико-санитарной помощи.
Другие вопросы и условия оплаты труда регулируются действующим законодательством.
Начавшаяся практическая реализация проекта выявила ряд проблем, требующих своего решения.
Территориальный принцип прикрепления к ОВП (по месту проживания) и территориально-производственный принцип страхования в системе ОМС (работающие - по месту работы, неработающие - по месту проживания) привели к проблемам при проведении межтерриториальных расчетов с другими территориальными фондами ОМС, проблемы при проведении экспертизы (отсутствие медицинских стандартов ОВП), сложности в подготовке и переподготовке врачей общей практики (с отрывом от производства), учет проводимой врачами общей практики профилактической работы и стимулирование указанной деятельности, необходимость отработки моделей взаимодействия с медицинскими работниками, оказывающими вторичную специализированную медицинскую помощь (варианты доступа пациента к врачу-специалисту), взаимосвязь ОВП со стационарами и т.д.
Несмотря на имеющиеся проблемы общеврачебная практика как форма организации первичной медицинской помощи представляется нам перспективной и актуальной для Московской области. Причем, ОВП при правильной ее организации будет востребована не только в сельской местности (отдаленность от крупных лечебно-диагностических центров, экономическая целесообразность), но и в городах (дефицит «узких» специалистов, более высокая по сравнению с сельской местностью информированность населения и, соответственно, более высокая потребность в специализированной медицинской помощи).
Система здравоохранения, основанная на первичной медицинской помощи, является более эффективной там, где врач заботится о своем контингенте пациентов и контролирует доступ к вторичной специализированной помощи.
ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ - ПЕРВЫЙ ОПЫТ, РЕКОМЕНДАЦИИ
Н.В. Топчий
ММА им. ИМ. Сеченова
Эффективность лечения тех или иных заболеваний зависит от ряда факторов: клинического варианта заболевания, возможности пациента пройти полноценное обследование, его желания выздороветь и готовности к сотрудничеству с врачом, доступности использования в лечении последних достижений фармацевтической и медицинской промышленности, стоимости обследования и лечения, профессиональной грамотности врача. Исследования показали, что пациенты более привержены рекомендациям своего семейного доктора, чем рекомендациям узкого специалиста.
В связи с постоянным ростом цен на медицинские услуги и лекарственные средства (ЛС) во всем мире создалась ситуация, когда,
