CC BY
73
Информационные системы для поддержки муниципального здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Материалы конференции «Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье»
Ю.А.ЩЕРБУК,
д.м.н, профессор, председатель Комитета
Ф.Н.КАДЫРОВ,
д.э.н., профессор, заместитель председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
А.С.СИМАХОДСКИЙ,
д.м.н., профессор, начальник отдела Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
Д.В.ДОБРЫХ,
директор МИАЦ , г.Санкт-Петербург
АВТОМАТИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ (на примере Санкт-Петербурга)
I
1 . ЗАДАЧИ АВТОМАТИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Диспансеризация - это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья пациента, складывающийся из нескольких этапов: первичный скрининг, осмотры врачей специалистов, распределение пациентов по группам здоровья, взятие нуждающихся под диспансерное наблюдение, динамическое наблюдение, амбулаторное, стационарное и санаторно-курортное лечение нуждающихся.
Применение информационных технологий, в том числе внедрение программно-аппаратных комплексов позволяет автоматизировать длительный медико-технологический процесс диспансеризации взрослого населения, оптимизировать учет полученных данных и формирование отчетности.
Особенно актуальным применение автоматизированных комплексов становится при проведении дополнительной диспансеризации граждан в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.
Нормативно-правовые акты, вышедшие в последнее время четко определяют механизмы проведения дополнительной диспансеризации граждан:
В решении коллегии Минздравсоцразвития России от 14.10.2005 (протокол №3) «О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения», сказано «Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения потребует создания соответствующей системы управления и информационной поддержки, которая позволит обеспечить эффективное взаимодействие всех заинтересованных структур».
© Ю.А.Щербук, Ф.Н.Кадыров, 2006 г.
© А.С.Симаходский, Д.В.Добрых, 2006 г.
Информационные системы
для поддержки муниципального здравоохранения
Материалы конференции «Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье»
www.idmz.ru 2006, №4
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21 февраля 2006 №159 «О реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в Санкт-Петербурге» Комитету по здравоохранению поручено «оборудовать кабинеты для проведения комплексного диспансерного обследования населения с использованием автоматизированных систем».
Приказ Минздравсоцразвития России от
22.03.2006 №188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях», подробно оговаривает весь процесс проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.
В данной ситуации необходимо:
1. Обеспечение четкого персонифицированного учета по трем направлениям:
♦ учет граждан (формирование регистра) подлежащих диспансеризации и прошедших ее. Базы данных должны формироваться автоматически, с использованием имеющихся в городе регистров, дополняя их;
♦ учет врачей-специалистов и их деятельности, осуществляемой в рамках диспансеризации граждан. Обязательно должны фиксироваться данные о врачах, проводивших осмотр (Ф.И.О. и специальность врача, а также какой-либо уникальный идентификатор). Это важно, в связи с дополнительной оплатой работы врачей специалистов по проведению диспансеризации в рамках национального проекта;
♦ учет работ и услуг проведенных в рамках диспансеризации.
2. Обеспечение сбора медицинских данных об обследуемых, включающее:
♦ анкетирование (интервьюирование)пациентов (возможно предварительное), с данными анамнеза, жалобами, по заранее разработанной схеме, содержащей разделы по профилям врачей-специалистов, осмотр которых требуется по Приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 №188;
♦ осмотр врачом терапевтом (врачом общей практики), врачами других специальностей (на различных этапах диспансеризации, в соответствии с Приказом Минздравсоцраз-вития России от 22.03.2006 №188 - данные вводятся в систему по мере необходимости);
♦ результаты инструментальных и лабораторных исследований, предусмотренных приказом Минздравсоцразвития России от
22.03.2006 № 188, которые вводятся в систему по мере необходимости. Следует отметить, что сбор медицинских данных о пациенте происходит поэтапно, а это диктует необходимость организации автоматизированных рабочих мест (АРМ), например АРМ первичного осмотра, АРМ врача-специалиста, АРМ администратора (статистика).
3. Автоматизированная обработка медицинских данных обследованных пациентов предусматривает определение патологических отклонений в здоровье и групп риска возникновения патологических состояний с использованием «решающих правил (правил логического вывода)».
4. В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 №188 необходимо формирование отчетно-аналитических документов для контингентов населения и отдельных пациентов:
♦ Ф №131/у-ДД «Карта учета дополнительной диспансеризации работающих граждан»;
♦ Ф №12-Д-1 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан»;
Информационные системы для поддержки муниципального здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Материалы конференции «Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье»
♦ Ф №12-Д-2 «Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан».
При применении автоматизированной системы необходимо наличие встроенного конструктора отчетов, что позволит формировать требуемую отчетность в зависимости от поставленных задач.
5. Основополагающим принципом применения автоматизированной системы проведения диспансеризации является интеграция данных, получаемых в результате работы, в другие информационные системы, используемые (либо находящиеся в разработке) в здравоохранении Санкт-Петербурга: информационные системы социальных служб (для последующего предоставления пациентам, прошедшим диспансеризацию, льгот на лекарства, санаторно-курортное лечение и пр.); информационные системы ТФОМС и Санкт-Петербургского регионального отделения Фонда социального страхования РФ (для оплаты труда врачей-специалистов в рамках диспансеризации граждан).
Таким образом, должна быть выстроена единая, прозрачная информационная система, позволяющая получать данные необходимые для эффективного управления здравоохранением региона.
2. Техническое задание на разработку и внедрение программно-аппаратного комплекса для организации проведения диспансеризации взрослого населения
Программно-аппаратный комплекс (далее комплекс) должен быть предназначен для автоматизации медико-технологического процесса при диспансеризации взрослого населения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), учета полученных данных и формирования отчетности.
Комплекс должен использоваться для оптимизации работ ЛПУ по проведению дополни-
тельной диспансеризации работающего населения в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. Возможности комплекса должны соответствовать положениям и требованиям решения коллегии Минздравсоцразвития России от 14.10.2005 (протокол №3) «О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения», Постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21 февраля 2006 №159 «О реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в Санкт-Петербурге», Приказа МЗСР РФ от 22.03.2006 №188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях».
Организационно-методические
требования:
1. Программно-аппаратный комплекс должен обеспечивать персонифицированный учет (формирование регистра) граждан подлежащих диспансеризации и прошедших ее.
2. Сбор медицинских данных об обследуемых должен включать:
♦ анкетирование пациентов (возможно предварительное), включающее данные об анамнезе, жалобах, по заранее разработанной схеме, содержащей разделы по профилям врачей-специалистов, осмотр которых требуется по Приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 №188;
♦ осмотр врачом терапевтом (врачом общей практики), врачами других специальностей (на различных этапах диспансеризации, в соответствии с Приказом Минздравсоцраз-
Информационные системы
для поддержки муниципального здравоохранения
Материалы конференции «Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье»
www.idmz.ru 2006, №4
W-ЩШШ I Ы.МЯЯ
вития России от 22.03.2006 №188). Данные вводятся в систему по мере необходимости;
♦ результаты инструментальных и лабораторных исследований, предусмотренных Приказом Минздравсоцразвития России от
22.03.2006 №188, которые вводятся в систему по мере необходимости.
3. Обработка медицинских данных обследованных пациентов предусматривает определение патологических отклонений в здоровье и групп риска возникновения патологических состояний с использованием «решающих правил (правил логического вывода)».
4. В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 №188 необходимо формирование отчетно-аналитических документов для контингентов населения и отдельных пациентов:
♦ Ф №131/у-ДД «Карта учета дополнительной диспансеризации работающих граждан»;
♦ Ф №12-Д-1 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан»;
♦ Ф №12-Д-2 «Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан».
5. Персонифицированный учет врачей-специалистов и их деятельности, осуществляемой в рамках диспансеризации граждан.
6. Планирование и учет работ и услуг проведенных в рамках диспансеризации.
7. Создание автоматизированных рабочих мест (АРМ):
♦ АРМ первичного осмотра;
♦ АРМ врача-специалиста;
♦ АРМ администратора (статистика).
Технические требования:
1. Программный комплекс (ПК) должен быть построен на клиент-серверной архитектуре с возможностью работы в многопользо-
вательском режиме и интегрирован в единую информационную систему на базе реляционной СУБД агрегирующей данные о диспансеризации в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга.
2. ПК должен содержать персонифицированные базы данных диспансеризируемых, интегрированные с городскими регистрами населения (ГРН, ЭСРН) в режиме реального времени, содержащие персональные данные о гражданах в объеме соответствующем Приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 №188 и в форматах соответствующих регистров.
3. БД должна поддерживать режим пакетного обновления из регистров населения, а так же иметь средства для внесения дополнений, существующих городских реестров пациентов поддерживая механизм верификации записи после утверждения в городских регистрах.
4. ПК должен иметь в своем составе утвержденные справочники и классификаторы кодов профессий по ОКВД, кодов заболеваний по МКБ-10, и прочих кодов используемых в утвержденных отчетных формах в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 №188 и иметь возможность обновления справочников без исправления исходного кода программного обеспечения.
5. ПК должен иметь встроенный редактор версий вопросов в анкетах, а так же конструктор отчетов.
6. ПК должен функционировать без применения компонентов коммерческих программных продуктов требующих дополнительного лицензирования.
7. Программный комплекс должен иметь возможность импорта/экспорта сводных реестров граждан прошедших диспансеризацию, а так же данных о результатах лабора-
101
Информационные системы для поддержки муниципального здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Материалы конференции «Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье»
торной диагностики и результатов ЭКГ в форматах DBF и XML с возможностью настройки форматов импорта/экспорта используя встроенные средства ПК.
8. В ПК должны быть реализованы инструменты разграничения прав доступа и защиты информации в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» и «Законом РФ о защите информации».
9. Программный комплекс должен иметь возможность обмена данными с информационной системой ТФ ОМС ЕИС.
3. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ «ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ» АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ СИСТЕМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
В СССР была создана передовая и хорошо организованная система детского здравоохранения. Имелась достаточно стройная иерархическая система, опирающаяся неплохо оснащенные амбулаторные учреждения и стационары, с четко определенным перечнем медицинских услуг, и поддерживаемая высоким потенциалом медицинских научных учреждений Министерства здравоохранения и Академии Медицинских наук. Однако эффективность работы построенной системы здравоохранения была недостаточно высока в связи с низкой эффективностью системы диспансеризации, особенно ее первого этапа - профилактических осмотров населения. Это хорошо понимали ведущие организаторы здравоохранения, как видно из соответствующих приказов Минздрава СССР и России, обязывающих проводить «бригадные» профилактические осмотры населения, несмотря на их низкую эффективность (по данным НИИ им. Н.А.Семашко - 7-11%).
В этой связи после появления доступных средств вычислительной техники были пред-
приняты многочисленные попытки построения автоматизированных систем профосмотров населения. Одна из них оказалась удачной -работа одного из Ленинградских институтов по созданию аппаратно-программного комплекса для диспансерных обследований детского населения (АКДО).
Смысл АКДО заключается в том, что при помощи анкетирования, ряда аппаратных исследований и последующей автоматизированной обработки полученной информации удается определить наиболее «проблемные» зоны здоровья. Это позволяет направить пациента именно к тем специалистам, в чьем внимании он более всего нуждается, и освободить от нагрузки других специалистов.
Еще в 1990 году в соответствии с решением Ленгорисполкома (№437 от 29.07.1985 г.), по Приказу Главного управления здравоохранения Ленинграда (№ 30 от 19.01.1990 г.), в целях внедрения современных методов профилактических осмотров детей применялись первые версии комплексов АКДО, которые работали в 18 детских поликлиниках, а некоторые работают и до сих пор.
В 2000 году при помощи 23 комплекса АКДО в городе осматривались порядка 50 000 детей. С целью модернизации системы автоматизации диспансерных осмотров детей и подростков в 2005 году были внедрены еще 17 комплексов АКДО в ЛПУ города.
АКДО предназначены для раннего выявления в режиме профилактических осмотров отклонений в здоровье детей от 3 до 18 лет по 24 профилям патологии (то есть практически по всем) с выработкой заключения о состоянии здоровья, рекомендаций по дообследованию и контроля последующих лечебно-реабилитационных мероприятий. Отметим чрезвычайную важность таких систем для мониторинга здоровья подростков и целенаправлен-
Информационные системы
для поддержки муниципального здравоохранения
Материалы конференции «Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье»
www.idmz.ru 2006, №4
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
ной последующей лечебной и реабилитационной работы на ранних стадиях заболеваний с допризывными контингентами при подготовке к службе в армии.
К числу проблем, решаемых комплексами АКДО, можно отнести следующие:
♦ эволюционный переход на «безбумажную» информационную технологию с сочетанием применения АКДО и вводом данных бригадных осмотров;
♦ повышение медицинской эффективности осмотров в 3-4 раза;
♦ снижение экономических затрат на проведение осмотров (в 4-6 раз);
♦ освобождение врачей-специалистов от рутины бригадных осмотров, то есть снижение дефицита кадров;
♦ оперативный сбор объективных данных мониторинга состояния здоровья населения с возможностью их комплексного анализа на основе современных аналитических технологий интеллектуального анализа и прогнозирования;
♦ стандартизация процедуры диспансерного обследования.
Медицинская эффективность комплекса АКДО, подтвержденная многолетним опытом работы не только в Санкт-Петербурге, но и в других регионах России, составляет свыше 90%, что в 5-6 раз эффективнее «бригадного» метода осмотров врачами-специа-листами.
Многопрофильное комплексное обследование, проводимое при помощи комплекса АКДО позволяет существенно (в среднем на 50-60%) повысить первичную выявляемость хронических заболеваний. Ежегодно в городе при помощи комплекса осматриваются порядка 60 000 детей и подростков. Подтверждаемость патологий составляет в среднем 83%.
По данным АКДО профили патологии распределяются следующим образом:
1 - ортопедия - 86,7%;
2 - кардиология - 70,5%;
3 - стоматология - 53,2%;
4 - ЛОР-заболевания - 41,7%;
5 - офтальмология - 40,4%;
6 - гастроэнтерология - 33,3%;
7 - невропатология - 32%;
8 - эндокринология - 27%.
Внедрение комплекса АКДО дает прямой
экономический эффект - стоимость осмотра одного ребенка при помощи АКДО в 5,3 раз меньше стоимости осмотра «бригадным» методом.
Организация профилактических осмотров с помощью АКДО позволяет решить кадровую проблему, по сути, заменяет труд 4-8 врачей «узких» специалистов, улучшить доступность пациентов к специализированной помощи, выявляет факторы риска развития той или иной патологии - первичная профилактика - а это основа здоровья детского населения.
В системе АКДО можно с максимальной полнотой выделить детей групп риска по развитию хронизации заболеваний и свести к минимуму вероятность инвалидности.
Существует заинтересованность родителей в состояние здоровья ребенка, так как они включены в процедуру с момента заполнения анкеты до консультации специалиста и обследования для уточнения и подтверждения диагноза и назначения лечебно-профилактических мероприятий.
Таким образом, исключается малоэффективная и нерациональная нагрузка врачей-специалистов. Система хорошо зарекомендовала себя среди врачей, родителей, детей и подростков и имеет полное право на дальнейшее совершенствование и развитие.
Сегодня диспансерное обследование, проводимое при помощи комплекса АКДО про-
103
Информационные системы для поддержки муниципального здравоохранения
F4M
Ы.МЛЛ
I и информационные
технологии
Материалы конференции «Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье»
водится в 23 детских ЛПУ Санкт-Петербурга, каждое из которых экономит 1 765 000 рублей ежегодно.
Применение комплексов АКДО в детской сети здравоохранения Санкт-Петербурга позволило существенно повысить эффективность профилактического звена и получить экономию затрат на проведение детской диспансеризации. Комплексы АКДО существенно упростили выполнение детской диспансеризации.
4. ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ «ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ» АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ СИСТЕМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В РАМКАХ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Наличие достаточно большого опыта применения «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации закономерно ставит вопрос о необходимости их применения в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения - при проведении дополнительной диспансеризации граждан. И, действительно, для этого есть положительные предпосылки:
♦ необходимость решения задачи широкомасштабной диспансеризации;
♦ положительный опыт внедрения АКДО в целом ряде регионов;
♦ актуальность ресурсосберегающих технологий диспансеризации;
♦ большое внимание к проблеме со стороны всех уровней власти в государстве.
Вместе с тем, на пути внедрения «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации немало проблем и нерешенных задач. Укажем только некоторые из них:
♦ формально алгоритм АКДО и других «интеллектуальных» автоматизированных си-
стем диспансеризации становится не нужным, поскольку независимо от результатов полученного при их помощи заключения, необходим осмотр всех предусмотренных Приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 №188 специалистов. Одно из основных достоинств «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации (возможность отказа от осмотров ряда специалистов) оказывается нереализованным, невостребованным;
♦ «затратная» бригадная технология проведения диспансеризации становится экономически выгодной, оправданной, поскольку обеспечена источником финансирования (500 рублей за одного прошедшего диспансеризацию). Как известно, эффективность «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации достигается за счет уменьшения расходов в условиях ограниченных доходов. При реализации же Приказа Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 №188 определяющим являются уже не расходы, а возможность получения дополнительного дохода;
♦ простое сочетание «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации и традиционного бригадного метода (без его оптимизации) приведет к росту трудоемкости диспансеризации, что будет препятствовать дальнейшему продвижению «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации. Действительно, зачем тратить дополнительное время на анкетирование, если пациенту все равно придется обойти всех врачей;
♦ несмотря на общую эффективность АКДО, его внедрение требует существенных дополнительных финансовых затрат на закупку аппаратно-программного комплекса, его установку, обучение персонала и т.д.
Информационные системы
для поддержки муниципального здравоохранения
Материалы конференции «Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье»
www.idmz.ru 2006, №4
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
Необходимо отметить и то, что существует объективное противоречие в интересах общества с одной стороны, и учреждений и органов управления здравоохранением, с другой стороны, в оценке эффективности диспансеризации с точки зрения затрат на диспансеризацию в рамках реализации приоритетного национального проекта. Для учреждений и органов управления здравоохранением важнее не полные затраты, а дополнительные сиюминутные затраты, связанные с диспансеризацией, в том числе и с приобретением аппаратно-программного комплекса. Именно с непредусмотренными дополнительными затратами всегда возникает больше всего проблем.
Безусловно, автоматизация диспансеризации сама по себе необходима, но в нынешних условиях с учетом всего сказанного, а также в связи с ограниченностью времени на подготовку к диспансеризации, акцент обычно делается на проблему регистрации проведенной работы и выставления счетов. По сути дела, задача рассматривается узко утилитарно: отчитаться о проделанной работе и получить за нее оплаты. В этих условиях перспективы внедрения «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации уходят на задний план.
Очевидно, необходим поиск организационных и правовых путей увязки идеологии АКДО, других «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации с предполагаемой системой диспансеризации.
Радикальным решением могло бы стать разрешение при использовании «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации обходиться без привлечения тех специалистов, потребность в которых отсутствует по оценке «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации, при сохранении предусмотренного размера оплаты в размере
500 рублей. Возможны и промежуточные варианты. В частности, результаты использования «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации могут позволить не избегать визита к тому или иному врачу, а значительно уменьшить время, затрачиваемое на пациента благодаря тому, что основная информация уже будет получена.
Без этого диспансеризация окажется неоправданно затратной, а реальная эффективность «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации - невостребованной.
К числу других проблем, связанных с дис-пасеризацией, относится возможное увеличение нагрузки на фонды обязательного медицинского страхования. За услуги (посещения к врачу), оказанные в процессе диспансеризации, учреждения будут выставлять счета в системе ОМС и дополнительно к этому, счета для получения предусмотренных 500 рублей за каждого, прошедшего диспансеризацию. Это потребует либо увеличения средств ОМС, либо недопущения выставления счетов за посещения в процессе диспансеризации в страховые организации. Проконтролировать наличие нарушений будет крайне сложно.
С другой стороны, такая ситуация может привести к невыгодности диспансеризации (учитывая наличие еще и диагностических исследований) и фактически поставить ее под угрозу. Безусловно, могут сработать административные методы, но в рамках приоритетного проекта упор делался именно на экономические методы.
Но как бы то ни было, необходимо использовать появившийся шанс организации диспансеризации не только как широкомасштабной кампании, но и как эффективного в медицинском и экономическом плане направления выявления заболеваний. is?
