CC BY
85
Здравоохранение-SOSO
www.idmz.ru 2009, №2
■■■г
ваяв
ьвяв
ИНФОРМАТИЗАЦИЯ КАК ИНСТРУМЕНТ СОЗДАНИЯ «САМОРЕГУЛИРУЕМОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»:
Что нужно, чтобы это положэниэ проэкта «Концэпции развития систэмы здравоохранэния в Российской Фэдэрации до 2020 г.» рэализовалось?
Обсуждение проекта «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» как важнейшего концептуально-программного документа развития отрасли осуществляется при активном участии профессиональной общественности. Примером тому является состоявшееся 26 февраля 33-е заседание Рабочей группы РАМН по вопросам создания и внедрения медицинских информационных технологий, центральным вопросом которого стало обсуждение проекта Концепции в части, касающейся информатизации здравоохранения (разделы 2.7 и 4.2.8 «Информатизация здравоохранения»). Инициаторами и модераторами обсуждения выступили заведующий кафедрой медицинской информатики и управления при Президиуме РАМН Д.Д. Венедиктов и директор МИАЦ РАМН П.П. Кузнецов.
В работе заседания принял участие директор Департамента информатизации Минздравсоцразвития России Симаков Олег Владимирович, который внимательно выслушал и прокомментировал замечания и предложения по внесению поправок в текст проекта, прозвучавшие в выступлениях ведущих российских специалистов в области информатизации здравоохранения. Предлагаем обзор и фрагменты выступлений участников заседания Рабочей группы РАМН. Видеозапись выступлений участников и презентации к ним будут опубликованы на сайте Медицинского информационно-аналитического центра РАМН (www.mcramn.ru).
Заведующий кафедрой медицинской информатики и управления при Президиуме РАМН, д.м.н., профессор Венедиктов Дмитрий Дмитриевич в качестве вступления к дискуссии отметил, что в проекте «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» вопросы информатизации
выделены впервые. Тем не менее, по разделам проекта Концепции 2.7 и 4.2.8 «Информатизация здравоохранения» у медико-информационного сообщества, весьма компетентного по своему составу, есть существенные замечания.
«Мы понимаем, что Концепцию нужно принять как данность. Именно поэтому
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■■■ ■ ■ ■■ ш ■ ■ ■■■ ■ ■
Ш.МШШ
1 и информационные
технологии
Здравоохранение-SOSO
важно внести в нее своевременные коррективы. В разделах 2.7 и 4.2.8 Концепции указано, что многие страны приступили к реализации программ информатизации национальных систем здравоохранения. Но это — не новость для профессионалов. Я хотел бы вернуться к итогам прошедших 32 заседаний нашей Рабочей группы, в ходе которых мы пытались проанализировать тенденции развития информатизации здравоохранения в России и за рубежом. Нам важно было получить общесистемное понимание процессов, детально изучить, что происходит в странах ЕЭС, США, Канаде, в международных ассоциациях. Поэтому нам хорошо известны все достижения в области информатизации национальных систем здравоохранения, но возможности использования этого опыта в России в условиях, когда вопросы информатизации здравоохранения не включены даже в программу «Электронная Россия», весьма ограничены.
В Концепции ничего не сказано о единой методологической базе и этапности построения единого отраслевого информационного пространства, о решении вопросов стандартизации и интеграции с международными стандартами.
Все эти и многие другие вопросы, по мнению
Д.Д. Венедиктова, нуждаются в обсуждении в формате диалога между идеологами проекта и экспертами, представляющими национальное профессиональное сообщество.
Директор Медицинского информационно-аналитического центра РАМН, д.м.н. Кузнецов Петр Павлович, предваряя начало дискуссии, обратил внимание ее участников, что работа над Концепцией была начата еще в период экономической стабильности. Стремительно развивающийся финансовый кризис предполагает внесение в долгосрочную концепцию развития отрасли конструктивных антикризисных предложений и мер. В этой связи не может не заслуживать внимания тот факт, что решение вопросов информатизации национальной системы здравоохранения США Барака Обама поставил на четвертую позицию в перечне мер выхода из кризиса.
Зингерман Борис Валентинович, заведующий отделом компьютеризации Гематологического научного центра РАМН «Я хочу коснуться вопроса электронной истории болезни. В выступлении 12 февраля 2009 года на открытии первого заседания Совета по развитию информационного общества в России Президент РФ Д.А. Медведев отметил: «В здравоохранении (мы тоже говорили уже неоднократно, и определенные попытки были сделаны) надо перейти к ведению истории болезни в электронном виде». Однако в том же выступлении было сказано: «Что касается внутренних документов, у нас оборот как велся, так и ведется на бумаге. А компьютеры в основном используются сами знаете для чего. По сути, это пишущие машинки, просто более удобные, потому что не нужно каждый раз одно и то же перепечатывать». К сожалению, это особенно актуально
10- ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Здравоохранение-SOSO
www.idmz.ru 2009, №2
вявв
ьавв
для медицины. И тому есть объективные причины — полное отсутствие нормативной базы, регламентирующей электронный документооборот в медицине. Сложилось неразрешимое противоречие. С одной стороны, на всех уровнях декларируется
необходимость внедрения электронной истории болезни, создание единого информационного пространства. С другой стороны, ни один нормативный документ не содержит положений о возможности использования электронных медицинских записей (документов). Невозможно внедрить полезную компьютерную медицинскую систему, не нарушив положений действующих инструкций.
Электронные документы | не обладают юридической | значимостью, | в таких условиях | ни один главный врач | не готов отказаться | от бумажной | истории болезни. I
На конференции в рамках выставки Medsoft-2008, организованной АРМИТ, было выступление руководителя сети частных клиник «Медси» Андрея Лобанова. Все новые медицинские центры этой сети, инвестируемые УК АФК Система, запускаются только с уже спроектированной АИС. А.А. Лобанов говорил о том, какие преимущества принесет его клиникам пол-
ный переход к ЭИБ. Так вот даже в таких центрах отказаться от бумаги они не могут. Что тогда говорить о государственных клиниках?
Если заглянуть в Консуль-тант+ и задать поиск термина «ЭИБ», то найдется 25 документов, среди которых Национальный стандарт «Электронная история болезни, общие положения», разработанный нашим авторским коллективом, два десятка статей журнала «Врач и информационные технологии», написанных А.П. Столбовым, мной и другими авторами, и даже один приказ Минздрава об организации выставки «Информационные технологии в медицине-2007». А больше ничего про ЭИБ не сказано.
В таких условиях ни один главный врач не готов отказаться от бумажной истории болезни. Электронные документы не обладают юридической значимостью, поэтому бумажный документооборот, регламентированный приказом Минздрава СССР от 1980 года, является первичным и основным. Электронные системы играют лишь подсобную роль, их преимущества не могут быть использованы в полной мере, а их внедрение зачастую приводит к увеличению трудозатрат медицинского персонала. Классическая история болезни имеет более чем столетний опыт развития и разработки правил ее ведения. Для электронной истории
болезни необходимо выработать дополнительные специфические требования, связанные с обеспечением защищенности информации, ее целостности, доступности, юридической значимости и коллективной работы в системе здравоохранения.
На базе Национального стандарта необходимо разработать нормативные документы, разрешающие, регламентирующие и стимулирующие ведение медицинских записей в электронном виде.
Именно эти вопросы и решает разработанный нами стандарт ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения». Хотя в названии и фигурирует ЭИБ (как наиболее привычный термин), в стандарте выработаны общие правила для ведения любых электронных персональных медицинских записей, а также правила функционирования электронных медицинских архивов в организациях здравоохранения. Однако в соответствии с действующим законодательством стандарты применяются на добровольной основе и не могут заменить нормативные документы. На базе Национального стандарта необходимо разработать нормативные документы, разрешающие, регламентирующие и стимулирующие ведение медицин-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 11 ■
Ш.МШШ
1 и информационные
технологии
Здравоохранение-SOSO
ских записей в электронном виде. Создание такой нормативной базы значительно ускорило бы информатизацию здравоохранения. На мой взгляд, традиционные «тормозящие факторы»: отсутствие компьютерной техники, сетей и каналов связи, недостаточная компьютерная грамотность медицинского персонала, уже в большой мере преодолены. Основным тормозом является именно нормативная база. Создание такой нормативной базы — непременное условие перехода к ведению истории болезни в электронном виде, к которому нас призывал Президент. Именно этого мы все сейчас ждем от Минздравсоцразви-тия. Все мы готовы участвовать в этой работе. Хотелось бы, чтобы этот вопрос нашел более широкое отражение в рассматриваемой Концепции».
Казинов Владимир Александрович, генеральный директор компании DiViSy group
В своем выступлении В.А.Ка-зинов отметил, что основная составляющая интегральных решений — процедура записи всех контактов врача и пациента, чтобы можно было восстановить все, что было в том или ином кабинете в конкретный момент времени. Эта задача имеет техническое решение уже сегодня. Врачи в своей повседневной работе используют многие медицинские приборы. «Идея в том, что вся информация от всех приборов должна быть представлена в цифровом виде, то есть так мы получаем доступ практически к любому месту врача. Каждый этап лечебнодиагностического процесса должен быть открыт, вопрос «кому?» решает менеджер. Получаем модель клиники будущего, которую я обсудил с представителями тридцати четырех стран.
Наши расчеты показывают, что использование МИС позволяет экономить минимум 15% бюджета клиники
Недавно я проехал по строящимся в рамках ПНП «Здоровье» перинатальным центрам. С точки зрения информатизации, спроектирован вчерашний день медицинских центров... Наши расчеты показывают, что использование МИС позволяет экономить минимум 15% бюджета клиники.
Рекомендую внести в проект Концепции положение о том, что ни один проект Медицинского центра не может быть утвержден без информационной экспертизы.
Сейчас в системе здравоохранения Германии стартовал проект: «Что будет представлять собой клиника 2020 года?», «Что будет представлять собой рабочее место врача?». Такой же проект нужен России. Приглашаю желающих принять участие в этом европейском проекте».
В.А. Казинов предложил также заменить термин «Электронная история болезни» более оптимистичным и здоровым термином «История биологической жизни человека».
Шифрин Михаил Абрамович, руководитель медико-математической лаборатории НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко
В первом номере «ВиИТ» за этот год мы опубликовали письмо С. Петер Вагеманна, исполнительного директора
1 12 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Здравоохранение-SOSO
Института медицинских записей к избранному президенту Бараку Обаме (оно было отправлено 11 ноября 2008 г.). В нем в сжатой форме перечислены наиболее чувствительные проблемы, с которыми сталкивается медицинское сообщество при внедрении систем электронных медицинских записей (ЭМЗ), и намечены направления для их преодоления. Одно из центральных положений письма состоит в том, что «стратегии внедрения «сверху-вниз», которые не будут тщательно согласованы с медицинским сообществом, будут такими же неудачными, как и аналогичные проекты в других странах, особенно в Великобритании». Думаю, что следует прислушаться к этим словам: ведь в США информатизация здравоохранения ушла гораздо дальше, чем в России, и там не только есть много успешных проектов, но и богатый опыт ошибок.
Мой личный опыт общения с Минздавсоцразвития России, (особенно по системе мониторинга высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП), убеждает, что у Министерства свои задачи, а у главврача ЛПУ свои. Специфические задачи есть и на других уровнях системы здравоохранения. И согласование этих задач — залог успеха информатизации.
Один из путей достижения такого согласования — учет
уже накопленного опыта информатизации. Надо собрать десяток специалистов, которые используют информационные технологии в первичном звене, в службе скорой медицинской помощи, на муниципальном, региональном и национальном уровнях, запереть их на неделю в загородном пансионате в комнату, пригласить опытного модератора со своей командой — и они создадут ядро Концепции информатизации отрасли. Это будет, неизбежно, достаточно общий текст, который затем можно будет уточнять и конкретизировать. Но если он будет создан путем мозгового штурма репрезентативной группой специалистов, то можно рассчитывать на то, что в нем не будет сильных перекосов в сторону тех или иных профессиональных групп.
Чего ждал бы от Минздрав-соцразвития лично я как специалист по ИТ учреждения, которое хорошо информатизировано? Это прежде всего некоторые инфраструктурные решения построения единого информационного пространства (ЕИП). Сейчас очень сильно развит архитектурный подход к проектированию информационных систем. Сначала исследуем архитектуру отрасли (труднейшая задача: в основном развиты методы на уровне предприятия или группы предприятий), в соответствии с ней выстраи-
www.idmz.ru 2009, №2
гчн
ьввв
ваем архитектуру ИС с ее разнообразными инфраструктурами: безопасности, пере-
Надо собрать десяток специалистов, которые используют информационные технологии в первичном звене, в службе скорой медицинской помощи, на муниципальном, региональном и национальном уровнях, запереть их на неделю в загородном пансионате в комнату, пригласить опытного модератора со своей командой — и они создадут ядро Концепции информатизации отрасли.
дачи данных, распространения нормативно-справочной документации, внедрения и сопровождения информационных систем и т.д. И. что очень важно, создаем инфраструктуру обеспечения конкуренции — нужно много ИС очень разного уровня, и должно быть организовано непрерывное соревнование разработчиков, открытое, с четкими правилами.
Вот что хотелось бы увидеть — инфраструктурные решения, то есть решения того уровня, на которых необходима значительная концентрация материальных и административных ресурсов.
А конкретные решения, как хорошо известно, лучше всего разрабатываются небольшими коллективами на местах.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 13 ■
Ш.МШШ
1 и информационные
технологии
Здравоохранение-SOSO
Касаясь системы мониторинга ВТМП, хотел спросить, почему после того, как была запущена эта система, мы стали тратить на сопровождение талонов на ВТМП существенно больше сил, чем раньше?
За неполные два месяца к нам поступило более 1 тыс. талонов ВТМП (примерно 1/3 годового плана), а обслуживаем мы в месяц в среднем 300 человек. Была автоматизирована система выдачи талонов и их поэтапного заполнения, но не было учтено реальное движение пациентов, которое происходит совершенно в другом темпе, с пропуском формальных этапов и т.д. Создается впечатление, что система не учла процессы в реальных медицинских центрах оказания ВТМП. Талоны выдавать стало очень легко, организовывать лечение пациентов — по-прежнему непросто.
Внедрение подобной системы — дело очень непростое. Вполне возможно, что ее только так и можно было внедрить, сразу, с 1-го января, а не постепенно, но оказалась разрушенной старая система, которая была не такой современной, но достаточно отлаженной и функционировала, то есть дело, видимо, в организации перехода. Опыт тяжелый, из него нужно постараться извлечь конструктивные уроки.
Отсюда еще одно пожелание к Департаменту инфор-
матизации: создавая системы национального масштаба, учитывайте задачи, которые решают конкретные медицинские учреждения.
Столбов Андрей Павлович, д.т.н., заместитель директора Медицинского информационно-аналитического центра РАМН, профессор кафедры организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, заместитель главного редактора журнала «Врач и информационные технологии».
В своем выступлении
А.П. Столбов обратил внимание на то, что в проекте Концепции не нашли должного отражения многие очень важные, принципиальные для развития отрасли вопросы. Например, ничего не сказано
о мерах по развитию фармацевтической и медицинской промышленности, развитии службы крови, донорства и трансплантологии. Не отражены направления развития сан-эпидслужбы, системы социально-гигиенического мониторинга и ведения федерального информационного фонда СГМ. Ничего не говорится о развитии и реорганизации системы медицинской статистики как важнейшего инструмента управления отраслью.
i Очень часто «наверху» не хотят видеть проблему унаследованных систем, которые сейчас созданы и эксплуатируются в регионах: в МИАЦах, территориальных фондах ОМС, лечебно-профилактических учреждениях.
Что касается роли ИТ и перечисленных в проекте Концепции направлений их использования, то, по мнению А.П. Столбова, они сформулированы настолько в общем виде и декларативно, что очень трудно сказать что-либо содержательное «за» или «против», кроме того, что их перечень недостаточно полон и слабо связан со многими другими разделами Концепции. В проекте Концепции нет должного анализа «стартовых» позиций, совершенно не отражен положительный опыт информатизации здравоохранения, который сейчас накоплен во многих регионах.
14 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Здравоохранение-SOSO
www.idmz.ru 2009, №2
Ф
ванн
каяв
Ничего не говорится о том, что сегодня уже сделано, делается и успешно работает, — то, что надо поддерживать, развивать, наращивать и совершенствовать, а не создавать заново, с чистого листа. Он также отметил, что очень часто «наверху» как бы не хотят видеть проблему унаследованных систем, которые сейчас созданы и эксплуатируются в регионах: в МИАЦах, территориальных фондах ОМС, лечебно-профилактических учреждениях. Одним из главных принципов при создании ЕИС здравоохранения должен быть принцип защиты инвестиций, то есть максимально возможного использования существующих ИКТ-ин-фраструктур и информационных систем, их модернизации и постепенной замены. По мнению А.П. Столбова, в Концепции следует сослаться на поручение Президента о создании государственной автоматизированной системы персонифицированного учета медицинской помощи и на пилотный проект по ее созданию, который был выполнен в 2008 году в рамках ФЦП «Электронная Россия» с участием Самарской, Саратовской и Челябинской областей1. Он также отметил, что совсем выпали из внимания вопросы информационного взаимодействия учреждений
здравоохранения с органами Пенсионного фонда и Фонда социального страхования, ничего не говорится о создании единой системы юридически значимого, защищенного электронного документооборота в отрасли, которую следовало бы строить на основе инфраструктуры, созданной и используемой сегодня указанными фондами и фондами ОМС.
По данным американских исследователей, трудозатраты на ведение электронной истории болезни по сравнению с традиционной возрастают не менее чем на 20%. При этом в США более 60% данных вводятся не врачами, а специально подготовленным медицинским персоналом
Как отметил А.П. Столбов, в проекте Концепции ничего не сказано об организационных аспектах и принципах информатизации отрасли, при том, что в любой концепции главное — это именно принципы. В этом смысле Концепция пока еще какая-то «беспринципная». В своем выступлении он также отметил, что как-то неуважительно к предшественникам выглядит
и то, что в проекте Концепции совсем не упоминаются концептуальные и программные документы по информатизации здравоохранения, которые были разработаны в период 1992-2003 годов и еще раньше в СССР.
В заключение А.П. Столбов обратил внимание на то, что, по данным американских исследователей, трудозатраты на ведение электронной истории болезни по сравнению с традиционной возрастают не менее чем на 20%. При этом в США более 60% данных вводятся не врачами, а специальным медицинским персоналом, который проходит двухгодичную подготовку по кодированию медицинской информации и ведению электронных документов. При этом он отметил, что в США соотношение между количеством врачей и среднего медперсонала составляет около 1:6, в то время как у нас в проекте Концепции поставлена задача довести эту пропорцию до 1:3 (сейчас у нас 1 : 1,9. Всемирная организация здравоохранения рекомендует 1 :4,3). По его мнению, эта проблема является одним из существенных сдерживающих факторов при переходе к ведению электронной медицинской карты, особенно в первичном звене, который никак нельзя игнори-
1 Редакция журнала «Врач и информационные технологии» обратилась ко всем участникам этого пилотного проекта, в том числе к О.В. Симакову, с предложением рассказать о нем на страницах журнала. Надеемся, что в скором времени они будут опубликованы.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 15 ■
Ш.МШШ
1 и информационные
технологии
Здравоохранение-SOSO
ровать и следует учитывать при планировании, оценке необходимых ресурсов и сроков.
Интервью с А.П. Столбовым и| другими экспертами в области | информатизации | здравоохранения читайте | в специальном выпуске | аналитического обзора CNews| «ИТ в здравоохранении», который будет опубликован в| № 3 журнала CNews за 2009 | год и на сайте www.cnews.ru. ■
Кобринский Борис Аркадьевич, д.м.н., профессор, руководитель Медицинского центра новых информационных технологий ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии»
«В разделе 2.7 «Информатизация здравоохранения» проекта Концепции собственно концептуальности я не увидел. В нем вообще не упоминается ряд направлений информатики: системы поддержки принятия решений,
АРМы, в результате чего не просматривается комплексность информатизации здравоохранения — от врачебного, если можно так сказать, уровня через учрежденческие ИМС (включая электронные медицинские карты) к территориальным и федеральным системам.
Из Концепции не видно, что мы собираемся комплексно подойти к информатизации отрасли. Если говорить о тексте, то первая грубая ошибка связана с утверждением, что реализация программ информатизации ведется с 1992 года. А что не было более ранних концепций и программ, утвержденных Министерством здравоохранения? Почему все опять выброшено? Почему опять начинаем с нуля?
В разделе 2.7 «Информатизация здравоохранения» проекта Концепции собственно концептуальности я не увидел. Из Концепции не видно, что мы собираемся комплексно подойти к информатизации отрасли.
В Российской Федерации разработка и реализация программ информатизации здравоохранения ведется не с 1992 года, а с 60-х годов 20 века, а первые разработки в области ЭВМ-диагности-
ки начаты более 50 лет назад.
Наряду с узконаправленными системами, разрабатывались территориальные и учрежденческие системы, внедрение которых, к сожалению, не получило широкого распространения ввиду проблем с технической базой и финансированием для их внедрения и эксплуатации. Разработаны и эксплуатируются федеральные и территориальные специализированные системы (регистры) мониторинга состояния здоровья отдельных категорий детей и взрослых, системы Всероссийской диспансеризации и профилактических осмотров детского населения.
Отсутствие единого подхода к информатизации здравоохранения связано с отходом в 90-е годы от программноцелевого подхода к разработке и внедрению регистров.
Использование различных программно-аппаратных платформ и специального программного обеспечения во многом определяется приобретением их на основе конкурсов. А на конкурсы выносят совершенно абсурдные проекты, из которых побеждают более дешевые.
Во фрагменте «К настоящему времени не сформирован единый подход к организации разработки, внедрения и использования информационно-коммуникационных технологий в медицинских
16 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Здравоохранение-SOSO
учреждениях и организациях» следует указать основания для формирования общего подхода.
Во фрагменте «В Европе, помимо национальных программ, реализуется единая программа Европейского Союза e-health. Первоочередные задачи: стандартизация, обеспечение страхового покрытия независимо от нахождения, обработка медицинской информации о пациенте с использованием информационных технологий (иногда для описания последней задачи используется термин телемедицина, но он не отражает в полной мере сущности указанных процессов)» содержится принципиально безграмотный пассаж: телемедицина не является синонимом «электронного здравоохранения». На самом деле e-health (ранее употребляли telehealth) включает в себя понятие телемедицина. Из текста следует, что телемедицина — область, которая занимается обработкой медицинской информации. А ведь сегодня мы имеем более двухсот телемедициских центров и пунктов, существуют телемедицинские сети.
В разделе 4.2.8 «Информатизация здравоохранения» фрагмент «Целью информатизации системы здравоохранения является повышение доступности и качества медицинской помощи населению на основе автоматизации
процесса информационного взаимодействия между учреждениями и организациями системы здравоохранения, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации». В таком изложении получается, что доступность и качество помощи можно повысить непосредственно за счет совершенствования информационного взаимодействия между ЛПУ, но вначале нужно решить проблему информатизации. Поэтому предлагается следующая формулировка: «Целью информатизации системы здравоохранения является повышение доступности и качества медицинской помощи населению на основе автоматизации процесса ведения персональных медицинских данных, поддержки принятия решений и информационного взаимодействия...» (далее по тексту).
Во фрагменте «В целях информационного обеспечения оперативного управления и планирования ресурсов системы здравоохранения, а также повышения доступности и качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации должна быть создана государственная информационная система персонифицированного учета оказания медицинской помощи (Система), которая обеспечит оперативный учет медицинской помощи, учреждений здравоохранения и медицин-
www.idmz.ru 2009, №2
гчн
hdH
ских кадров и создаст надежную основу для решения ключевых задач управления отраслью» отсутствует указание в отношении воздействия на эффективность медпомощи, не требуется оперативности учета, исключая скорую помощь (на местном уровне) и контроль младенческой смертности с оговоренной дискретностью во времени. Поэтому предлагается скорректированная формулировка: «В целях информационного обеспечения оперативного управления и планирования ресурсов системы здравоохранения, а также повышения доступности и качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации должна быть создана государственная информационная система персонифицированного учета оказания медицинской помощи (Система), которая обеспечит повышение оперативности и эффективности медицинской помощи населению, учет медицинской помощи...» (далее по тексту).
В отношении решения основных задач нужно отметить следующее. Ничего не говорится об идентификации населения. Если у нас не будет индивидуальных идентификационных номеров, куда будут заноситься данные в момент рождения? Первичные данные будем получать задним числом? Крайне важная задача идентификации с
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 17 ■
Ш.МШШ
1 и информационные
технологии
Здравоохранение-SOSO
момента рождения всего населения России нуждается в законодательном и организационно-техническом обеспечении:
— создание информационно-аналитической системы ведения федеральных реестров и регистров, а также нормативно-справочного обеспечения в сфере здравоохранения (в этом пункте две разные большие задачи, а регистры уже существуют, и речь может идти о их реорганизации, модификации и особенно интеграции);
— создание условий для реализации саморегулируемой системы организации медицинской помощи с использованием постоянного мониторинга и анализа показателей качества медицинской помощи. Саморегулируемая система — что это такое? Отчего она станет саморегуруемой? Саморегулируемой может быть система на основе моделирования и ситуационного управления, и это следовало бы отметить в данном пункте).
На первом этапе реализации (2009-2015 гг.) нужно начинать с создания Концепций информатизации системы охраны здоровья населения и единого информационного медицинского пространства.
Разработка и согласование организационно-технических требований к компонентам Системы, предусматривающих возможность исполь-
зования унифицированных социальных карт гражданина в Российской Федерации, указаны на этапе второй очереди создания Системы. Тогда возникает вопрос о том, каким образом при отсутствии идентификаторов личности на первом этапе будут функционировать и апробироваться типовые программные комплексы.
Несомненно, следует указать на первом этапе о введении юридически значимого документооборота и системы информационной безопасности персональных медицинских данных.
Также давно назрела потребность в развитии телемедицинской сети, обеспечивающей проведение видеоконференций для дистанционного консультирования и повышения квалификации (о чем шла речь и на круглом столе в Госдуме 19.02.09), и это нужно включить в первый этап.
Создание системы централизованного ведения и актуализации научно-справочной информации, включая справочники, классификаторы, медико-экономические стандарты, требует перенесения с 2016-2020 гг. на 2009-2015 гг. А если классификаторы отнесены к 2016 году, то как эти системы будут создаваться в 2009 году. Как будет проходить разработка регистров по направлениям здравоохранения? Потом опять все будем менять?
В отношении создания единой федеральной системы сбора и хранения электронных историй болезни на базе национальных стандартов по тексту остается непонятным, идет ли речь о распределенной сети и как будет обеспечиваться конфиденциальность электронных персональных данных в медицинских учреждениях по месту их ведения.
Зарубина Татьяна Васильевна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой медицинской кибернетики и информатики Российского ГМУ, заместитель главного редактора журнала «Врач и информационные технологии»
«Основное уже сказано коллегами: Д.Д. Венедиктовым, М.А. Шифриным, Б.А. Кобрин-ским. Постараюсь коротко.
Во-первых, то, что написано в Концепции по информатизации здравоохранения, удивляет по содержанию и имеет недочеты по форме. В
18 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Здравоохранение-SOSO
Концепции описано решение одной, важной, но не первоочередной задачи. Много внимания уделено зарубежному опыту, при этом полностью перечеркнуты проекты, имевшие место до 1992 г., что неправильно и подлежит обязательному исправлению.
Наше сообщество способно за короткий срок создать документ, концептуально определяющий развитие информатизации здравоохранения в ближайшее десятилетие.
Во-вторых, что делать, чтобы часть Концепции, посвященная информатизации здравоохранения, стала удовлетворяющей чаяниям специалистов. Использовать методологию системного анализа, которой владеют присутствующие, для исследования информатизации здравоохранения и социального развития России, причем по всем уровням отрасли: от клинического (медико-технологические информационные медицинские системы, АРМы, информационно-технологические системы, в том числе ЭИБ, о которых много говорилось) через учрежденческие до территориальных и федеральных. Не только констатировать состояние дел, но и описать задачи, которые
необходимо решить для оптимизации работы на каждом уровне, затронуть вопросы соподчиненности информационных медицинских систем, их горизонтальной и вертикальной интеграции, без решения которых невозможен переход к Единому информационному пространству медицинских данных. Среди уже созданных и внедряемых систем достаточно много удовлетворяющих поставленным задачам. Нельзя выбрасывать накопленный потенциал. Приоритетными задачами остаются: разработка нормативно-правовой базы, в том числе стандартов и классификаторов; вопросы информационной безопасности; проблема идентификации пациента. Если реализовать такой подход, то описанная в Концепции в настоящее время задача станет одной из задач, обеспечивающих построение Единого информационного пространства системы здравоохранения.
На мой взгляд, наше обсуждение показало, что наше сообщество способно за короткий срок создать документ, концептуально определяющий развитие информатизации здравоохранения в ближайшее десятилетие.
Комментируя замечания и предложения, содержащиеся в выступлениях экспертов,
www.idmz.ru 2009, №2
кян
ьввв
директор Департамента информатизации Мин-здравсоцразвития России Олег Владимирович Симаков отметил, что все прозвучавшее, конечно, должно быть отражено, но не в обсуждаемом проекте Концепции, в котором на освещение вопросов информатизации было выделено не более 3-4 страниц, а в первой главе системного проекта, который станет прообразом проекта Концепции информатизации здравоохранения России. Тем не менее, текст разделов 2.7 и 4.2.8 с учетом высказанных замечаний будет откорректирован.
«Как всем Вам известно, мы рассчитываем начать проект по созданию Системы персонифицированного учета и при его обосновании целую главу выделить под большую часть затронутых сегодня вопросов. Сам же проект, его основные тезисы будем широко обсуждать — я обещаю. Но, повторюсь, это — не вопросы «Концепции развития
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 19 ■
Ш.МШШ
1 и информационные
технологии
Здравоохранение-SOSO
системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.»
О.В. Симаков выразил
согласие с важностью постановки вопроса о приоритетности потребностей и ожиданий врачей от внедрения электронной истории болезни.
Вместе с тем он не согласился с замечанием, что проект создания Системы персонифицированного учета, отраженный в разделе 4.2.8 Концепции, разрабатывался до кризиса и не учитывает экономических реалий сегодняшнего дня. «Барака Обама в своем выступлении 8 января 2009 г., ранжируя антикризисные меры, на первое место поставил финансирование двух национальных проектов: «Здоровье» и «Образование». И в 2009 году США выделяют на информатизацию здравоохранения 198 млрд. долл.».
О.В. Симаков подчеркнул, что решить проблему конституционно гарантированного предоставления медицинской помощи в условиях ограниченных средств и добиться рационального использования этих средств можно только через систему персонифицированного учета.
Касаясь вопроса необходимости типового программного обеспечения, директор Департамента отметил избыточность информационных систем (МИС) в России, исчисляемых 800 разработками. «Целесообразно разработать
Решить проблему конституционно гарантированного предоставления медицинской помощи в условиях ограниченных средств и добиться рационального использования этих средств можно только через систему персонифицированного учета.
одну, универсальную. Эту универсальную МИС мы будем апробировать и дорабатывать. Если еще 4-5 систем будут удовлетворять требования, они будут помещены в Фонд алгоритмов и программ Минздравсоцразвития России. Универсальных систем должно быть несколько, но они должны удовлетворять определенным требованиям».
Комментируя высказывание А.П. Столбова об увеличении на 20% нагрузок на врачей по ведению электронного документооборота, О.В. Симаков заметил: «Я был недавно в Институте хирургии им. Вишневского, где внедряют систему «Медиалог». Спрашивал тех, кто эксплуатирует систему, какова трудоемкость, что не нравится. Мне отвечали, что в первый месяц было тяжело, сейчас процесс пошел быстрее, врачи уже сами кое-что написали. В Военном госпитале Красногорска тоже никакой
проблемы с занесением информации нет. Почему мы все время ищем оператора, а что кто-то за нас что-то вносит в систему? Информация должна вводиться сразу же по мере ее возникновения. А врачу на потоке нужно помочь, подготовив шаблонные заготовки».
Отвечая на вопрос об архитектуре системы, О.В. Симаков пояснил, что принцип заключается в том, что в ЛПУ ставится МИС с защищенным каналом связи. Это ЛПУ соединяется с региональным информационным центром, как правило, это региональный МИАЦ. В нем собираются данные по законченному случаю лечения, по пролеченному больному, то есть в Центр отправляется не талон, а электронная медицинская карта («не отправил данные — нет оплаты»). В ЛПУ будут отдельно храниться медицинские данные и личные данные. Через специальный механизм они могут быть объединены, то есть МИАЦ будут хранить информацию не в режиме секретности, предписанном для персонифицированных данных.
«Сейчас мы собираем анкеты, чтобы понять, какие субъекты наиболее готовы к реализации проекта. В ближайшее время в МИС будут внедрены медико-экономические стандарты по основным нозологиям. Минздравсоцразвития России обещает подготовить их к сентябрю 2009 года.
20 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Здравоохранение-SOSO
www.idmz.ru 2009, №2
вявв
ьавв
Параллельно мы проводим работу с ФОМС, с которым есть полное понимание тактики и стратегии. При этом ФОМС будет выполнять роль только финансового института».
По прогнозам руководителя Департамента информатизации, через 4,5 года от момента запуска последнего регионального центра
можно будет получать прямую стратегическую инфор-
«Все рациональное, что будет предложено, обязательно используем. Но не обещаю, что удовлетворим всех».
мацию для управления отраслью.
Кроме того, в планах Мин-здравсоцразвития России подключение всех 225 федеральных медицинских учреждений,
включая медицинские вузы и 335 колледжей к Интернету, создание 50 портальных решений по основным нозологиям для организации обмена информации в профессиональной среде.
В заключение О.В. Симаков предложил сделать встречи с экспертами постоянными. «Все рациональное, что будет предложено, обязательно используем. Но не обещаю, что удовлетворим всех».
НЕДОСКАЗАННОЕ...
От редакции:
Поскольку выступления экспертов на заседании Рабочей группы были жестко регламентированы, на формулировку целого ряда принципиальных моментов у выступающих не хватило времени. Поэтому они направили в адрес редакции «ВиИТ» то, что осталось недосказанным.
Наталия КУРАКОВА
Борис Валентинович Зингер-ман, заведующий отделом компьютеризации Гематологического научного центра РАМН
□ собенно ярко сформулированные проблемы выявились в Службе крови. Это область для нашего Гематологического центра особенно «родная», мы занимаемся информатизацией этой службы более 25 лет. В этом году случилось «чудо»: была создана масштабная программа модернизации Службы крови. Постановление Правительства Российской Федерации от 21 июня 2008 г. № 465 «О финансовом обеспечении в 2008 году за счет ассигнований
федерального бюджета мероприятий по развитию службы крови» определило в качестве одного из трех ключевых направлений «создание единой информационной базы по реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов; развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов». На эти работы выделено значительное финансирование. Уже 2008 году в рамках этого проекта осуществлено внедрение комплексных информационных систем в 14 регионах и на 6 федеральных объектах Службы крови, охватывающих весь технологический процесс: от входа донора до выхода готовых компонентов крови. На 2009 год планы еще грандиознее. При этом деятельность Службы крови регламентируется двумя основополагающими приказами Минздрава СССР: Приказом М3 СССР № 1055 от 07.08.85 «Об
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■ h ■■ ■ ■ ■■■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■
Ш.МШШ
1 и информационные
технологии
Здравоохранение-SOSO
утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений Службы крови» и приказом М3 СССР №155 от 12.04.90 «О совершенствовании деятельности учреждений Службы крови в условиях нового хозяйственного механизма».
В частности, Приказ № 1055 от 07.08.1985 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений Службы крови» определяет, что основные первичные документы — рукописные журналы, причем «...страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью руководителя организации». Карта донора — брошюра, требующая исключительно ручной записи новой информации. Эти документы были созданы в «докомпьютерную эру», но их никто не отменял, и даже их пересмотр пока не планируется. Однако компьютеризация в таких условиях — это либо «двойная бухгалтерия» и «двойная работа», либо нарушение инструкций. В моей практике был случай, когда на одной из станций переливания крови после 15 лет эксплуатации компьютерной системы один проверяющий потребовал вести прошитые журналы. И сотрудники в конце дня стали переписывать с экрана в журнал. Но эти сотрудники уже забыли, как ручку держать — они от компьютерной системы уже не откажутся, но если бы это случилось в начале пути, то судьба компьютерной системы была бы незавидной.
Есть и еще один Приказ Минздравсоцраз-вития России №364 от 14.09.2001 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов», подробно регламентирующий процесс именно рукописной регистрации доноров. Уже в 2001 году, когда он вводился, многие станции переливания крови имели компьютерные базы доноров, но в этом Приказе о них ни слова. Интересно, что в 2008 году, в процессе принятия масштабной программы информатизации, этот Приказ обновлялся дважды
(Приказы Минздравсоцразвития России от 16.04.2008 № 175н и от 06.06.2008 № 261н), и снова ни единого слова об электронных базах данных — снова бумажные брошюры карточек и прошитые журналы. Мы давали свои предложения в этот Приказ — 12 дополнительных пунктов, которые позволили бы «уравнять в правах» бумажный и электронный документооборот и легализовать компьютерные базы данных. Наши предложения пока никому не пригодились.
В завершение мне бы хотелось сказать о международном контексте. Как мне кажется, ни у кого сейчас нет готового решения проблемы, которое мы могли бы просто списать. Переход к электронному ведению истории болезни везде идет трудно. В частности, в США для этого был создан Офис национального координатора в сфере медицинских информационных технологий (ONC). По его заданию все ИТ-сообщество несколько месяцев обсуждало ключевые определения (термины) в области медицинских информационных технологий. 28.04.2008 появился документ, в котором 6 ключевых определений: 3 касаются медицинских записей и 3 — передачи информации. В частности хорошо и просто определены 3 широко известных аббревиатуры: EMR, HER, PHR:
• Электронные клинические записи (Electronic Medical Record, EMR) — электронные записи, содержащие информацию, связанную со здоровьем субъекта (пациента), которые создаются, хранятся, ведутся и используются сертифицированными медицинскими специалистами и персоналом в одной медицинской организации.
• Электронные медицинские записи (Electronic Health Record, EHR) — электронные записи, содержащие информацию, связанную со здоровьем субъекта (пациента), соответствующие национальным стандартам совместимости (интероперабельности), которые создаются, ведутся и используются сертифицированными медицинскими специалиста-
1 22 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Здравоохранение-SOSO
www.idmz.ru 2009, №2
■■■г
ввив
ьаии
ми и персоналом более чем одной медицинской организации.
• Персональные медицинские записи (Personal Health Record, PHR) — электронные записи, содержащие информацию, связанную со здоровьем субъекта (пациента), соответствующие национальным стандартам совместимости (интероперабельности), полученные из различных источников, ведение, управление и предоставление доступа к которым осуществляет сам субъект (пациент).
Мне кажется в этих определениях — программа нашего движения.
Первый шаг — EMR — это информационные системы и электронные медицинские архивы отдельных медицинских учреждений. Такие работы сейчас ведутся достаточно широко. С точки зрения стандартизации и правил регулирования, эта сфера охватывается уже упомянутым Национальным стандартом ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения».
Дальше нужны EHR и PHR — комплексные архивы медицинской информации, содержащие медицинские данные пациентов, поступающие из разных источников. Именно такие архивы могут обеспечить преемственность и неразрывность лечения, осуществляемого разными специалистами в разных медицинских организациях, исключить дублирование дорогостоящих исследований, использование несовместимых лекарств и др1. Это два разных направления. EHR — архивы, организуемые на региональном или национальном уровне, либо группами медицинских организаций и врачей. Такие системы в разных вариантах широко развиваются во многих странах. У нас это пока на уровне разговоров. PHR — сервис для «ответственных пациентов»2, стараю-
щихся аккуратно собрать свои медицинские данные для своевременного представления их лечащему врачу в нужное время и в нужном месте. Такие сервисы сейчас, как грибы, растут в США. У нас пока нет.
Для их ускоренного развития необходимо разработать соответствующие стандарты и иные регламентирующие документы. Может это звучит немного самонадеянно, но мне кажется, мы сейчас готовы разработать проекты Национальных стандартов: «Межучрежденческий электронный медицинский архив» и «Персональный электронный медицинский архив». Однако по опыту первого нашего стандарта мы понимаем, что это работа непростая, и очень бы хотелось рассчитывать на поддержку.
Шифрин Михаил Абрамович, руководитель медикоматематической лаборатории НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко
Несколько странным выглядит отрыв системы здравоохранения от системы социального развития, находящейся в ведении того же Министерства. Поддержание здоровья стареющего населения3, медицинское обслуживание в условиях высокой мобильности населения, взаимодействие систем социального и медицинского обслуживания хронических больных — вот некоторые из проблем, которыми озабочены организаторы здравоохранения развитых стран,
1 Во Франции подсчитано, что дублирование исследований стоит 1,5 миллиарда евро, а несовместимость лекарств приводит к 128 000 госпитализаций в год.
2 Концепция ответственного пациента предложена нами совместно с Н.Е. Шкловским и М.А. Шифриным.
3 Несмотря на невысокий средний возраст населения, эта проблема для России весьма актуальна: снижение среднего возраста происходит во многом из-за высокой смертности трудоспособного населения от причин более социального, нежели медицинского характера, а поддержание здоровья и социального благополучия людей старшего возраста находится на крайне низком уровне.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 23 ■
Ш.МШШ
1 и информационные
технологии
Здравоохранение-SOSO
и это тот опыт, который мы не вправе игнорировать.
Непонятно, зачем в документе, называемом «Концепция...», уделять так много места перечислению программ других стран. Этому материалу место в пояснительных записках к «Концепции.», но в гораздо более развернутом виде, с анализом имеющихся достижений и допущенных ошибок.
В Концепции хотелось бы увидеть традиционную для документов такой общности триаду: миссия, цели, задачи. В представленном документе миссия информатизации не обозначена вовсе, цели и задачи перепутаны и представлены в виде неструктурированного списка. Вряд ли такое построение «Концепции» может создать видение места информационно-коммуникационных технологий в системе здравоохранения России и указать конкретные направления деятельности.
Хочется отметить, что в условиях ограниченных ресурсов (а они ограничены всегда и особенно в условиях кризиса) очень важно иметь общее видение ситуации. Только при его наличии можно выбирать текущие задачи не только из соображений экономии, но и таким образом, чтобы они встраивались в общую систему и их не пришлось бы решать заново в будущем.
В Концепции ничего не сказано о правовой стороне информатизации, которая вовсе не сводится к вопросам безопасной передачи данных и их анонимизации. Информатизация может сыграть ключевую роль в обеспечении прав всех участников процессов здравоохранения: и пациентов, и медицинских работников.
Комментируя раздел «О государственной информационной системе персонифицированного учета оказания медицинской помощи», хочу отметить следующее.
Основная задача, которая ставится в настоящий момент Департаментом информатизации, — это создание государственной информационной системы персонифициро-
ванного учета оказания медицинской помощи (Системы). При этом, отвечая на замечания по поводу Концепции, О.В. Симаков четко дал понять, что в Концепции допустима только редакционная правка, а вот все действительно важные вещи будут учтены в системном проекте. В переводе на тот язык, которым пользуются постоянные члены Рабочей группы, это означает, что на Концепцию не нужно обращать внимания, главное — это «системный проект». В моем понимании это означает, что на уровне Министерства работа будет идти без серьезного перспективного плана, и будет делаться то, на что в данный момент есть деньги (см. сказанное выше).
Вызывает удивление выбор основной задачи и нечеткость ее постановки. Иногда речь идет об учете медицинских услуг, что вряд ли вызовет серьезные возражения, но требует всестороннего обсуждения как с технической, так и с организационной точек зрения. Но чаще звучали слова о сборе в будущих ЦОД всей первичной информации о пациентах для избавления медицинских учреждений от работы по составлению отчетов. Если под «первичной информацией» имеются в виду все данные о пациенте, собираемые в ходе лечебно-диагностического процесса, то мы имеем дело с абсолютно нереалистичной и, рискну сказать, вредной постановкой: сформулированную таким образом задачу можно решать много лет, освоить значительные финансы и получить минимальный для системы здравоохранения выход. Проблема ведь не в том, чтобы собрать в едином формате (а как иначе?) все данные в одном месте, а чтобы на каждом уровне системы обеспечить доступ к тем данным, которые необходимы для принятия решений, лежащих в компетенции этого уровня. Можно привести еще много аргументов против этой постановки.
Подход Департамента информатизации Минздравсоцразвития к информатизации здра-
24 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Здравоохранение-SOSO
www.idmz.ru 2009, №2
Ф
вявв
ьавв
воохранения я могу расценить только как технократический, что выражается в двух его чертах:
• ставятся те задачи, для которых достаточно ясно их техническое воплощение, а не те задачи, которые актуальны для системы здравоохранения;
• игнорируются (или в лучшем случае отодвигаются на задний план) сложнейшие организационные и психологические задачи, сопровождающие процесс информатизации здравоохранения1.
Представляется, что в сложившейся ситуации Рабочая группа должна организовать работу над документом, посвященным вопросам информатизации здравоохранения, в котором будет концентрированно изложена точка зрения информационного сообщества.
Рахманова Зоя Борисовна, к.т.н., руководитель Медицинского информационноаналитического центра Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (Московская область)
Полностью согласна с предложениями и замечаниями, прозвучавшими в выступлениях Д.Д. Венедиктова, Б.В. Зингер-мана, М.А. Шифрина, Б.А. Кобринского. Однако сначала хотелось бы остановиться на некоторых вопросах структурирования самой Концепции. Вызывает недоумение, почему пункты 2.3. и 4.2.1,2.4. и 4.2.3, 2.6. и 4.2.4., 2.5. и 4.2.5 и 4.2.6. практически повторяются в заголовках, а
пункты 2.7. и 4.2.8. (Информатизация здравоохранения) и вовсе называются одинаково. Почему бы для стройности построения Концепции их по смыслу не объединить? Пункт 2.5., наоборот, следовало бы разбить на две составляющие. Как инновационное развитие (инфокоммуникационные технологии играют в нем немалую роль), так и кадровое обеспечение здравоохранения (в том числе и проблемы кадрового голода в информатизации здравоохранения, причем я не говорю здесь об операторах) сами по себе являются самодостаточными темами.
В истории вопроса развития информатизации здравоохранения не мешало бы немного сократить рассмотрение зарубежных систем и упомянуть Концепцию информатизации здравоохранения, принятую в 1992 г. и разработанную под руководством С.А. Гаспаря-на, а также Концепцию мониторинга здоровья населения Российской Федерации, принятую и одобренную Минздравом России и Комитетом по информатизации при Президенте РФ в 1996 г. Оценить то, что реализовано из этих Концепций, что не выполнено и по каким причинам. Ведь в настоящее время мы поднимаем практически те же самые вопросы и при их решении наступаем на те же самые грабли, что были много лет назад.
Теперь об идее создания так называемой Системы в свете реализации поручения Президента Российской Федерации Правительству РФ о создании государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи гражданам РФ и подключении к Интернету ЛПУ как самостоятельных юридических лиц. Проект Концепции в части информатизации фактически ориентирован на выполнение именно этого поручения. Задачи же в Концепции желательно было бы несколько переформулировать и конкретизировать.
1 Яркий пример — внедрение Подсистемы мониторинга ВТМП, в которой поддержаны процессы заполнения талонов на оказание ВТМП, но которая разрушила сложившуюся «бумажную» систему и оказалась плохо синхронизированной с реальными процессами передвижения пациентов и оказания медицинской помощи.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 25 ■
Ш.МШШ
1 и информационные
технологии
Здравоохранение-SOSO
Так, «создание информационно-аналитической системы ведения федеральных реестров и регистров, а также нормативно-справочного обеспечения в сфере здравоохранения» и «создание информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи» переформулировать на «создание информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи и формирование на ее основе аналитической системы ведения медицинских реестров и регистров на уровне ЛПУ, муниципального образования, субъекта Российской Федерации и на федеральном уровне». Какой смысл вести отдельно систему регистров и реестров, если они при правильной постановке задачи должны «вырастать» из систем персонифицированного учета? Здесь же надо упомянуть о задаче привязки к этой системе уже разработанных регистров населения, регистров пенсионного фонда, реестров объектов социальной сферы и прочих, разработанных в других структурах.
Следует отдельно выделить вопросы создания системы нормативно-справочного обеспечения, к которой смогут обращаться другие системы и пользователи. Ничего нет о развитии телемедицины, а это может быть одним из мощных инновационных проектов.
Ни слова не сказано о мерах по поддержке, поднятию и расширению статуса МИАЦ, на базе которых планируется организовать РЦОДы. На плечи МИАЦ ляжет основная нагрузка по ведению огромного массива данных как в самом МИАЦ, так и по организации процесса представления данных из муниципальных и государственных учреждений здравоохранения (в Московской области их немало: на население в 6 645 700 человек в 72 муниципальных образованиях приходится 478 лечебно-профилактических учреждений юридических лиц и 272 входящих, 156 ГУЗ, 21 258 врачей, 46 207 средних медицинских работников, 54 179 больничных коек, число посещений в смену — 151 511). Сисадмины стоят дорого и на бюджетную зарплату на
такие объемы работ и на такую ответственность по поддержке персональных данных, тем более в здравоохранении, специалистов не найдешь. Не освещен вопрос, на кого ляжет и за чей счет будут осуществляться поддержка и сопровождение системы в регионах. Кроме того, в условиях кризиса в здравоохранении в первую очередь начинают сокращать специалистов, поддерживающих информационную службу (например, в Рузском и Пушкинском районах Московской области).
Известно, что на 2009-2011 годы выделены средства, чтобы для развития Системы обеспечить программным обеспечением, компьютерами, серверами, ЦОДами и подключением к Интернету только ЛПУ-юридические лица. Открытым остается вопрос о том, что делать с входящими ЛПУ. Например, во многих муниципалитетах юридическим лицом является ЦРБ, а входящих в ЦРБ: поликлиник, участковых больниц и других медучреждений, где формируется информация по персонифицированному учету, довольно много. Кроме того, не вяжутся сроки 2009-2011 гг., а также работы по реализации Системы со сроками по выполнению аналогичных работ, представленными в Концепции.
Нами была проделана большая внеплановая работа (в напряженный период приема годовых отчетов) по распространению в ЛПУ Московской области вышеупомянутых в одном из предыдущих докладов Анкет по состоянию информатизации (Письмо Минздравсоцразви-тия России от 01.12.2008 №7158-Пр), а также по консалтингу, сбору, проверке заключающейся в них информации. Данная инвентаризация принесла несомненную пользу, однако непонятно, как эти анкеты будут обрабатываться. Дело в том, что на одной странице инструкции не были даны разъяснения по заполнению большого количества многозначно понимаемых позиций. Приходилось по нескольку раз возвращать анкеты на доработку. Не хотелось бы, чтобы с таким «качеством» продолжались работы по реализации Системы.
26 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Здравоохранение-SOSO
Директор Медицинского инфор-мационно-ана-литического центра РАМН, д.м.н., профессор Кузнецов Петр Павлович
Информатизация медико-социальной сферы Российской Федерации — важнейший раздел антикризисных мероприятий. Сообществу ИТ-специалистов после принятия Концепции развития здравоохранения России до 2020 года необходимо подготовить «Концепцию информатизации медико-социальной сферы Российской Федерации».
Рабочая группа РАМН готова интегрировать усилия более 80 IT-специалистов из клинических научных центров Москвы, Петербурга, из IT-фирм. Персонифицированный учет медицинских услуг и индивидуальные электронные карты (паспорта) здоровья должны стать основой для учетной информации. Медицинские информационно-аналитические центры должны обрабатывать учетную информацию. Это также послужит основой для совмещения программ обязательного и добровольного медицинского страхования, софинансирования медицинских услуг из различных источников (государственных и негосударственных), позволит повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения, что чрезвычайно важно в комплексе мер антикризисных мероприятий.
Унаследованные медицинские информационные системы должны быть приведены в соответствие с принятыми «Концепцией информатизации...» и нормативными документами Минздравсоцразвития России, алгоритмами и требованиями.
Предложения по составу рабочей группы и предложения по тексту «Концепции информатизации.» предлагаю направлять в МИАЦ РАМН (www.mcramn.ru) и в журнал «Врач и информационные технологии» (www.idmz.ru).
www.idmz.ru 2009, №2
Ф
кчнв
квнв
Несколько слов о «Паспорте здоровья». Министр А.Т. Голикова недавно упоминала в интервью «Время новостей», что Минздрав-соцразвития России оптимизирует расходы в связи с кризисом и вводит «Паспорта здоровья». Они уже введены в пилотных регионах. Министерство планирует распространить эту меру на всю страну.
«Это крайне полезный документ, где должны фиксироваться все обследования, которые проходит человек, а также делаться отметки о прививках и аллергических реакциях. В отличие от медицинской карты, этот документ принадлежит не лечебному учреждению, а пациенту и хранится у него дома», — рассказала Министр.
«Паспорт здоровья» даст возможность раннего выявления заболеваний, например, злокачественных образований. Тогда их лечение обойдется сравнительно недорого, и шансов на излечение будет больше.
Сообществу организаторов здравоохранения и IT-специалистов хотелось бы познакомиться с этим «Паспортом здоровья». Интересно также получить информацию, какие территории являются пилотными. Рабочей группе по информатизации РАМН хотелось бы также наладить контакт со специалистами Департамента информатизации Минздравсоцразвития для анализа результатов хода экспериментального введения автоматизированного персонифицированного учета в Саратовской, Самарской, Челябинской областях.
Возможно, для продуктивной работы было бы полезным ввести что-то вроде «Института общественного контроля работ в области информатизации здравоохранения», используя потенциал «Рабочей группы РАМН по информатизации здравоохранения» и потенциал журнала «Врач и информационные технологии».
Наталия КУРАКОВА
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 27 ■
