CC BY
13УДК 616-009.7-056.22:616.8-009.7:616-711-056.22 © Коллектив авторов, 2011.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И У БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Ю.В. Бобрик, Н.П. Верко, С. Ю. Рыбалко, И.С. Грецкий, Е.Ю. Шишко1
Кафедра ЛФК, спортивной медицины и физиотерапии с курсом физического воспитания (зав. - доц. В.В. Васильева), ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь; 1Таврический национальный университет имени В.И. Вернадского, г. Симферополь.
INDIVIDUAL FEATURES OF NOCICEPTIVE SENSITIVITY IN HEALTHY PEOPLE AND PATIENTS WITH
NEUROLOGICAL DISORDERS
Yu.V. Bobrik, N.P. Verko, S. Yu. Ribalko, I.S. Gretckiy, E.Y. Shishko
SUMMARY
Conducted a comparative analysis of circadian and infradiannoy dynamics and rhythms of pain sensitivity in healthy and sick people. Pain threshold changes in circadian and infradiannom ranges, and also depends on the individual person: the physiological state, sex, vegetative status, bioritmotip, the degree of neuroticism. Healthy males have higher thresholds of pain sensitivity in infradiannoy dynamics, and a female person - in the circadian dynamics, infradiannaya rhythm of pain sensitivity has periods: s d, 5; s; id, 7; ; 5d, 7d, 0:s 9d, 0; i; 14d, Ой 22d, 0. Circadian rhythm of pain sensitivity has periods = 2d, 5,- 3d, 7; 5d, 0: ~ 7d, 0;; 9d, 0; 11 d,~ 14d, 0,: 17d, 0,= 22d, 0. With increasing period of the oscillation amplitude increases pain sensitivity. The thresholds of painful sensitivity in paravertebral zone has significantly changes in circadian diapason.
1НДИВ1ДУАЛЬН1 ОСОБЛИВОСТ1 НОЦИЦЕПТИВНО1 ЧУТЛИВОСТ1 У ЗДОРОВИХ ЛЮДЕЙ ТА У ХВОРИХ З
НЕВРОЛОГ1ЧНИМИ РОЗЛАДАМИ
Ю.В. Бобрик, Н.П. Верко, С.Ю. Рибалко, 1.С. Грецький, Е.Ю. Шишко
РЕЗЮМЕ
Проводили порiвняльний аналiз циркадианной i iнфрадiанной динамки i ритмки больовоТ чутливост у здорових i хворих людей. Пор^ больовоТ чутливост змшюеться в циркадианной i iнфрадiанном дiапазонах, а також залежить вщ iндивiдуальних особливостей людини: фiзiологiчний стан, стать, вегетативний статус, бюр™отт, стутнь нейротизму. Здоровi особи чоловiчоТ стат мають бiльш висою пороги больовоТ чутливост1 в ¡нфрад1анной динамЩ1, а особи жшочоТ стат1 - у циркадианной динамщк 1нфрад1анная ритмка больовоТ чутливост1 мютить перюди: г 5; ~ d, 7; 5с), 0; ~ 0;: , 0; ^ 14с1, 0 ; 22d, 0. Ц1ркад1анние ритмка больовоТ чутливост1 мютить перюди: г; 2с1, 5: Зс1, 7; г 5с), 0; 7с), 0 г; 9с1, 0 = 1"Ы,~ 14с1, 0,- 17с1, С~ 22d, 0. 31 збтьшенням перюду ампл1туда коливань больовоТ чутливост збiльшуeться. Пороги больовоТ чутливост у неврологiчних хворих також змшювалися в циркадианной дiапазонi.
Ключевые слова: ноцицептивная чувствительность, циркадианная и инфрадианная ритмика, остеохондроз позвоночника.
Проблема индивидуальной чувствительности человека была и остается актуальной в биологии и медицине. Многие исследователи обращают внимание на тот факт, что люди различаются по индивидуальной чувствительности к воздействию разнообразных факторов среды [3,4,5]. Поскольку индивидуальные различия детерминированы генетически, важным в медико-биологических исследованиях остается поиск объективных критериев определения индивидуальной чувствительности.
Одной из индивидуальных особенностей человека является болевая чувствительность, которая слу-
жит информативным показателем состояния здоровья и болезни. Боль во всем многообразии ее проявлений является одной из самых непознанных загадок медицины на протяжении всего существования человечества [10,12,13]. Именно боль чаще всего заставляет пациента обратиться к врачу. Больной, болезнь, больница - все, что определяет смысл медицинской профессии, происходит от слова «боль». И, конечно же, основная задача врача: облегчение болевых синдромов.
В повседневной практике лечение как острой, так и хронической боли зачастую является неадекватным.
Причинами являются это недостаток знаний физиологических и патофизиологических механизмов боли, ее психологических аспектов, индивидуальных различий порогов болевой чувствительности, неумение ее оценить - все это отражается на качестве контроля боли и ее лечения.
Следует также заметить отсутствие в клинике учета суточной и инфрадианной периодичности но-цицептивной чувствительности, что также сказывается на эффективности купирования болевых синдромов. Низкое качество контроля боли и ее неадекватное лечение служат основными причинами того, что хронические болевые синдромы продолжают оставаться одной из актуальных и дорого обходящихся обществу медицинских проблем.
Современные теоретические представления и клинические исследования побуждают к изучению боли на основе мультидисциплинарного подхода. Так, в последние годы изучение боли распространилось в различных областях науки: от физиологии и психологии до фармакологии и нейропсихиатрии.
Пороги боли, измеряемые на кожном покрове, теснейшим образом связаны с состоянием внутренних органов и изменяются при их патологии [12,13]. Данные последних лет доказали связь порогов боли с иммунитетом, эмоционально-психической сферой, рядом внутренних болезней [8,10]. Боль, как правило, является обязательной составляющей клинических проявлений вертеброгенных заболеваний нервной системы, обусловленных остеохондрозом позвоночника, удельный вес которых составляет от 67 до 95% всех заболеваний периферической нервной системы [7,9]. Потери по нетрудоспособности, вызванные данной патологией, занимают, по данным ряда авторов, либо первое место среди всех остальных болезней, либо второе, уступая только простудным заболеваниям [7,9,11].
В настоящее время среди специалистов ведётся активная дискуссия по вопросам оказания адекватной лечебно-восстановительной помощи лицам с остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями (ОПНП).
При всем разнообразии взглядов и подходов разных авторов к пониманию проблем возникновения и манифестации ОПНП, а также оказания помощи при данном заболевании, все они сходятся во мнении о чрезвычайной актуальности этой проблемы и необходимости концентрации усилий для ее решения. Несмотря на огромный арсенал методик терапии и реабилитации таких больных, вопрос об их эффективности остается открытым, поэтому чрезвычайно важно для корректной диагностики, эффективности лечения и реабилитации пациентов с данной патологией проводить адекватную, объективную оценку выраженности болевого синдрома.
Цель настоящей работы заключается в анализе результатов исследований ноцицептивной чувстви-
тельности, проводимых в течение нескольких лет, у практически здоровых людей и у больных остеохондрозом с неврологическими проявлениями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В работе представлены результаты комплексного исследования болевой чувствительности у здоровых людей и у больных с неврологическими расстройствами в возрасте 17 - 35 лет. В исследовании принимали участие 228 практически здоровых людей и 151 человек - больные остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями (с умеренными и выраженными радикулярными и рефлекторными синдромами).
Для тестирования порогов поверхностной ноци-цептивной чувствительности использовали патентованный способ определения поверхностной болевой чувствительности [1] с помощью лабораторного ал-гезиметра. Для этого алгезиметр устанавливали вблизи ногтевого ложа (у практически здоровых людей) и на паравертебральные точки (у больных пациентов), расположенные в поясничной области на уровне 1Ъ 10 - S1, производя на него давление до возникновения отчетливого болевого ощущения.
Найденный порог болевой чувствительности выражали в единицах шкалы алгезиметра (усл. ед.). У практически здоровых людей проводили также сравнительный анализ индивидуальных особенностей ноцицептивной чувствительности (исследовали динамику и ритмику порогов болевой чувствительности в течение 31 суток) в зависимости от: гендерных особенностей, вегетативного статуса, биоритмоти-па, степени нейротизма.
Вегетативный статус определяли с помощью индекса Кердо [2]. Биоритмотип определяли с помощью опросника «совы, жаворонки, аритмики» [4]. Обследуемых дифференцировали на экстравертов и интравертов с помощью опросника Айзенка [7]. У больных остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями проводили анализ индивидуальных особенностей ноцицептивной чувствительности в зависимости от степени тренированности в острый, подострый период заболевания и в период ремиссии при проведении комплексной реабилитации: спортсмены (борцы, боксеры, футболисты, гимнасты); лица, занимающиеся физическим трудом; физически не подготовленные люди, занимающиеся умственным трудом.
Обработку и анализ экспериментальных данных проводили с помощью методов вариационной статистики, корреляционного анализа, косинор - анализа. В качестве критерия оценки достоверности наблюдаемых различий использовали ^ критерий Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате тестирования порога ноцицептив-ной чувствительности у практически здоровых людей была обнаружена зависимость порога ноцицеп-
тивной чувствительности от пола обследуемых. Порог болевой чувствительности у лиц мужского пола выше
аналогичного показателя у лиц женского пола на протяжении многодневного тестирования (31 суток) (рис.1).
Рис. 1. Динамика порогов болевой чувствительности у здоровых женщин и мужчин.
Однако, циркадианная динамика ноцицептивной чувствительности имела иной характер у лиц мужского и женского пола (рис. 2). В течение суток значения порога болевой чувствительности у женщин были выше, чем у мужчин. Максимальное значение порога болевой чувствительности зарегистрировано у женщин в 15 ч, а у мужчин в 17 ч. Минимальное
значение порога болевой чувствительности тестировалось у женщин в 6 ч, у мужчин - в 8 ч. В целом, динамика болевой чувствительности у лиц обоих полов имела сходный характер изменений в течение суток. Так, высокие значения порога болевой чувствительности зафиксированы в 14-22 ч, а низкие значения - в 1-10 ч.
60 55 50 45 40 I 35 30 25 20 15 10 5 0
диапазон максимальных _значений,
5
£ *
диапазон минимальных значений
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
часы
муж ■ жен
Рис. 2. Динамика болевой чувствительности у здоровых мужчин и женщин в течение суток.
Полученные данные о различиях в динамике порогов болевой чувствительности в течение суток и при многодневном обследовании в зависимости от половой принадлежности, возможно, обусловлены гормональной цикличностью у женщин в течение месяца, влияющей на активность ноцицептивной и антиноцицептивной систем организма в пользу ноцицептивной системы. Однако, в течение суток огра-
ничительная функция антиноцицептивной системы в виде опиоидного и неопиоидного механизмов, вероятно, преобладает у лиц женского пола.
Анализ суточной динамики ноцицептивной чувствительности у больных остеохондрозом пояснич-но-крестцового отдела позвоночника с неврологическими проявлениями в острый период заболевания указывает на сходный характер изменений с ди-
2011, том 1, №№ 1 (1)
намикой аналогичного показателя у практически здоровых лиц (рис. 3). Так, высокие значения порога болевой чувствительности зафиксированы в 13-22 ч, а низкие значения - в 1-10 ч. Максимальные значения порогов болевой чувствительности зарегистрированы в 15-17 ч. Минимальные значения порогов болевой чувствительности тестировались в 6-8 ч. Однако,
усл.ед.
45
выявлено, что уровень порога болевой чувствительности у всех обследуемых больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в острый период заболевания был снижен (гиперальге-зия) в среднем в 2,9 раза (р<0,001) по сравнению с группой практически здоровых лиц в течение всего периода суточного измерения.
40 35 30 25 20 15 10 5 0
гФг
36 2 Г 15 39 8 99 78 35 85 15
34 3 32 30 4 Г 33 95
28 2б 28 ,2 9
1,5 3
1 0 7о 1 1 51 92 52 93 14 94 13 12 82 11
10 9, 5 У, 2 8,1 7, 5 8, 2 8,5 8,7 8,9 9 7 9,7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 часы
35
-порог боле вой чувствительност и у практически здоровых лиц
порог болевой чувствительност и у больных ОПНП
Рис. 3. Суточная динамика болевой чувствительности у практически здоровых лиц и у больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими проявлениями в
острый период заболевания.
Анализ результатов тестирования порогов ноци- сти у лиц с симпатотонией, ритмотипом «совы» и
цептивной чувствительности у практически здоро- экстраверсией; наиболее низкие пороги болевой
вых людей в зависимости от вегетативного статуса, чувствительности зарегистрированы у лиц с вагото-
биортмотипа и степени нейротизма позволил выде- нией, ритмотипом «жаворонки», интраверсией
лить высокие пороги ноцицептивной чувствительно- (рис.4, 5).
диапазон м аксимальных значений
А
Уу
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 сутки
диапазон
значений
-ч/1 к *
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
сутки
диапазо н макс и м а ль н ы х значений
' д и а п а з о н нимальных значений
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 2729 31 с утки
Рис. 4. Динамика болевой чувствительности у обследуемых: симпатотоники, «жаворонки», экстраверты 2 группа; симпатотоники, «совы», экстраверты - 3 группа; ваготоники, «совы»,
интраверты - 4 группа.
30
30
20
1 0
6 0
5 0
4 0
30
20
10
м
0 41
Рис. 5. Динамика болевой чувствительности у обследуемых: симпатотоники, «жаворонки», интраверты 1 группа; ваготоники, «жаворонки», интраверты - 5 группа.
Результаты исследования порогов болевой чувствительности у больных остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями при комплексной реабилитации показали, что значение тестируемого показателя зависит от степени тренированности. Так, более высокие пороги поверхностной болевой чувствительности во все периоды комплексной реабилитации достоверно выше у пациентов, занимающихся физическим трудом и спортсменов по сравнению с аналогичным показателем у лиц умственного труда.
В результате проведенного косинор-анализа была выявлена практически сходная периодичность болевой чувствительности как в инфрадианном, так и в циркадианном диапазоне, у практически здоровых людей в зависимости от гендерных особенностей, сочетания вегетативного статуса, биоритмотипа и степени нейротизма. Для болевой чувствительности обнаружены периоды (,~2а,5:~ 5л.7;~_5л.О 7а,0;; 9а,0; 11а,0:» 14 '.0: г !2 '.0 и = :5 '.0). соответствующие клас-
сическим периодам, описанным для большинства физиологических процессов и физических факторов [2,3,4]. В то же время отмечены и некоторые различия в выявленных инфрадианных ритмах у лиц с различными индивидуальными особенностями, проявляющиеся в отсутствии отдельных периодов.
Так, в интегральных ритмах симпатотоников, «жаворонков», интравертов отсутствовали периоды продолжительностью ; 7'л.0. : !2 '.0 и г 25 '.0 суток. У симпатотоников, «жаворонков», экстравертов из названных периодов отсутствовал!: й 9 '.0 и ~ 25 '.0 периоды. В инфрадианном спектре болевой чувствительности симпатотоников, «сов», экстравертов отсутствовал только околодвухнедельный период' 14а,0). В периодограмме ваготоников, «сов», интравертов отсутствовали периоды продолжительностью ~ 1Г'.О: 14 '.0 ~ 25 '.0 суток. У обследуемых ваготоников, «жаворонков», интравертов в ритмике болевой чувствительности из названных периодов не были выявлены г 5а,0 / ~ !2а,0 и я 25а,0 периоды.
□ мужчины 14-| ■ женщинь]^
~ Ю
I 8
2 - 2,99 3,4 - 3,9 4,3 - 5,9 6,3 - 8,4 8 - 11,2 12,5 - 16,5 21,1 - 24 период (сутки)
0
Рис. 6. Периодограмма инфрадианной ритмики болевой чувствительности у практически здоровых
женщин и мужчин.
В ритмике болевой чувствительности эйтоников, «сов», экстравертов из названных периодов не был обнаружен только ; 1 Г'.О период. Эйтоники. «совы». интраверты в ритмике болевой чувствительности не имели периодов большой длительности: я 22 '.0: 25а,0. Важно отметить, что в инфрадианной ритмике болевой чувствительности периоды большой длительности (; 22 '.0: ; !5'.0) обнаружены только у лиц с биоритмотипом «совы» и степенью нейротизма экстраверсия. Инфрадианная ритмика болевой чувствительности у здоровых женщин и мужчин различалась как набором периодов, так и амплитудой колебаний (рис. 6).
У мужчин отсутствовал период большой длительности I а 22 '.0) и амплитуда колебаний болевой чувствительности была выше, чем у женщин, особенно в г 3'л.7 и в околодвухнедельном периодах. В периодограмме инфрадианной ритмики болевой чувствительности у лиц обоих полов отмечалась общая тенденция: с увеличением периода увеличивалась и амплитуда колебаний порога болевой чувствительности.
В циркадианной периодичности болевой чувствительности в наборе периодов у лиц женского пола отсутствовали ; 11е1 и; 22''.0 периоды, однако, присутствовали г 14 '.0 и г 17 '.0 периоды. У мужчин отсутствовал; периоды: г 14'л.0:~ 17 '.0. Амплитуда колебаний болевой чувствительности в течение суток, как у мужчин, так и у женщин, увеличивалась с увеличением периода.
ВЫВОДЫ
Таким образом, результаты комплексного исследования ноцицептивной чувствительности показали, что порог болевой чувствительности изменяется в циркадианном и инфрадианном диапазонах, а также зависит от индивидуальных особенностей человека: физиологическое состояние, пол, вегетативный статус, биоритмотип, степень нейротизма.
Практическим аспектом применения таких исследований станет более эффективный подход к купированию болевых синдромов в зависимости от времени суток, индивидуальных особенностей пациента. Так, больным остеохондрозом пояснично-кре-стцового отдела позвоночника с неврологическими проявлениями лечебные процедуры, направленные на ликвидацию болевого синдрома, - приём обезболивающих, противовоспалительных средств, физиопроцедур с анальгетическим эффектом и т. п. более целесообразно назначать во временной промежуток с 19 ч - 10 ч, и, наоборот, использование терапевтических средств, связанных со стимуляцией ноцицеп-торов - болезненные внутримышечные инъекции лекарственные средства, приём препаратов, улучшающих нервную проводимость, механомассаж, ультразвуковое лечение, электростимуляция, массаж (с преобладанием приёмов разминания, поколачивания, рубления, активного растирания) и т.д. рационально рекомендовать в период с 11 ч до 19 ч. Знания цирка-
дианной динамики болевой чувствительности и эндогенной продукции гормонов, обладающих аналь-гетическими свойствами, позволяют сделать вывод о том, что назначение нестероидных противовоспалительных средств и стероидных препаратов не целесообразно во временной промежуток с 11 ч до 18 ч., поскольку достаточно высокая концентрация естественно вырабатываемых в организме пациента веществ антиноцицептивной системы (адреналина, норадреналина, кортизола) в этот период обеспечивают антиноцицептивный эффект.
Если же в данный момент времени больному вводятся экзогенные стероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты, то существенно снижается профиль безопасности терапии и повышается риск возникновения осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой и эндокринной системы, присущие этим фармакологическим средствам.
В связи с вышесказанным, при наличии у пациента выраженных болевых ощущений в этот суточный промежуток более рациональной будет терапия с использованием местных анестетиков, антипарок-сизмальных средств, транквилизаторов, антидепрессантов. Соблюдение данных рекомендаций при лечении и реабилитации пациентов позволит: снизить дозировку вводимых лекарственных веществ, избежать полипрагмазии, сократить время терапии и восстановления больных, создать лучший комплайнс между пациентом и врачом, соответственно достигнуть хороших социально-экономических медицинских результатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобрик Ю.В. Патент на корисну модель №№ 35398 А. Укра!на. МПК А 61 У 10/00. Споаб дiaгностики по-верхнево! больово! чутливосп / Заявка .№ u 2008 06230. - Заявл. 12.05.2008 р. - Опубл. 10.09.2008 р., Бюл. №№ 17.
2. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. - М, 2003. - 258 с.
3. Владимирский Б.М., Норманский В.Я., Тему-рьянц Н.А. Космические ритмы. - Симферополь: HR., 1994. - 173с.
4. Владимирский Б.М., Темурьянц Н.А. Влияние солнечной активности на биосферу-ноосферу. - М.: Изд-во МНЭПУ 2000. - 374 с.
5. Деряпа П.Р., Мошкин Н.П., Посный В.С. Проблемы медицинской биоритмологии. - М.: Медицина, 1985. - 208 с.
6. Доскин В.А., Лаврентьева Н.А. Актуальные проблемы профилактической хрономедицины. - М.: ВНИИМИ. - 1985. - 197с.
7. Епифанов В.А. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика): Руководство для врачей.- 3-е изд., испр. и доп. / Епифанов В.А., Епифанов А. В. - М.: «МЕД пресс-информ», 2008.- 272 с.
8. Мельников В.А. Практикум по основам психологии: тесты и хрестоматия: Учеб. Пособие для сту-
дентов. - Симферополь, 1997. - 156с.
9. Попелянский Я. Ю.Ортопедическая неврология (вертеброневрология) Руководство для врачей.— М.:МЕДпресс-информ, 2008.—672 с.
10. Рональд М. Каннер. Секреты лечения боли / пер с английского.- М.: Изд-во БИНОМ.- 2006. - С.400.
11. Юрик O.G. Невролопчт прояви остеохондрозу:
патогенез, клшка, лшування. - К.: Здоров'я, 2001. - 344с.
12.Carroll D., Moore RA, Mc QcQuuay Hj, et al: TENS for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev(3); CD003222. - 2001. - Р. 322.
13.Chopra A, Doiphode VV; Aurvedic medicine. Core concept, therapeutic principles and current relevance. Mer Clin NorthAm 86 V (1):75-89, 2002. - P. 180.
