CC BY
65
3. Шевченко А.А., Жила Н.Г., Шевченко А.В., Сви-стунова В.П., Дрибенец Е.С. Коллапсохирургическое лечение распространённых деструктивных форм туберкулёза лёгких // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - № 4. - С. 113-116.
4. Шевченко А.А., Н.Г. Жила и др. Корригирующая торакопластика при распространенных формах туберкулеза легких // Дальневосточный медицинский журнал. - 2015. - № 1. - С. 23-26.
5. Jadczuk E. Posptneumonectomy empyema // Eur J Cardiothorac Surg. - 1998. - № 14 (2). - P. 123-126.
6. Kacprzak G., Marciniak M., Addae-Boateng E., et al. Causes and management of postpneumonectomy empyemas: our experience // Eur J Cardiothorac Surg. -2004. - № 26 (3). - P. 498-502.
7. Otani S., Yamamoto S., Endo S. Surgical intervention for residual space empyema and bronchopleural fistula after major pulmonary resection // Kyobu Geka. -2013. - 66 (8). - P. 735-740.
Literature
1. Wagner E.A., Tavrovsky V.M. Errors risks and complications in lung surgery. - Perm book publishing house, 1977.
2. Protsenko A.V Choose how thoracoplasty bronchial fistulas and empyema after pneumonectomy / Annals of Surgery. - 2009. - № 2. - P. 40-42.
3. Shevchenko A.A., Gila N.G., Shevchenko A.V, Svistunova VP., Dribenets E.S. Kollapsohirurgicheskoe treatment of common forms of destructive pulmonary tuberculosis // Far East Medical Journal. - 2014. - № 4. -P. 113-116.
4. Shevchenko A.A., Gila N.G., et al. Corrective thoracoplasty for common forms of pulmonary tuber-
culosis // Far East Medical Journal. - 2015. - № 1. -P. 23-26.
5. Jadczuk E. Posptneumonectomy empyema // Eur J Cardiothorac Surg. - 1998. - № 14 (2). - P. 123-126.
6. Kacprzak G., Marciniak M., Addae-Boateng E., et al. Causes and management of postpneumonectomy empyemas: our experience // Eur J Cardiothorac Surg. -2004. - № 26 (3). - P. 498-502.
7. Otani S., Yamamoto S., Endo S. Surgical intervention for residual space empyema and bronchopleural fistula after major pulmonary resection // Kyobu Geka. -2013. - 66 (8). - P. 735-740.
Координаты для связи с авторами: Шевченко Александр Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии ФПК и ППС с курсами эндоскопической, пластической и сердечно-сосудистой хирургии ДВГМУ, торакальный хирург ОТХ ККБ № 1, врач высшей квалификационной категории по специальности «Торакальная хирургия», тел. +7-914-770-34-77, e-mail: [email protected]; Мотора Владимир Ильич - зав. отделением торакальной хирургии ККБ № 1, врач высшей квалификационной категории по специальности «Торакальная хирургия», тел. 8-(4212)-39-05-01; Кошевой Александр Владимирович - торакальный хирург ОТХ ККБ № 1, врач высшей квалификационной категории по специальности «Торакальная хирургия», тел. 8-(4212)-39-04-91; Кашкаров Евгений Александрович - торакальный хирург ОТХ ККБ № 1, врач высшей квалификационной категории по специальности «Торакальная хирургия», тел. 8-(4212)-39-04-91; Мятлик Антон Витальевич - торакальный хирург ОТХ ККБ № 1, врач высшей квалификационной категории по специальности «Торакальная хирургия», тел. 8-(4212)-39-04-91.
□□□
УДК 616.12-036.882-08-021.144 Е.М. Заяц1, А.А. Науменко1, К.В. Войтенков1, С.А. Барабанов1, B.C. Гороховский2, М.Б. Куцый2
ИЛЛЮСТРАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ УСПЕШНОЙ РЕАНИМАЦИИ ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
гГБУ.З «Сахалинская областная больница» Министерства здравоохранения Сахалинской области, 693004, пр-т Мира, 430, тел. 8-(4242)-49-73-01, e-mail: [email protected], г. Южно-Сахалинск;
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: [email protected], г. Хабаровск
Резюме
Полное неврологическое, психологическое и социальное восстановление после перенесенной клинической смерти остается одной из ключевых проблем реаниматологии. В алгоритм сердечно-легочной реанимации входит отдельный блок рекомендаций, выполняемых после остановки кровообращения, включающий защиту мозга в постреанимационном периоде. В частности, у больных, перенесших клиническую смерть, рекомендуется применять лечебную гипотермию.
В данной статье мы представляем клиническое наблюдение пациента, экстренно госпитализированного в отделение неотложной кардиологии для лечения безболевой ишемии миокарда методом селективной коронароанги-ографии и реваскуляризации миокарда. Во время процедуры наступила фибрилляция желудочков, была начата CЛR Общее время реанимации составило 40 минут, после чего был восстановлен синусовый ритм. В раннем постреанимационном периоде проведена наружная управляемая гипотермия с целевой температурой в пищеводе 34 °С, продолжительностью 48 часов, с последующим согреванием со скоростью 0,5 °С/час. Также пациенту проводилась длительная седация. На 8-е сутки у пациента полностью восстановились высшие нервные функции, на 29 сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Проведение лечебной гипотермии в течение 12-24 часов у больных, находящихся в коматозном состоянии поле восстановления спонтанного кровообращения при фибрилляции желудочков является рекомендацией первого уровня. И мы считаем использование лечебной гипотермии, в том числе способствовавшим адекватному неврологическому восстановлению пациента.
Ключевые слова: остановка сердца, сердечно-легочная реанимация, лечебная гипотермия.
Е.М. Zaiats1, А.А. Naumenko1, K.V. Voytenkov1, S.A. Barabanov1, V.S. Gorokhovskii2, M.B. Kutsii2
ILLUSTRATION OF A CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL RESUSCITATION AFTER CARDIAC ARREST
'Sakhalin Regional Hospital, Yuzhno-Sakhalinsk;
2Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary
A complete neurological, psychological and social recovery after the postponed clinical death remains one of the key problems of reanimotology. The separate set of the recommendations including protection of a brain in the post resuscitate period is implemented after a circulation arrest is included into the algorithm of cardiopulmonary reanimation. In particular, there are recommendations to apply a medical hypothermia for the patients in the state of a clinical death.
In this article, we present clinical observation of the patient urgently hospitalized into the department of urgent cardiology for the treatment of a painless ischemia of myocardium by the method of a selective coronaroangiography and revascularization of myocardium. During the procedure, the fibrillation of ventricles occured, CRP started. The total period of resuscitation comprised 40 minutes then the sinus atrial rate was restored. In the early post resuscitate period, external controlled hypothermia with a target temperature in an esophagus of 34 °C was performed. It was lasting for 48 hours, with the subsequent warming with rate of 0,5 °C/hour. In addition, the patient was exposed to a long sedation. By the 8th day, the highest nervous functions of the patient were completely restored, by the 29th day; he was discharged from a hospital in a satisfactory condition.
Carrying out a therapeutic hypothermia within 12-24 hours in patients who are in a coma, a field of restoration of a spontaneous circulation at fibrillation of ventricles is the recommendation of the first level. Moreover, we consider that the usage of a therapeutic hypothermia also promotes adequate neurological recovery of the patient.
Key words: cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, therapeutic hypothermia.
Полное неврологическое, психологическое и социальное восстановление после перенесенной клинической смерти остается одной из ключевых проблем реаниматологии. В классический алгоритм сердечно-легочной реанимации, известный как алфавит Сафара входит отдельный блок «Н», (Hypothermia), который изначально рассматривался как физическое охлаждение пациента, а в дальнейшем, на фоне использования различных медикаментозных методов нейропротек-ции, стал трактоваться шире, как комплекс мероприятий, направленных на защиту мозга в постреанимационном периоде [1]. В начале XXI века отмечается определенный ренессанс физического охлаждения у больных перенесших клиническую смерть. Так в работе Bernard S.A., Gray T.W., опубликованной в 2002 году представлены 77 больных, переживших внеболь-ничную остановку сердечной деятельности, у 43 из них была применена гипотермия до 32-34 °С на 12 часов. В группе гипотермии с хорошим неврологическим исходом 49 % больных, в группе нормотремии -26 % больных. Авторы исследования сделали вывод о том, что гипотермия может быть полезна у некоторых пациентов, перенесших внегоспитальную остановку сердца. Однако при этом отмечается, что исследование было небольшим, не слепым, и могли быть различия в скорости и методах оказания помощи между
группами [2]. Но в том же году группа по изучению эффективности гипотермии после остановки сердца опубликовала данные о 273 больных, перенесших фибрилляцию желудочков с последующей эффективной сердечно-легочной реанимацией, 136 из которых течение 24 часов с момента восстановления сердечной деятельности была индуцирована гипотермия 3234 °С. Данная работа продемонстрировала не только достоверное улучшение неврологического исхода при использовании гипотермической защиты, но и снижение летальности [4]. Опираясь на клинические и экспериментальные исследования, посвященные использованию гипотермической защиты в последние 15 лет, можно предположить, что ее лечебный эффект связан с улучшением показателей энергопродукции во время ишемии, подавление апоптоза, предотвращением ре-перфузионного повреждения, предупреждением нарушения ауторегуляции коронарных сосудов. Лечебная гипотермия подавляет выделения нейротрансмиттеров глутамата и допамина в головном мозге, которые ведут к повреждению нейронов. Продемонстрирован и кар-диопротектиный эффект, реализующийся в улучшение показателей сократимости миокарда [3, 5, 6, 7].
Клиническое наблюдение
Больной Н., 53 года, поступил в отделение кардиологии РСЦ 29.03.13 с жалобами на одышку при
ходьбе до 100 м, подъеме на 2 этаж, повышение АД до 200/120 мм рт. ст.
Из анамнеза известно, что больной в течение 10 лет страдает артериальной гипертензией. Максимальные цифры достигали 200/120 мм рт. ст. Наблюдался у терапевта по месту жительства, получал постоянную гипотензивную терапию.
В мае 2010 года перенес острый не Q-волновой инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка. Находился на лечении в ЦРБ. До развития инфаркта каких-либо эквивалентов ишемической болезни сердца не отмечалось.
В марте 2013 по данным холтеровского монитори-рования выявлена выраженная депрессия ST (безболевая ишемия миокарда) в связи с чем госпитализирован в отделение неотложной кардиологии для проведения селективной коронароангиографии и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.
Постоянно принимает диротон, эгилок, тромбоасс.
В отделении больному было проведено холтеровское мониторирование, выявившее желудочковую экстраси-столию III градации по Lown-Wolf. По данным ЭХО-КГ умеренная дилатация левого предсердия, диастоличе-ская дисфункция левого желудочка первого типа.
01.04.2013 года выполнена селективная коронаро-ангиография, выявившая критический стеноз в устье передней межжелудочковой ветви, стеноз огибающей ветви в средней трети до 50 %, критический стеноз в дис-тальной трети (диаметр артерии - 2,5 мм); стеноз правой коронарной артерии в дистальном отделе до 80 %).
Во время процедуры на фоне внезапно возникшего ангинозного синдрома наступила фибрилляция желудочков. Начаты реанимационные мероприятия, включающие в себя непрямой массажа сердца, электрическую фибрилляцию сердца (общее количество 14 раз). Медикаментозная терапия включала в себя адреналин (11 мг) и амиодарон 450 мг.
Общее время неэффективного кровообращения -40 мин. В течение всего периода реанимации отмечалась рецидивирующая фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия с кратковременными периодами восстановления синусового ритма.
После восстановления сердечной деятельности ритм синусовый с частотой сердечных сокращении до 100 в минуту, инвазивное АД 115/60 мм рт. ст. В раннем постреанимационном периоде больному проведена транслюминальная балонная ангиоплатика со стентированием передней межжелудочковой ветви. В правой бедренной артерии оставлен интродьюсер для инвазивного измерения артериального давления, контроля газового состава крови и возможной установки внутриаортального баллона для проведения контра-пульсации.
Переведен в ОАиР РСЦ на продленной ИВЛ. В раннем постреанимационном периоде принято решение с целью нейропротекции провести гипотермиче-скую защиту
Наружная управляемая гипотермия проведена аппаратом В1АЫКЕТК01 II двумя охлаждающими матрацами с целевой температурой в пищеводе - 34°С. С целью индукции в гипотермию проведена инфузия охлажденного изотонического раствора натрия хлори-
да 1200 (15 мл/кг) в сочетании с промыванием желудка холодной водой.
Продолжительность гипотермии - 48 часов с последующим согреванием со скоростью 0,5 °С/час. В дальнейшем в течение 24 часов - поддержание температуры 36,0 °С.
Больному была продолжена ИВЛ аппаратом NPB 840 в режиме SIMV-PS с подбором параметром вентиляции под контролем газового состава артериальной крови на фоне седации пропофолом до 3 мг кг/час в комбинации с морфином и мидазоламом. Тотальная миоплегия проводилась ардуаном. В раннем постреанимационном периоде получал лечебные дозы нефрак-ционированного гепарина (1000 ЕД/час), двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин, клопидо-грель). Больному проводилась парентерально-энте-ральное питание, инфузионная терапия. На четвертые сутки управляемая гипотермия прекращена, после чего отмечены эпизодические подъемы температуры до 38,0 °С, купируемые антипиретиками. Антибактериальная терапия не назначалась в виду отсутствия маркеров воспаления (нормальное количество лейкоцитов без нейтрофильного сдвига, показатели про-кальцитонина - 0,4 нг/л). При оценке неврологического статуса после прекращения седации - выраженное двигательное возбуждение при отсутствии сознания, в связи с чем принято решение о продолжении седа-ции. Продолжена ИВЛ в режиме. Гемодинамические показатели, а также показатели газового состава крови и КОС в пределах нормы. По данным УЗИ сердца появление зоны гипокинезии в области передней стенки левого желудочка, КФК МБ - 500 Ед/л, тропонин Т положительный. На 8-е сутки постреанимационного периода пациент в сознании, доступен продуктивному контакту, выполняет все инструкции. Двигательного неврологического дефицита нет. Седация прекращена. Вспомогательная ИВЛ в режиме Pressure Support. Показатели газового состава крови и КОС в пределах нормы. С 12 суток перевод на спонтанное дыхание через трахеостому. Назогастральный зонд удален, питание per os. На 15-е сутки выполнена деканюляция трахеи. На 24-е сутки больной переведен в отделение неотложной кардиологии. На 29-е сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Неврологический выход по шкале церебральной эффективности - удовлетворительный (1-я степень) Невзирая на ряд противоречий и нерешенных вопросов, проведение лечебной гипотермии в течение 12-24 часов у больных, находящихся в коматозном состоянии поле восстановления спонтанного кровообращения при фибрилляции желудочков позиционируется в международных протоколах как рекомендация первого уровня. И ключевым моментом в ведении данного пациента, исходно имеющего коронарную патологию: ИБС. Острый повторный не Q-инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз (2010 г.), с развитием фибрилляции желудочков во время коронароангиографии мы считаем как реализацию протокола продвинутой сердечно-легочной реанимации так и использование лечебной гипотермии в комплексе постреанимационной интенсивной терапии. Такая тактика способствовала адекватному неврологическому восстановлению пациента.
Литература
1. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. -М.: МЕДпресс информ, 2006. - 568 с.
2. Bernard S.A., Gray Т. W. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia // N Engl J Med. - 2002. - № 346 (8). - P. 557563.
3. Diao M., Huang F., Guan J., et al. Prehospital therapeutic hypothermia after cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Resuscitation. - 2013. - № 84 (8). - P. 1021-1028.
4. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest / Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group // N Engl J Med. - 2002. -№ 346 (8). - P. 549-556.
5. Peberdy M.A., Clifton W. Callaway. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 9: Post-Cardiac Arrest Care // Circulation. - 2010. - № 122. -P. 768-786.
6. Scolletta S., Taccone F.S., Nordberg P. Intra-arrest hypothermia during cardiac arrest: a systematic review // Crit Care. - 2012. - № 16 (2). - R41. doi: 10.1186/ccl 1235.
7. Soleimanpour H., Rahmani F., Safari S., Golzari S.E. Hypothermia after cardiac arrest as a novel approach to increase survival in cardiopulmonary cerebral resuscitation: a review // Iran Red Crescent Med J. - 2014 Jul; 16 (7):e 17497. - doi: 10.5812/ircmj.17497. Epub 2014 Jul 5. Review.
Literature
1. Zilber A.P. Studies of critical states. - M.: MEDpress-Inform, 2006. - 568 p.
2. Bernard S.A., Gray T.W. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia // N Engl J Med. - 2002. - № 346 (8). - P. 557-563.
3. Diao M., Huang F., Guan J., et al. Prehospital therapeutic hypothermia after cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Resuscitation. - 2013. - № 84 (8). - P. 1021-1028.
4. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group // N Engl J Med. - 2002. -№ 346 (8). - P. 549-556.
5. Peberdy M.A., Clifton W. Callaway. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 9: Post- Cardiac Arrest Care // Circulation. - 2010. - № 122. - P. 768-786.
6. Scolletta1 S., TacconeF. S., Nordberg P. Intra-arrest hypothermia during cardiac arrest: a systematic review // Crit Care. - 2012. - № 16 (2):R41. doi: 10.1186/ccl 1235.
7. Soleimanpour H., Rahmani F., Safari S., Golzari S. E. Hypothermia after cardiac arrest as a novel approach to increase survival in cardiopulmonary cerebral resuscitation: a review // Iran Red Crescent Med J. - 2014. - № 16 (7):e 17497. doi: 10.5812/ircmj.17497. Epub 2014 Jul 5. Review.
Координаты для связи с авторами: Заяц Ефим Маркович - зав. отделением анестезиологии и реаниматологии Сахалинской областной больницы, e-mail: [email protected]; Науменко Андрей Анатольевич - врач-анестезиолог-реаниматолог Сахалинской областной больницы, e-mail: [email protected]; Войтенков Константин Викторович - врач-анестезиолог-реаниматолог Сахалинской областной больницы, e-mail: vkonv@yandex. ru; Барабанов Станислав Алексеевич - врач-кардиолог Сахалинской областной больницы, e-mail: [email protected]; Гороховский Вадим Семенович - зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ДВГМУ, e-mail: [email protected]; Куцый Михаил Борисович - доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ДВГМУ, email: [email protected].
□□□
УДК 616.8-056.76
М.А. Пеганова1, А.Г. Чеченин1, А.И. Пеганов1, Н.Ю. Ромадина2, Т.Г. Ходич3
СЛУЧАЙ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МИОПЛЕГИИ
'Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, 654005, пр. Стоителей, 5, тел. 8-(3843)-45-48-73, г. Новокузнецк;
2Томская областная клиническая больница, 634063, ул. И. Черных, 96, тел. 8-(3822)-63-00-90, г. Томск;
3Городская клиническая больница № 1, 654057, пр. Бардина, 28, тел. 8-(3843)-79-62-54, г. Новокузнецк
Резюме
Представлен случай гипокалиемической пароксизмальной миоплегии у мужчины 25 лет. У пациента отягощена наследственность по этому заболеванию: его семья родом из деревни, где несколько человек болеют «падкой болезнью». Брат матери пациента так же имеет симптомы этой болезни. Самым опасным осложнением болезни является развитие дыхательной недостаточности. Низкая осведомленность врачей об этой редкой патологии ведет к позднему началу лечения и может привести летальному исходу.
Ключевые слова: наследственная миоплегия, гипокалиемия.
