CC BY
56
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Внебольничная остановка сердца и острый коронарный синдром:
^ ____V/ __V/
обзор стратегий постреанимационной медицинской помощи
1 Отделение кардиологии, медицинский факультет, Лондонский научный центр здоровья, Университет Западного Онтарио, Лондон, провинция Онтарио, Канада
2 Отделение кардиохирургии, факультет хирургии, Лондонский
научный центр здоровья, Университет Западного Онтарио, Лондон, провинция Онтарио, Канада
3 Отделение реанимационной медицины, медицинский факультет, Лондонский научный центр здоровья, Университет Западного Онтарио, Лондон, провинция Онтарио, Канада
Внебольничная остановка сердца (ВОС) во всем мире является одной из значимых причин заболеваемости и смертности. Синдром перенесенной остановки сердца включает комплекс патофизиологических изменений, которые приводят к гипоксическому повреждению головного мозга, дисфункции миокарда и периферических органов, а также к системному ишемическо-реперфузионному синдрому. Авторы рассмотрели типичные клинические случаи остановки сердца, чтобы осветить основные аспекты ведения таких пациентов, в том числе дать рекомендации по лечению в постреанимационном периоде (включая терапевтическую гипотермию, коронарную ангиографию с реваскуляризацией и поддержание нормальной гемодинамики). В соответствии с действующими рекомендациями, умеренная терапевтическая гипотермия при ВОС - более предпочтительный метод лечения, чем прицельное воздействие на температуру тела для профилактики ее повышения. Ранняя инвазивная коронарная ангиография наиболее эффективна у пациентов с подъемом сегмента БТ на электрокардиограмме, зарегистрированной после проведения реанимационных мероприятий, однако она может проводиться и в отсутствие подъема сегмента БТ в тех случаях, когда у пациента не выявляется никаких некардинальных причин ВОС. В то же время многие вопросы остаются открытыми, что требует продолжения научных исследований.
Out-of-hospital cardiac arrest and acute coronary syndromes: reviewing post-resuscitation care strategies
1 Division of Cardiology, Department of Medicine, London Health Sciences Centre, Western University, London, Ontario, Canada
2 Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, London Health Sciences Centre, Western University, London, Ontario, Canada
3 Critical Care Western, Department of Medicine, London Health Sciences Centre, Western University, London, Ontario, Canada
Out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) carries an enormous global burden of mortality and morbidity. The post-cardiac arrest syndrome consists of complex pathophysiological changes that result in hypoxic brain injury, myocardial and peripheral organ dysfunction, and the systemic ischemia-reperfusion response. We review common cardiac arrest cases to highlight key management issues and recommendations in post-resuscitation care, including therapeutic hypothermia, coronary angiography and revascularization, and circulatory support. Guidelines still suggest mild therapeutic hypothermia be administered for OHCA over targeted temperature management preventing pyrexia. Similarly, early invasive coronary angiography is particularly beneficial when there is ST-elevation on the post-resuscitation electrocardiogram, but might be considered in the absence of ST-elevation if there is no noncardiac cause to explain the OHCA. However, there remain a large number of unanswered questions that require ongoing research.
В.К. Рандава1, А.Д. Нагпал2, 3, Ш. Лави1
V.K. Randhawa1, A.D. Nagpal2,3, Sh. Lavi1
Внебольничная остановка сердца (ВОС) представляет значительную проблему во всем мире: уровень госпитальной летальности при ВОС составляет 50-90% [1]. У трети выживших пациентов отмечаются ухудшение качества жизни и неврологические осложнения вследствие ишемии головного мозга [1]. Лишь небольшая часть пациентов восстанавливаются до хорошего неврологического статуса с наличием 1-2 баллов по Шкале категорий производительности головного мозга (Cerebral Performance Category score), что соответствует минимальному или среднетяжелому не-
врологическому дефициту [1]. Остановка сердца приводит к комплексным, но модифицируемым патофизиологическим изменениям, которые в совокупности составляют синдром перенесенной остановки сердца, включающий гипоксиче-ское повреждение головного мозга, дисфункцию миокарда и периферических органов, а также системный ишемическо-реперфузионный синдром. В данной статье рассматриваются компоненты постреанимационной медицинской помощи, которые могут повлиять на выживаемость и неврологический статус при типичном течении ВОС.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1
Женщина, 65лет. Внезапная потеря сознания. При обследовании обнаружена электромеханическая диссоциация. После восстановления самостоятельного системного кровообращения пациентка интубирована и переведена в специализированный стационар. На первой электрокардиограмме (ЭКГ), зарегистрированной после успешных реанимационных мероприятий, выявлена депрессия сегмента ST в заднебоковых отведениях в сочетании с небольшим повышением уровней сердечных биомаркеров. Начата терапевтическая гипотермия, а также лечение острого коронарного синдрома (ОКС): назначен аспирин, клопидогрел и внутривенно гепарин. На последующей ЭКГ развился подъем сегмента ST в передних отведениях, что потребовало реваскуляризации проксимального сегмента левой передней нисходящей коронарной артерии.
Вопрос 1. Какова роль охлаждения в лечении ВОС, особенно в сочетании с ОКС? Какие методики охлаждения могут быть использованы? Какова оптимальная целевая температура? Каково влияние охлаждения на эффективность лечения ОКС?
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕРМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА
Раннее применение терапевтической гипотермии при ВОС позволяет улучшить неврологические последствия путем снижения интенсивности метаболизма глюкозы и потребления кислорода, обеспечивая, таким образом, защиту нервной ткани от реперфузионного повреждения [1, 2]. 2 крупных исследования, проведенных в 2002 г. у пациентов, перенесших ВОС вследствие фибрилляции желудочков, продемонстрировали улучшение выживаемости и неврологических исходов (доли пациентов с 1-2 баллами по Шкале производительности головного мозга) при охлаждении в диапазоне от 32 до 34 °C в течение 12-24ч по сравнению с нормотермией [1, 2]. Международный согласительный комитет по реанимации (International Liaison Committee on Resuscitation) рекомендует умеренную гипотермию у пациентов, выживших после ВОС вследствие фибрилляции желудочков и находящихся в коме [1]. Хотя для нарушений ритма, требующих проведения дефибрилляции, были получены более убедительные доказательства (число пролеченных больных на одного излеченного составило 6), общий относительный риск смерти в течение 6 мес при охлаждении пациентов с нарушениями ритма, не требующими дефибрилляции, составлял 0,85 [1]. Таким образом, у пациентов с ВОС терапевтическая гипотермия может являться предпочтительным методом лечения при нарушениях ритма, не требующих проведения дефибрилляции (асистолии и электромеханической диссоциации) [1]. Данные обсервационных исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) (с подъемом сег-
мента 5Т и без него) при наличии желудочковых нарушений ритма после ВОС охлаждение в качестве дополнительного метода лечения способствует улучшению выживаемости и неврологического статуса [1, 3, 4]. Примечательно, что в исследованиях, проведенных в 2002 г., использование гипотермии у пациентов, получивших тромболитическую терапию, не только было возможно, но и продемонстрировало терапевтическую эффективность [1].
Ввиду того что гипотермия может способствовать повышению свертываемости крови, нарушениям ритма, инфекционным осложнениям, гемодинамической нестабильности и электролитному дисбалансу [1], требуется проведение дополнительных исследований для изучения потенциального влияния гипотермии на такие методы лечения ОКС, как чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ). Ранее было отмечено, что у пациентов с острым инфарктом миокарда, реанимированных после остановки сердца и подвергавшихся гипотермии, проведение ангиопластики сопровождалось повышением риска тромбоза стента. Возможно, это было связано с недостаточно частым назначением стандартного лечения (аспирина, двойной антитромбоцитарной терапии или гепарина) у пациентов данной категории [1, 3]. Фармакокинетика лекарственных средств также зависит от температуры [1, 3]: в условиях гипотермии тикагрелор более быстро и устойчиво снижает реактивность тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом. В то же время при нормальной температуре тела он менее эффективен ввиду гипофункции желудка и гиперфункции тромбоцитов. Напротив, ингибиторы гликопротеина ПЬ/Ша (в частности, эптифибатид) сохраняют активность при любой температуре, поэтому их назначение в сочетании с тикагрелором может быть более эффективным, чем терапия клопидогрелом у пациентов с ВОС, нуждающихся в коронарной реваскуляризации.
Наиболее практичные методы гипотермии включают наружное использование охлаждающих одеял и пакетов со льдом (накладываются в паховые области, подмышечные впадины, на туловище и шею), а также внутривенное введение охлажденных кристаллоидных растворов [1]. Охлаждающие шлемы, вентиляторы и устройства для внутреннего применения (интраназальные, внутрипи-щеводные и эндоваскулярные) использовались с переменным успехом [1]. Результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что догоспитальное охлаждение не имеет преимуществ перед стационарным охлаждением по показателям смертности, однако повышает риск осложнений, в частности отека легких. При сравнении эффективности охлаждения до 33 и до 36 °С были получены схожие результаты, свидетельствующие о том, что предотвращение повышения температуры тела может существенно улучшить неврологический статус и выживаемость [2]. Лихорадка >37,5 °С ассоциируется с более выраженными неврологическими расстройствами и повышением риска смерти [2]. Согласно действующим рекомендациям, пациентов с ВОС следует охлаждать до 32-34 °С [1, 2]. Вопрос об оптимальной целевой температуре для пациентов с ВОС в сочетании с ОКС остается открытым и требует проведения дальнейших исследований.
В.К. Рандава, А.Д. Нагпал, Ш. Лави ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА И ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: ОБЗОР СТРАТЕГИЙ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Вопрос 2. Какова диагностическая ценность постреанимационной ЭКГ? Необходимо ли проводить срочную коронарную ангиографию с реваскуляризацией у пациента с подъемом сегмента ST на фоне гипотермии после перенесенной ВОС? Какова тактика при отсутствии подъема сегмента ST?
ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА
Постреанимационная ЭКГ не позволяет достаточно точно определить инфаркт-связанную коронарную артерию по данным ангиографии, особенно в тех случаях, когда поражена огибающая ветвь левой коронарной артерии [1, 4]. Таким образом, изменения на ЭКГ
не должны использоваться в качестве единственного критерия назначения инвазивной коронарной ангиографии, поскольку раннее проведение ЧКВ является независимым предиктором выживаемости после ВОС [1, 4]. Проведение первичного ЧКВ для восстановления кровотока по окклюдированной коронарной артерии ассоциируется с более благоприятными клиническими исходами ИМ с подъемом сегмента ST даже в случае ВОС [4]. Польза ранней ангиографии при ВОС или на фоне гипотермии в отсутствие ИМ с подъемом сегмента ST изучена в меньшей степени. Результаты обсервационных и регистровых исследований подтверждают целесообразность ранней инвазивной стратегии даже при ИМ без подъема сегмента ST, особенно при желудочковых нарушениях ритма: недавно проведенный метаанализ показал, что в группе раннего проведения ангиографии отмечено улучшение выживаемости и неврологического статуса пациентов (отношение шансов 2,77 и 2,20 соответственно) [4]. По данным апостериорного ана-
Внебольничная остановка сердца ^ Полнообъемные реанимационные мероприятия
Г Восстановление самостоятельного кровообращения ^
Алгоритм постреанимационной медицинской помощи при внебольничной остановке сердца и остром коронарном синдроме. Пациентам, реанимированным после внебольничной остановки сердца (ВОС) с помощью специализированных кардиологических реанимационных мероприятий и находящимся в состоянии комы, должна быть обеспечена умеренная терапевтическая гипотермия (классы рекомендаций I и 11Ь: гипотермия при желудочковых и других нарушениях ритма соответственно). Электрокардиограмма, зарегистрированная после проведения реанимационных мероприятий, может определить тактику последующего лечения. При наличии ЭКГ-признаков острого коронарного синдрома (ОКС) (подъем или депрессия сегмента БТ в сочетании с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков или без них) необходимо рассмотреть возможность проведения ранней инвазивной коронарной ангиографии с реваскуляризацией. В случае электромеханической диссоциации, асистолии или нормальной картины на ЭКГ должно быть проведено обследование для выявления причины перенесенной остановки сердца и назначено соответствующее лечение. При рефрактерной остановке сердца может потребоваться вспомогательное кровообращение с использованием устройств поддержки желудочков сердца или экстракорпоральная мембранная оксигенация.
лиза в исследовании по определению целевой температуры, раннее проведение инвазивной ангиографии в группе пациентов с ИМ без подъема сегмента ST, перенесших ВОС, не имело преимуществ по показателю выживаемости пациентов. Результаты данного анализа подтверждают необходимость проведения рандомизированного исследования для определения стратегий лечения в данной когорте пациентов. По заключениям экспертов и по рекомендациям Американской ассоциации сердца (American Heart Association - AHA), у пациентов, реанимированных после ВОС в сочетании с ИМ с подъемом сегмента ST, должны быть проведены срочная ангиография и ЧКВ для устранения нарушения кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии любой локализации. При ИМ без подъема сегмента ST возможность раннего проведения ангиографии должна быть рассмотрена у пациентов из группы высокого риска, реанимированных после фибрилляции желудочков или других первичных нарушений ритма (при отсутствии некардиальной причины остановки сердца). Эта процедура должна быть проведена как можно раньше, особенно это касается пациентов с нестабильной гемодинамикой (см. рисунок) [1, 3, 4].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2
Женщина, 30 лет, с остановкой сердца вследствие фибрилляции желудочков была реанимирована с помощью использования автоматического внешнего дефибриллятора. В стационарных условиях была обеспечена гипотермия. После нормализации температуры тела неврологические функции полностью восстановились. На постреанимационной ЭКГ выявлено удлинение интервала QTc при отсутствии ишемических изменений. Коронарная ангиография не выявила стенозирующего поражения коронарных артерий. С целью вторичной профилактики остановки сердца пациентке был имплантирован дефибриллятор-кардиовертер.
Вопрос 3. Целесообразно ли проведение коронарной ангиографии в отсутствие ОКС? Если да, то при каких обстоятельствах?
При отсутствии признаков ишемии на ЭКГ после ВОС целесообразность проведения стандартной коронарной ангиографии не установлена. Необходимо проведение обследования для выявления некардиальных причин остановки сердца. Если некардиальные причины остановки сердца не будут обнаружены, может быть рассмотрена возможность проведения коронарной ангиографии (см. рисунок) [1, 3, 4]. Не существует единого мнения о времени проведения инвазивной ангиографии в отсутствие ОКС. При наличии нарушений гемодинамики или значительном повышении сердечных биомаркеров целесо-образно раннее проведение ангиографии [3]. Пациенты, реанимированные после желудочковых нарушений ритма, должны быть обследованы для выявления аномалий структуры или ишемической болезни сердца, кардиомиопатии или аритмогенных факторов, также они должны пройти электрофизиологическое исследование
до выписки из стационара для решения вопроса об имплантации дефибриллятора-кардиовертера в качестве меры вторичной профилактики остановки сердца [1, 3].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3
У мужчины, 45 лет, имела место остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков. Очевидец приступа провел мероприятия сердечно-легочной реанимации, после чего в учреждении неотложной медицинской помощи была проведена дефибрилляция; это привело к восстановлению самостоятельного кровообращения. После интубации пациент с нижнезадним ИМ с подъемом сегмента ST был переведен в специализированный стационар. Несмотря на восстановление кровотока по правой коронарной артерии, у пациента сохранялись желудочковые нарушения ритма и глубокий кардиогенный шок. Применение вну-триаортального баллонного контрпульсатора не обеспечивало достаточного уровня повышения сердечного выброса, в связи с чем была задействована система механической поддержки кровообращения Impelía, которая позволяла перекачивать 2,5 л крови в минуту. Вследствие дальнейшего ухудшения состояния и развития отека легких пациенту был имплантирован экстракорпоральный мембранный оксигенатор (ЭКМО) для поддержки сердечно-легочной деятельности. После ряда осложнений лечение было приостановлено.
Вопрос 4. Какова роль периферически устанавливаемых устройств поддержки желудочков сердца или ЭКМО при рефрактерной остановке сердца?
Ввиду того что введение инотропных и сосудосуживающих лекарственных средств приводит к повышению уровня потребления кислорода миокардом и может замедлять восстановительные процессы в периинфарктной зоне, использование устройств механической поддержки крово-обращения с целью разгрузки одного или обоих желудочков и обеспечения перфузии конечных органов является рациональной стратегией лечения при ВОС с ОКС [5]. Периферически устанавливаемые устройства временной поддержки работы желудочков сердца в неотложном порядке могут быть установлены чрескожно в условиях рентген-операционной или посредством хирургического доступа к подмышечной или бедренной артерии. Получены данные о том, что использование ЭКМО способствует улучшению клинических исходов госпитализации у пациентов с различными вариантами течения острой сердечной недостаточности, включая остановку сердца (в комбинации с терапевтической гипотермией и ранней реперфузией). Применение ЭКМО насыщает кровь кислородом и поэтому будет оказывать благоприятный эффект при легочной или сердечно-легочной недостаточности, которая может осложнить остановку сердца [5].
Алгоритмический подход к выбору устройств поддержки кровообращения и тактики их применения имеет ключевое значение для улучшения клинических исходов у пациентов, перенесших остановку сердца. В отсутствие данных рандомизированных исследований, всо-ответствии с рекомендациями Американской ассоциации
В.К. Рандава, А.Д. Нагпал, Ш. Лави ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА И ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: ОБЗОР СТРАТЕГИЙ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
сердца, эти устройства должны применяться в индивидуальном порядке у пациентов, перенесших ВОС, с высокой вероятностью восстановления неврологических функций. При этом необходимо взвешивать потенциальную пользу от их установки и возможные осложнения, а также затраты ресурсов.
ВЫВОДЫ
В постреанимационной медицинской помощи существуют многочисленные потенциально разрешимые проблемы, устранение которых позволяет повысить выживаемость и улучшить неврологический статус пациентов. Это может быть достигнуто посредством раннего проведения терапевтической гипотермии, инвазивной коронарной ангиографии с реваскуляризацией (при необходимости), а также путем использования устройств поддержки кровообращения при рефрактерной остановке сердца. Одна-
ко остается много открытых вопросов. Каков оптимальный способ охлаждения тела пациента, перенесшего ВОС в сочетании с ОКС? Какова оптимальная целевая температура?
Какова роль и оптимальное время проведения коронарной реваскуляризации во время гипотермии? Должно ли прерываться охлаждение тела пациента для проведения ранней катетеризации? Будет ли это приводить к ухудшению клинических исходов после ВОС в связи с недостаточным охлаждением или увеличением времени достижения целевой температуры? Необходима ли разработка стратегии раннего использования устройств поддержки кровообращения? Эти и другие вопросы требуют продолжения научных исследований.
Конфликт интересов
Авторы публикации заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Рандхава Вариндер К. - кандидат наук, врач отделения кардиологии, медицинский факультет Лондонского научного центра здоровья, Университет Западного Онтарио, Лондон, провинция Онтарио, Канада
Нагпал Атул Дэйв - дипломированный врач, отделение кардиохирургии, факультет хирургии, Лондонский научный центр здоровья, Университет Западного Онтарио, Лондон, провинция Онтарио (Канада), отделение реанимационной медицины, медицинский факультет, Лондонский научный центр здоровья, Университет Западного Онтарио, Лондон, провинция Онтарио, Канада
Лави Шахар - врач отделения кардиологии, медицинский факультет Лондонского научного центра здоровья, Университет Западного Онтарио, Лондон, провинция Онтарио, Канада E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Nolan J.P., Neumar R.W., Adrie C. et al. ILCOR consensus statement post- cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A Scienti c Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke // Resuscitation. 2008. Vol. 79. P. 350-379.
2. Nielsen N., Wetterslev J., Cronberg T. et al. Targeted temperature management at 33 °C Celsius 36 °C after cardiac arrest // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. P. 2197-2206.
3. Noc M., Fajadet J., Lassen J.F. et al. Invasive coronary treatment strategies for out-of-hospital cardiac arrest: a consensus statement from the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)/Stent for Life (SFL) Groups // Eurointervention. 2014. Vol. 10. P. 31-37.
4. Camuglia A.C., Randhawa V.K., Lavi S., Walters D.L. Cardiac catheterization is associated with superior outcomes for survivors of out of hospital cardiac arrest: review and metaanalysis // Resuscitation. 2014. Vol. 85. P. 1533-1540.
5. Gilotra N.A., Stevens G.R. Temporary mechanical circulatory support: a review of the options, indications, and outcomes // Clin. Med. Insights Cardiol. 2014. Vol. 8, suppl. 1. P. 75-85.
