CC BY
0
ички органларнинг тулик транспозицияси билан беморда тешилган ун икки бармокли ичак ярасини лапароскопик тикиш х,олати
Б.Р. ИСХАКОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказининг Наманган филиали, Узбекистан
a case of laparoscopic suturing of a perforated ulcer of the duodenum 12 in a patient with a complete reverse arrangement of internal organs
B.R. ISKHAKOV
Namangan branch of the Republican Scientific Center for Emergency Medical Care, Uzbekistan
Мацолада ички органларнинг тулик; тескари жойлашуви булган беморда тешилган ун икки бармоцли ичак ярасини даволаш натижалари келтирилган. Ушбу кузатув жуда кам ва ноёбдир, чунки илгари бир нечта ривожланиш аномалиялари булган беморда тешилган ун икки бармоцли ичак ярасининг лапароскопик тикилиши тасвирланган (органларнинг тули; тескари жойлашуви, декстракардия, кукрак кафаси тугма деформацияси, IV даражали сколиози, «поябзалчи» кукраги) маълумотни адабиётларда учратмадик.
Калит сузлар: органлар транспозицияси, кукрак кафаси деформацияси, тешилган ун икки бармоцли ичак ярасини лапароскопик тикиш.
The paper presents the results of treatment of perforated duodenal ulcer in a patient with a complete reverse arrangement of internal organs. This observation is extremely rare and unique, since previously described laparoscopic suturing of a perforated duodenal ulcer in a patient with multiple developmental abnormalities (complete reverse arrangement of organs, dextracardia, congenital deformity of the chest - grade IV scoliosis with a shoemaker's chest) was not found in the literature.
Keywords: organ transposition, chest deformity, laparoscopic suturing of perforated duodenal ulcer.
https://doi.org/10.54185/TBEM/vol17_iss3/a9
Кириш
Ички органларнинг тулик, транспозицияси (Situs viscerus inversus totalis) - бу х,омилалик тухуми дифференциациясининг бузилиши нати-жасида келиб чикадиган ва ички органларнинг нормал х,олатга нисбатан кузгу тартибида на-моён буладиган ноёб ривожланиш аномалияси. Таркалиш частотаси 1:5000 дан 1:20000 гача ку-затилади [1,2]. Ички органларнинг декстракардия билан транспозицияси биологик жих,атдан нормалдир, коида тарикасида, ривожланиш органларнинг патологияси ва уларнинг функцияла-рининг бузилиши билан бирга келмайди, аммо
5-10% TyFMa юрак нуксонлари шаклида купинча асосий томирларнинг транспозицияси билан бирга булиши мумкин.
Situs inversus incompletus (тугалланмаган, тулик, булмаган тескари позиция)да, талок, апла-зияси ва юрак ривожланиши патологияси (Иве-марк синдроми), 20% беморларда эса упка ва юкори нафас йуллари патологияси (Картагенер синдроми) учрайди [3].
Клиник амалиётда, ички органларнинг кузгу тарзида тескари жойлашуви булган бемор-ларни текширишда анатомик дезориентация эх,тимоли юкори, чунки аломатларнинг аксария-
ти «нот^ри» томонда булади ва бу нот^ри таш-хис куйиш ва касалликни даволашнинг нотyfри усулини танлашга олиб келиши мумкин [1].
Мавжуд адабиётлардан ички органлари тулик тескари жойлашувли беморларда утказилган операциялар т^рисида кам х,олатда лапаро-скопик [4], миниинвазив холецистэктомия [5], меъданинг кундаланг резекцияси тyfрисида маълумотлар берилган [2], лекин шу тоифа беморларда тешилган ун икки бармокли ичак ярасининг лапароскопик усулда тикилганлиги тyfрисида маълумот учратмадик.
Кейинги 20 йил мобайнида РШТЁИМ Наманган филиалида 300 га якин тешилган ун икки бармокли ичак яраларида лапароскопик тикиш операциялари тажрибасига эгамиз. Ички органлари тулик тескари жойлашувли беморларда утказилган тешилган ун икки бармокли ичак яра-сини лапароскопик тикиш операцияси эса таж-рибамизда биринчисидир.
Клиник ^олатнинг тавсифи
Бемор А.А., 15 ёш (касаллик тарихи № № 7730), 2024 йилнинг 3 апрелида РШТЁИМ Наманган фи-лиалига туман тиббиёт бирлашмасидан олиб ке-линган.
Бемор 4 соат аввал тусатдан бошланган кориннинг тушости сох,асида кучли санчикли Ofрикдан, мажбурий х,олатга тушиб колиши, совук тер босиши, кунгли айнишидан шикоят килиб келган.
1-расм. Пневмоперитонеум. Декстракардия. Сколиознинг IV даражаси, VTh12-L1 лар металл конструкциялари
Анамнезидан - узида ва ота-онасида ошкозон, ун икки бармокли ичак яра касаллигини инкор эта-ди (онаси хам ошкозон сохасида Ofрикдан шикоят килиб юрган, лекин текширувлардан утмаган). Бемор пастки озик тишларининг караши сабаб «Болнол» таблеткасини 7 ой мобайнида 3 кунда бир донадан мунтазам ичиб юрганлигини маълум килган. Охирги маротаба 28.03.2024 куни «Болнол» таблеткасини истеъмол килган ва 1 хафта мобайнида туш остида Ofрик кузатилиб турган.
Анамнезидан 3 маротаба Травматология ва ортопедия илмий-текшириш институти Болалар туfма скелет деформациялари булимида «Туfма ривожланиш аномалияси. Умуртка таналари шаклланишининг бузилиши фонида умуртка поюнаси кукрак кисми туfма сколиозининг IV даражаси, VTh11, L1 умуртка яримтаналиги» диагнози билан даволанган. 19.12.2014 йили «Орка томонлама L1 умуртка яримтаналигининг экстирпацияси. Умуртка поюнаси сколиотик деформациясини орка томонлама «Medtronic» эндокорректори билан коррекцияси ва стаби-лизацияси, локал спондилодезлаш» операция-си утказилган. 12.04.2019 йилда кайта «Умуртка поюнасини ТПВ (транспедикуляр винт)лар ёр-дамида коррекциялаш» операцияси утказилган (1- ва 2-расмлар).
Объектив текширувда: беморнинг буйи - 130 см, о^рлиги - 37 кг. Сколиознинг IV даражаси ва кукрак кафасининг «этикдузлар кукраги» тури-даги деформацияси аникланди.
2-расм. Сколиознинг IV даражаси билан 2014, 2019 йилларда утказилган операциядан кейинги холат
Ички органларнинг тулик; транспозицияси билан беморда тешилган ун икки бармо;ли ичак ярасининг лапароскопик тикиш холати
Бемор х,олати о€ир, мажбурий ётган х,олатда оёкларини корнига тортиб олган. Периферик лимфа тугунлари катталашмаган.
Нафас олиши юзаки, дакикасига - 38 маро-таба. Упкаларида везикуляр нафас. Декстра-кардия - юрак ох,англари аник,. Томир уришла-ри суст тарангликда ва туликликда дакикасига 112-120 та аникланади. Артериал кон босими -90/60 мм сим. уст.га тенг.
Тили курук, ок караш бо€лаган. Корин нафас олиш жараёнида иштирок этмайди. Корин де-вори юзаки пальпацияда таранглашган ва барча сох,аси кучли о€рикли. Иккала ён, ёнбош ва ков сох,аларида корин пардасининг таъсирланиш белгиси (Шеткин-Блюмберг) мусбат. Аускульта-цияда ичаклар перистальтикаси шовкини суст эшитилади. Перкуссияда тимпанит.
Сийиши равон, оч сарик тусда. Ич келиши кабзиятга мойиллик билан, 2 апрель куни келган.
Инструментал текширувда: 3.04.2024 й. Корин бушли€и рентгенографисида: корин буш-ли€ида диафрагманинг иккала гумбазлари ости-да «яримой чизи€и шаклида эркин х,аво» белгиси мавжуд. Пневмоперитонеум. Ошкозоннинг «газ пуфаги» унг диафрагма гумбази остида жой-лашган. Декстракардия. Умуртка по€онаси кукрак-бел кисми ту€ма сколиозининг IV дара-жаси. Умуртка по€онасининг стабилизацияси операциясидан кейинги х,олат.
Корин бушли€и УТТ: ут копи ноксимон шакл-да, 4,5x2,1 см, деворининг калинлиги 0,3 см, жи-гарнинг чап ярми остида жойлашган, бушли€и тоза. Чап буйрак аникланмади. Унг буйрак кат-талашган - 10,5x5,0 см. Корин бушли€ининг иккала ён, кичик чанок сох,асида озод суюклик. Декстракардия. Ички аъзолар транспозицияси (3-расм).
3-расм. УТТ. Жигар, ут копи транспозицияси
Лаборатор та\лилларда: коннинг умумий тах,лили: Нв - 83 г/л, эритроцитлар - 3,85х1012/л, лейкоцитлар - 15,4х109/л, лимфоцитлар - 23%, ультра х,ажмдаги х,ужайралар - 4,1%, тромбоцит-лар - 257х109/л, СОЭ - 10 мм/с. Сийдикнинг умумий тах,лили: микдори - 60,0 мл; ранги - сарик, тиниклиги - тиник, нисбий зичлиги - 1015, оксил -abs., буйрак эпителийси - 3-4 к/с, лейкоцитлар - 6-8.
Кондаги умумий оксил микдори - 58,3 г/л, мочевина - 8,5 ммоль/л, умумий билирубин -13,8 ммоль/л, бо€ланган - 3,0, эркин - 10,8 ммол/л, АЛТ - 19 ед/л, амилаза - 75 ед/л, канд микдори - 4,5 ммоль/л, кальций - 2,0 ммол/л, гематокрит - 25%.
Беморга юкоридагиларга асосланиб куйи-дагича дастлабки диагноз куйилди: ковак аъзо-лари тешилиши (меъда ёки ун икки бармокли ичак ярасининг тешилиши). Декстракардия. Умуртка по€онаси кукрак-бел кисми ту€ма сколиозининг IV даражаси. Умуртка по€онасининг стабилизацияси операциясидан кейинги х,олат.
Врачлар консилиуми режасига кура киска муддатли тайёргарлик (назогастрал зонд, ангио-кард урнатиш ва периоперацион антибиотик профилактикаси, ковукни катетерлаш)дан сунг 17.00 да эндотрахеал наркоз остида лапароскопик операцияга олинди.
Операция: Инфраумбликал 1 см ли тери кес-масидан 10 мм ли троакар пункцияси оркали 12 мм сим.уст.га тенг карбоксиперитонеум куйилди ва лапароскоп киритилди.
Корин бушли€и секторал курилганида: унг диафрагма гумбазидан юракнинг кискариш х,аракати курилди. Ошкозон унг томонда жигар остида булиб, унинг катта эгрилиги буйлаб 8,0x5,0 см ли талок аникланди. Чап диафрагма остида жойлашган жигарнинг асосий булаги остида 7,1x2,5 см чамаси, кукимтир-пушти тусда, бироз таранглашган ут копи аникланди. У инструментал пальпацияда юмшок эластик х,олатда.
Кейинги тафтишда иккала диафрагма ости, жигар ости, ён каналлари ва кичик чанокда 350400 мл чамаси сафроли-фибриноз меъда шира-си ва шу сох,ада фибрин куйкалари аникланди (4-расм). Унг ковур€а ости сох,асидан 5 мм ли троакар, чап ёнбош сох,аси 10 мм ли троакар-лар пункцияси оркали ишчи инструментлар киритилди. Беморни Фаулер х,олатида диафрагма, жигар ости, ён каналлари ва Тренделенбург х,олатида кичик чанокдаги патологик суюклик аспирация килинди, сунг 400 мл дистилланган сув билан тиниклангунича ювилди - бирламчи санацияси утказилди. Патологик суюклик аспи-рацияси ва бирламчи санациясидан сунг - та-
хикардия 120 тадан 86 тагача пасайди. Куричак цуббаси 8 см ли оч пушти тусли чувалчангсимон усимта билан чап ёнбош сохасида (5-расм), сиг-масимон ва ту€ри ичак унг ёнбош сохасидан чаноцца йуналган.
Тафтишда ун икки бармоцли ичак пиёзбош-часининг олд деворида 1,0x1,0 см ли яранинг уртасида 0,4x0,4 см ли, тешилганлиги ва ундан сафроли меъда шираси ажралиши кузатилди (6-расм). 4/0 нейлон ипли игна билан ярани лапароскопик усулда тикилди, герметиклиги текши-рилди, у - цоницарли (7-расм). Назогастрал зонд
ун икки бармоцли ичак пиёзбошчаси тикилган яраси сохасига келтирилди, аспирация цилинди. ^орин бушли€и цайта дистилланган сув билан тиницлангунича ювилди ва аспирация цилинди. Унг цовур€а ости троакаридан 5 мм ли ПХВ най-ча жигар остидан ун икки бармоцли ичакнинг тикилган яраси сохасига урнатилди. Чап ёнбош троакаридан 8 мм ли ПХВ найча кичик чаноцца урнатилди. Карбоксиперитонеумга бархам бе-рилди. Дренажлар терига тикиб мустахкамланди (8-расм). Инфраумбликал жарохатга чок цуйил-ди. Асептик мато ёпиштирилди.
.» L
• Л**
4-расм. Корин бУшлиFининг лапароскопик бирламчи санацияси
5-расм. Транспозиция холатидаги чувалчангсимон усимта
6-расм. Транспозиция холатида ун икки бармоцли ичак пиёзбошча цисмининг тешилган яраси
7-расм. Транспозиция холатида ун икки бармоцли ичак тешилган ярасини лапароскопик тикиш
Ички органларнинг тули; транспозицияси билан беморда тешилган ун икки бармокли ичак ярасининг лапароскопик тикиш холати
V
m
8-pacM. Транспозиция холатида Ун икки бармокли ичак тешилган ярасини лапароскопик тикиш операциясидан кейинги 1-кун
9-pacM. Операциядан сунг 5-кундаги беморнинг умумий куриниши
Oпepaция номи: ички органларнинг тулик транспозицияси холатида лапароскопик тешилган ун икки бармокли ичак ярасини тикиш, корин бушли™ санацияси ва дренажлаш.
Oпepaциядaн кейинги диaгноз: сурункали ун икки бармокли ичак яра касаллиги. Асорати: ун икки бармокли ичак ярасининг корин бушли^га тешилиши, диффуз сафроли-фибриноз перитонит.
\aMpox ^^лли^ организм ички аъзолар-нинг тулик тескари жойлашуви («Situs viscerus inverzus totalis»), декстракардия. Tуfма ривожланиш аномалияси. Умуртка таналари шаклла-нишининг бузилиши фонида умуртка по^наси кукрак кисми туfма сколиози IV даражаси, V.Thll, L1 умурткалар яримтаналиги. «Орка томонлама L1 умуртка яримтаналигининг экс-тирпацияси. Умуртка поfонаси сколиотик де-формациясини орка томонлама «Medtronic» эндокорректори билан тУfрилаш ва стабилизацияси, локал спондилодезлаш» операциясидан сунгги холат (2014 й. 19.12). Кукрак кафасининг «этикдузлар кукраги» туридаги деформацияси.
Oпepaциядaн cyHr™ дaвpдa: 6 соатдан сунг беморни урнида фаоллаштирилди, назогастрал зонд оркали алмагел 5 мл дан 3 махал юборилди. Н2 блокатор, антибиотик, инфузион даво тавсия этилди. 12 соатда бемор фаол харакатланди ва суюклик ичишга рухсат берилди (ширин чой, кисель, гуручнинг кайнатилган суви, 5% ли манний ёрмаси). Операциядан сунгги 2-кунида тозалов хукнадан сунг ичи келди. 3-куни корин бушли™ УТТ назоратидан сунг корин бушли^дан дренаж
найчалар олинди. Троакар жарохатларининг би-тиши - бирламчи.
Бемор 2024 й. 8.04 да (операциядан сунгги 5-суткасида) коникарли холатда поликлиника врачининг назоратига чикарилди (9-расм).
Хулоса
Таърифланган клиник холат (Situs viscerus inversus totalis) органларнинг тузилиши ва улар-нинг функцияларининг купол бузилиши билан бирга келмайдиган ноёб туfма аномалия сифа-тида кизикиш уй^тади. Бизнинг фикримизча, тешилган ун икки бармокли ичак ярасини лапароскопик усулда тикиш ички органларнинг тулик транспозицияси холатида, таянч-харакат тизимида мураккаб операция утказган бемор-ларда камшикастлилиги билан афзалликка эга-дир. Операцияни минимал инвазив жаррохлик буйича тажрибали жаррох амалга ошириши ло-зим. Ута зарур холатдагина стероид булмаган яллиfланишга карши дорилардан - факат бе-морнинг ёши, вазни, ошкозон-ичак тизими фао-лиятига караб, даволовчи врачнинг тавсияси ва назорати остида фойдаланилгани маъкул.
Адабиёт
1. Касимова Р.М., Тимошок А.Д. Полная транспозиция органов (клинический случай). Научное обозрение. Педагогические науки. 2019;5(3):69-74 [Kasimova R.M., Timoshok A.D. Polnaja transpozicija organov (klinicheskij sluchaj). Nauchnoe obozrenie. Pedagogicheskie nauki. 2019;5(3):69-74. In Russian].
2. Савин Д.В., Бородкин И.Н., Синельщиков Е.А., Кан В.В. Симультанная лапароскопическая продольная резекция желудка с холецист-эктомией у пациентки с полной транспозицией внутренних органов. Московский хирургический журнал. 2023; 43-49 [Savin D.V., Borodkin I.N., Sinelshchikov E.A., Kan V.V. Simultaneous laparoscopic sleeve gastrectomy with cholecystectomy in a patient with complete situs viscerus in versus. Moscow Surgical Journal. 2023:43-49. In Russian].doi: 10.17238/20723180-2023-43-49
3. Levin M. Left-right asymmetry in embry-onicdevelopment: a comprehensive review. MechanismsofDevelopment. 2005; 4:13-14.
4. Григорьев Н.С., Сидоренко А.Б., Лобаков А.И. Лапароскопическая холецистэктомия при полном обратном расположении внутренних органов. Альманах клинической медицины.
2015;40:138-140 [Grigor'ev N.S., Sidorenko A.B., Lobakov A.I. Laparoskopicheskaja holecist-jektomija pri polnom obratnom raspolozhenii vnutrennih organov. Al'manah klinicheskoj mediciny. 2015;40:138-140. In Russian].
5. Быстров С.А., Каторкин С.Е., Бизярин В.О., Шестаков Е.В. Миниинвазивная холецистэктомия при деструктивном холецистите у больной с полным обратным расположением органов. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2015;17(5-3): 723-726 [Bystrov S.A., Katorkin S.E., Bizjarin V.O., Shestakov E.V. Miniinvazivnaja holecistjektomija pri destruktivnom holecistite u bol'noj s polnym obratnym raspolozheniem organov. Izvestija Samarskogo nauchnogo centra Rossijskoj akademii nauk. 2015;17(5-3):723-726. In Russian].
случай лапароскопического ушивания перфоративной язвы 12-перстной кишки у больного с полным обратным расположением внутренних органов
Б.Р. ИСХАКОВ
Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной
медицинской помощи
В работе представлены результаты лечения перфоративной язвы 12-перстной кишки у больного с полным обратным расположением внутренних органов. Данное наблюдение является крайне редким и уникальным, так как в литературе ранее не было описания лапароскопического ушивания перфоративной язвы 12-перстной кишки у больного с множественной аномалией развития (полное обратное расположение органов, декстрокардия, врожденная деформация грудной клетки - сколиоз IV степени с грудью «сапожника»).
Ключевые слова: транспозиция органов, деформация грудной клетки, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки.
Сведение об авторе:
Исхаков Баркамол Робиддинович - кандидат медицинских наук, руководитель научной лаборатории по высокотехнологической экстренной хирургии Наманганского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Поступила в редакцию: 15.04.2024
Information about the authors:
Iskhakov Barkamol Robiddinovich - Candidate of Medical Sciences, Head of the scientific laboratory for high-tech emergency surgery, Namangan branch of the Republican Scientific Center for Emergency Medical Care.
Received: 15.04.2024
