CC BY
104
мендациям неврологов в терапию были включены бензодиазепиновые транквилизаторы.
Таким образом, терапия лямблиоза должна выдерживать этапность и последовательность, это заболевание требует внимания не только инфекционистов, но гастроэнтерологов, гепатологов, неврологов, дерматологов и, по показаниям, психиатров. Результаты исследования свидетельствуют о клинико-паразитологи-ческой эффективности комплексной 3-этапной терапии с применением в качестве этиотропной терапии нифуроксазида (эрсефурил) и албенда-зола в монорежиме.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бельмер С. В. Лямблиоз у детей //Дет. гастроэнтерология. - 2004. - №12. - 141 - 144.
2. Климкина Т. Н. Лямблиоз - проблема и пути ее решения /Т. Н. Климкина, Н. П. Серегина // Совр. наукоемк. технол. - 2004. - №6. - С. 90 -91.
3. Giardia intestinalis genotypes: Risk factors and correlation with clinical symptoms /A. K. Mohammed Mahdy, J. Surin, K. L. Wan еt а!. //Acta Trop. -2009. - V. 112. - Р. 67 - 70.
Поступила 14.01.11
B. N. Kosherova
MODERN APPROACHES TO THE OPTIMUM ETIOPATHOGENETIC THERAPY OF LAMBLIASIS
The paper presents the results of clinical and laboratory efficacy of different treatment regimens in lambliasis with nitroimidazoles (metronidazole, ornidozol, albendozol) nitrofuranov (furazolidone, nifuroxazide). All under observation were 115 patients aged 20 to 50 years. All patients received a three-step method of treatment lamblia invasion: the preparatory phase (up to 2-4 weeks), aethiotropic treatment, the recovery phase. Clinical and parasitological effectiveness established at the treatment of lambliasis with use of nifuroxazide (ersefuril) and albendazole in monoregime.
E. H. KomepoBa
flflMEflH03flblK OHTAHflAHFAH ЭTMОПATОГEHETMKAflblK TEPAnMflCbIHA KA3IPH 3AMAHFbl K93KAPACTAP
Malaga HMTpoMMM^o^aapflbi (MeTp0HMAa30^, 0pHMfl030^, a^6eHA030^), HMTpo^ypaHflapflbi ($ypa30-^MflOH, HM$ypoKca3Mfl) KO^gaHyMeH ^AM6^M03flb eMgeyaiK apTYp™ wo^gapbiHbiK TMiMflmiriHiK K^MHMKO-^a6opoTOpufl^biK 3eprreyiHiK HaTuweci vcbiHbrnpaH. 3epTTey 6apbCbHga 20-50 «ac apa^biFbiHgaFbi 115 HayKac 6aKbrnaypa a^biHFaH. Bap^biK HayKacrap ^nM6^M03flbi MHBa3MAHbiK Ym Ke3e^fliK eM TacrniH a^paH: gaMbiHAbiK Ke3e^i (2-4 anTapa geniH), этмотpоптbl eMgey, Ka^nbiHa Ke^y Ke3e^i. ^AM6^MO3 Ke3iHgeri KnuHMK0-napa3MTO^0-run^bK TMiMfli^iK HM^ypoKca3MgneH ^pce^ypu^) «aHe a^6eHga30^MeH MOHopewuMge eMgey 6apbCbHga 6aMKa^paH.
В. А.Родионов
ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ: КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
ГУ ОПТД (Караганда)
Врачи, занимающиеся лечением заболеваний органов системы дыхания, в своей практике сталкиваются с изменениями в сердце, возникающими в результате повышения давления в легочной артерии. Эти изменения привлекают внимание врачей, в том числе фтизиатров, к сердцу для соответствующих профилактических и терапевтических мероприятий. В настоящее время в практике фтизиопульмонологов это случается все чаще в связи с ростом выявления больных с запущенными и распространенными формами туберкулеза, а также увеличением числа больных, имеющих в анамнезе сопутствующие туберкулезу бронхолегочные заболевания. Хроническое легочное сердце утежеляет состояние больного и способствует развитию вялотекущей динамики при лечении туберкулеза, а коррекция приводит лишь к состоянию компенсации. Необ-
ходимость ранней диагностики легочного сердца приобретает особую значимость во фтизиатрии.
Цель работы - анализ частоты встречаемости хронического легочного сердца в зависимости от клинических форм у больных туберкулезом органов дыхания и определение критериев диагностики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено статистическое исследование с использованием данных стационарных медицинских карт 754 больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза легких, находившихся на лечении в Областном противотуберкулезном диспансере г. Караганды в 2010 г.
Для диагностики хронического легочного сердца (ХЛС) использованы клинические проявления, данные ренгенологических методов исследования и ЭКГ данные. Среди исследованных больных было 524 (69,5%) мужчины и 230 (31%) женщин. Изучен возрастной состав обследованных больных (рис. 1). Больные в зависимости от клинических форм были разделены на 4 группы. В I группе было 458 больных с инфильтративным туберкулезом легких с поражением 1 доли легкого и более с распадом. Во II группу вошли 87 больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом
□ до 20 лет
□ от 20 до 29
□ от 30 до 39
□ от 40 до 49
□ от 50 до 59
□ старше 60 лет
Рис. 1. Возрастной состав больных
верхних долей легких с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких у 46 больных (52%), эмфизема легких - 23 человека (26%), пневмокониозы у 18 человек (21%). В III группе было 185 больных с фиброзно -кавернозным туберкулезом легких без сопутствующих заболеваний. В IV группу вошли 24 больных, получивших хирургическое лечение по поводу обширных деструктивных форм туберкулеза (пульмонэктамия, 6-реберная торакопластика).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В I группе из 458 выявлено 9 (1,96%) больных с признаками хронического легочного сердца с клиническими проявлениями, данными рентгенодиагностики и характерными ЭКГ-данными. Во II группе хроническое легочное сердце выявлено у 14 человек (16%). В III из 185 больных у 22 (11,76%) - ХЛС. В IV группе признаки хронического легочного сердца имели 3 человека (12,5%) (табл. 1).
Так, хроническое легочное сердце чаще формируется у больных с хроническим деструктивным туберкулезом легких с наличием сопутствующих заболеваний (16%), после хирургических вмешательств по поводу обширных деструктивных форм туберкулеза (12,5%) и значительно реже ХЛС диагностируется при свежих инфиль-тративных процессах с распадом (1,96%).
Изучена клиническая картина ХЛС у больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких. Установлено, что больных беспокоило сердцебиение (68% случаев) и боли в обла-
сти сердца (42%), напоминающие стенокардию и возникающие при физической нагрузке.
Однако применение нитроглицерина и других нитратов в этом случае малоэффективно. При осмотре больного обращает на себя внимание «нечеткость» верхушечного толчка (почти 98% случаев): он прощупывается не только в обычном месте, но прослеживается и по передней поверхности сердца. Во втором и третьем межреберье слева иногда отмечается пульсация. Нередко (в 40% случаев), как свидетельство гипертрофии правого желудочка, отмечается эпи-гастральная пульсация. При пульсации сердца второй тон над легочной артерией усилен (в 100% случаев), отмечается систолический (в 100% случаев), а в далеко зашедших случаях диастолический шум у левого края грудины. Однако симптомы основного заболевания как бы «перекрывают» сердечную симптоматику. Так, акцент П тона легочной артерии при рестриктив-ных поражениях паренхимы легких прослушивается почти всегда. Или же низкое стояние диафрагмы у лиц с астеническим телосложением содействует появлению выраженной эпига-стральной пульсации, которая в данных условиях не обязательно свидетельствует о гипертрофии правых отделов сердца. Такой симптом, как тахикардия, характерный для хронического легочного сердца, характерен и при деструктивных формах туберкулеза из-за интоксикационного воздействия на организм. Ренгенологически отмечаются выбухание дуги легочной артерии, усиление кор-
Таблица 1.
Частота встречаемости ХЛС в зависимости от клинических форм туберкулеза легких
Показатель Инфильтративный туберкулез (поражение 1 доли и более) с распадом Фиброзно-кавернозный TBC верхних долей сердца Фиброзно-каверноз-ный TBC+сопутсвую-щие заболевания (ХОБЛ, эмфизема) Послеоперационные больные (пульмон-эктомия, 6-реберная торакопластика)
Общее число обследованных больных 458 185 87 24
Больные с признаками ХЛС 9 22 14 3
Частота ХЛС (%) (В/А)?100% 1,96 11,76 16 12,5
ней и увеличение ренгенологической тени правого желудочка на фоне ренгенологической картины туберкулеза. Но следует помнить, что при фиброзно-кавернозном туберкулезе, эмпиемах плевры или массивных эксудативных плевритах происходит смещение органов средостения и ренгенодиагностика изменений в сердце затрудняется его пространственным смещением и обычно ХЛС выявляется только при наступлении декомпенсации. Исходя из этого, можно сделать вывод о возрастающей значимости инструментальных методов исследования для диагностики ХЛС, особенно в стадии компенсации. Наиболее доступным и дешевым методом является электрокардиография. Характерные электрокардиографические признаки легочного сердца у 25% больных наблюдаются при туберкулезе легких, не осложненном гипертрофией правого желудочка. Вследствие низкого расположения диафрагмы сердце приобретает более вертикальную позицию, что ведет к появлению вертикальной электрической оси сердца или отклонению электрической оси сердца вправо и появлению высоких остроконечных Р П, Ш, aVF. Выраженное вращение электрического поля сердца вокруг его продольной оси обусловливает еще большее отклонение средних векторов Р и QRS вправо с появлением электрокардиографической картины S I-Q III. Отклонением среднего вектора QRS кзади объясняется появление электрокардиографического синдрома S I, II, III, уменьшение вольтажа в стандартных отведениях и отведениях от конечностей и повышение терминального зубца R. Таким образом, ЭКГ признаки, характерные для хронического легочного сердца (P-pulmonale, отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны влево с появлением глубоких зубцов S в левых грудных отведениях, а также электрокардиографические синдромы QIII-SI и SI, SII, SIII) могут наблюдаться у больных туберкулезом легких без гипертрофии правого желудочка сердца у 25% больных.
Патогномоничной для гипертрофии правого желудочка сердца является так называемая классическая ЭКГ-картина: появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR; увеличение амплитуды зубцов R V1 и S V5, V6. При этом амплитуда R V1>4 мм или R V1+S V5V6>10,5 мм; наличие неполной блокады правой ножки пучка Гиса; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных
зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2.
К сожалению, все ЭКГ-признаки встречаются в далеко зашедших случаях легочного сердца и не могут служить тестом для ранней диагностики, когда терапевтические мероприятия наиболее эффективны. Наиболее ранним признаком подтверждения легочного сердца могут быть классические зубцы P-pulmonale (наличие в отведениях II, III, aVF (иногда V1) высокоамплитудных (высота более 2,5 мм) с заостренной вершиной зубцов P). Параллелизма между толщиной стенки правого предсердия и вольтажом зубца P нет.
В целом прогноз неблагоприятный, так как ХЛС утяжеляет состояние больного и способствует развитию вялотекущей динамики в лечении туберкулеза, а коррекция зачастую приводит лишь к состоянию компенсации. Поэтому необходимость ранней диагностики легочного сердца приобретает особую значимость во фтизиатрии.
ВЫВОДЫ
1. Хроническое легочное сердце чаще возникает у больных деструктивными формами туберкулеза с наличием сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, пневмокониозы) и протекает длительно, его развитию обязательно предшествует легочная недостаточность в течение многих лет.
2. Диагностическими критериями являются совокупность клинических симптомов легочно-сердечной недостаточности, ренгенологические признаки гипертрофии правых отделов сердца и характерные ЭКГ-данные.
3. Прогноз зависит от степени прогресси-рования туберкулеза, частоты обострения, обширности поражения легких, состояния бронхиальной проходимости, эффективности лечения туберкулеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болезни сердца и сосудов /Под ред. Е. И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - С. 254 - 275.
2. Бортусевичене А. С. Оперированное легкое (клинико-рентгенологическое исследование). -М.: Медицина, 1989. - С. 176 - 179.
3. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. - Минск: Белмединтга, 1995. -С. 185 - 194.
Поступила 17.01.11
V. A. Rodionov
CHRONIC PULMONARY HEART IN PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS: DIAGNOSTIC CRITERIA
According to the author's opinion, the physical methods of investigation do not play a decisive role in identifying chronic pulmonary heart, as often "disguised" under a picture of tuberculosis. Crucial in the diagnosis belongs to the instrumental techniques: electrocardiography, echocardiography, rheography. In the correction methods the main role has the treatment of tuberculosis. Unfavorable outcome is directly connected with the passage of tuberculosis.
В. А.Родионов
6КПЕ ТУБЕРКУЛЕЗ1МЕН СЫРКАТТАНРАНДАРДЬЩ СОЗЫЛМАЛЫ 9КПЕ ЖУРЕГ1: ДИАГНОСТИКАЛАУ 9ЛШЕМДЕР1
Автордьщ пiкiрiнше, зерттеудщ физикалык эдiстерi созылмалы екпе жYрегiн аныктауда шешушi роль аткармайды, себебi кеп жардайда ол туберкулез картинасымен «жасырынады». Диагностика-лаудары шешушi мачызра мына инструменталдык тэсiлдер ие: электрокардиография, эхокардиография, реография. Коррекциялау эдктер^де басты роль туберкулездi емдеуге бершедк ТYпкi нэтиже жайсыз жэне туберкулездщ арымымен тiкелей байланысты.
М. Р. Беймбетова, Е. Н. Бекеева, Б. Ж. Сыздыкова, А. К. Токпаева, Р. К. Сембаева
НОВЫЕ АСПЕКТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ
Кафедра внутренних болезней №1 с дерматовенерологией Карагандинского государственного медицинского университета
В последние годы во многих странах мира в общей структуре аллергических заболеваний все большее место занимает атопический дерматит. В РК аллергические показатели кожи приобретают особую актуальность в связи с их высокой распространенностью и утяжелением течения, что составляет большую социальную и экономическую проблему. Лечение и диагностика аллергодерматозов является важной задачей как ученых, разрабатывающих новейшие препараты, так и врачей-дерматовенерологов.
Наружная терапия дерматозов является неотъемлемой частью комплексного лечения ато-пического дерматита, занимая ведущее место. Из большого числа гормональных мазей и кремов отдают предпочтение препарату для местного лечения воспалительных аллергических заболеваний кожи - адвантану (0,1% метилпреднизо-лон ацепонат), который относится к негалогени-зированным препаратам, имеющим наиболее оптимальное сочетание высокой эффективности с минимальными побочными эффектами системного и местного характера.
Адвантан, благодаря высокой липофиль-ности, легко проникает через роговой слой кожи. Метилпреднизолона ацепонат является неактивной формой препарата, и лишь попадая в дерму, подвергается активации в очаге воспаления. Процесс активации метилпреднизолона ацепона-та в воспаленной коже происходит значительно быстрее, чем в здоровой, а пролонгированная активная связь с рецепторами кожи продлевает его лечебный эффект, обеспечивая однократное применение препарата в сутки. Разнообразные лекарственные формы адвантана (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь) делают его универсальным препаратом для лечения любых проявлений аллергодерматозов у больных людей.
Особое место в дерматологической практике занимает эмульсия «Адвантан», которая наиболее подходит для лечения поражении кожи
с мокнутием и экссудацией, а так же при локализации процесса на лице и волосистой части головы. Этот вид лекарственного препарата применяют также при непереносимости других форм лекарственных средств.
Метилпреднизолона ацепонат на эмульсионной основе обладает не только противовоспалительной активностью, но и оказывает смягчающее, увлажняющее и заживляющее действие. Это связано с тем, что эмульсионная основа ад-вантана оказывает самостоятельное оздоравли-вающее воздействие на воспаленную кожу.
Целью исследования явилась оценка клинической эффективности и безопасности применения эмульсии «Адвантан» (0,1% метилпреднизолона ацетоната) в комплексном лечении ал-лергодерматозов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На клинической базе кафедры внутренних болезней №1 с дерматовенерологией Карагандинского государственного медицинского университета проводилось изучение действия 0,1% эмульсии «Адвантан» (фирма <^^еппд», Германия). В исследовании принимали участие 30 больных (17 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 15 до 56 лет, которые находились на стационарном лечении в кожном отделении областного кожно-венерологического диспансера, с диагнозом: атопический дерматит (16 человек), аллергический дерматит (7 больных), истинная экзема (7 пациентов).
Частота обострений заболеваний у исследуемых пациентов 1 раз в г. отмечалась у 13 человек (43,3%), один раз в 2-3 г. - у 10 человек (33,3%), заболевание впервые возникло у 7 человек (23,3%).
Из сопутствующих заболеваний 18 (60%) человек указывали на хронический тонзиллит, 15 (50%) - на заболевания желудочно- кишечного тракта, 4 (13,3%) - на заболевания сердечнососудистой системы, 3 (10%) больных - без сопутствующей патологии.
В качестве наружной терапии использовался адвантан в виде 0,1% эмульсии, который наносился на предварительно очищенную и подсушенную кожу на очаги высыпаний тонким слоем, но в достаточном количестве. Препарат использовался 1 раз в сут (утром) в комплексе с десенсибилизирующими средствами: натрия тиосульфат и физраствор, которые применялись внутривенно, супрастин в таблетках. Исследование продолжалось в течение 2 нед. Диагноз у
