CC BY
44
Р. Х Бегайдарова, Н. Ю. Азимбаева, Г. Д. Искакова, Л. Б. Юнгенштейн, О. Н. Травнева КАЗАХСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ БОЙЫНША ПНЕВМКОККТ1К ИНФЕКЦИЯСЫН ВАКЦИНАМЕН АЛДЫН АЛУДЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛЫК НЕГ1ЗДЕУ
Макалада пневмококкты инфекцияныч таралуына талдау жасалран. Пневмококкты инфекция тыныс жолдарыныч инфекцияларын тудыратын себептердщ бiрi, жэне де пневмококкты менингит пен пневмококкты пневмония сиякты ауыр ургенттiк жардайлардыч да этиологиялык факторы болып табылады. Казак-стан Республикасында балаларды вакцинациялау дэлелдерi, 2 - айлык жасынан бастап колданура болатын жача коньюгациялы онYшваленттi пневмококкты вакцина жеынде мэлiметтер берiлген.
Б. Н. Кошерова
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМАЛЬНОЙ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЛЯМБЛИОЗА
Кафедра инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета
Гельминтозы человека являются актуль-ной проблемой для медицинской науки и практического здравоохранения. В последние годы отмечается тенденция к росту лямблиоза, так, по данным экспертов ВОЗ, в странах Азии, Африки, Латинской Америки ежегодно лямблиозом заражаются около 200 млн. человек [2]. Лямблиоз распространен повсеместно, цисты лямблий в фекалиях обнаруживаются у 20% населения земного шара. Неблагополучная эпидемиологическая обстановка по заболеваемости лямблиозом обусловлена прежде всего неудовлетворительным обеспечением населения доброкачественной питьевой водой, загрязнением открытых водоемов неочищенными канализационными стоками. Немалый вклад в увеличение заболеваемости лямблиозом вносят различные неблагоприятные состояния: прежде всего несбалансированное питание в виде повышенного потребления легкоусвояемых углеводов на фоне значительного дефицита белка, а так же нарушение микрофлоры кишечника после терапии антибиотиками (особенно при многократных курсах).
Согласно классификации ВОЗ выделяют: лямблионосительство (бессимптомный лямбли-оз); лямблиоз (клинически выраженная форма), который проявляется преимущественно в виде кишечной формы (дискинезия 12-перстной кишки, дуоденит, энтерит, энтероколит); гепатоби-лиарной формы (дискинезия желчных путей, холецистит); лямблиоза как сопутствующего заболевания.
Среди клинических проявлений лямблиоза выделяют две основные формы: первичная инвазия или острый лямблиоз, чаще распространенный среди детей раннего возраста; затяжное рецидивирующее течение или хронический лям-блиоз, регистрируемый у детей более старшего возраста и взрослых.
Частота манифестного лямблиоза составляет 13-43%, субклинического - 49%, бессимп-
томного - 25-28% от числа инвазированных лямблий.
Особенность возбудителя, состояние реактивности макроорганизма, полиморфизм клинических проявлений, наблюдение и лечение у специалистов разных профилей (терапевтов, гастроэнтерологов, дерматологов) привели к росту хронических форм заболевания над острыми с длительной персистенцией лямблий и ухудшением качества жизнь пациента.
Эффективная этиотропная и патогенетическая терапия имеет значение в стабилизации процесса и прогнозе заболевания. В настоящее время арсенал противолямблиозных препаратов увеличивается, вместе с тем отмечается адаптация и постепенное развитие к ним устойчивости лямблий. Причиной устойчивости лямблий к воздействию препаратов является нерационально проведенное лечение (несоблюдение суточных, курсовых доз, количества курсов). В связи с этим поиск эффективных методов лечения этой патологии остается актуальным.
Цель работы - изучение клинико-лабора-торной эффективности различных схем лечения лямблиоза с применением нитроимидазолов (мет-ронидазол, орнидозол, албендозол), нитрофура-нов (фуразолидон, нифуроксазид «Эрсе-фурил»).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 115 больных с диагнозом: лямблиоз, кишечная форма, хроническое течение в стадии обострения в возрасте от 20 до 50 лет. Диагноз был верифицирован на основании клинико-анамнестических и лабораторных (копроскопия кала, результат дуоденального зондирования, ПЦР-диагностика). Вегетативные формы лямблий были обнаружены в дуоденальном содержимом и жидких испражнениях, цистированные формы - в нативных фекалиях в течение 2 ч после сбора анализа.
Все больные получали 3 этапное лечение лямблиозной инвазии: подготовительный этап (до 2-4 нед.), этиотропное лечение, восстановительный этап. Подготовительный этап был направлен на уменьшение эндотоксикоза, гепа-топротекцию, повышение защитных сил макроорганизма и устранение явлений холестаза и дисмоторики пищеварительного тракта. Основный акцент был сделан на ограничение поступления простых углеводов в пищу, увеличение количества продуктов, являющихся адсорбентами и содержащих значительное количество растительной клетчатки: так называемые серые ка-
ши (гречневая, геркулесовая), печеные яблоки, овощи (свекла, морковь, тыква, кабачки) и усиленный водный режим. Для обеспечения хорошего пассажа кишечного содержимого (устранение запоров) и ритмичного желчеотделения больные получали лактулозу, спазмолитики, желчегонные препараты. При кожном (аллергическом) синдроме корригировали антигистаминными препаратами (хлоропирамин, прометазина гидрохлорид, цетиризин, эриус и др.).
В качестве противолямблиозной терапии пациенты получали препараты из группы нитрои-мидазолов (метронидазол, албендазол, орнида-зол) и производные нитрофуранов (фуразолидон, нифуроксазид).
В зависимости от полученной этиотропной терапии методом случайной выборки были сформированы пять групп лечения. I группа (20 пациентов) получала фуразолидон 0,2х3 раза в сут в течение 10 дней; II группа (25 больных) -метронидазол 0,2х3 раза в сут 10 дней, III группа (20 человек) - орнидозол 400х2 раза в сут 7 дней, IV группа (25 больных) - албендозол 400х1 раз в сут 5 дней, V группа (25 человек) - нифу-роксазид (эрсефурил) 400х2 в сут 7 дней. Критериями эффективности терапии были результаты клинико-лабораторных исследований.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из анамнеза установлено, что диагноз лям-блиоза был верифицирован у более 50% больных в детстве. Периодически пациенты обращались гастроэнтерологу, терапевту, инфекционисту и получали лечение фуразолидоном (66%) и метро-нидозолом (69,5%). Однако динамического наблюдения за ними не осуществлялось. Вопрос, у кого должны наблюдаться и лечиться больные с лямблиозом, всегда вызывает дискуссию, однако ввиду передачи инфекции не только алиментарным путем, но и от больного и лямблионосителя контактно-бытовым путем лечение и динамическое наблюдение должен проводить врач-инфекционист и при необходимости направлять на консультацию к узким специалистам.
У обследованных больных были диагностированы диспепсический, болевой, астеновеге-тативный и кожные синдромы. Развитие клинических проявлений при лямблиозе зависит от инфицирующей дозы и вирулентности возбудителя, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и иммунного статуса макроорганизма. Лямблии приспособились паразитировать на щеточной каемке микроворсинок тонкой кишки, где происходят интенсивные процессы ферментативного расщепления пищевых веществ и всасывается большая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов, откуда они получают пищевые вещества с помощью центральной пары жгутов, дефицит их является причиной формирования диспепсического синдрома. Результатом жизнедеятельности лямблий является нарушение процессов регенерации эпителия, что ведет к поливитамин-
ной недостаточности; повышению проницаемости кишечной стенки и сенсибилизации организма продуктами метаболизма лямблий; запуск патологических висцеро-висцеральных рефлексов со стороны органов пищеварения за счет раздражения нервных окончаний, что способствует появлению болевого абдоминального синдрома; формированию дисбактериоза кишечника; нарушению функции печени как органа де-токсикации [3]. Развитие эндотоксикоза способствует развитию астеновегетативного и кожного синдромов болезни.
Проведен сравнительный анализ основных клинических синдромов и симптомов (табл. 1). На фоне лечения у больных V группы полностью купировалась тошнота и рвота, в IV группе - тошнота. Больных I и II группы лечения (48,8±1,2 и 28,6±1,3 соответственно) периодически беспокоили тошнота, связанная и несвязанная с приемом пищи, и болевой синдром. Тошнота и рвота были расценены не только как проявление заболевания, но как и побочное действие препарата, так как после лечение имело место усиление данных симптомов. Так, локализация боли была преимущественно в эпигастрии и в правом подреберье у больных I группы лечения (24,1±0,8 и 23,1±1,8) и II группы в области пупка и в правом подреберье (14,1±1,8 и 15,1±0,9). После лечения у больных I, II и III групп сохранялись слабость, вялость и особенно раздражительность, при этом чаще эти симптомы диагностировались после лечения фуразолидоном и метронидазолом. В I группе наблюдения экзантема в 76,4±1,8 случаях не регрессировала, при этом у 55,6±1,6 усилился кожный зуд.
Динамика основных синдромов и симптомов лямблиоза на фоне различных схем лечения свидетельствует о клинической эффективности нифуроксазида. У пациентов этой группы полностью купировался диспепсический синдром, и только у 3,1±0,8% отмечались боли в животе, вялость, экзантема. Прежде всего позитивное влияние препарата обусловлено тем, что нифу-роксазид - это производное нитрофурана, блокирует активность дегидрогеназ и угнетает дыхательные цепи, цикл трикарбоновых кислот и ряд других биохимических процессов в клетке микроорганизма и снижает продукцию токсинов. Кроме того активирует неспецифический иммунитет: повышает фагоцитоз и титр комплемента, тем самым способствует элиминации лямблий из организма. Достоинством препарата является отсутствие всасывания и действие его в просвете кишечника.
По механизму бактерицидного действия нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол, ал-бендазол) нарушают репликацию ДНК и синтез белка в клетке микроорганизма, ингибируют тканевое дыхание и оказывают противопротозойное действие.
После окончания курса лечения проведено контрольное паразитологическое обследование
Таблица 1.
Динамика основных клинических симптомов на фоне лечения
~~ ____ Группа Синдром, симптом I II II IV V
Диспепсический синдром
Тошнота 48,8±1,2 28,6±1,3 9±1,1 6±1,9 0%
Рвота 24,1+0,9 9,6±1,3 9,6±1,6 0% 0%
Болевой синдром
Боли в эпигастрие 24,1±0,8 7±0,9 7,1±0,8 0% 0%
Боли в животе 18,3±1,6 14,1±1,8 9,1±0,8 3,1±0,8 3,1±0,8
Боль в правом подреберье 23,1±1,8 15,1±0,9 4,1±0,8 0% 0%
Астеновегетативный синдром
Слабость 47,1±0,86 33,6±0,4 8,1±0,91 0% 0%
Вялость 23,4±0,6 44,3±0,6 8,1±0,91 3,1±0,8 3,1±0,8
Раздражительность 48,1±1,8 33,7±1,6 21,1±0,3 0% 0%
Кожный (аллергический) синдром
Экзантема 76,4±1,8 43,1±0,7 8,1±1,1 3,1±0,8 3,1±0,8
Зуд кожи 55,6± 1,6 20,1±0,8 4,3±1,1 0% 0%
Таблица 2.
Динамика лабораторных данных при лямблиозе через 1 мес. после лечения
Группа Копроскопия кала I II IV V
Результат положительный 90% 80% 50% 20% 16%
Результат отрицательный (санация ) 10% 20% 50% 80% 84%
Таблица 2.
Динамика лабораторных данных при лямблиозе через 3 мес. после лечения
Группа Копроскопия кала I II IV V
Результат положительный 40% 28% 25% 16% 8%
Результат отрицательный (санация) 60% 72% 75% 84% 92%
для подтверждения эффективности лечения. Контроль проводили на основании исчезновения паразитов в фекалиях 3-кратно: по окончании лечения, через 1 и 3 мес. (табл. 2, 3).
Через 1 мес. после лечения произошла санация у 50% больных, получавших орнидозол, у 80% - албендазол и у 84% - нифуроксазид.
Анализ лабораторных данных при лямб-лиозе через 3 мес. после этиотропного лечения показал, что у 40% пациентов, получавших фура-золидон, у 28% - метронидазол, у 25% - орнида-зол, результат копроскопии был положительным. Повторное появление лямблий в пробах фекалий после одного курса противолямблиозной терапии расценивалось как рецидив (не-эффективность лечения), а в семейных очагах как реинвазия.
Лямблиоз признан одним из маркеров им-муносупрессии. Иммунитет после перенесенного лямблиоза ненапряженный и нестойкий.
Однако у части больных лямблиозом по результатам отдельных авторов даже после неоднократного антипротозойного лечения сохраняются симптомы заболевания, такой персисти-рующий лямблиоз признан криптогенным.
Помимо этиотропной терапии, при лям-блиозе проводилось лечение хронического гастрита, гастродуоденита, панкреатита, пищевой аллергии и др. Особое внимание уделялось восстановлению деятельности центральной и вегетативной нервной системы, а также устранению патогенной флоры кишечника и желчевыводя-щих путей, восстановлению микрофлоры кишечника. Согласно известному выражению Д. Ф. Лямбля, лямблия - «паразит тоски и печали» [1], так, по результатам исследования астеноневро-тические проявления, в том числе тревожно-депрессивные состояния, не купируются только этиотропной терапией, поэтому согласно реко-
мендациям неврологов в терапию были включены бензодиазепиновые транквилизаторы.
Таким образом, терапия лямблиоза должна выдерживать этапность и последовательность, это заболевание требует внимания не только инфекционистов, но гастроэнтерологов, гепатологов, неврологов, дерматологов и, по показаниям, психиатров. Результаты исследования свидетельствуют о клинико-паразитологи-ческой эффективности комплексной 3-этапной терапии с применением в качестве этиотропной терапии нифуроксазида (эрсефурил) и албенда-зола в монорежиме.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бельмер С. В. Лямблиоз у детей //Дет. гастроэнтерология. - 2004. - №12. - 141 - 144.
2. Климкина Т. Н. Лямблиоз - проблема и пути ее решения /Т. Н. Климкина, Н. П. Серегина // Совр. наукоемк. технол. - 2004. - №6. - С. 90 -91.
3. Giardia intestinalis genotypes: Risk factors and correlation with clinical symptoms /A. K. Mohammed Mahdy, J. Surin, K. L. Wan еt а!. //Acta Trop. -2009. - V. 112. - Р. 67 - 70.
Поступила 14.01.11
B. N. Kosherova
MODERN APPROACHES TO THE OPTIMUM ETIOPATHOGENETIC THERAPY OF LAMBLIASIS
The paper presents the results of clinical and laboratory efficacy of different treatment regimens in lambliasis with nitroimidazoles (metronidazole, ornidozol, albendozol) nitrofuranov (furazolidone, nifuroxazide). All under observation were 115 patients aged 20 to 50 years. All patients received a three-step method of treatment lamblia invasion: the preparatory phase (up to 2-4 weeks), aethiotropic treatment, the recovery phase. Clinical and parasitological effectiveness established at the treatment of lambliasis with use of nifuroxazide (ersefuril) and albendazole in monoregime.
E. H. KomepoBa
flflMEflH03flblK OHTAHflAHFAH ЭTMОПATОГEHETMKAflblK TEPAnMflCbIHA KA3IPH 3AMAHFbl K93KAPACTAP
Malaga HMTp0MMMfla30.flapAbi (MeTp0HMAa30., 0pHMfl030., a.6eHg030.), HMTpo^ypaHflapflbi ($ypa30-.MAOH, HM$ypoKca3Mfl) KO.gaHyMeH .nM6.M03flbi eMgeyaiK apTYp.i wo.flapbiHbiK TMiMflmiriHiK K.MHMKO-.a6opoTOpufl.biK 3eprreyiHiK HaTuweci vcbiHbrnpaH. 3eprrey 6apbCbHga 20-50 «ac apa^bFbHgapb 115 HayKac 6aKbrnaypa a.bHFaH. Bap.bK HayKacrap .nM6.M03flbi MHBa3MAHbiK Ym Ke3e^fliK eM Taci.iH a.FaH: gaMbHflbK Ke3e^i (2-4 anrapa geniH), этмотpоптb eMgey, Ka.nbHa Ke.y Ke3e^i. ^AM6.MO3 Ke3iHgeri KnuHMKO-napa3MTO.no-run.biK TuiMgi.iK HM^ypoKca3MgneH ^pce^ypu.) «aHe a.6eHga30.MeH MOHopewuMge eMgey 6apbCbHga 6aMKa.paH.
В. А. Родионов
ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ: КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
ГУ ОПТД (Караганда)
Врачи, занимающиеся лечением заболеваний органов системы дыхания, в своей практике сталкиваются с изменениями в сердце, возникающими в результате повышения давления в легочной артерии. Эти изменения привлекают внимание врачей, в том числе фтизиатров, к сердцу для соответствующих профилактических и терапевтических мероприятий. В настоящее время в практике фтизиопульмонологов это случается все чаще в связи с ростом выявления больных с запущенными и распространенными формами туберкулеза, а также увеличением числа больных, имеющих в анамнезе сопутствующие туберкулезу бронхолегочные заболевания. Хроническое легочное сердце утежеляет состояние больного и способствует развитию вялотекущей динамики при лечении туберкулеза, а коррекция приводит лишь к состоянию компенсации. Необ-
ходимость ранней диагностики легочного сердца приобретает особую значимость во фтизиатрии.
Цель работы - анализ частоты встречаемости хронического легочного сердца в зависимости от клинических форм у больных туберкулезом органов дыхания и определение критериев диагностики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено статистическое исследование с использованием данных стационарных медицинских карт 754 больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза легких, находившихся на лечении в Областном противотуберкулезном диспансере г. Караганды в 2010 г.
Для диагностики хронического легочного сердца (ХЛС) использованы клинические проявления, данные ренгенологических методов исследования и ЭКГ данные. Среди исследованных больных было 524 (69,5%) мужчины и 230 (31%) женщин. Изучен возрастной состав обследованных больных (рис. 1). Больные в зависимости от клинических форм были разделены на 4 группы. В I группе было 458 больных с инфильтративным туберкулезом легких с поражением 1 доли легкого и более с распадом. Во II группу вошли 87 больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом
