CC BY
0
I ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2024; TOM69; №2 |
Пирогова О. В.1, Кудяшева О. В.1, Черноус М. В.1, Толстова С. В.1, Новицкая К. А.1, Саганова Е. С.2, Сиповский В. Г.2,
Добронравов В. А.2, Моисеев И. С.1, Кулагин А. Д.1
РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С МОНОКЛОНАЛЬНОЙ ГАММАПАТИЕЙ РЕНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ
1НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, 2Научно-исследовательский институт нефрологии, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова
Введение. Жоноклональная гаммапатия ренального значения (МГРЗ) относится к группе плазмоклеточных дискразий, характеризующихся пролиферацией патологического клона плазматических или В-клеток, продуцирующих моноклональные иммуноглобулины, вызывающие прямое или опосредованное повреждение почек.
Цель работы. Проанализировать ответ на терапию и выживае-мостьу пациентов с ЖГРЗ.
Материалы и методы. В исследование включено 43 пациента с ЖГРЗ. Диагноз подтвержден наличием парапротеина в сыворотке крови и/или моче и патологического клона. Повреждение почек, связанное с выработкой моноклонального иммуноглобулина подтверждено гистологически, посредством биопсии почки. Всем пациентам проводилась антиклоновая терапия. Оценка гематологического (ГО) и почечного ответов (ОО) проводилась в соответствии с рекомендациями 2012 года. Анализ выживаемости выполнен методом Каплан — Жейера, кумулятивная частота ответов на терапию и рецидивов выполнена методом оценки конкурирующих рисков.
Результаты и обсуждение. Характеристика пациентов представлена в таблице. Жедиана возраста пациентов составила— 56,9 (36—80) лет. I стадия установленау 6 (14%), II — 22 (51%), III — 15 (35%) пациентов. Жедиана суточной протеинурии составила 7,2 г/сут (0,51—44). Жедиана СКФ 45 мл/мин/1,73 м2 (3—105). Острое повреждение почек (ОПП) зарегистрированоу 11 (26%) пациентов, 2 (5%) из которых потребовалось проведение программного гемодиализа. Кумулятивная частота достижения гематологического ответа (ГО) в течение 2 лет составила 87%, медиана времени достижения ГО — 6 (4,1—7,8) мес., кумулятивная частота достижения почечного ответа в течение 5 лет — 72,7%, медиана времени достижения 18 (3,3—32,6) мес. Развитие ОПП статистически значимо снижало частоту и быстроту достижения почечного ответа (44,4% против 83,3%, медиана времени достижения не достигнута против 11 мес., для ОПП и без ОПП, соответственно). Жедиана наблюдения за пациентами составила 49,6 (3,9—170,3) мес. Общая выживаемость (ОВ) в течение 5 лет составила 81,4%. Достижение ГО ассоциировалось с улучшением ОВ (90% против 44%, /?<0,001 для пациентов достигших ГО и не достигших ГО соответственно). Статистически значимого влияния на ОВ не оказали возраст, тип парапротеина, наличие нефротического синдрома,
программный гемодиализ, острое повреждение почек. Выживаемость без гематологического прогрессирования и ухудшения функции почек (ВБП) в течение 5 лет составила 53,5%. Кумулятивная частота рецидивов/прогрессирования (гематологического и органного) составила 41%, и зависела от стадии поражения почек (64,3% против 31,6% против 16,6%, для III, II, I стадий, соответственно,^=0,02).
Заключение. Достижение гематологического ответау пациентов с ЖГРЗ является основополагающим фактором, влияющим на общую выживаемость. Поздняя диагностика приводит к усугублению тяжести поражения почек, а также к развитию ОПП на уже имеющееся хроническое повреждение, что снижает вероятность развития почечного ответа и повышает риск прогрессирования.
Таблица. Характеристика пациентов (п=43)
Показатель Число пациентов, п (%)
Пол
Мужчины 25 (58)
Женщины 18(42)
Тип парапротеина
IgA 5(11)
IgG 15(35)
IgM 9(21)
LC 14(33)
Карра 26 (63,4)
Lambda 15(36,6)
Стадия поражения почек
1 6(14)
22(51)
III 15(35)
Нефротический синдром 34 (79)
Острое повреждение почек 11 (26)
Диализ 2(5)
Медиана (диапазон) суточной протеинурии, г/сут 7,2 (0,51-44)
Медиана (диапазон) СКФ, мл/мин/1,73 м2 45 (3-105)
Ауто-ТГСК 8(18,6)
Терапия
VCD 15(35)
VD 15(35)
Даратумумаб+ 2(5)
Ритуксимаб+ 5(13)
Иксазомиб+ 1(2)
Мелфалан, глюкокортикостероиды 4(10)
Пискунова И. С., Моисеева Т. Н., Аль-Ради Л. С., Захарько Е. И., Атрошенко Е. А., Гармаш А. С., Двирных В. Н., Кохно А. В., Ликольд Е. Б. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ С АТИПИЧНЫМ ИММУНОФЕНОТИПОМ (СБ23)
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Диагноз хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ) верифицируется на основании выявления >5000/мкл мо-ноклональных В-лимфоцитов, которые по данным иммунофеноти-пического исследования (ИФТ) экспрессируют антигены С0201о"^+ С05+С023+С0200+С043+ШК1+С079Ъ+С081+. Однако в ряде случаев при ХЛЛ выявляется атипичный иммунофенотип, наиболее часто СБ5 или С023". В таком случае необходимо провести дифференциальную диагностику с другими лимфомами. Антиген С023 — трансмембранный гликопротеин, который играет важную роль в процессе злокачественной трансформации, является одним из значимых маркеров в диагностике ХЛЛ. В норме его экспрессия составляет менее 20%, при патологической трансформации клетки отмечается его высокая экспрессия. Атипичный ХЛЛ отличается от классического низкой/отсутствующей экспрессией С023. Наиболее часто отсутствие экспрессии СБ23 наблюдается при лимфоме из клеток мантии, в таком случае обнаружение диагностической транслокации 1;(11;14)/ экспрессии циклина 01 в опухолевых клетках позволяет с уверенностью верифицировать диагноз. При атипичном ХЛЛ по данным литературы чаще выявляются трисомия 12, немутированный статус генов ЮНУ, экспрессия С038.
Цель работы. Оценка клинических и молекулярно-генетических особенностей ХЛЛ с атипичным иммунофенотипом С023~.
Материалы и методы. В клинико-диагностическом отделении «НЖИЦ гематологии» в 2023 г. было выявлено 5 случаев ХЛЛ с атипичным иммунофенотипом — CD23", при наличии экспрессии других маркеров, характерных для ХЛЛ. Для исключения лимфомы из клеток мантии всем пациентам проводили FISH исследование Hat(ll;14), гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследования костного мозга, лимфатического узла (л/узла). Исследовали молекулярно-генетические факторы прогноза ХЛЛ: del(13ql4), del(llq22), del(17pl3)/TP53, трисомия 12, мутационный статус генов IGHV, стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ).
Результаты и обсуждение. ХЛЛ с атипичным иммунофенотипом выявлен у двух мужчин и трех женщин в возрасте от 41 до 78 лет (медиана — 69 лет). Диагноз подтвержден гистологическим и ИГХ исследованием костного мозга/биоптата л/узла. При СЦИ комплексные нарушения кариотипа выявлены у двух пациентов. По данным FISH исследования ни у одного из пациентов t(ll;14) не обнаружена, у двух пациентов выявлена трисомия 12, у двух — del(17pl3)/TP53. Жутационный статус генов IGHV определен у 4 пациентов: у троих выявлен немутированный вариант, у одного — мутированный (таблица). Показания для проведения специфической терапии имелись у одной пациентки с комплексным кариотипом (назначено лечение ибрутини-бом), четверым пациентам проводится динамическое наблюдение.
Заключение, процесс диагностики ХЛЛ при атипичном иммуно фенотипе сложнее, чем при классическом варианте и требует применение расширенного гематологического обследования для исключения других лимфом. Терапевтические подходы при СБ23" ХЛЛ в настоящее время такие же, как и при классическом варианте. Необходимо дальнейшее изучение клинического значения атипичного иммунофенотипа С023" на большой выборке пациентов.
При л о ж ен и е 1
Таблица. Характеристика пациентов с атипичным иммунофенотипом
CD23")
№ Лейкоциты х109/л Экспрессия CD23 (%) FISH (к/м) СЦИ IGHV
1 225 2,2 трисомия 12 комплексный кариотип не мутирован
2 38 0,1 del 17р13 мутирован
3 80 3,8 трисомия 12 47,XY,+12,der(14) [1]/46,XY[29] не мутирован
4 40 0,1 норма комплексный кариотип не мутирован
5 85 13,9 del 17р13 - -
Пискунова И. С., Моисеева Т. Н., Аль-Ради Л. С., Пластинина Л. В., Данилина А. М., Зайцев Д. А., Троицкая В. В.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ (ХЛЛ) В АСПЕКТЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ ФГБУ «НМИЦ ГЕМАТОЛОГИИ« МИНЗДРАВА РОССИИ
ФГБУ«НМИЦгематологии» Минздрава России
Введение. Телемедицина — новое направление в медицине, объединяющее использование информационных систем для удаленных консультаций уровня «врач-врач», задачей которого является обмен медицинскими данными для получения рекомендаций экспертного уровня. ХЛЛ — это распространенное В-клеточное лим-фопролиферативное заболевание, морфологическим субстратом которого являются зрелые клональные лимфоциты. В последние годы ХЛЛ стал одним из наиболее изученных и обсуждаемых нозологий в гематологии. Терапевтическая стратегия претерпела значительные изменения с открытием молекулярно-генетических механизмов заболевания и внедрением новых таргетных препаратов. Однако в ряде случаев сложности в диагностике и назначении лечения, в т.ч. осложнений заболевания, нетипичных очагов поражения требуют коллегиального обсуждения. В такой ситуации телемедицина служит быстрым и эффективным каналом коммуникации.
Цель работы. Оценить количество, структуру и востребованность телемедицинских консультаций (ТМК) при ХЛЛ.
Материалы и методы. Проведен анализ различных параметров ТМК за период с 2019 года по август 2023 года в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России.
Результаты и обсуждение. За 4 года 8 месяцев проведено 515 ТМК по поводу больных ХЛЛ, что составляет 4,9% от всех нозологий. Из них плановые ТМК составили 96%, неотложные — 4%. Наибольшее число запросов поступило с целью уточнения тактики лечения (96%), реже ТМК проводились для уточнения диагноза (11,1%), госпитализации (9,3%), пересмотра гистологических и имму-ногистохимических препаратов (1,4%), консультации КТ/МРТ снимков (0,4%). По результатам ТМК была изменена/уточнена схема лечения у 295 (57,3%) пациентов, из них в 40% случаях была назначена таргетная терапия. Дообследование рекомендовано в 222 (43,1%) случаях: выполнение молекулярно-генетических исследований
факторов прогноза (¿е117р13, мутация гена ТР53, мутационный статус генов ЮНУ), а также пересмотр гистологических и ИГХ препаратов. Запросы по пациентам с ХЛЛ поступали в 80,6% случаев из многопрофильных медицинских организаций различных субъектов РФ, в 18,1% случаев из онкодиспансеров/онкоцентров, в 1,4% случаев из других федеральных центров. Наибольшее число ТМК проведено с медицинскими организациями Алтайского края (57), Республики Бурятия (35), Челябинской области (27), Владимирской и Смоленской областей (по 26). С медицинскими организациями 19 субъектов РФ ТМК по поводу больных ХЛЛ не проводились (Республика Северная Осетия, Саратовская область, Астраханская область и др.). Востребованность в ТМК при ХЛЛ по федеральным округам представлена в таблице.
Заключение. Отмечается повышение актуальности и востребованности ТМК по ХЛЛ в различных субъектах РФ. Востребованность в ТМК при ХЛЛ неоднородна в различных регионах РФ. Отмечается высокая частота назначений таргетной терапии при ХЛЛ в результате ТМК.
Таблица. Востребованность в ТМК при ХЛЛ в различных федеральных округах РФ за период 2019 — август 2023 гг.
№ Федеральный округ РФ ЧислоТМКпоХЛЛ, ед. ДоляТМКпоХЛЛ, %
1 Центральный ФО 138 26,8%
2 Сибирский ФО 105 20,4%
3 Приволжский ФО 76 14,8%
4 Уральский ФО 61 11,8%
5 Дальневосточный ФО 53 10,3%
6 Южный ФО 35 6,8%
7 Северо-Кавказский ФО 32 6,2%
8 Северо-Западный ФО 12 2,3%
9 Другие регионы 3 0,6%
Плиева И. И., Фидарова 3. Т., Бессмертный Д. К., Лучкин А. В., Дроков М. Ю., Абрамова А. В., Булгаков А. В., Троицкая В. В.,
Михайлова Е. А., Паровичникова Е. Н.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ «НИЗКИХ ДОЗ» ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО ЦИКЛОФОСФАМИДА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК БОЛЬНЫМ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ
ФГБУ«НМИЦгематологии» Минздрава России
Введение. Выполнение трансплантации аллогенных гемопоэтиче-ских стволовых клеток (алло-ТГСК) при наличии HLA-идентичного родственного донора остается терапией выбора у молодых больных с тяжелой формой апластической анемии (тАА). Однако при наличии тяжелых инфекционных осложнений в дебюте заболевания или в случае рефрактерной АА, при отсутствии HLA-идентичного родственного донора, в условиях лимита времени целесообразно рассматривать проведение гаплоидентичной ТГСК. Нередко состояние больного на момент выполнения трансплантации не представляет возможным введение в дальнейшем полных доз посттрансплантационного циклосфосфамида (ПТ-ЦФ), в связи с чем в настоящее время в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России применяется ПТ-ЦФ в низких дозах (25 мг/кг вместо 50 мг/кг/сут) [Xiaodi Ma et al. Front Immunol. 2023].
Цель работы. Проанализировать опыт применения «низких доз (25 мг/кг)» ПТ-ЦФ при трансплантации от НЬА-идентичного или га-плоидентичного родственного донора больным АА.
Материалы и методы. В отделении ХТ гемобластозов и ДК с блоком ТКМ и ТГСК НМИЦ гематологии с 2020 по 2023 г. было проведено 4 алло-ТГСК от гаплоидентичного и 1 алло-ТГСК от НЬА-идентичного доноров больным тАА и сверхтяжелой АА (стАА) с применением схемы профилактики РТПХ с введением ПТ-ЦФ в дозе 25 мг/кг в +3, +4 дни. Характеристика больных представлена в таблице 1. Все больные были на разных этапах течения болезни: ^ по^о АА, рецидив АА и рефрактерная АА.
Результаты и обсуждение. Трое больных живы на момент анализа, один из которых (№ 5) находится на ранних сроках после аллогенной ТГСК. С целью укорочения периода нейтропении
