CC BY
112
УДК:616.36-002.3-089
Десятерик В.1., Котов О.В. Шинкаренко Р.В. Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ АБСЦЕС1В ПЕЧ1НКИ
ДЗ «Днтропетровська медична акаде1^я» МОЗ УкраТни кафедра xipypriT, травматологи та ортопеди ФПО
Абсцеси печнки мають тяжкий перебг та в/'др/'зняються високими показниками летальностi. В статт/' наведений досв/'д лкування 26 хворих з абсцесами печнки. Bd xeopi були оперованi шляхом використання м1нйнва-зивних технологш nid контролем ультразвуку. Поодинок абсцеси р/'зних розм/'р/'в спостер1гали у 18 хворих, множиннi - у 5, мт/'арнi - у 2, паразитарний - у 1. Об'ем р1динних утворень сягав в/'д 2 до 85о мл. Абсцеси в пе-ч1нц/, як правило, носили вторинний характер. Р/'зними були строки захворювання: в/'д 5 дн/'в до 2-3 м/'сяц/'в. Дренували абсцеси з розм1рами гнШноТ порожнини бльше 3 см., абсцеси з розм1рами гнШноТ порожнини до 2-3 см., якщо при пункцп не вдалося провести повноцнну санацю гнояка, абсцеси з розм1рами гнШно'Т порожнини до 2-3 см. та вираженою ¡нф1льтрац1ею тканин навколо (бльш н1ж 1-5 см.). Встановлено, що чим бтьше зона ¡н-фтьтрацИ' навколо гнйноТ порожнини, тим менш в1рог1дно, що такий гнояк вдасться вилкувати пункцйно. Саме поширен/'сть зони ¡нфтьтрацП' навколо порожнини гнояка обумовлювала тяжксть перебгу захворювання i диктувала необх/'дн/'сть додаткового застосування регюнарно'Т терапп. Мкробний пейзаж при абсцесах печнки був наступним: Staphylococcus spp. (40,9%), E.coli (22,7%), Klebsiella spp. (13,6%), Enterococcus spp. (13,6%), Citrobacter spp. (4,5%), P.aeruginosa (4,5%). Строки дренування коливались в/'д 10 до 28-42 д/'б (в окре-мих випадках - 3 хворих). Спостер1гали одне ускладнення. Летальних насл/'дк/'в не було. Висновок: малонвази-вн1 втручання не тльки доц/льно, але й необх1дно використовувати з урахуванням тяжкост1 захворювання, вi-ку хворих, наявностi супутньоТ патолог/Т; Тх ефективн/'сть i перевага перед традицйними е очевидною.
Ключовi слова: абсцеси печшки, мЫНнвазивы втручання, результати лкування
Проблема х1рурпчного лкування абсцеав печшки була i залишаеться актуальною, незважаючи на знач-ний науковий та техшчний прогрес, що спостер^аеть-ся протягом останых десятил^ь. Абсцеси печшки складають до 0,16% захворювань, з якими xвоpi госпь талiзyються, потребують термшового xipypriчноrо втручання й супроводжуються високою летальнютю на piвнi вщ 16,9 до 55%, а у випадку з м^арними абсцесами - до 63,6% [1,2,3]. Останым часом, бтьшють xipypгiв вважають доцтьним i обгрунтованим використання пункцшно-дренажного методу xipypгiчного ль кування абсцеав печшки пщ контролем ультразвуку (УЗ) в якост альтернативи традицшному оперативному втручанню [1,2,3,4]. Основна щея цих втручань по-лягае в тому, що без розтину черевноТ стшки видали-ти вмют гншних скупчень пункцшно, або шляхом постановки дренажа пщ контролем УЗ, без втрати кшце-вого pадикалiзмy, з м^мальною травматичнютю для хворого, пщ мюцевим знеболюванням. Лкування мшь швазивними машпуля^ями у 91,8% хворих з рщинни-ми скупченнями в печшц е ефективним. Ускладнення спостер^аються у 4,9% хворих i е такими, що не при-зводять до летальних наслщюв [1].
Мета дослщження
Пpоаналiзyвати результати комплексного xipypriч-ного лкування хворих з абсцесами печшки з викорис-танням сучасних мшпнвазивних технологш пщ контролем УЗ, оцшити Тх переваги та ефективнють.
Матерiали i методи
Пpоаналiзованi результати лкування 26 хворих (12 чоловшв та 14 жшок) з абсцесами печiнки, вком вiд 35 до 84 роюв. Поодинокi абсцеси piзниx pозмipiв спостер^али у 18 хворих, множиннi - у 5, м^ары - у 2, паразитарний - у 1. Об'ем рщинних утворень сягав вщ 2 до 850 мл.
Вам хворим виконан мшпнвазивш xipypriчнi втручання пщ контролем УЗ. При вибоpi способу лiкyвання абсцесiв печшки, ми виходили, з pозмipiв гншноТ порожнини, характеру вмiстy та поширеност зони шфь льтраци.
Так, при поодиноких абсцесах, з pозмipами гншноТ порожнини до 2-3 см. i незначною iнфiльтpацiею навколо (приблизно до 0,5 см.) лкували пункцшним способом. Як правило, 1-2 пункцш з санацiею порожнини гнояка розчинами антисептигав було достатньо. Для
промивання використовували розчин дюксидину 1%, декасан. Дренування здшснювали при абсцесах з pозмipами rнiйноT порожнини бтьше 3 см., незважаючи на поширенють зони iнфiльтpацiT навколо; при абсцесах з pозмipами гншноТ порожнини до 2-3 см., якщо при пункцп не вдавалося провести повноцшну са-нацю гнояка за рахунок наявност в гншнш поpожнинi щiльноrо тканинного детр^у; при абсцесах з pозмipа-ми гншноТ порожнини до 2-3 см. та вираженою шфть-тра^ею тканин навколо (бтьш нiж 1-5 см.). В оста-ньому випадку, пюля дренування з одномоментною санацiею таких порожнин з вираженою шфтьтра^ею тканин навколо, починаючи з наступного дня, спосте-р^али значне видiлення гною - до 100-150 мл. за до-бу i бiльше; при цьому, за даними ультразвукового дослщження (УЗД) в порожнин гнояка, навколо вста-новленого дренажа piдкiсноrо компоненту майже не спостер^алось. Чим бтьше зона шфтьтраци навколо rнiйноT порожнини, тим бтьше показiв для його дренування. Саме поширенють зони шфтьтраци навколо порожнини гнояка обумовлювала тяжкють переб^у захворювання i диктувала необхщнють поряд iз системною, в окремих, найбтьш тяжких випадках, додат-ково проводити й регюнальну антибактеpiальнy, гепа-тотропну терапию, шляхом безперервноТ iнфузiT пре-паpатiв через катетер, заведений в печшкову аpтеpiю за методом Сельдшгера пiд контролем анriоrpафа.
При множинних гнояках печшки, 1-2-3 найбтьших - дренували, шш^ меншi за pозмipом, пунктували, за-голом дотримуючись вище наведених принцитв. Дренування здiйснювали як окремо кожного гнояка з piзниx точок, так i з одыеТ точки, «нанизуючи» розта-шованi вздовж пункцшноТ лiнiT кiлька rноякiв до ряду, попередньо зробивши в дpенажi достатню кiлькiсть отвоpiв на необхщному вiдpiзкy.
При мiлiаpниx абсцесах виконували пункцшну бю-псiю печiнки по ходу розташування дpiбниx rноякiв. В^браний матеpiал направляли до бактеpiолоriчноT лабораторп для визначення збyдникiв та Тх чутливост до антибiотикiв. Всiм хворим в обов'язковому плат проводили регюнарну антибактеpiальнy теpапiю, починаючи, як правило з каpбапенемiв.
Паразитарну юсту з нагоенням дренували. Вмiст вщправляли на дослiдження до клiнiчноT та бактерю-лоriчноT лабоpатоpiT. Порожнину гнояка протягом перших ктькох дшв промивали наведеними вище роз-
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
чинами, а по™, пiсля лiквiдацií гнiйного запалення, глщерином, гiпохлорiдом натрiю. Паралельно хворш призначали вармiл в стандартнiй дозк Наявнiсть паразита контролювали перюдично, беручи на аналiз видiлення з дренажа. Критерiями видалення дренажа були: задовтьний стан хвороí, повне знешкодження паразита, припинення видiлень по дренажу, склеро-зацiя порожнини кiсти.
Вам хворим контрольн УЗД виконували на насту-пний день пiсля втручання i далi, через кожнi 2-4 ды, за потребою.
Пункцií виконували пщ контролем УЗ iз застосу-ванням доплера (для вибору «безпечного» мiсця) за допомогою голок «CHIBA», дiаметром 18-23G. Дрену-вання здшснювали троакар-катетерами типу «Pigtail», дiаметром 6-9F, зi стандартних й нестандартних то-чок, обов'язково враховуючи при цьому анатомiю плеврального сiнусу. При наявност реактивного ексу-дату в плевральнш порожнинi бiльш нiж 50-100 мл. виконували плевральну пункцю з подальшим досль дженням вмiсту в кгмычнш лабораторií. Вилучену рь дину з внутршньопечшкових гноякiв дослiджували ба-ктерюлопчно. Виконували бактерiоскопiю вiдiбраного матерiалу, а також заав на живильнi середовища з метою щентифкацп виду збудника. Чутливють до ан-тибiотикiв визначали диско-дифузшним методом з набором дисгав, якi вiдповiдали видiленим групам мк роорганiзмiв. Перiод iнкубацií складав повних 24 го-дини. У вах хворих, поряд iз застосуванням пункцш-но-дренажного методу лiкування, проводили штенси-вну консервативну терапiю, згiдно стандар^в ведення хворих на цю тяжку патологю.
Результати та 'х обговорення
Абсцеси в печшщ як правило, носили вторинний характер, нав^ь в тих випадках, коли саме джерело встановити вже неможливо. 1нколи, лише анамнез за-хворювання i дан мiкробiологiчного пейзажу з абсце-су дозволяли орieнтовно судити про його етюлопю i патогенетичнi механiзми виникнення. Рiзними були строки захворювання: вщ 5 днiв до 2-3 мюя^в. Най-частiше за допомогою хворi звертались у строки 2-3 тижн вiд початку захворювання, коли лкування як правило правобiчноí пневмонií у терапев^в було не ефективним, а рентген мошторинг демонстрував не-гативну динамку (поява або збтьшення плеврального випоту).
Позитивнi результати бактерюлопчного досль дження отримали у 22 хворих. У 1 хворого з множин-ними абсцесами печшки, у 2 хворих з поодинокими, великими абсцесами печшки i у 1 хворо! з нагоенням паразитарноí гасти не вдалося видiлити мiкрофлору, незважаючи на численнi засiви, якi виконувались через день, галька разiв. У цих 4 хворих антибактерiаль-ну терапiю проводили емпiрично; у шших - протягом перших 2-3 дiб емпiричну, потiм - направлену, зпдно результатiв засiвiв. Мiкробний пейзаж при абсцесах печшки був наступним: Staphylococcus spp. (40,9%), E.coli (22,7%), Klebsiella spp. (13,6%), Enterococcus spp. (13,6%), Citrobacter spp. (4,5%), P.aeruginosa (4,5%). Чутливють близько 40% видтених штамiв мк роорганiзмiв вiдповiдала стандартам емтрично! ан-тимiкробноí терапií (АМТ), яка рекомендована для ль кування дано1 патологií - цефалоспорини Ill, IV поко-лiнь, амiноглiкозиди, фторхшолони II- IV поколiнь. Оскiльки абсцеси носять вторинний характер i е ускладненням основного захворювання, цiлком зро-зумiла досить велика кiлькiсть - майже 60,0% полiре-зистентних штамiв мiкроорганiзмiв, якi в бiльшостi ви-
падкiв мають ознаки нозокомiальних. Серед них: Staphylococcus spp. - 6 MRSA штамiв, Enterococcus spp. - 3, P.aeruginosa - 1, E.coli - 2, Citrobacter spp. -1. Чутливють полiрезистентних штамiв до антибютиюв була наступною: Staphylococcus spp. - ванкомщин, клiндамiцин, левофлоксацин, гентамщин, лiнезолiд; P.aeruginosa - меропенем, цефоперазон захищений сульбактамом, птерацил^азобактам, колiстин; E.coli, Citrobacter spp. - меропенем, амкацин, цефоперазон захищений сульбактамом, ткарциль на/клавулонат; Enterococcus spp. - ванкомщин, лше-золiд. Саме полiрезистентнi штами представляли ре-альну загрозу життю пацiентiв, особливо у випадку м^арних абсцесiв; íх необхiдно своечасно щентифь кувати i, вiдповiдно, призначати направлену дееска-лацiйну АМТ. Корекцiя призначено! емпiрично антимь кробноí терапií, у вах випадках виявлених полiрезис-тентних штамiв, проводилася у строки вщ 48 до 72 годин у вщповщност до наведених вище даних про чутливють цих мiкроорганiзмiв до антибютигав.
Використанi мшпнвазивы технологií були основ-ними й остаточними в лкуваннк Строки дренування коливались вщ 12 до 28-42 дiб (в окремих випадках -3 хворих). Спостер^али одне ускладнення: у хвороí Г., 66 рогав з холангiогенним абсцесом лiвоí долi печiнки об'емом до 500 мл через 3 тижн вiд початку лкування по ходу дренажного канала, мiж печiнкою та черев-ною стшкою сформувався абсцес об'емом до 10мл. Ускладнення запщозрили клiнiчно, а локалiзацiю встановили при кТ-дослiдженнi. Абсцес було розкри-то з мшщоступу, пiд мiсцевим знеболюванням, не ви-даляючи основний дренаж з печшки.
Вс хворi одужали, летальних наслщгав не було. Biдсутнiсть тяжкоí травматизаци черевноí стiнки, за-гального знеболювання при виконанн хiрургiчного втручання, можливють вiзуального контролю за пере-б^ом гнiйно-запального процесу в печiнцi, невелика юлькють ускладнень, досить швидка нормалiзацiя стану бiльшостi хворих (майже через 2-3 доби) - ось далеко не повний перелк переваг застосування мшп-нвазивних технологш в хiрургiчному лiкуваннi хворих з абсцесами печшки.
Висновки
1. Мшпнвазивы технологií, яга виконують пщ контролем УЗ у хворих з абсцесами печшки е достойною альтернативою традицшним хiрургiчним втручанням без втрати ганцевого радiкалiзму.
2. Такi втручання е доцтьними при тяжкому станi хворих, наявност тяжкоí супутньоí патологií; коли ix ефективнiсть i перевага перед традицшними е очевидною.
3. Хiрургiчне втручання пщ контролем УЗ е надш-ним та ефективним методом, здатним забезпечити уникнення низки тяжких ускладнень, покращити в ць лому результати лкування цього тяжкого контингенту хворих.
Лтература
1. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводя-щих путей / Борисов А.Е. - СПб. : Предприятие ЭФА, 2002. -448 с.
2. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. - М. : Триада-Х, 2003. - 216 с.
3. Ахаладзе Г.Г. Холангиогенные абсцессы печени / Г.Г.Ахаладзе, И.Ю. Церетели // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. -Т.11, №2. - С.30-35.
4. Кондратенко П.Г. Хирургическая инфекция / П.Г.Кондратенко, В.В. Соболев. - Донецк, 2007. - 512 с.
Том 13, Випуск 1(41) 85
Реферат
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ Десятерик В.И., Котов А.В., Шинкаренко Р.В.
Ключевые слова: абсцессы печени, миниинвазивные вмешательства, результаты лечения.
Абсцессы печени имеют тяжелое течение и отличаются высокими показателями летальности. В статье приведен опыт лечения 26 больных с абсцессами печени. Все больные оперировались путем использования мини-инвазивных технологий под контролем ультразвука. Одиночные абсцессы разных размеров наблюдали у 18 больных, множественные - у 5, милиарные - у 2, паразитарный - у 1. Объем жидкостных образований был от 2 до 850 мл. Абсцессы в печени, как правило, носили вторичный характер. Разными были сроки заболевания: от 5 дней до 2-3 месяцев. Дренировали абсцессы с размерами гнойной полости больше 3 см., абсцессы с размерами гнойной полости до 2-3 см., если при пункции не удалось провести полноценную санацию гнойника, абсцессы с размерами гнойной полости до 2-3 см., но с выраженной инфильтрацией тканей вокруг (более чем 1-5 см.). Установлено, что чем больше зона инфильтрации вокруг гнойной полости, тем менее достоверно, что такой гнойник удастся вылечить пункционно. Именно распространенность зоны инфильтрации вокруг полости гнойника обуславливала тяжесть течения заболевания и диктовала необходимость дополнительного применения регионарной терапии. Микробный пейзаж при абсцессах печени был следующим: Staphylococcus spp. (40,9%), E.coli (22,7%), Klebsiella spp. (13,6%), Enterococcus spp. (13,6%), Citrobacter spp. (4,5%), P.aeruginosa (4,5%), .Сроки дренирования колебались от 10 до 28-42 суток (в отдельных случаях - 3 больных). Наблюдали одно осложнение. Летальных последствий не было. Вывод: миниинвазивные вмешательства не только целесообразно, но и необходимо использовать с учетом тяжести заболевания, возраста больных, наличия сопутствующей патологии; их эффективность и преимущество перед традиционными является очевидным.
Summary
SURGICAL TREATMENT OF LIVER ABSCESSES Desyaterik V.I., Kotov A.V., Shinkarenko R.V.
Key words: liver abscesses, minimally invasive interventions, outcomes.
Liver abscess is a severe pathology characterized by high mortality rate. This article illustrates our experience in treating 26 patients with liver abscesses. All patients were subjected to ultrasound-guided minimally invasive surgeries. Solitary abscesses of different sizes were observed in 18 patients, multiple abscesses were found in 5 cases, miliarials -in 2 cases, and parasitic abscess was detected in 1 case. The volume of liquid collected was about 2 - 850 ml. Most of abscesses were of secondary nature. The terms of the diseases ganged from 5 days to 2-3 months. We drained the abscesses having pos-containing cavities over 3 cm, as well as the abscesses with the cavity sized of 2-3 cm, if a puncture did not provide complete sanitation of the abscess, and abscess with the cavity sized less than 2-3 cm, but with noticeable tissue infiltration (> 1-3-5 cm). It was revealed the larger infiltration area the around the puss-containing cavity, the less possibility to treat such abscess by the puncture only. The extent of infiltration area around the abscess cavity determined the severity of the disease and required additional local therapy. Bacterial landscape of the liver abscesses was made up with Staphylococcus spp. (40,9%), E.coli (22,7%), Klebsiella spp. (13,6%), Enterococcus spp. (13,6%), Citrobacter spp. (4,5%), P.aeruginosa (4,5%). Terms for drainage ranged from 10 to 28-42 days. The only complication was reported. There were no lethal outcomes. We concluded that the minimally invasive intervention was an appropriate and might be used according to the severity of the disease, patient's age, comorbidity. It was obvious that the efficiency of our mini-intervention techniques were higher in comparison with conventional.
УДК 616.381-008.718:616.37-002.1
Дронов А.И., Ковальская И.А., Горлач А.И., Уваров В.Ю., Лиходей К.О. СИНДРОМ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев
В работе проведено проспективное исследование, в которое включены 83 больных острым панкреатитом с синдромом внутрибрюшной гипертензии. Цель данной работы заключалась в оценке возможностей и непосредственных результатов экстракорпоральных методов детоксикации у больных с синдромом внутрибрюшной гипертензии. Мониторирование внутрибрюшного давления осуществлялось непрямым методом -измерением давления в мочевом пузыре. Моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки оценивали с помощью пневмобаллонной электрокинезометрии. После проведения лечебного плазма-фереза у 42 % пациентов полностью восстановилась моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, соответственно нормализовалось внутрибрюшное давление. Применение аппаратного плазмафе-реза показано в комплексном лечении больным с острым панкреатитом, сопровождающимся синдромом внутрибрюшной гипертензии.
Ключевые слова: острый панкреатит, внутрибрюшная гипертензия, плазмаферез.
Несмотря на прогресс в области хирургии и реа- ся развивающейся органной дисфункцией, приводя-ниматологии, результаты лечения больных с острым щей к развитию синдрома полиорганной недостаточ-панкреатитом (ОП) остаются неудовлетворительными ности (СПОН) [7]. Одним из характерных проявлений в связи с сохраняющейся высокой летальностью, ОП является синдром внутрибрюшной гипертензии достигающей у больных с тяжелыми формами забо- (ВБГ), отмечающийся у 60 - 80 % больных [1, 3]. Об левания до 15 - 20 % [2, 3]. Тяжесть ОП определяет- изменениях функции внутренних органов в ответ на
