CC BY
53
УДК 616.36+616.411]-002.3-089 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2018.4.152997
А.Б. Кутовой ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ
А.А. Клишин 1,
С. О. Косульников 2,
К. В. Кравченко 2,
С.А. Тарнопольський 2
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины» 1
кафедра хирургии № 2
(зав. - д. мед. н., проф. А.Б. Кутовой)
ул. В. Вернадского, 9, Днепр, 49044, Украина
КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» 2 пл. Соборная, 14, Днепр, 49005, Украина
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» 1 V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: [email protected]
ME «Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov» 2 Soborna sq., 14, Dnipro, 49005, Ukraine
Ключевые слова: абсцессы печени, диагностика, хирургическое лечение Ключовi слова: абсцеси печiнки, дiагностика, хiрургiчне лiкування Key words: Liver abscesses, diagnostics, surgical treatment
Реферат. Досввд лжуваиия абсцест печшки. Кутовий О.Б., К. пиши О.А., Косульников С.О., Кравченко К.В., Тарнопольський С.О. У роботi представлено результати дiагностики та лкування хворих з абсцесами печiнки. У клтщ хiрургii Днтропетровськог обласноi лiкарнi iм. I.I. Мечникова було пролковано 183 пащенти з дiагнозом абсцес печтки у вiцi вiд 18 до 81 року. У 118 (64,5%) хворих термт вiд виникнення перших скарг до встановлення дiагнозу становив до 1 мкяця, вiд 1 до 3 мкящв - у 48 (26,2%), вiд 3 до 6 мкя-цiв - у 15 (8,2%), вiд 6 до 12 - у 2 (1,1%) пацiентiв. Для дiагностики абсцеав печiнки використовували УЗД черевно'1' порожнини, комп 'ютерну томографiю, лапароскопiю. Л^вання абсцесiв печiнки включало як консервативну терапiю, так i хiрургiчнi втручання. Ттьки консервативне лкування отримали 14 (7,6%) хворих. Хiрургiчне лiкування включало в себе черезштрш мтИнвазивт втручання пiд УЗ-контролем, лапароскопiчнi, вiдкритi дренуючi та резекцiйнi методики. Методом вибору хiрургiчного лiкування для хворих з неускладненими абсцесами печтки дiаметром 3 см та бшьше було ехоконтрольоване черезшюрне черезпечткове дренування, яке було виконане в 146 (79,8%) хворих. Ускладнення хiрургiчного лiкування були виявлет в 15 (8,2%) випадках: дислокацiя дренажу - 12 (6,6 %) хворих, гнтна нориця - 1 (0,5%), кишкова непрохiднiсть - 1 (0,5%), перитонт - 1 (0,5%).
Abstract. Experience in the treatment of liver abscesses. Kutovoy A., Klishyn A., Kosulnikov S., Kravchenko K., Tarnopolskiy S. The paper presents the results of diagnosis and treatment of patients with liver abscesses. In the surgery of Dnipropetrovsk Regional Hospital named after I.I. Mechnikov 183 patients diagnosed with liver abscess aged 18 to 81 years were treated. In 118 (64.5%) patients the period from the first complaints to the diagnosis was up to 1 month, in 48 (26,2%) from 1 to 3 months, in 15 (8,2%) from 3 to 6 months, in 2 (1.1%) from 6 to 12. To diagnose abscesses of the liver ultrasound of abdominal cavity, computer tomography, laparoscopy were used. Treatment of liver abscesses included both conservative therapy and surgical intervention. Only 14 (7.6%) patients received conservative treatment. Surgical treatment included minimally invasive interventions under U.S. control, laparoscopic, open drainage and resection techniques. The method of choice of surgical treatment for patients with uncomplicated liver abscesses with a diameter of 3 cm or more was echocontrolled peritoneal pelvic drainage, performed in 146 (79.8%) patients. Complications of surgical treatment were found in 15 (8.2%) cases: drainage dislocation - in 12 (6.6%) patients, purulent fistula - in 1 (0.5%), intestinal obstruction - in 1 (0.5%), peritonitis - in 1 (0.5%).
Абсцессы печени - тяжелое заболевание, которое характеризуется наличием солитарной или множественных полостей в печени с пиогенной капсулой. Частота случаев абсцессов печени стабильно высокая и не снижается, составляет по различным данным - 0,08-2% от пациентов, госпитализированных в хирургический стационар [6, 8, 9]. Диагностика абсцес-
сов печени может быть затруднена при небольшом диаметре образований, их нечетких контурах, изоэхогенности содержимого. Встречаются случаи выявления абсцессов только при аутопсии [10]. Лечение абсцессов печени преимущественно хирургическое. В зависимости от стадии заболевания применяются чрезкожные ми-ниинвазивные вмешательства под УЗ-контролем,
18/ Том XXIII/ 4
59
лапароскопические, открытые дренирующие и резекционные методики. Общая летальность при абсцессах печени составляет 10-15% [7], а на фоне сепсиса летальность возрастает до 80% [1, 2]. Разнообразие существующих методов хирургического лечения абсцессов печени обуславливает актуальность проблемы выбора операции в каждом конкретном случае.
Цель исследования - изучить особенности клинического течения, оценить эффективность методов диагностики и результаты хирургического лечения больных с абсцессами печени.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В хирургической клинике Днепропетровской областной больницы им. И.И. Мечникова за период с 2006 по 2017 год лечилось 183 человека с абсцессами печени. Мужчин было 83 (45,4%), женщин - 100 (54,6%). Возраст больных варьировался от 18 до 81 года.
Для диагностики использовали общеклинические и биохимические лабораторные исследования, которые не были специфическими для данной категории больных. Методы визуализации - такие как УЗИ и КТ (УЗИ проводили на аппарате «Voluson i» при помощи конвексных датчиков в режиме реального времени; КТ-исследования выполняли с использованием аппарата Toshiba Astelion с мультисрезовой системой для КТ-сканирования TSX-032A (Япония)). Указанные методы применяли как обособленно, так и в комбинации. Так, для выявления абсцессов печени использовали только УЗ-исследо-вание у 42 (22,9%) больных, только КТ - у 17 (9,3%), комбинация УЗИ и КТ-исследований -у 124 (67,8%) больных. По данным исследований одиночные абсцессы были выявлены в 138 (75,4%) случаев, множественные - в 45 (24,6%). В правой доле печени абсцессы располагались в 145 (79,2%) случаях, в левой - в 26 (14,2%), в обеих долях - 12 (6,6%). Лечение абсцессов включало в себя как консервативную терапию, так и хирургические методы. Консер-
вативную терапию проводили при диаметре абсцесса менее 3 см. При этом применяли дезинтоксикацию, эмпирическую антибиотикотера-пию (до получения результатов посева), обезболивание по требованию. В случаях неэффективности - выполняли чрезкожные пункции и аспирацию содержимого абсцессов. Хирургическое лечение использовали при диаметре абсцессов, равном 3 см и более. Основным методом хирургического лечения было эхо-контролируемое чрезкожночрезпеченочное дренирование. Дренирование проводилось под УЗ-контролем, по Сельдингеру дренажами по типу "pig tale". Также выполняли лапароскопические и лапаротомные вмешательства при осложнениях абсцессов, таких как перфорация в брюшную полость, переднюю брюшную стенку, также в случаях комбинации абсцесса печени с другой абдоминальной патологией. При всех видах хирургического лечения проводили посев содержимого полости абсцессов для микробиологического исследования и определения чувствительности бактерий к противомикробным препаратам. Положительную динамику лечения оценивали по общеклиническим показателям, количеству и характеру отделяемого из дренажа и данным неинвазивных методов визуализации.
Статистическую обработку данных проводили с использованием програмных пакетов EXCEL 2007 и Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный анализ показал, что сроки от возникновения первых жалоб до постановки диагноза при абсцессах печени составили до 1 месяца у 118 (64,5%) больных, от 1 до 3 месяцев - у 48 (26,2%), от 3 до 6 месяцев - у 15 (8,2%), от 6 до 12 - у 2 (1,1%).
Абсцессы печени, при которых не удалось выявить причину, были расценены как первичные и были выявлены в 161 (88,0%) случае, вторичные - в 22 (12,0%) (табл. 1).
Таблица 1
Причины вторичных абсцессов печени
Причина Количество случаев, n=183
абс. %
Травма печени 9 4,9
Полость распада при раке 5 2,7
Простые кисты 5 2,7
Эхинококковые кисты 3 1,6
Одним из ключевых в клинике абсцесса Кроме этого, имели место жалобы, характерные печени был болевой синдром, который отме- для общей интоксикации (табл. 2). чался с разной интенсивностью у 170 (92,3 %).
Таблица 2
Основные жалобы больных с абсцессами печени
Количество случаев, п=183
Жалоба абс. %
Боль в подреберье 170 92,3
Лихорадка 168 91,8
Общая слабость 144 78,7
Тошнота 32 17,5
Снижение аппетита 23 12,6
Сухость во рту 17 9,3
Потеря веса 16 8,7
Желтуха 11 6,0
Озноб 11 6,0
У 28 (15,3%) человек течение абсцесса печени протекало на фоне сахарного диабета. Еще у 20 (10,9%) больных абсцессы печени сопровождались сепсисом. При этом определение первичности каждого из компонентов патологии вызывало трудности, учитывая длительность течения заболевания.
УЗИ и КТ-признаками абсцессов печени было наличие в паренхиме полостных тонкостенных образований с четкими или нечеткими контурами, выраженной неоднородной структуры, заполненных густой жидкостью, по периферии с возможной капсулой толщиной 47 мм и окруженных инфильтративно измененной, нередко гипоэхогенной паренхимой. Внутренняя эхоструктура неоднородная, с крупными или мелкодисперсными гиперэхоген-ными включениями или их конгломератами, усиление акустической тени, увеличение печени в размерах. КТ с в/в контрастированием позволяло определить более мелкие структуры и их точную ориентацию по отношению к протоковой системе печени и сосудам, провести дифференциальную диагностику с опухолевыми процессами. Чувствительность УЗИ, по наши данным, составила 88%, КТ - 96%. Комбинация КТ и УЗИ позволила установить правильный диагноз в 100% случаев.
Только консервативное лечение получали 14 (7,6%) человек с абсцессами печени. Как правило, этим пациентам назначали цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с фторхинолонами в соответствии с современными рекомендациями. Средний период госпитализации таких пациентов составил 16,6 дня. Случаев рецидива при таком варианте лечения не отмечено.
Хирургическое вмешательство выполнено 169 (92,4%) больным. Пункционный метод под УЗ-контролем без последующего дренирования применяли у 9 (4,9%) больных. Средний период госпитализации составил 15±4,73 дня. При этом в 2 (22,2%) случаях в отдаленном периоде наблюдался рецидив абсцесса, который требовал дренирования.
Дренирование абсцессов печени под УЗ-контролем применялось у 146 (79,8%) больных. После получения результатов микробиологического исследования проводилась рациональная антибиотикотерапия. Как правило, больные выписывались из клиники с дренажем и рекомендациями по контролю дебета отделяемого, амбулаторному промыванию полости абсцесса растворами антисептиков. Среднее время пребывания больного в стационаре составило 19±0,09 дня. Через 14-21 день после выписки проводился УЗ-контроль полости абсцесса и
18/ Том XXIII/ 4
61
удаление дренажа. Среднее время нахождения дренажа в полости абсцесса составило 33,3 дня. Рецидив абсцессов при этом варианте лечения в отдаленном периоде выявлен у 11 больных.
В 2 (1,1%) случаях абсцесс из правой доли печени переходил на переднюю брюшную стенку с формированием флегмоны передней брюшной стенки, что потребовало раскрытия флегмоны и дренирования полости абсцесса.
Лапароскопию использовали у 4 (2,2%) больных с абсцессами печени, при этом основная операция по поводу деструктивного холецистита дополнялась вскрытием и дренированием абсцессов печени.
В 8 (4,4%) случаях больным с абсцессами печени выполнялась лапаротомия в сочетании с другими вмешательствами. Поводами для лапа-ротомии служили 4 случая перитонита, 2 рела-паротомии после травмы, 1 случай при абсцессе малого таза, 1 случай ОКН. При перитоните ликвидировали причину, проводили санацию и дренирование брюшной полости. Во время этапных релапаротомий после травмы проводился damage-control, санации брюшной полости. Лапаротомии по поводу абсцессов брюшной полости и малого таза сопровождались вскрытием и дренированием последних. Лапаро-томию по поводу кишечной непроходимости дополняли, при необходимости, резекциями кишки, стомиями, интубацией кишечника.
Резекции печени выполняли у 2 (1,1%) больных по поводу множественных абсцессов.
Осложнения хирургического лечения были отмечены в 15 (8,2%) случаях: дислокация дренажа - 12 (6,6%) больных, гнойный свищ -1 (0,5%), кишечная непроходимость - 1 (0,5%), перитонит - 1 (0,5%).
Рецидив после хирургического лечения в отдаленном периоде выявлен у 13 (7,1%) больных. Летальных случаев при хирургическом лечении абсцессов не было.
ВЫВОДЫ
1. 90,7% абсцессов печени были выявлены в острой фазе. В 88,0% поражения являлись первичными. В 79,2% случаев абсцессы локализовались в правой доле печени.
2. Ведущим синдромом у пациентов с абсцессами печени был болевой и выявлялся в 92,3% наблюдений.
3. Для диагностики абсцессов печени использовали только УЗИ у 22,9% больных, в остальных случаях обследование дополнялось компьютерной томографией.
4. Методом выбора хирургического лечения для больных с неосложненными абсцессами печени диаметром 3 см и более являлось эхо-контролируемое чрезкожночрезпеченочное дренирование. Способ позволил добиться хороших результатов лечения при 8,2% осложнений и отсутствии летальности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Альперович Б.И. Хирургия печени / Б.И. Аль-перович. - М.: ГЭОТАР - Медиа, Медицинские науки. - 2010. - 352 с.
2. Ахаладзе Г.Г. Абсцессы печени / Г.Г. Аха-ладзе, И.Ю. Церетели // Анналы хирургической гепа-тологии. - 2006. - № 1 (11). - С. 97-105.
3. Мошшвський Г.Ю. Методолопчш та тактико-техшчш основи виконання черезшшрних ехо-контрольованих втручань / Г.Ю. Мошшвський // Клшч. х1рурпя. - 2012. - № 9. - С. 25-28.
4. Мошшвський Г.Ю. Особливосп лшування хо-лангюгенних абсцеав печшки шляхом черезшшрних втручань пвд контролем ультразвукового дослвдження / Г.Ю. Мошшвський // Клш1ч. х1рурпя. - 2007. - № 56. - С. 31.
5. Мошшвський Г.Ю. Роль черезшшрних втручань тд контролем ультразвукового дослщження у л1куванш позаорганних шсляоперацшних обмежених скупчень рвдини / Г.Ю. Мошшвський // Клш1ч. х1рур-пя. - 2010. — № 8. - С. 45-50.
6. Сучасш аспекти хiрургiчного лшування хворих на абсцеси печшки, ускладнет абдомшальним сеп-асом / 1.М. Шевчук, М.Г.Шевчук, М.М.Дроняк, А.О. Ва-цеба // Шттальна мрурпя.- 2010.- № 3.- С. 46-48.
7. Шаповальянц С.Т. Абсцессы печени / С.Т. Ша-повальянц, А.Т. Мыльников // Клиническая хирургия : национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР - Медиа. -2009. - С. 188-196.
8. Шаталов О.Д. Сучасш способи л^вання абсцеав i гншних шст печшки / О.Д. Шаталов // AML. -2011. - Т. XVII, N 3. - P. 35-38.
9. Этиология, патогенез и клинико-диагностические аспекты абсцесса печени / Н.Я. Калита, М.Е. Ничитайло, О.Г. Котенко [и др.] // Клшчна хiрургiя. - 2004. - № 10. - С. 54-58.
10. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess / J.A. Alvarez Perez [et al.] // Am. J. surg. - 2001. -Vol.181, N 2. - P. 177-186.
REFERENCES
1. Alperovitch BI. [Liver surgery]. Meditsinckie nauki. Klinicheckaia meditsina. 2010;3:352. Russian.
2. Achaladse GG, Zereteli Iju. Liver abscesses. An-naly khirurhicheckoi gepatologii. 2006;1(11):97-105. Russian.
3. Moshkivskyi GJu. [Methodological and tactical and technical bases for the implementation of percutaneous echo-controlled interventions]. Klinich. hirur-giia. 2012;9:25-28. Ukrainian.
4. Moshkivskyi GJu. [The role of percutaneous interventions under the control of ultrasound examination in the treatment of extraordinary post-operative limited limestone fluid]. Klinich. hirurgiia. 2010;5(6):31. Ukrainian.
5. Moshkivskyi GJu. [Features of treatment of cho-langiogenic abscesses of the liver through percutaneous interventions under the control of ultrasound examination]. Klinich. hirurgiia. 2010;8:45-50. Ukrainian.
6. Shevchuk IM, Shevchuk MG, Dronya MM, Vatseba AO. [Modern aspects of surgical treatment of patients with abscesses of the liver, complicated by abdominal sepsis]. Shpital'na khirurgiya. 2010;3:46-48. Ukrainian.
7. Shapovalianc ST, Mylnykov AT. [Liver abscesses]. Klinicheskaia khirurhiia. Natsionalnoe rukovodstvo. 2009;3:188-96. Russian.
8. Shatalov OD. [Modern treatments for abscesses and purulent cysts liver]. AML. 2011;XVII(3):35-38. Ukrainian.
9. Kalita NYa, Nichitaylo ME, Kotenko OG. [Etiology, pathogenesis and clinical diagnostic aspects of liver abscess]. Klinichna khirurgiya. 2004;10:54-58. Russian.
10. Alvarez Perez JA. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess. Am. J. surg. 2001;181(2):177-86.
Стаття надшшла до редакцп 16.10.2018
УДК 618.177-097.3:[616.89-008:159.923.31]:616-005.3-08 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4.153000
ПРОТРОМБОТИЧН1 СТАНИ ЯК ФАКТОР РИЗИКУ НЕВДАЧ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЗАПЛ1ДНЕННЯ В Ж1НОК З ПСИХОСОМАТИЧНИМИ РОЗЛАДАМИ
Нащоналъна медична академiя тслядипломноЧ освти iMeni П.Л. Шупика 1
вул. Дорожицъка, 9, Кшв, 04112, Украша
1вано-Франювсъкий нацюналъний медичний yHieepcumem 2
вул. Галицъка, 2,1вано-Франювсък, 76018, Украша
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education
Dorohozhytska str., 9, Kyiv, 04112, Ukraine
Ivano-Frankivsk National Medical University
Halytska str., 2, Ivano-Frankivsk, 76018, Ukraine
e-mail: [email protected]
Ключовi слова: екстракорпоралъне заплiднення, психосоматичнi розлади, антифосфолiпiдний синдром, система гемостазу
Ключевые слова: экстракорпоралъное оплодотворение, психосоматические расстройства, антифосфолипидный синдром, система гемостаза
Key words: in vitro fertilization, psychosomatic disorders, antiphospholipid syndrome, hemostasis system
А.В. Камтський 1, О.Г. Бойчук 2, Т.В. Коломшченко 1
18/ Том XXIII/ 4
63
