CC BY
89
Clinical observation
© Желихажева М.В., Мерзляков В.Ю., 2016
УДК 616.124.2-007.64-02:616.127-006.8-089 Желихажева М.В., Мерзляков В.Ю.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ЗАДНЕБАЗАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В УСЛОВИЯХ ПАРАЛЛЕЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Развитие постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ) является самым частым и опасным осложнением ишемической болезни сердца, отягощающим течение болезни выраженным снижением насосной функции сердца, нарушениями его ритма, системными артериальными тромбоэмболиями. Применяемые методы лечения аневризмы ЛЖ и их совершенствование в сочетании с шунтированием коронарных артерий направлены на восстановление адекватного объема, геометрии ЛЖ и улучшение его насосной функции. В статье представлены результаты операции резекции тромбированной аневризмы с реконструкцией ЛЖ на сокращающемся сердце. Ключевые слова: аневризма левого желудочка; аортокоронарное шунтирование на работающем сердце.
Для цитирования: Желихажева М.В., Мерзляков В.Ю. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы левого желудочка заднебазальной локализации в условиях параллельной перфузии. Анналы хирургии. 2016; 21 (5): 324—8. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5-324-328
Для корреспонденции: Желихажева Мадина Владимировна, доктор мед. наук, ст. науч. сотр. отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной коронарной хирургии, E-mail: [email protected]
Zhelikhazheva M.V., Merzlyakov V.Yu.
SURGICAL TREATMENT OF LEFT VENTRICULAR POST-INFARCTION ANEURYSM OF THE POSTERO-BASAL LOCALIZATION IN THE PARALLEL PERFUSION
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
The development of post-infarction left ventricular (LV) aneurysm is the most common and dangerous complication of coronary heart disease, aggravating the disease with pronounced decrease of the pumping function of the heart, rhythm disorders, systemic arterial thromboembolism. LV aneurysm treatment methods and their improvement combined with coronary artery bypass grafting are aimed at restoring adequate levels of LV volume and geometry, and improving its pumping function. The article presents the results of thrombosed aneurysm resection surgery with the LV reconstruction on beating heart.
Keywords: left ventricular aneurysm; coronary artery bypass surgery on beating heart.
For citation: Zhelikhazheva M.V., Merzlyakov V.Yu. Surgical treatment of left ventricular post-infarction aneurysm of the postero-basal localization in the parallel perfusion. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (5): 324—8 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5-324-328
For correspondence: Zhelikhazheva Madina Vladimirovna, MD, PhD, DSc, Senior Research Associate, E-mail: [email protected] Information about authors:
Zhelikhazheva M.V., http://orcid.org/0000-0001-5344-4842 Merzlyakov V.Yu, http://orcid.org/0000-0001-5638-3723
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 01 April 2016 Accepted 15 April 2016
Введение
Пациенты с осложненными формами ишемической болезни сердца (ИБС) в настоящее время составляют особую группу больных, хирургическое лечение которых является одной из актуальнейших проблем современной кардиохирургии. Наиболее неблагоприятные осложнения ишемиче-
ской болезни сердца — постинфарктная аневризма левого желудочка (ПИАЛЖ) и постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки, которые являются основными причинами ухудшения клинического состояния пациентов и в итоге приводят ких нетрудоспособности [1].
Формирование аневризмы сердца в постинфарктном периоде значительно ухудшает прогноз
при ишемической болезни сердца. При естественном течении ПИАЛЖ 5-летняя выживаемость, по данным различных авторов, колеблется от 25 до 60%. Несмотря на проводимую медикаментозную терапию, клиническое состояние пациентов с ПИАЛЖ прогрессивно ухудшается и большинство больных нетрудоспособно. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость хирургического лечения аневризм сердца, которое позволяет улучшить прогноз и клиническое течение заболевания [2]. Однако наличие у пациента заднебазаль-ной аневризмы сердца значительно отягощает клиническое состояние и повышает степень операционного риска. Госпитальная летальность при хирургическом лечении аневризм сердца, в том числе заднебазальных, — одна из основных проблем [3]. Необходимо отметить, что мировой опыт операций при постинфарктных аневризмах задней стенки левого желудочка (ЛЖ) сравнительно невелик и отсутствует стандартизированная техника выполнения таких вмешательств [4, 5]. Ввиду этого постоянно идет поиск новых методов оперативных пособий при аневризме сердца с целью улучшения послеоперационных результатов.
Клинический случай
Больной Н., 58 лет, поступил в отделение хирургического лечения ИБС и миниинвазивной коронарной хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева в плановом порядке. При поступлении жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца. Манифестация ИБС около 7 мес, когда без предшествующей стенокардии пациент перенес 0-инфаркт миокарда заднебо-ковой стенки ЛЖ, осложнившийся синдромом Дресслера (перикардит, плеврит) и дальнейшим формированием аневризмы задней стенки ЛЖ. При поступлении общее состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Артериальное давление — 115/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 78 уд/мин. По данным электрокардиографии отмечаются рубцовые постинфарктные изменения зад-небоковой стенки ЛЖ, аневризма той же локализации. Рентгенография органов грудной клетки выявила усиление легочного рисунка в прикорневых зонах, признаки венозного застоя по малому кругу кровообращения, гипертрофию левого желудочка. Очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Кардиоторакальный индекс — 57%.
При проведении эхокардиографии отмечалась дилатация всех камер сердца, обширные зоны асинергии миокарда с вовлечением задней стенки ЛЖ и задней межжелудочковой перегородки на базаль-ном и среднем уровнях с истончением стенки в этой области до 6 мм и снижением фракции вы-
Клиническое набюдение
броса ЛЖ (фракция выброса ЛЖ, определенная по методу Симпсона, составила 40%). В проекции задней стенки ЛЖ лоцируется аневризматический мешок размером 3,0x7,4 см, заполненный тромбо-тическими массами.
Митральный клапан: движение створок разнонаправленное, задняя митральная створка ограничена в подвижности, пиковый градиент — 3,1 мм рт. ст., регургитация 2,5-3-й степени. Правые отделы сердца расширены. На трикуспидальном клапане регургитация 1,5-й степени. Расчетное систолическое давление в правом желудочке — 40 мм рт. ст.
При проведении селективной коронарографии выявлена субокклюзия передней межжелудочковой ветви на границе проксимальной и средней третей, огибающая ветвь развита, образует две ветви тупого края, в средней трети сужена до 70%, правая коронарная артерия окклюзирована в проксимальной трети. По данным левой вентрикуло-графии отмечается выраженный гипокинез переднебазального сегмента, переднелатерального и апикального сегментов, дискинез диафрагмаль-ного сегмента и акинез заднебазального сегмента. На вентрикулограмме ЛЖ в области диафрагмаль-ного сегмента фиксируется гигантское аневризма-тическое расширение размером 55,9x75,5 мм с пристеночным дефектом наполнения (тромб?). Фракция выброса ЛЖ по Симпсону — 24,3% (рис. 1).
03.10.2013 г. была выполнена плановая операция малоинвазивной реваскуляризации миокарда: маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, аортокоронарное шунтирование аутовенозными трансплантатами правой коронарной артерии и ветви тупого края, резекция аневризмы с геометрической реконструкцией левого желудочка по Дору с удалением тромба из левого желудочка в условиях параллельной перфузии и нормотермии (оценка риска по шкале Биго8СОЯБ составляла 4,37%).
При интраоперационной чреспищеводной эхо-кардиографии конечный диастолический объем
Рис. 1. Исходные данные левой вентрикулографии
Clinical observation
(КДО) полости ЛЖ без аневризматического мешка составил 200 мл, КДО ЛЖ с полостью аневризматического мешка без тромботических масс — 290 мл, КДО ЛЖ с аневризматическим мешком и тромботическими массами — 546 мл.
Особенности операции
Шунтирование коронарных артерий выполнялось на работающем сердце по методике OPCAB (off-pump coronary artery bypass). Было проведено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, аортокоронарное шунтирование аутовенозными трансплантатами пра-
вой коронарной артерии и ветви тупого края. Дис-тальные анастомозы наложены нитью пролен 8/0, проксимальные — нитью пролен 6/0. С целью стабилизации миокарда при наложении дистальных анастомозов использовалась многоразовая вакуумная система фирмы Е8ТееИ. После выполнения этапа коронарного шунтирования пущен кровоток по шунтам. Следующим этапом выполнялась геометрическая реконструкция левого желудочка на сокращающемся сердце в условиях параллельной перфузии и нормотермии.
По стандартной методике канюлированы восходящая аорта и правое предсердие — двухпозици-
чЦкЧ
Рис. 2. Этапы выполнения тромбэктомии и резекции аневризмы левого желудочка с вентрикулопластикой синтетической заплатой по Дору (а—е)
онной канюлей Calmed Labs. Начата параллельная перфузия. Проведена вентрикулотомия по задней стенке в области аневризмы. Выявлена тромбиро-ванная аневризма задней стенки левого желудочка размером 10x10 см. На сокращающемся сердце в условиях параллельной перфузии и нормотермии выполнена тромбэктомия и резекция аневризмы левого желудочка с вентрикулопластикой синтетической заплатой по Дору нитью пролен 2/0 (рис. 2). Проведены профилактика воздушной эмболии, заполнение полостей сердца. Осуществлена стабилизация гемодинамики. Остановлена параллельная перфузия, общее время составило 25 мин. Выполнены деканюляция правого предсердия, нейтрализация гепарина протамином, деканюля-ция аорты.
Контрольная интраоперационная чреспище-водная эхокардиография выявила уменьшение объемных показателей сердца (КДО — 140 мл, КСО — 70 мл), увеличение фракции выброса ЛЖ до 50 % (рис. 3).
Интраоперационно выполнена шунтография — все шунты проходимы. Подшиты эпикардиальные электроды. При ревизии анастомозов кровотечения не отмечено.
Больной экстубирован через 8 ч после окончания операции. При проведении контрольных эхо-кардиографий на 2-8-е сутки после операции наблюдалась минимальная митральная недостаточность, зона акинезии в области заплаты. Отмечено увеличение сократительной способности миокарда (фракция выброса возросла до 47% по методу Симпсона) на фоне изменений геометрических соотношений ЛЖ. Изменения индексов сферичности в области верхушки свидетельствовали о восстановлении конусности и динамической стереометрии полости ЛЖ.
Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 10-е сутки. При выписке показатели эхокардиографии: КДО ЛЖ — 150 мл, фракция выброса ЛЖ — 50%, на митральном кла-
Рис. 3. Контрольная интраоперационная чреспищеводная эхокардиограмма
Клиническое набюдение
пане минимальная регургитация 1+. При контрольном обследовании через 1 мес состояние пациента без отрицательной динамики, показатели сократительной функции ЛЖ не отличались от таковых при выписке из стационара.
Обсуждение
В результате острого трансмурального инфаркта миокарда запускается сложная последовательность взаимосвязанных событий постинфарктного ремо-делирования левого желудочка. Ремоделирование является компенсаторным ответом сердечно-сосудистой системы на внезапную потерю сократительной функции миокарда. Примерно у 10—35% пациентов после острого инфаркта миокарда формируется постинфарктная аневризма левого желудочка [6, 7]. Несмотря на ряд исследований, посвященных хирургическому лечению заднебазальных аневризм сердца, до сих пор открытым и малоизученным остается ряд вопросов хирургической тактики: необходимость применения различных методов коррекции заднебазальных аневризм, целесообразность использования бифокальных заплат при сочетан-ных передне-задних аневризмах, а также значение коррекции дисфункций митрального и трикуспи-дального клапанов как факторов улучшения клинических результатов операции [5]. В настоящее время основным видом реконструкции левого желудочка у таких больных является операция геометрической реконструкции по Дору в различных модификациях [4, 8—10]. J. Raman et al. [11] провели сравнительный анализ результатов хирургического лечения двух групп больных: с заднебазальными аневризмами (17 пациентов) и с передними аневризмами сердца (86 пациентов). Всем больным кроме реваскуляриза-ции миокарда была выполнена реконструкция левого желудочка по Дору, а 13 пациентам в группе заднебазальных аневризм — пластика митрального клапана из-за выраженной митральной регургита-ции. Авторы отметили хороший клинический эффект операции в обеих группах и отсутствие достоверных различий при оценке непосредственных и отдаленных (до 1 года) результатов.
В НЦССХ им. А.И. Бакулева проблема хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца изучается с 1970 г. С 2002 г. при хирургическом лечении постинфарктных аневризм левого желудочка стала широко использоваться операция реконструкции левого желудочка по Дору в модификации Л.А. Бокерия, а с 2005 г. — бифокальная заплата при лечении передних и задних аневризм левого желудочка. Все это позволило значительно улучшить результаты, а накопленный опыт ведения пациентов с задними аневризмами сердца дает возможность начать исследование по разработке тактики, техники операции и оценке непосредственных результатов хирургического лечения [5].
Clinical observation
За последнее десятилетие в хирургическом лечении ишемической болезни сердца, осложненной развитием постинфарктной аневризмы ЛЖ, произошли заметные изменения. Развитие хирургии off-pump позволяет избежать искусственного кровообращения и кардиоплегии [12]. Выполнение шунтирования коронарных артерий по методике off-pump с реконструкцией левого желудочка в условиях параллельной перфузии дает возможность уменьшить продолжительность и тем самым снизить риск последствий искусственного кровообращения и/или кардиоплегической остановки сердца.
Заключение
Шунтирование коронарных артерий на работающем сердце с геометрической реконструкцией левого желудочка в условиях параллельной перфузии позволяет минимизировать отрицательные эффекты искусственного кровообращения и кар-диоплегии, в первую очередь исключая время ишемии миокарда. Данная методика дает возможность выполнить полную реваскуляризацию миокарда на сокращающемся сердце, сформировать по объему и геометрии левожелудочковую камеру. Ее использование уже на госпитальном этапе после операции позволяет получить улучшенные показатели сократительной функции ЛЖ, о чем свидетельствуют достоверное увеличение фракции выброса, снижение конечного диастолического давления в легочной артерии, уменьшение пребывания пациентов в стационаре.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Мерзляков В.Ю., Меликулов А.А., Жалилов А.К., Гатамова Н.А. Первый опыт хирургического лечения осложнений ишемичес-кой болезни сердца у больной группы высокого риска. Бюллетень НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН. 2014; 15 (4): 78-82.
2. Мерзляков В.Ю., Желихажева М.В., Скопин А.И., Мамаев Х.А., Горбатенко Ю.В., Меликулов А.А. Описание случая резекции аневризмы левого желудочка задней локализации в условиях параллельной перфузии на сокращающемся сердце. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 1: 50-2.
3. Алшибая М.М., Коваленко О.А., Крымов К.В. и др. Хирургическая тактика выполнения операций у больных ИБС с постинфарктной аневризмой заднебазальной локализации: тезисы докладов XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. 2011; 12 (Приложение): 59.
4. Алшибая М.М., Коваленко О.А., Вищипанов С.А., Мусин Д.Е., Крымов К.В., Арутюнян В.Б. и др. Геометрическая реконструкция левого желудочка при коррекции постинфарктных аневризм задней стенки. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009; 10 (5): 74-6.
5. Амрахов С.З., Вищипанов А.С. Хирургическая тактика и принципы выполнения операций у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка заднебазальной локализации. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013; 14 (1): 26-32.
6. Осадчий А.М., Исаков С.В., Сухова И.В., Гневашев А.С., Гордеев М.Л. Результаты хирургического лечения постинфаркт-
ных аневризм левого желудочка, сочетающихся с митральной недостаточностью. Анналы хирургии. 2012; 2: 46-50.
7. Yousef Z.R., Redwood S.R., Marber M.S. Postinfarction left ventricular remodelling: where are the theories and trials leading us? Heart. 2000; 83: 76-80.
8. Bockeria L.A., Gorodkov A.J., Dorofeev A.V. Alshibaya M.D. Left ventricular geometry reconstruction in ischemic cardiomyopathy patients with predominantly hypokinetic left ventricle. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 29 (Suppl. 1): S251-8.
9. Dor V., Di Donato M., Sabatier M., Montiglio F., Civaia F. Left ventricular reconstruction by endoventricular circular patch plasty repair: a 17-year experience. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 13 (4): 435-7.
10. Sartipy U., Albage A., Lindblom D. Risk factors for mortality and hospital re-admission after surgical ventricular restoration. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 30: 762-9.
11. Raman J., Dixit A., Storer M., Hare D., Buxton B.F. Geometric endoventricular patch repair of interior left ventricular scars improves mitral regurgitation and clinic outcome. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72 (3): S1055-8.
12. Aklog l., Filsoufi F., Flores K.Q., Chen R.H., Cohn L.H., Nathan N.S. et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation. 2001; 104 (12 Suppl.): I68-75.
References
1. Merzlyakov V.Yu., Melikulov A.A., Zhalilov A.K., Gatamova N.A. The first experience of the surgical treatment of complicated ischemic heart disease in high risk patient. Byulleten' Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva (The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Russian journal). 2014; 15 (4): 78-82 (in Russ.).
2. Merzlyakov V.Yu., Zhelikhazheva M.V., Skopin A.I., Mama-ev Kh.A., Gorbatenko Yu.V., Melikulov A.A. A case of resection of posterior left ventricular aneurysm under parallel perfusion on the contracting heart. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Thoracic and Cardiovascular Surgery, Russian journal). 2011; 1: 50-2 (in Russ.).
3. Alshibaya M.M., Kovalenko O.A., Krymov K.V. et al. Surgical strategy for the operations in coronary heart disease patients with postin-farction aneurysm of postero-basal localization: abstracts of the XII All-Russian Congress of Surgeons. Byulleten' Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva (The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Russian journal). 2011; 12 (Suppl.): 59 (in Russ.).
4. Alshibaya M.M., Kovalenko O.A., Vishchipanov S.A., Musin D.E., Krymov K.V., Arutyunyan V.B. et al. Geometric reconstruction of left ventricle in terms of postinfarction posterior aneurysm repair. Byulleten' Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva (The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Russian journal). 2009; 10 (5): 74-6 (in Russ.).
5. Amrakhov S.Z., Vishchipanov A.S. Surgical approach and principles of surgery in patients with ischemic heart disease and posterobasal postinfarction left ventricular aneurysm. Byulleten' Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva (The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Russian journal). 2013; 14 (1): 26-32 (in Russ.).
6. Osadchiy A.M., Isakov S.V., Sukhova I.V., Gnevashev A.S., Gordeev M.L. Results of surgical treatment for left ventricular postinfarction aneurysms combined with mitral valve insufficiency. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2012; 2: 46-50 (in Russ.).
7. Yousef Z.R., Redwood S.R., Marber M.S. Postinfarction left ventricular remodelling: where are the theories and trials leading us? Heart. 2000; 83: 76-80.
8. Bockeria L.A., Gorodkov A.J., Dorofeev A.V. Alshibaya M.D. Left ventricular geometry reconstruction in ischemic cardiomyopathy patients with predominantly hypokinetic left ventricle. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 29 (Suppl. 1): S251-8.
9. Dor V., Di Donato M., Sabatier M., Montiglio F., Civaia F. Left ventricular reconstruction by endoventricular circular patch plasty repair: a 17-year experience. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 13 (4): 435-7.
10. Sartipy U., Albage A., Lindblom D. Risk factors for mortality and hospital re-admission after surgical ventricular restoration. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 30: 762-9.
11. Raman J., Dixit A., Storer M., Hare D., Buxton B.F. Geometric endoventricular patch repair of interior left ventricular scars improves mitral regurgitation and clinic outcome. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72 (3): S1055-8.
12. Aklog l., Filsoufi F., Flores K.Q., Chen R.H., Cohn L.H., Nathan N.S. et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation. 2001; 104 (12 Suppl.): I68-75.
Поступила 01.04.2016 Принята к печати 15.04.2016
