CC BY
76
УДК 616.12-008.46 : 616.13-007.64-089 Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
К. О. БАРБУХАТТИ, Г. Н. АНТИПОВ, В. А. ПОРХАНОВ
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНФАРКТНЫХ АНЕВРИЗМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Кафедра кардиологии и кардиохирургии ФПК и ППС КГМУ,
Краевая клиническая больница № 1,
Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167, тел. 8-918-018-44-87. E-mail: [email protected]
Пластика левого желудочка (ЛЖ) улучшает его систолическую функцию путем восстановления нормальной геометрии. Настоящее исследование посвящено анализу отдаленных результатов реконструктивных вмешательств при постинфарк-тных переднесептальных аневризмах левого желудочка. Пациенты обследованы в отдаленные сроки: от 1 года до 5 лет (27±12 месяцев). Выживаемость за 5 лет составила 89,5%. Хирургическое лечение аневризм ЛЖ - единственный патогенетический способ профилактики прогрессирования его дилатации и ухудшения состояния кровообращения. Наши отдаленные результаты показывают эффективность различных методов пластики аневризмы при дифференцированном подходе к выбору метода реконструкции.
Ключевые слова: левый желудочек - ЛЖ, фракция выброса - ФВ, конечное диастолическое давление - КДД, сердечная недостаточность - СН.
К. O. BARBUKHATTY, G. N. ANTIPOV, V. A. PORHANOV
LONG-TERM RESULTS OF LEFT VENTRICULAR ANEURYSMS REPAIR
Department of cardiology and cardiovascular surgery of Kuban state medical university,
Regional clinical hospital № 1,
Russia, 350086, Krasnodar, 1st may 167 str., tel. 8-918-018-44-87. Е-mail: [email protected]
The repair of left ventricular corrects it geometry, enhancing its function. In the current study we analyze the long-term results of left ventricular antero-septal aneurysms repair. The follow-up period was 1-5 years (27±12 months). Survival at 5-year period was 89,5%. The surgical treatment is the only pathogenetic way of its progression, dilation and heart failure prophylaxis. Our long-term results show the effectiveness of variable surgical techniques, provided the method is correctly chosen in every particular case.
Key words: left ventricle - LV, ejection fraction - EF, end diastolic pressure - EDP, congenital heart failure - CHF.
Введение
По данным вентрикулографии Coronary Artery Surgery Study (CASS), частота формирования постин-фарктной аневризмы ЛЖ составляет 7,6% [18]. Формирование аневризмы ЛЖ значительно ухудшает прогноз ишемической болезни сердца [1, 5, 17]. Одной из основных проблем при хирургическом лечении аневризмы ЛЖ остается довольно высокая госпитальная летальность, которая, по данным разных авторов, варьирует от 2% до 19% и в последнее время составляет в среднем 3-7% [4, 5, 10].
Реконструктивная пластика ЛЖ ведет к улучшению послеоперационного статуса пациента, улучшению качества жизни [19]. Исследователи показывают хорошие отдаленные результаты с 5-летней выживаемостью - более 70% и отсутствие повторных госпитализаций - более 80% случаев [8, 25]. Недавние результаты многоцентрового исследования STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) не показывают значимой разницы между изолированным шунтированием коронарных артерий (КА) и шунтированием в сочетании с пластикой ЛЖ [20]. Однако больные с аневризмой ЛЖ относятся к более тяжелому контингенту больных ИБС, и отсутствие разницы с изолированным шунтированием может говорить о хорошем результате лечения этой тяжелой группы пациентов.
Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с постинфарктными аневризмами ЛЖ,
проанализировать наш подход к лечению этой тяжелой патологии.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 165 пациентов, оперированных в клинике с января 2005 по июль 2007 года (2,5 года) в клинике по поводу аневризм ЛЖ (7,5% от всех ИБС). В исследование вошли 155 мужчин и 10 женщин, средний возраст 55±8,2 года (29-72 года). Средний функциональный класс стенокардии - 2,6±0,9, средний функциональный класс по NYHA - 2,8±0,7, среднее число инфарктов миокарда - 1,3±0,7. Средний показатель глобальной фракции выброса - 38%±5,7 (минимум 16%). Частота тромбов в полости ЛЖ составила 68,5% (113 пациентов). Сроки между инфарктом миокарда и операцией варьировали от 2 месяцев до 17 лет. При вычислении этого срока у больных с повторными инфарктами отсчет начинали со времени после трансмурального инфаркта миокарда (ИМ). Средний интервал между ИМ и операцией составил 30,7 месяца. Большая часть больных (63,6%) оперировалась в сроки до 1 года после ИМ.
Реконструкция ЛЖ была выполнена при использовании линейной пластики по D. Cooley у 80 пациентов, пластики эндовентрикулопластики V. Dor - у 59 пациентов, аутовентрикулопластики W. S. Stoney - у 26 пациентов. Проанализированы данные до и после операции в сроки до 5 лет.
Сводная характеристика данных пациентов до операции в зависимости от вида реконструкции ЛЖ
№ NYHA Ф. кл. стен. ФВ, % КДР, мм КСР, мм КДО, мл КСО, мм Тромб ЛЖ
Линейная 80 2,3±0,6 2,5±0,8 39±6,0 57,7±4,5 41,5±3,8 183,6±28,2 89,8±45,8 65,0% (52)
Дор 59 3,0±0,6 2,6±1,0 35±6,3 60,4±5,2 45,2±2,3 207,8±44,0 136,8±67,9 81,4% (48)
Стоуни 26 2,9±0,6 2,8±0,8 36±5,0 60,5±4,8 42,7±2,8 198,0±30,4 99,4±47,9 50,0% (13)
Всем пациентам выполняли ЭхоКГ с цветной допплерографией на аппаратах «Acuson» (Aspin, Seqoya), «Philips» (Sonos 7500) по стандартной карте УЗ-исследования.
Результаты изучались на госпитальном этапе с помощью поликлинических служб и фиксировались в карту исследования. Отдаленные результаты изучались у большинства больных при повторных обследованиях в поликлинике центра по специально разработанным и разосланным анкетам, по телефону.
Все операции были выполнены в условиях искусственного кровообращения при нормотермии/уме-ренной гипотермии с использованием фармакохо-лодовой кардиоплегии (кустодиол). Окончательное решение о варианте коррекции аневризмы принимали после вскрытия полости ЛЖ. После окончания хирургического этапа по коррекции аневризмы ЛЖ выполняются шунтирование и другие сочетанные процедуры по необходимости. Митральную коррекцию выполняли через левопредсердный доступ при МР III-IV степени. После восстановления сердечной деятельности на боковом отжатии аорты формируются проксимальные коронарные анастомозы с аортой (пролен 6-0).
Реваскуляризация миокарда выполнена у 153 пациентов (92,7%). У 15 пациентов (9,1%) не выполняли шунтирования ПНА. У 8 пациентов (4,8%) выполняли выделение ЛВГА после ревизии ПНА, иногда уже на
ИК. Коэффициент шунтирования составил 1,77 на одного пациента (1-5). Пластика МК выполнена у 4 пациентов.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «STATISTICA 6.0» фирмы «StatSoft Inc» [3]. Непрерывные переменные, имеющие нормальное распределение при условии равенства генеральных дисперсий в сравниваемых группах, обрабатывались параметрическими методами, в остальных случаях использовались непараметрические аналоги. Равенство генеральных дисперсий проверяли с помощью F-критерия Фишера.
Для параметрических методов статистического анализа предварительно определялось соответствие выборок закону нормального распределения. Использовали критерий Колмогорова-Смирнова. При соответствии нормальности распределения сравнение независимых групп проводили с помощью t-критерия Стьюдента, в случае невозможности его использования применяли непараметрический аналог по Mann-Whitney. Для оценки достоверности придерживались уровня значимости p<0,05, соответствующего критериям, принятым в медико-биологических исследованиях [3].
Результаты
Пациенты обследованы до и после операции, в отдаленные сроки до 5 лет (27±12 месяцев). Сразу после операции показано значительное улучшение показателей
Таблица 2
Сводная таблица динамики показателей после хирургического лечения
Показатель Исходные Через 7-10 суток Через 6 мес. - 1 год Через 3 года Через 5 лет
Линеая ФВ, % 39,0±6,0 41,0±5,4 40,3±5,7 40,0±4,9 39,5±4,9
КДР, мм 57,7±4,5 56,6±3,9 57,2±4,1 57,4±5,4 57,5±5,5
КДО, мл 183,6±28,3 152,6±23,7* 172,5±26,3 179,7±23,7 180,2±29,1
ИС 0,72±0,08 0,73±0,07 0,71±0,06 0,72±0,07 0,72±0,08
Дор ФВ, % 35,2±6,3 41,7±6,1* 39,7±5,8 39,2±5,1 39,5±5,6
КДР, мм 68,4±4,2 57,7±4,6 58,3±4,8 60,4±4,9 63,7±5,3
КДО, мл 207,8±35,8 155,7±78,5* 168,9±49,8 172,9±51,2 175,5±38,7
ИС 0,69±0,07 0,71±0,09 0,70±0,06 0,70±0,08 0,69±0,09
Стоуни ФВ, % 36,0±5,1 42,1±6,1* 40,8±5,5 39,7±5,7 39,5±4,7
КДР, мм 65,5±4,8 55,3±4,2 57,1±4,5 58,6±5,4 60,6±6,4
КДО, мл 198,0±30,4 156,3±18,4* 163,5±20,7 174,2±28,3 172,7±35,6
ИС 0,70±0,08 0,73±0,11 0,72±0,18 0,72±0,38 0,72±0,08
Примечание: *p<0,05 по сравнению с исходным показателем.
13
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
Результаты хирургической коррекции аневризм ЛЖ по опросным картам пациентов
Послеоперационный период Результат (опрос. карта) Линейная пластика АутоВП ЭндоВП
Хороший 81,3% 83,8% 84,3%
Непосредственный Удовлетв. 18,7% 16,2% 15,7%
Неудовл. 0 0 0
Хороший 46,1% 71,3% 72,8%
6-12 мес. Удовлетв. 38,7% 23,7% 21,4%
Неудовл. 15,2% 5,0% 5,8%
Хороший 38,5% 65,8% 67,4%
12-50 мес. Удовлетв. 49,1% 23,2% 20,1%
Неудовл. 22,4% 11,0% 12,5%
после всех видов реконструкций. Средний функциональный класс стенокардии уменьшился с 2,6±0,9 до 1,4±0,8 (р<0,001), средний функциональный класс по ЫУНА - 2,8±0,7, до 1,8±0,7 (р<0,001) после операции. Исследования ЭХО-КС показали улучшение сократимости ЛЖ независимо от используемой техники пластики ЛЖ после операции. Наряду с индексом относительной толщины стенки ЛЖ и миокардиальным стрессом в наибольшей степени отражает процесс ремоделирования сердца индекс сферичности [1, 22]. ИС определяли по формуле ИС=л/1_2-02/1_. ИС варьирует от 1 (эллипс) до 0 (сфера) [13], что также вошло в наше исследование.
Изменение формы ЛЖ ведет к изменению внутри-сердечной геометрии, что приводит к улучшению функции МК. Средняя МР уменьшилась с 1,5±0,6 до 1,2±0,7 после операции.
Среднее время операции составило 183±28,2 мин, ИМ - 60,0±16,7 мин, ИК - 85,2±20,6 мин, средний объем кардиоплегии (кустодиол) - 1089,1 мл. Объем кро-вопотери во время операции в среднем составил 255± 47,8 мл; в первые сутки после операции - 347,9± 180,4 мл. В 2 случаях (1,2%) ближайший послеоперационный период осложнился кровотечением, потребовавшим повторной операции и гемостаза.
Госпитальная летальность составила 1,82% (3 пациента), у всех до операции ФВ менее 30%. Существенного различия в госпитальной летальности между различными методами пластики не выявлено. Двоим из этих пациентов выполнялись шунтирование и линейная пластика, одному - шунтирование, пластика МК по Алфиери и эндовентрикулопластика. Причины: ОССН - 2, СПОН - 1.
Пациенты обследованы в отдаленные сроки: от 1 года до 5 лет (27±12 месяцев). Выживаемость за 5 лет составила 89,5% (умерли 17 пациентов). Наиболее значимыми факторами риска отдаленной летальности явились: пожилой возраст (старше 60 лет); IV ФК (ЫУНА); желудочковые тахиаритмии; ФВ ЛЖ менее 35%; плохая сократимость неаневризматической части ЛЖ; КДД ЛЖ более 20 мм рт. ст.; давление в ЛА более 40 мм рт. ст.
Двое больных умерли через 6 месяцев. Причина смерти у 1 не известна, у другого - на фоне острого тромбофлебита. Через 1 год погибли 3 больных: двое -на фоне прогрессирующей СН, одна больная - на вторые сутки после гинекологической операции. На 2-м
году наблюдения умерли 4, при этом двое - по причинам, не связанным с основным заболеванием, и у 2 причина не известна. Остальные 9 пациентов умерли на 3-5-м году наблюдения.
Обсуждение
Наиболее типичными послеоперационными осложнениями хирургического лечения аневризм при всех видах пластики ЛЖ являются: низкий сердечный выброс, желудочковые аритмии и дыхательная недостаточность [21, 25]. Низкий сердечный выброс развился в нашем исследовании у клинически тяжелых больных с исходно выраженной СН IV ФК по ЫУНА, ФВ ЛЖ ниже 30%, МР IV степени. К наиболее значимым факторам риска отдаленной летальности относятся: пожилой возраст; IV ФК (ЫУНА); преобладание симптомов застойной СН; желудочковые тахиаритмии; ФВ ЛЖ менее 35%; плохая сократимость неаневризматической части ЛЖ, митральная регургитация; КДД ЛЖ более 20 мм рт. ст.; правожелудочковая недостаточность; поражение ствола левой коронарной артерии.
Проведя мультивариационный регрессионный статистический анализ, У. 1_оиад1е [28] выявил факторы, которые влияют на качество жизни и отдаленную выживаемость пациентов с аневризмой ЛЖ. Авторы предложили рассчитывать индекс риска отдаленной летальности по следующей формуле:
К1зк=0,307Х1+0,0009Х2+0,3748Х3+0,0283Х4+0,0256Х5, где: Х1 - функциональный класс сердечной недостаточности (0-1V); Х2 - длительность ишемического анамнеза (в неделях); Х3 - количество пораженных коронарных артерий (1-3); Х4 - КДД ЛЖ; Х5 - возраст (лет). Низкий риск ¿2,8; умеренный риск - от 2,8 до 3,6; высокий риск >3,7.
Выявлено, что чем менее была выражена клиника стенокардии, тем выше была отдаленная выживаемость. Для больных со стенокардией II ФК и ниже она была в первые 3 года 96%. Выживаемость у больных III ФК стенокардии составила через 1, 3, и 5 лет 98,2%, 93,5%, 89,7%, а для больных IV ФК - 91,7%, 85,6%, 85,6% соответственно.
Следующий наиболее значимый предиктор отдаленной выживаемости - исходная контрактильная способность миокарда ЛЖ и особенно его неаневризматической части. Выявлена зависимость отдаленной выживаемости от течения ближайшего послеопераци-
онного периода. У больных с неосложненным ближайшим послеоперационным периодом выживаемость в течение 5 лет составила 94%.
Таким образом, отдаленная выживаемость после устранения постинфарктных аневризм ЛЖ зависела от исходного ФК СН, ФК стенокардии, исходной конт-рактильной способности миокарда, количества пораженных коронарных артерий, наличия в раннем послеоперационном периоде сердечной недостаточности. В то же время не выявлено зависимости отдаленной выживаемости от вида пластики ЛЖ, дооперационной длительности заболевания, количества шунтированных КА.
По данным большинства авторов, нет значимой разницы в госпитальной летальности при различных вариантах пластики ЛЖ [4, 14, 25-27]. Однако у пациентов со значительной дисфункцией ЛЖ особенно хорошие результаты дают ауто- и эндовентрикулопластика [9-17]. Хирургическое лечение аневризм ЛЖ - единственный патогенетический способ профилактики прогрессирования дилатации левого желудочка и ухудшения состояния кровообращения [3-5, 25, 31]. Описанные нами подходы к хирургической реконструкции позволяют добиться хороших результатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов Ю. В., Вараксин В. А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. От концепции к хирургическому лечению. - М.: ДеНово, 2002. - 194 с.
2. Бокерия Л. А, Работников В. С., Глянцев С. П. Очерки истории коронарной хирургии. - М.: изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева,
2002. - 244 с.
3. Боровиков В. П. Statistics® - статистический анализ и обработка данных в среде Windows®. - М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1997. - 608 с.
4. Чернявский А. М., Караськов А. М., Марченко А. В. и др. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка. - Новосибирск: изд-во СО РАН, филиал «Гео»,
2003. - 320 с.
5. Чернявский А. М., Марченко А. В., Хапаев С. А. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм в зависимости от вида пластики левого желудочка // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2002. - № 4. -С. 52-55.
6. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая ЭХО-кардиография. Второе издание. - М.: изд. «Практика», 2005. - 344 с.
7. Antunes E., Silva R., Ferra'o de Oliveira et al. Left ventricular aneurysms: early and long-term results of two types of repair. // European journal of cardio-thoracic surgery. - 2005. - № 27. -Р. 210-215.
8. Athanasuleas C. L., Buckberg G. D., Stanley A. W. et al. Surgical ventricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to post-infarction ventricular dilation // J. am coll. cardiol. - 2004. -№ 44. - Р. 1439-1445.
9. Cherniavsky A. M., Karaskov A. M., Marchenko A. V. et al. Preoperative modeling of an optimal left ventricle volume for surgical treatment of ventricular aneurysms // Eur. j. cardiothorac. surg. - 2001. -№ 20. - Р. 777-782.
10. Cohn L. H. Cardiac surgery in the adult, 3rd ed. // McGraw-Hill. - 2008. - Р. 803-822.
11. Coltharp W. H., Hoff S. J., Stoney W. S. et al. Ventricular aneurysmectomy. A 25-year experience // Ann surg. - 1994. - № 219. -Р. 707-712.
12. Dor V., Sabatier M., Montiglio F. et al. Endoventricular patch reconstruction of ischemic failing ventricle. A single center with 20 years experience. advantages of magnetic resonance imaging assessment // Heart fail rev. - 2004. - № 9 (4). - Р. 269-286.
13. Dor V., Sabatier M., Montigilio F. et al. Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfarction akinetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskinetic scars // J. thorac. cardiovasc. surg. - 1998. -№ 116. - Р. 50-59.
14. Dor V., Saab M., Coste P. et al. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach // Thorac cardiovasc. surg. - 1989. - № 37. -Р. 11-19.
15. Faxon D. P., Ryan T. J., David K. B. Prognostic significance of angiographically documented left ventricular aneurysm from the coronary artery surgery study (CASS) // Am j. cardiol. - 1982. -№ 50. - Р. 157.
16. Jones R. H., Velazquez E. J., Michler R. E., et al. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction // N. engl. j. med. - 2009. - № 360. - Р. 1705-1717.
17. Klein P., Bax J. J, Shaw L. J, et al. Early and late outcome of left ventricular reconstruction surgery in ischemic heart disease // Eur j. cardiothorac. surg. - 2008. - № 34. - Р. 1149 -1157.
18. Lundblad R., Abdelnoor M. and Svennevig J. L. Repair of left ventricular aneurysm: surgical risk and long-term survival // Ann. thorac. surg. - 2003. - № 76. - Р. 719.
19. Marchenko A. V., Cherniavsky A. M., Volokitina T. L. et al. Left ventricular dimension and shape after postinfarction aneurysm repair // European journal of cardio-thoracic surgery. - № 27 (2005). -Р. 475-480.
20. Mickleborough L. L., Maruyama H., Liu P. et al. Results of left ventricular aneurysmectomy with a tailored scar excision and primary closure technique // J. thorac. cardiovasc. surg. - 1994. - № 107. -Р. 690-693.
21. Sartipy U., Albage A, Mattsson E. et al. Improved health-related quality of life and functional status after surgical ventricular restoration // Ann. thorac. surg. - 2007. - № 83. - Р. 1381.
22. Skelley N. W., Allen J. G., Arnaoutakis G. J. et al. The impact of volume reduction on early and long-term outcomes in surgical ventricular restoration for severe heart failure // Ann. thorac. surg. -2011. - № 91. - Р. 104-112.
23. Svennevig J. L., Semb G., Field N. B. et al. Surgical treatment of left ventricular aneurysm: Analysis of risk factors, morbidity and mortality in 205 cases // J. thorac. cardiovasc. surg. - 1989. -Vol. 23. - Р. 229-234.
24. Tannessen T., Knudsen C. W. Surgical left ventricular remodeling in heart failure // Eur. j. heart. fail. - 2005. - № 7 (5). -Р. 704-709.
25. Louagie Y., Taoufik A, Lesperance J. et al. Left ventricular aneurysm with predominating congestive heart failure. A comparative study of medical and surgical treatment // J. thorac. cardiovasc. surg. -1987. - Vol. 94. - P. 571-581.
Поступила 24.01.2012
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
