CC BY
19
■ Мкарю, що практикуе_
For Assistance to Practicle Doctors
УМ616.728.3- 036.11-02:616.718.5/.6 - 001.6]-089
4EMIPIC А.Й., ШИШКА I.B., КОЖЕМ'ЯКА М.О, ЯЦУН G.B. ЗапорЬький державний медичний ун/верситет
XiPYPriHHE ЛкУВАННЯ ГОСТРОТ ТОТАЛЬНО! HECTABÍAbHOCTi КОЛННОГО СУГЛОБА ПРИ ТРАВМАТИЧНИХ ВИВИХАХ ГOMiЛКИ
Резюме. НаведенI та обговоренI пдходи до л1кування гостро! тотально! нестабильности колнного суглоба при гострих вивихах гомлки. Подана методика раннього юрурпчного л1кування, що включае рацюналь-ний операцйний доступ, послдовнсть вдновлення та способ зшивання ушкоджених структур. Вивчен1 результат лкування та мож<лив1 ускладнення.
Ключов! слова: колнний суглоб, травматична вивихи, юрурпчне л1кування.
Травматичш вивихи гомшки е найбшьш тяжкими й небезпечними пошкодженнями колшного суглоба. 1нвалщшсть при даних пошкодженнях досягае 70 % випадюв [1]. Вивихи гомшки вщбува-ються в основному в результат високоенергетич-них травм: ДТП, шахтш аварп, падiння з висоти, а також при з^кненш в контактних видах спорту [2]. Вивихи часто поеднуються з пошкодженнями, як безпосередньо загрожують життю хворого: ЧМТ, торакальна й абдомшальна травма. При надходженш таких хворих у клшжу вивихи гомш-ки часто залишаються недiагностованими. Вони ускладнюються судинними й нервовими розлада-ми — 10—60 % уих вивихiв [1]. У свою чергу, це призводить до значного полiморфiзму симптомiв, що нашаровуються й маскують один одного. У результат дiагностичнi помилки становлять до 70 % уих випадюв [1, 3, 4]. Число ампутацш при роз-витку судинних ускладнень — 30—100 % уих ви-падкiв. Травматичнi вивихи гомшки зустрiчаються рiдко — 0,2—3 % уих вивихiв [1]. Невелика кшь-кiсть клiнiчних спостережень спричинюе вщсут-нiсть едностi в пiдходi до лжування нестабшьнос-тi колiнного суглоба [3, 5]. Як невщкладний стан травматичш вивихи гомшки потребують свое-часного вправлення безпосередньо пiсля вста-новлення дiагнозу з подальшою iммобiлiзацiею й госпiталiзацiею у спецiалiзовану клшжу. У хворих iз III ступенем нестабшьносп колiнного суглоба слiд думати про самовиправлення вивиху, поки не доведено зворотне. Для врятування кшщвки у випадку розвитку нервово-судинних пошкоджень показане термшове хiрургiчне втручання. Шсля вирiшення всiх проблем, пов'язаних зi збережен-ням кiнцiвки, необхiдно зосередити увагу на ран-ньому вщновленш всiх ушкоджених елементiв ко-
лшного суглоба (КС) — це запорука повнощнного вiдновлення стабiльностi та функцп суглоба.
Метою роботи е розробка ращонального методу оперативного лiкування гостро! тотально! нестабшь-ностi колiнного суглоба при неускладненому травматичному вивиху гомшки.
Матер\ал \ методи
При травматичних вивихах гомiлки пошкодження сумково-зв'язкового апарату колшного суглоба ма-ють множинний характер iз розвитком тотально! або багатоплощинно! нестабiльностi, що не може бути усунена консервативними методами й потребуе оперативного лжування. Найбшьш ефективним методом лжування тотально! нестабшьносп колiнного суглоба е оперативне вщновлення всiх пошкоджених структур капсульно-зв'язкового апарату колшного суглоба в го-строму перiодi травми (першi 2 тижш пiсля травми). У клiнiцi травматологи i ортопеди Запорiзького державного медичного унiверситету за перiод з 1989 по 2000 р. лжувались 11 пащенпв iз неускладненими травматич-ними вивихами гомiлки. Усi хворi лiкувалися консервативно: пiсля вправлення вивиху гомшки здшснюва-лась iммобiлiзацiя циркулярною гiпсовою пов'язкою на 2 мюящ. При обстеженнi через рж у всiх пацiентiв визначалася хрошчна нестабiльнiсть колiнного суглоба рiзного типу, виду, ступеня. Шести пащентам ви-конано реконструктивно-вiдновлювальнi втручання з використанням авто- й ксенопластичних матерiалiв.
За останш роки нами переглянуто тактику лжуван-ня пацiентiв iз тотальною нестабiльнiстю колiнного суглоба. У 2000—2008 рр. у клШку надшшли 6 пащ-ентiв iз гострим неускладненим травматичним виви-хом гомшки. У вих пацiентiв пiсля вправлення вивиху спостерталася тотальна нестабiльнiсть колшного суглоба. Пащентам було проведено оперативне лжуван-
Лкарю, що практику© / Рог Азз^апсе РгасАс!е ОоОоге
1
ня в перший тиждень тсля травми. Нами розроблено загальну методологiю лжувально! тактики гостро! тотально! нестабшьноси, що включав:
— використання паракондилярного доступу;
— ревiзiю всiх вщдЫв суглоба та вiдновлення ушкоджених структур;
— зшивання ушкоджених елементiв з урахуван-ням 1хн1х анатомо-функцiональних особливостей i в положеннi найбiльш стабтзуючо! функци;
— повне вщновлення анатом1чно1 макрострукту-ри ушкоджених статичних 1 динам1чних елеменпв;
— використання шовного матерiалу в мiнiмальнiй кiлькостi.
Артротомiя колiнного суглоба виконувалась за допомогою розробленого нами паракондилярного доступу (рис. 1) з подальшою ревiзieю капсульно-зв'язкового апарату пошкодженого суглоба.
Техшка розробленого доступу полягав в тому, що розтин починають на 3—5 см вище вiд верхнього краю надколшка (медiально чи латерально), продовжують парапателярно до рiвня верхiвки горбистостi велико-гомшково! кiстки, дал^ дугоподiбно закруглюючи, продовжують паралельно до суглобово'1 поверхнi ве-ликогомшково! юстки i закiнчують на рiвнi середини пщколшно! ямки. Пiсля розтину шюри, тдшюрно! клiтковини i фiброзноl капсули утворений шматок змщують вверх i назад. Парапателярно розтинають синовiальну капсулу. При необхщноси додатково розтинають суглоб вертикальним розрiзом синовiаль-но'1 оболонки по задньому краю вщповщно! колате-рально! зв'язки. Через доступи проводять ревiзiю суглоба, визначають особливосп ушкоджень елементiв.
Розроблений операцiйний доступ до КС дозволяв:
— оцшити в цшому картину наявних ушкоджень;
— уникнути ушкоджень важливих судинно-не-рвових утворень;
— провести огляд i вiдновлення як внутршньо-суглобових, так i задньобiчних структур;
— вщновити ушкодженi елементи в топографiч-но правильному положеннi;
— оцшити результати втручань.
Упровадження паракондилярних достутв дозволяв оцiнити стан уих вщдЫв та елементiв суглоба, вщновити ушкоджеш елементи в топографiчно правильному положеннi та штраоперацшно оцши-ти результати вiдновлення ушкоджених структур. Колшний суглоб вiдмивали вщ кровi, вилучали не-життвздатнi фрагменти тканин. При пошкодженш менiскiв 1х видшяли або рефiксували. Вiдновлення ушкоджених структур капсульно-зв'язкового апарату колшного суглоба починали з глибоких шарiв за-дньомедiального та задньолатерального вщдШв суглоба в напрямку ззаду наперед, iз глибини назовнi.
Для зшивання хрестоподiбних та колатеральних зв'язок використовували розроблений нами функщ-онально-стабтзуючий шов (рис. 2).
З метою усунення наведених недолтв вiдомих способiв для зшивання ушкоджених елементiв ви-
користовували власний — функцюнально-стабтзу-ючий шов зв'язок, технiка якого полягав в тому, що на вщсташ 8—10 мм вщ лшп розриву зв'язки 11 обидвi кукси в поперечному напрямку прошиваються лав-сановою ниткою. У мiсцях виходу ниток робиться петля-захлист. Натягуванням ниток вщновлюють нормальну ширину зв'язки й адаптащю кукс. У вертикальному напрямку iз захватом поперечних лiгатур накладають 2—4 вузловi лавсановi шви. Заключний етап — зав'язування поперечно проведених ниток.
Шов забезпечув:
— понад 50 % мщносп неушкоджено! зв'язки;
— збереження анатомiчних розмiрiв вщновлених елементiв;
— скорочення строкiв iммобiлiзацil кiнцiвки та раннiй початок вщновлення функци суглоба.
При значному руйнуванш зв'язок iз неможливю-тю !х вiдновлення власними тканинами у 3 пащвнпв здiйснювалась пластика лавсановою сечкою зав-
Рисунок 1. Медальний та латеральний паракон-дилярний доступ
Рисунок 2. Функц1онально-стаб1л1зуючий шов зв'язки
Том 12, № 1 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
97
[ Лкарю, що практикуе / For Assistance to Practicle Doctors
ширшки 10—15 мм та фжсащею в кюткових каналах заздалегiдь заготовленими ксеношифтами.
Строки iммобiлiзaщl кiнцiвки гiпсовою пов'язкою (2—4 тижнi) залежали вiд вжу пацieнтiв, характеру i ступеня ушкоджень, особливостей хiрургiчного втру-чання. Вщновлювальний перiод становив 4—6 тижнiв. Реабштацшш заходи включали: ЛФК, поступове роз-ширення обсягу функцiональних навантажень, масаж м'язiв нижнiх кiнцiвок, мiостимуляцiю м'язiв стегна та гомiлки, фiзiотерапевтичнi заходи, санаторно-ку-рортне лiкування.
Результати та обговорення
Усi пaцieнти обстеженi клшчно та рентгенологiчно через рiк тсля операци, 2 пaцieнти скаржились на бшь у колiнному суглобi при значних фiзичних навантажен-нях, 2 вщзначали обмеження рух1в у колшному суглобi.
При клiнiчному обстеженнi в усгх пaцieнтiв вщзна-чалося зменшення обсягу стегна до 1—2 см. У 2 пащенпв визначалася передньомедiaльнa нестaбiльнiсть I ступеня, однак скарг на нестабшьшсть у хворих не було. Обмеження згинання в суглобi на 10—15° визначено у 2 пащенпв, обмеження розгинання на 5—10° було у 3 пащенпв.
На рентгенограмах колшного суглоба в 1 пащента спо-стерiгaли осифжат 1,2 х 0,5 см у мгсщ прикрiплення вели-когомшково! колатерально! зв'язки до стегново! юстки, скарг у хворих не було, функщя та стабшьшсть повнi.
Висновки
1. Травматичш вивихи гомiлки — складне й тяжке ушкодження, що призводить до тотально! нестабшьнос-тi колшного суглоба.
2. Х1рурпчне лiкувaння неускладнених вивихiв го-м1лки в першi 2 тижнi пiсля травми з вщновленням ус1х ушкоджених структур дозволяе отримати добрi функщ-онaльнi результати.
Список л1тератури
1. Романчик И.А Травматические вывихи голени и их лечение: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1973. — 21 с.
2. Дятлов М.М. Диагностика и лечебная тактика при травматических вывихах голени // Вестник травматологии и ортопедии. — 1996. — № 1. — С. 47-51.
3. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов АБ. Повреждение связок коленного сустава. — М.: Медицина, 1999. — 420 с.
4. Майоров В.Т., Шишка И.В., Чемирис А.И. Хирургическое лечение травматических вывихов голени // Зб. наук. праць ствробтни^в КМАПО iм. П.Л. Шутка. — К., 2003. — Вип. 12, кн. 2. — С. 148-152.
5. Controversies in the Treatment of Knee Dislocations and Multiligament Reconstruction // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2009. — Vol. 17, № 4. — P. 197-206.
Отримано 01.11.09 □
Чемирис А.И., Шишка И.В., Кожемяка М.А., Яцун Е.В. Запорожский государственный медицинский университет
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ТОТАЛЬНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХАХ ГОЛЕНИ
Резюме. Приведены и обсуждены подходы к лечению острой тотальной нестабильности коленного сустава при острых вывихах голени. Представлена методика раннего хирургического лечения, которая включает рациональный операционный доступ, последовательность восстановления и способ сшивания поврежденных структур. Изучены результаты лечения и возможные осложнения.
Ключевые слова: коленный сустав, травматические вывихи, хирургическое лечение.
Chemiris A.I., Shishka I.V., Kozhemyaka M.O., Yatsun Ye.V.
Zaporizhya State Medical University,
Ukraine
SURGICAL TREATMENT OF ACUTE TOTAL KNEE INSTABILITY AT TRAUMATIC KNEE DISLOCATION
Summary. There are cited and discussed the approaches to treatment of acute total knee instability at acute knee dislocations. Technique of early surgical treatment, which includes rational operational approach, sequence of restoration and way of ligation of injured structures are presented. Results of treatment and possible complications are studied.
Key words: knee joint, traumatic dislocations, surgical treatment.
