CC BY
40
УДК: 616.22-009.11-031.5.
Е.А. Кирасирова, Г.К.Джаркинбекова, А.Ж.Дурбаев, И.Д.Кудабаева
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского, отделение хирургии полых органов шеи, г. Москва, Россия. Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Кафедра оториноларингологии, г. Алматы, Казахстан
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДВУСТОРОННИМ ПАРАЛИЧОМ ГОРТАНИ
Цель данной работы. Совершенствование хирургических методов лечения двустороннего паралича гортани.Двусторонний паралич со стенозом гортани приводит к органной, тканевой и клеточной гипоксии, что требует проведения неотложных мероприятий. Хирургическое лечение с последующей реабилитацией пациентов с двухсторонним параличом гортани позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции.
Ключевые слова: паралич гортани, реконструктивное вмешательство.
Введение. Нарушение нормального физиологического дыхания через естественные дыхательные пути способствует возникновению многих патологических состояний организма человека. У больных с хроническими стенозами гортани и трахеи неизбежно развиваются нарушения со стороны деятельности нервной, дыхательной, кроветворной, сердечно-сосудистой систем и т. д., что определено особенностями механизма адаптации организма Основные причины периферического паралича гортани:
- медицинская травма при операции на шее и грудной клетке;
- сдавление нервного ствола на протяжении за счет опухолевого или метастатического процесса в области шеи и грудной клетки, дивертикул трахеи или пищевода, гематомы или инфильтраты при травмах и воспалительных процессах, при увеличении размеров сердца и дуги аорты (тетрадаФалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии);
- неврит воспалительного, токсического или
метаболического генеза: вирусный, токсический (отравление барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами), гипокальциемический,
гипокалиемический, диабетический, тиреотоксический. Самая частая причина паралича - патология щитовидной железы и медицинская травма при операциях на ней. Пациенты и методы: Единой тактики лечения двустороннего паралича гортани в настоящий момент не существует. Она определяется этиологией заболевания, выраженностью клинической симптоматики, степенью функциональных расстройств, характером адаптационных и компенсаторных механизмов. Эффективность
хирургического лечения двустороннего паралича зависит от поставленной задачи по реконструкции гортани и способа ее реализации. Нами разработана и внедрена тактика ведения больных с двусторонним параличом гортани, основанная на индивидуальном подходе к планированию хирургического лечения. Функциональная хирургия двустороннего паралича гортани имеет ряд особенностей:
- Тщательное дооперационное обследованиедля уточнения степени повреждения и факторов, осложнивших результат операции.
- Хирургический подход должен быть тщательно запланирован пошаговым способом и выбран единственный способ из всех предложенных альтернативных технологий. Первичная операция должна быть успешной на 99%, т. к. исчерпывается запас здоровой ткани.
- Пластика голосового отдела на стороне операции ауто-или аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции.
Результаты и обсуждение. В зависимости от вида хирургического вмешательства больные были разделены на группы.
Больным I группы произведена одномоментная трахеостомия и односторонняя миоаритеноидхордэктомия. Больным II группы произведена трахеостомия, протезирование шейного отдела трахеи и отсроченная на 1,5-2 месяца реконструктивная операция на складковом отделе гортани (периодадаптации к трахеальному стенту, ликвидация последствий гипоксии, ранний
послеоперационныйпериод после экстирпации щитовидной железы).
Больным III группы выполнена трахеостомия, протезирование шейного отдела трахеи, реконструктивная операция отсрочена на более длительный период (3-4 месяца).
Больные с соматическими расстройствами на фоне эндокринных нарушений, хронической гипоксии, выраженным воспалением в области трахеостомы. В большинстве случаев произведена односторонняя миоаритеноидхордэктомия с или без латерофиксации противоположной голосовой складки. Это зависело от анатомических особенностей гортани, способа доступа — экстраларингиально или эндоларингиально. При проведении ларинготрахеопластики с односторонней миоаритеноидхордэктомией и латерофиксацией противоположной голосовой складки, мы, как правило, удаляли правую голосовую складку. Данная операция включала в себя следующие этапы:
- скелетирование гортани и вскрытие ее рассечением дуги перстневидного и щитовидного хрящей не более чем на 2/3;
- окаймляющий разрез серповидным скальпелем слизистой оболочки гортани в зоне черпаловидного хряща и щадящее вылущивание последнего;
- ушивание дефекта слизистой оболочки гортани, фиксацию слизистой и оставшейся части голосовой складки к боковой стенке гортани при помощи П-образного шва;
- установку в гортанно-трахеальное ложе «пальца-обтуратора» и послойное ушивание гортани (объем и длину «пальцевого» тампона подбирали индивидуально, в зависимости от размера гортанно-трахеального ложа);
- установку в просвет трахеи трахеостомической трубки из термопластического материала необходимого диаметра. Заключительным этапом хирургического лечения являлось ушивание трахеального дефектапо Я. С. Бокштейну после контрольного наблюдения и обследования.
Во время контрольного периода больные находились без трахеального протеза, с герметичнозаклеенной трахеостомой, ежедневно оценивалась динамика объективной картины по даннымнепрямой ларингоскопии, ретроградного осмотрагортани.
Сокращение реабилитационного периода было достигнуто за счет следующих факторов:
- сокращения этапов хирургического лечения, за счет их совмещения, отсутствие этапа формирования ларингостомы, ушивание гортани в финале операции, что позволяет избежать резорбции хрящевых структур, требующих последующего формирования боковых стенок с помощью имплантации аллопластического материала;
- использования препаратов, обладающих антигипоксическим и антиоксидантным действием (мексидол, пентоксифиллин, НПВС, ГБО в раннем послеоперационном периоде;
- применения адекватного протезирования;
- объективизации сроков хирургического вмешательства и протезирования благодаря исследованию показателей восстановления дыхательной функции и тканевой реоксигенации.
Выводы. Представленные способы хирургического лечения больных с двусторонним параличом гортани позволили
104
Вестник КазНМУ №3-2017
установить следующее: из предложенных видов хирургического вмешательства на гортани наиболее эффективно и часто применялся способ односторонней миоаритеноидхордэктомии. Этот способ подкреплялся латерофиксацией противоположной голосовой складки. Были представлены моменты и без латерофиксации голосовой складки с противоположной стороны.
Реабилитация пациентов с двусторонним параличом гортани позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции и частичного — голосовой в 98 % случаев (рисунок 2).
Срок реабилитации пациентов при одномоментной трахеостомии и ларингопластике составляет 3-4 месяца.
Рисунок 1 - Паралич гортани с расположением голосовых складок в срединном положении
Рисунок 2 - Голосовая щель после удаления черпаловидного хряща и голосовой складки
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 1 José A. Gómez-Puerta, Xavier Bosch. Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody Pathogenesis in Small-Vessel Vasculitis : An Update. Am J. Pathol. - 2009 November. - 175(5). - Р. 1790-1798.
2 2S.Hamour, A. D. Salama, Ch. D. Pusey. Management of ANCA-associated vasculitis: Current trends and future prospects. Ther. Clin. Risk Manag. - 2010. - 6. - Р. 253-264.
3 Ch. Lacoste, N. Mansencal, M. Ben m'rad, C. Goulon-Goeau, P.Cohen, L. Guillevin, T. Hanslik. Valvular involvement in ANCA-associated systemic vasculitis: a case report and literature review. BMC MusculoskeletDisord. - 2011. - 12. - Р. 50.
4 БогомильскийМ,Р, ГарзшенкоТ.И., МнтюшниаАЛ. Эндоскопические методы исследования в дифференциальной диагностике причин острых стенозов гортани у детей.// Матер. Российск.конф. оторинолар. - 2002. - С. 310-312.
5 Кирасирова Е.А., Ежова Е.Г. Функция внешнего дыхания у больных, стенозом гортани н трахеи // Вестник оториноларингологии. - 2005. - №1. - С. 17.
6 Кирасирова Е.А., Каримова Ф.С., Кабанова В.А. Лечебный алгоритм при стенозах гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии / / Вестник оториноларингологии. - 2006. - №2. - С. 20.
7 Е. А. Валдина. - СПб.: Эндокринология, 2006. - 368 с.
8 2. Пальчун, В. Т. Оториноларингология. Национальное руководство / В. Т. Пальчун. - М.: Оториноларингология, 2008. -
9 960с.
10 3. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy / F. Procacciante [et al.] // World J.
11 Surg. - 2001. - Vol. 25 (2). - P. 252-253.
12 4. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring duringthyroidectomy: does it reduce risk of injury? / M. L. Robertson [et al.] // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2004. - Vol. 131 (5). -
13 P. 596-600.
14 5. Банарь, И. М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани / И. М. Банарь // Сб. тез. докл. На IX съезде оториноларингологов СССР, 15-17 ноября 1988). -
15 Кишинев, 1988. - С. 314-315.
16 6. Ермаков, В. Н. Функциональная диагностика хронических стенозов гортани: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. Н. Ермаков. -СПб., 2003. - 21 с.
Е.А. Кирасирова, Т.К. Джаркинбекова, А.Ж. Дурбаев, И.Д. Кудабаева
ЕК1 ЖАКТЫ К0МЕЙ САЛДАНУЫ КЕЗ1НДЕГ1 ОТАЛЫК ЕМН1Н, ЭД1С1
tywh: ¥сынылган тэйлдер1 нау;астарды хирургиялы; емдеудщ ею жа;ты, эйтпесе сал болып кемей орнатуга мумгандк берд, ягни: усынылган турлерш хирургиялы; араласудан комейдщец тшмд жэне жш ;олданылган тэсШ б1р жа;ты миоаритеноидхордэктомия. Бул тэсШ латерофиксация;арама-к;арсы дауыс ;атпарлары. ¥сынылды сэттер мен латерофиксация дауыс ;атпарлары;арама-к;арсытараптар. Пациенттерд оцалтуегажа;ты, эйтпесе сал
болыпквмейк;олжетгазугемумкшдкберед1толык;к;алпынакелт1ру, тынысалуфункциясыжэнеМнара — дауысты; 98 % жагдайда (сур. 2).
Мерз1мюцалтужанындагыпациенттердщтрахеостомияжэнеларингопластика 3-4 айды;урайды. ТYЙiндi сездер: комейдщсалдануы, реконструктивт араласу.
Е.А. Kirasirova, G.K. Djarkinbekova, A.J. Durbayev, I.D. Kudabayeva
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH BILATERAL PARALYSIS OF THE LARYNX
Resume: The methods of surgical treatment of patients with bilateral laryngeal paralysis has allowed to establish the following: of the proposed types of surgery for laryngeal most effective and often used method of unilateral mioaritenoidchordectomia. This method was supported by lateroficsation the opposite vocal folds. The moments were presented without lateroficsation the vocal folds from the opposite side. Rehabilitation of patients with bilateral laryngeal paralysis allows to achieve full recovery of respiratory function, and partial voice in 98% of cases (Figure 2).
Term rehabilitation patients in immediate tracheostomy and laryngoplasty is 3-4 months. Keywords: paralysis of the larynx, reconstructive intervention
УДК 616.28-092-053.1 (574)
С.Ф. Кудайбергенова, А.Н. Мусагалиева, Д.К. Желдыбаев, И.М. Смагина
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, кафедра оториноларингологии
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ УХА В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
По данным Всемирной организации здравоохранения 7 % населения страдает нарушением слуховой функции. Врожденная тугоухость - одна из самых частых заболеваний человека, регистрируемая в среднем с частотой 1:1000 новорожденных детей. В статье представлены обзор и распространенность врожденной патологии уха в Республике Казахстан. Обозначены проблемные моменты в ранней диагностике врожденной патологии уха, в частности, своевременного выявления врожденной нейросенсорной тугоухости IVстепени, глухоты.
Ключевые слова: врожденная патология уха, нейросенсорная тугоухость, глухота.
Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения 7 % населения страдает нарушением слуховой функции. Врожденная тугоухость - одна из самых частых заболеваний человека, регистрируемая в среднем с частотой 1:1000 новорожденных детей. Более 50% случаев врожденной нейросенсорной тугоухости IV степени и глухоты имеют генетическую (наследственную) причину. В Республике Казахстан прослеживается та же тенденция в распространенности данного заболевания. В возрасте до 3-х лет глохнут 3-4 ребенка по разным причинам. При этом нарушения слуха могут отсутствовать сразу при рождении, но развиться позднее, затрагивая одно или оба уха, варьируя от незначительных потерь до глухоты. Аспекты этиологии. По современным данным существует более 400 генетических синдромов, сопровождающихся потерей слуха, а также большое количество несиндромальных вариантов наследственной тугоухости и глухоты [1]. Нарушение стадий эмбриогенеза внутреннего уха приводит к врожденным аномалиям внутреннего уха, в частности нарушениям звуковосприятия [2]. Также к врожденной патологии относятся аномалии латерального
полукружного канала, синдром широкого водопровода преддверия, Х-связанная тугоухость с перилимфатической фистулой, дегисценции верхнего полукружного канала [3, 9], Мондини-подобные дисплазии [4, 5]. Одной из самых распространенных врожденных аномалий является дисплазия латерального полукружного канала, которая может сочетаться с мальформациями среднего уха, улитки или преддверия. Также нередко встречается среди врожденных пороков развития черепа атрезия наружного слухового прохода. Ежегодно с такой патологией рождается в среднем 5 детей на 10000 новорожденных. При этом отсутствие наружного слухового прохода сопровождается гипогенезией ушной раковины, которая обычно представлена в виде рудиментарного валика [6]. Односторонняя атрезия наружного слухового прохода встречается в 6 раз чаще, чем двухсторонняя [6]. Причём левое ухо поражается реже, чем правое; и встречается такая патология чаще среди мужчин, чем женщин [7]. Успехи в диагностическом обследовании последних лет дали возможность говорить о гетерогенной причине развития тугоухости и глухоты. Согласно последним
