CC BY
7УДК 616.37-002-036.11-089.166:612.398.3
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ИЗМЕНЕНИЕ КОМПОНЕНТОВ ПРОТЕИНАЗ-ИНГИБИТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ
Бугаенко О. А.1, Кубышкин А. В.1, Михайличенко В. Ю.2, Алиев Л. Л.1, Самарин С. А. 3
'Кафедра общей и клинической патофизиологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
2Кафедра общей хирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия;
3Кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Медицинской академия имени С. И. Георгиевского ФГаОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», е-mail: [email protected]
For correspondence: Mykhaylichenko Vyacheslav Yurievich, Professor of the department of General Sergury, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia, е-mail: [email protected]
Information about authors:
Bugaenko O. A., http://orcid.org/0000-0003-3602-4213 Kubishkin A. V., http://orcid.org/ 0000-0002-9400-1826 Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Aliev L. L., http://orcid.org/0000-0001-9401-4398 Samarin S. A., http://orcid.org/0000-0002-7046-624X
РЕЗЮМЕ
В процессе лечебных мероприятий у больных острым панкреатитом проведено сравнение применяемой малоинвазивной тактики с традиционным лапаротомическим подходом. Дана оценка эффективности оперативного лечения острых панкреатитов в зависимости от характера применяемого метода и динамики изменений показателей протеиназ-ингибиторной системы в перитонеальном секрете. Полученные результаты подтверждают данные, что при тяжелых формах панкреатита и при отсутствии положительной динамики клинического состояния больных дисбаланс с преобладанием активности протеиназ над их ингибиторами продолжает усугубляться. Выраженная активация протеиназ, в первую очередь эластазоподобной активности, на фоне относительно невысокого уровня антипротеиназного потенциала может использоваться для оценки состояния пациентов с пакреатитами и служить дополнительным маркером оценки послеоперационного течения патологии. Кроме того, полученные результаты показывают необходимость разработки дополнительных методов коррекции протеиназ-ингибиторного дисбаланса, в частности при использовании новых поколений антипротеиназных препаратов и, возможно, локального их применения. Применение малоинвазивных технологий в комплексе с консервативной терапией позволяет усилить эффект детоксикации, стабилизировать состояние больных и выполнить традиционные вмешательства в более благоприятных условиях.
Ключевые слова: острый панкреатит, протеиназ-ингибиторная система, лечение, прогноз.
SURGICAL TACTICS AND CHANGE OF COMPONENTS OF PROTEINASE-INHIBITING SYSTEM IN PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS IN THE TREATMENT PROCESS
O. A. Bugaenko1, A. V. Kubishkin1, V. Yu. Mykhaylichenko2, L. L. Aliev1, S. A. Samarin3
'Department of General and clinical Pathophysiology, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol,
Russia;
2 Department of General Surgery, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia;
3 Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU,
Simferopol, Russia;
SUMMARY
Treatment of patients with acute pancreatitis with minimally invasive tactics in addition to the traditional laparotomy approach was performed. Evaluating the effectiveness of the surgical treatment for acute pancreatitis depends on the method used and the dynamic changes in the parameters of the proteinase inhibitor system in peritoneal secretions. The obtained results confirm the following findings: In severe forms of acute pancreatitis and an absence of positive dynamics of the clinical state of patients reveals an aggravated imbalance in the prevalence of proteinase activity over their inhibitors. This pronounced activation of proteinases, primarily elastase-like activity, against a background of relatively low levels of anti-proteinase potential can be used to assess the condition of patients with pancreatitis.
However, it serves as an additional marker for assessing the postoperative course of the pathology. The results show the need to develop additional methods for the correction of proteinase inhibitory imbalance, particularly when using new generations of anti-proteinase drugs and possibly their local application. In conclusion, the use of minimally invasive technologies in combination with conservative therapy can enhance the effects of detoxification, stabilizing the patient's condition and performing traditional interventions in more favorable conditions.
Key words: acute pancreatitis, proteinase-inhibitor system, treatment, prognosis.
Неуклонно на протяжении последних десятилетий увеличивается число больных с различными осложнениями острого и хронического панкреатита [1]. Острым панкреатитом называется воспалительное заболевание поджелудочной железы с вовлечением соседних тканей или отдаленных систем органов, в основе которого лежит процесс самопереваривания собственной ткани железы, протекающее с увеличением размеров железы, развитием отёка, некроза и диффузного перипанкреатита [2]. Главным механизмом развития ОП служит преждевременная активация панкреатических ферментов и начало аутолиза собственнной ткани поджелудочной железы и окружающих тканей, а при тяжелом течении — ферментное повреждение всех органов и систем. Под действием трипсина активируются все проферменты поджелудочной железы, такие как химотрипсин, эластаза, карбоксипептидазы и фосфолипаза А [3]. Объективизация степени тяжести, прогнозирование развития инфекционных осложнений острого панкреатита с целью их ранней профилактики и адекватного лечения имеют большое практическое значение [4]. Нами в раннее опубликованных работах продемонстрирована важная роль протеиназ-ингибиторных систем организма в развитии и течении острого панкреатита [5-7].
Цель данной работы — провести сравнения клинической эффективности применения малоинвазивных и традиционных методов в лечении острого деструктивного панкреатита.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Основную группу составили 80 пациентов с острым деструктивным панкреатитом, в хирургическом лечении которых применялись малоинвазивные пункционно-дрени-рующие и эндовидеохирургические вмешательства. В состав второй группы вошел 41 пациент с острым деструктивным панкреатитом, при хирургическом лечении которых выполнялись различные виды открытых оперативных вмешательств. В основной и контрольной группах регистрировали исход заболевания, длительность лечения, длительность пребывания в реанимационном отделении после операции, наличие и характер послеоперационных осложнений, а также оценка состояния протеиназ-ингибиторно-го потенциала перитонеальной жидкости.
Распределение больных по тяжести состояния и характеру патологического процесса в поджелудочной железе в обеих группах произведено согласно международной классификации острых панкреатитов, принятой в Атланте в 1992 году с поправкой 2012 года.
Показанием к оперативным вмешательствами у больных острым деструктивным панкреатитом в основной и контрольной группах являлось наличие как минимум двух из перечисленных ниже критериев: нарастание пери-тонеальной симптоматики; прогрессирующее увеличение количества жидкости в свободной брюшной полости; формирование локального очага деструкции в брюшной полости или в за-брюшинном пространстве с прогрессированием интоксикационного синдрома, подтверждаемого при оценке по шкале SAPS; наличие острого деструктивного холецистита, холедохолитиаза.
В основной группе диагностическую и са-национную лапароскопию выполняли под эн-дотрахеальным наркозом в сроки 3-12 суток после начала заболевания. Лапароцентез производился по классической методике в пара-умбиликальной области с созданием пневмо-перитонеума 10-12 мм рт. ст. Через два пятимиллиметровых троакара справа и слева по среднеключичной линии на 2 см ниже реберной дуги вводились инструменты. Точки введения троакаров варьировали в зависимости от конституции, топографо-анатомических особенностей расположения органов брюшной полости, выраженности спаечного процесса, вариантов распространения экссудата.
Использование инструментов, а также изменение наклона операционного стола в различных плоскостях делало доступным для визуального осмотра и санации все отделы брюшной полости и по косвенным признакам позволяло получить представление о поражении забрю-шинной клетчатки. При выполнении лапароскопической диагностики фиксировали очаги стеа-тонекроза, количество и характер выпота в свободной брюшной полости, наличие инфильтрата в забрюшинном пространстве. Даже при минимальном количестве выпота его обязательно эвакуировали для оценки цвета при естественном освещении, микробиологического и биохимического исследований. Люмбоскопическое дренирование с использованием лапарскопии выполнялось под эндотрахеальным наркозом.
Для того чтобы при минимальной травме обеспечить доступ к очагам деструкции в забрю-шинном пространстве, их адекватное дренирование и избежать контакта содержимого очага с брюшной полостью, была применена методика, при которой одновременно использовались две лапароскопические стойки и интраоперацион-ная УЗ-диагностика. Обе эндовидеохирургиче-ские стойки работают параллельно. Одна стойка используется для лапароскопии, что позволяет оценить состояние органов брюшной полости, а также контролировать целостность париетальной брюшины при манипуляциях в забрюшин-ном пространстве. Для доступа в забрюшинное пространство выполнялся разрез кожи длиной 2-3 см по l. axillaris posterior ниже XII ребра. После разведения мышц в клетчатку забрюшинно-го пространства вводили десятимиллиметровый троакар, создавали ретропневмоперироне-ум с давлением 5-6 мм рт. ст., осуществлялась люмбоскопия с использованием второй стойки.
Через тот же разрез или дополнительный рядом, вводился 5-ти миллиметровый троакар для манипуляций в забрюшинном пространстве. Продвижение инструмента, вскрытие очага некроза, удаление секвестров, промывание полости и установка дренажей осуществлялся под лапароскопическим и интраопе-рационным УЗ-контролем. Сонографически-ми ориентирами безопасного продвижения инструментов в тканях забрюшинного пространства служат: при дренировании очага слева - левая почка, селезенка и аорта; при дренировании очага справа - правая почка, печень, воротная и нижняя полая вены.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Использованная методика оперативного малоинвазивного и комбинированного лечения острого панкреатита позволяла при малой травматичности доступа уменьшить вероятность инфицирования брюшной полости во время вскрытия и санации очага деструкции, обеспечить его адекватное дренирование ши-рокопросветными дренажами. При этом минимально нарушаются естественные биологические барьеры, отграничивающие гнойно-некротический очаг. Применение ультразвукового контроля на завершающем этапе операции после десуфляции позволяло убедиться в правильности постановки дренажей и адекватной санации очага и отсутствии недренированнных полостей. У 34 (82,9 %) пациентов контрольной группы в качестве оперативного доступа использована верхняя срединная лапаротомия у 7 (17,1 %) больных в качестве самостоятельного доступа для вскрытия очага деструкции
использована люмботомия. Выбор объема открытой операции определялся на основании данных о топографо-анатомическом расположении патологического очага, фазы развития заболевания, а также на стремлении достичь адекватной санации и дренирования очага деструкции при минимальной агрессии хирургического доступа. Вопрос о способе дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости решался во время оперативного пособия и зависел от локализации; объёма патологического очага; преобладания солидного или жидкостного компонентов в очаге деструкции.
Как показали проведенные исследования, изменение активности неспецифических про-теиназ и их ингибиторов в процессе хирургического лечения претерпевали характерные изменения. Эти изменения зависели от наличия или отсутствия перитонита у больных с пакре-атитами, и характера панкреатита. При анализе динамики изученных показателей в перитоне-альном смыве у больных с острым мелкоочаговым панкреанекрозом выявлено характерная тенденция к уменьшению активности показателей протеиназ в течение послеоперационного периода (таблица 1). Отмечается положительная динамика как у больных с перитонитом, так и без перитонита. На 5-7 день после операции активность эластазоподобных протеиназ по сравнению с показателем на момент проведения оперативного вмешательства уменьшилась на 97% (р <0,05) в группе без перитонита и на 53% (р<0,05) в группе с перитонитом. Аналогичное снижение отмечено и при анализе ТПА, которая уменьшилась в 2 раза в группе без перитонита и на 60% (р <0,05) в группе с перитонитом.
Обращает на себя внимание тенденция к нормализации показателей антипротеиназно-го потенциала. Хотя их значения снижаются не столь резко, что может свидетельствовать о сохранении повышенной способности смыва нейтрализовывать протеиназы. В группе без перитонита уровень АТА уменьшился на 25% (р <0,05), а в группе с перитонитом на 33% (р <0,05). Аналогичная тенденция присуща и КСИ, который в группе без перитонита к 5-7 дню уменьшился на 75% (р <0,05), а в группе с перитонитом - на 23% (р <0,05).
Несколько отличная динамика показателей выявлена при более тяжелой форме с крупноочаговым панереонекрозом (таблица 2).
Причем если при неосложненной ф о р м е панкреатита отмечается такая же динамика показателей, то при осложнении перитонитом реакция в протеиназ-ингибиторной системе отличается. При крупноочаговом панкреонекро-зе без перитонита отмечена резкая тенденция к
Таблица 1
Состояние протеиназ-ингибиторного баланса перитонеальной жидкости у больных с мелкоочаговым панкреонекрозом в процессе лечения (М±м)
Группа День от момента операции ЭПА нМоль/ мг мин ТПА мкМоль/ мг мин АТА ИЕ/мг КСИ ИЕ/мг
Контроль (п=10) 3,12±0,56 0,17±0,03 0,31±0,05 0,4±0,05
Мелкоочаговый ОП без перито-ни-та(п=20) При операции 26,5±2,17* 5,33±1,4* 1,21±0,09* 1,34±0,07*
2—3 день 21,3±1,82* 3,25±1,2* 1,31±0,08* 1,22±0,08*
5—7 день 13,4±1,56** 2,63±1,1** 0,95±0,07** 1,07±0,08**
Мелкоочаговый ОП с перито-нитом (п=20) При операции 37,4±2,99* 8,45±1,1* 1,44±0,12* 1,78±0,11*
2—3 день 29,3±2,08* 6,38±1,4* 1,33±0,08* 1,54±0,08*
5—7 день 24,4±1,97** 5,27±1,2** 1,08±0,09** 1,32±0,07**
Примечание: звездочками показана достоверность (р <0,05) отличия показателей: * - по отношению к контролю; ** - по отношению к контролю и к показателю на момент операции
Таблица 2
Состояние протеиназ-ингибиторного баланса перитонеальной жидкости у больных с крупноочаговым панкреонекрозом в процессе лечения (М±м)
Группа День от момента операции ЭПА нМоль/ мг мин ТПА мкМоль/ мг мин АТА ИЕ/мг КСИ ИЕ/мг
Контроль (n=10) 3,12±0,56 0,17±0,03 0,31±0,05 0,4±0,05
Крупноочаговый ОП без перито-ни-та(n=20) При операции 52,1±3,8* 11,3±1,5* 2,21±0,14* 2,02±0,12*
2—3 день 32,6±2,6** 8,4±1,2* 1,97±0,12* 1,67±0,10**
5—7 день 21,1±2,8** 5,3±1,1** 1,28±0,11** 1,15±0,09**
Крупноочаговый ОП с перито-нитом (n=20) При операции 59,8±3,4* 14,2±1,3* 2,52±0,13* 2,61±0,36*
2—3 день 52,7±3,2* 12,6±1,3* 1,78±0,12** 2,43±0,21*
5—7 день 47,1±2,8** 11,7±1,2* 1,42±0,10** 2,12±0,15*
Примечание: звездочками показана достоверность (р <0,05) отличия показателей: * - по отношению к контролю; ** - по отношению к контролю и к показателю на момент операции
нормализации показателей протеиназ. Эласта-зоподобная активность снизилась к 5-7 дню наблюдения снизилась почти в 2,5 раза (р <0,001), а трипсиподобная активность в 2,1 раза (р <0,001). Прослеживается тенденция к нормализации показателей ингибиторов протеиназ, которые к указанному сроку наблюдений тоже уменьшаются: АТА на 73% (р <0,05) и КСИ на 75% (р<0,05).
В группе крупноочагового панкреонекроза с перитонитом динамика изменений выражена не столь существенно, и самое важное, что динамика снижения ингибиторов протеиназ практически опережает снижение протеолити-ческой активности. Эластазоподобная актив-
ность в этой группе снижается всего на 27% (р <0,05) по сравнению с исследованием во время операции, а ТПА на 21% (р <0,05). Это самая низкая динамика уменьшения активности про-теиназ при сравнении всех 4 обследованных групп. В то же время снижение ингибиторов довольно интенсивно. Антитриптическая активность в этой группе снизилась на 77% (р <0,01), а уровень кислотостабильных ингибиторов на 23% (р <0,05). Скорее всего, можно говорить не о нормализации показателей, а о усугублении существующего дисбаланса. По всей видимости, неэффективность лечения является
предпосылкой для более активного участия протеиназ в развитии системных осложнений.
Как показал анализ развития послеоперационных осложнений — в основной группе толстокишечный свищи наблюдались в 8,8% случаев, в контрольной группе - 9,8%; тонкокишечные свищи - 1,3% и 4,9%; панкретические свищи -2,5% и 12,2% соответственно. Аррозивные кровотечения, спаечная кишечная непроходимость, нагноение послеоперационной раны в основной группе не встречались, а в контрольной составили 7,3%, 2,4% и 17,1% соответственно.
Учитывая высокий процент летальных исходов при остром панкреатите, мы проанализировали структуру летальности и реакцию изученных показателей в перитонеальном смыве в зависимости от исхода заболевания. Летальность больных с деструктивным панкреатитом составила 17,1 % (7 пациентов) в контрольной и 6 пациентов (7,6 %) в основной группе.
В контрольной группе причиной смерти у одного больного явился острый инфаркт миокарда с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, который возник через 2 суток после операции; у другой больной старческого возраста причиной смерти явился тромбоз ме-зентериальных сосудов; развившийся на 5 сутки послеоперационного периода. Остальные 5 пациентов контрольной группы и 5 - основной погибли от нарастающей полиорганной недостаточности в сроки от 5 до 28 суток после операции. Также следует отметить, что все умершие больные поступили в стационар позднее 36 часов от начала заболевания, тяжесть состояния этих больных на момент госпитализации превышала 10 баллов по шкале SAPS. У всех больных течение панкреатита сопровождало развитие перитонита. Причем ведущим синдромом при развитии полиорганной недорстаточности было формирование респираторного дистресс синдрома. Всем умершим больным основной группы выполнялись открытые оперативные вмешательства. Во всех случаях у больных были выявлены очаги инфицированного пан-креонекроза, что обусловило тяжёлое течение заболевания, малую эффективность дренирующих вмешательств и смерть больных от нарастающей полиорганной недостаточности.
Полученные результаты подтверждают данные, что при тяжелых формах панкреатита и при отсутствии положительной динамики клинического состояния больных дисбаланс с преобладанием активности протеиназ над их ингибиторами продолжает усугубляться. Выраженная активация протеиназ, в первую очередь эластазоподобной активности, на фоне относительно невысокого уровня антипротеи-
назного потенциала может использоваться для оценки состояния пациентов с пакреатитами и служить дополнительным маркером оценки послеоперационного течения патологии. Кроме того, полученные результаты показывают необходимость разработки дополнительных методов коррекции протеиназ-ингибиторного дисбаланса, в частности при использовании новых поколений антипротеиназных препаратов и, возможно, локального их применения.
ВЫВОДЫ
Результаты проведенной работы подтверждают преимущества хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий по всем рассмотренным критериям. Применение малоинвазивных технологий в комплексе с консервативной терапией позволяет усилить эффект детоксикации, стабилизировать состояние больных и выполнить традиционные вмешательства в более благоприятных условиях. Причем методом выбора в лечении ферментного перитонита при остром панкреатите является лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Это позволяет эффективно выполнить ревизию органов брюшной полости, полностью эвакуировать агрессивный выпот, адекватно санировать и дренировать различные отделы брюшной полости, а в случаях острого биллиарного панкреатита в сочетании с острым деструктивным холециститом — выполнить холецистэктомию. При неэффективности малоинвазивных методов в течение 24-78 часов целесообразно применять открытые вмешательства, которые традиционно остаются операциями резерва.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Шабрин А.В. Эндоскопическое транспапиллярное панкреатическое стентирование в лечении свищей поджелудочной железы. Хирургия. 2017;2:32-44.
2. Кубышкин В.А. Острый панкреатит. Тихоокеанский медицинский журнал. 2009;2:48-52.
3. Имаева А.К., Мустафин Т.И., Шарифгалиев И.А. Острый деструктивный панкреатит. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2014;8:14-20.
4. Ермолов С.А. Диагностика и лечение острого панкреатита. М.: Видар-М; 2013.
5. Бугаенко О.А., Кубышкин А.В., Михайличенко В.Ю. Протеиназ-ингибиторный баланс перитонеальной жидкости у больных с панкреатитом различной степени тяжести. Питання експериментальноТ та клУчноТ меди-цини. 2014;4:3-9.
6. Михайличенко В.Ю., Кубышкин А.В., Бугаенко О. А. Состояние протеиназ-ингибиторной системы в перитонеальной жидкости у больных с панкреатитом различной степени тяжести. Альманах института им. А.В. Вишневского. 2015;1:505-506.
7. Бугаенко О.А., Михайличенко В.Ю., Анисимо-ва Л.В., Кубышкин А.В. Локальные и дистантные реакции неспецифических протеиназ и их ингибиторов при остром экспериментальном панкреатите. Таврический медико-биологический вестник. 2014;4:9-13.
REFERENCES
1. Budzinsky SA, Shapovalyants SG, Fedorov ED, Shabrin A.V. Endoscopic transpapillary pancreatic stenting in the treatment of pancreatic fistula. Surgery. 2017;2:32-44.
2.V.V. Kubyshkin. Acute pancreatitis. Pacific Medical Journal. 2009;2:48-52.
3. Imaeva AK, Mustafin TI, Sharifgaliev IA Acute destructive pancreatitis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2014;8:14-20.
4. Ermolov S.A. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis. M.: Vidar-M; 2013.
5. Bugaenko OA, Kubyshkin AV, Mikhaylichenko V.Yu. Proteinase-inhibitory balance of peritoneal fluid in patients with pancreatitis of varying severity. Nutrition Experimental and Clinical Medicine. 2014;4:3-9.
6. Mikhailichenko V.Yu., Kubyshkin AV, Bugaenko OA The state of proteinase inhibitor system in peritoneal fluid in patients with pancreatitis of various severity. Almanac of the Institute. A.V. Vishnevsky. 2015;1:505-506.
7. Bugaenko OA, Mikhaylichenko V.Yu., Anisimova LV, Kubyshkin A.V. Local and distant reactions of nonspecific proteinases and their inhibitors in acute experimental pancreatitis. Taurian medical and biological bulletin. 2014; 4: 9-13.
