CC BY
9
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ПАРЦИАЛЬНАЯ ЭПИЛЕПСИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Ю.А. Белова, С.В. Котов, И.Г. Рудакова
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва
Введение: у больных пожилого возраста эпилепсия (Э) является третьей по частоте неврологической проблемой после церебровас-кулярных заболеваний и деменции. Известно, что пенсионеры, особенно инвалиды, тратят на лекарственные препараты значительно больше средств. Оценка экономической целесообразности может быть получена только на основе определения стоимости лечения эпилепсии в зависимости от количественных показателей эффективности терапии.
Цель работы: сравнительная оценка клинической и экономической эффективности ведения больных парциальной эпилепсией (ПЭ) пожилого возраста, находящихся на исходной терапии, рекомендованной неврологом общего профиля с лечением, оптимизированным эпилептологом КДО МОНИКИ.
Материалы: методо случайной выборки обследовано 126 больных ПЭ, исходно получавших антиэпилептические препараты (АЭП) и обратившихся к эпилептологу КДО МОНИКИ. Из них 9 (7,2%) пациентов в возрасте 56-76 лет (средний возраст 63 ± 6,84 лет); мужчин -4 (44,4%), женщин - 5 (55,6%), с длительностью заболевания от 3 месяцев до 10 лет и более. Из медицинской документации были представлены Амбулаторные карты с места жительства и данные РКТ, МРТ головного мозга. Период наблюдения эпилептологом КДО МОНИКИ составил 15 месяцев.
Результаты: в результате комплексного обследования больных пожилого возраста, установлено, что в структуре Э. СПЭ составили 77,7%, парциальные криптогенные - 22,2%. Этиологическими факторами ПЭ являлись: сосудистые заболевания головного мозга в 48,3%, постинсультная ПЭ в 38,9%; ЧМТ - 12,1%; оперированные опухоли головного мозга 4,7%; алкоголизм 3,4%. Исходная терапия проводилась неадекватными дозами АЭП первой очереди выбора у 22% пациентов; два АЭП получали 22,2% больных; три и более АЭП - 11,1%. Адекватная исходная терапия (снижение частоты приступов в два и более раз) проводилась лишь у трети больных, в 66,7% лечение было неэффективным. Стоимость исходной терапии составила в среднем на одного пациента 14 412,7 ± 7 737,4 руб. в год. Учитывая ее неэффективность, можно заключить о бесполезности затрат на лечение в 66,7%. Оптимизированная терапия (использование пролонгированных АЭП в соответствии с формой ПЭ, характером приступов) оказалась эффективной в 100% случаев (в 77,8% -частота приступов снизилась на 75 - 100% и в 22,2% - частота приступов уменьшилась на 50-74%). Стоимость годичного ведения одного больного ПЭ после оптимизации терапии составила в среднем 19 848 ± 26 604 руб. в зависимости от выбора АЭП.
Выводы: в результате оптимизации ведения больных ПЭ произошло существенное снижение расходов на оказываемую медицинскую помощь с одновременным увеличением расходов на АЭП. Предложенная новая схема лечения позволила увеличить эффективность медикаментозного ведения больных ПЭ во всех случаях, что привело к повышению качества жизни пациентов и их родственников.
ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
И.А. Бережнова, Л.Н. Алипова, Т.Ю. Маркова, Л.Н. Юсова, Г.В. Коршунов1
Саратовский областной госпиталь для ветеранов войн, 1 ФГУ СарНИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологии
Цель работы. Изучить клинико-лабораторные характеристики анемического синдрома (АС) у лиц пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца (ИБС) и недостаточностью кровообращения 11А (ХСН).
Материалы и методы. Проанализированы результаты наблюдения за больными, получившими обследование и лечение в объединении ГУЗ «Областной госпиталь для ветеранов войн» за период 2003-2008 годы. Из 9394 обследуемых больных старшей возрастной группы (4406 женщин и 4988 мужчин) с ИБС, НК у 1107 человек (11,8%) был выявлен АС (у 386 мужчин и 721 женщин) в возрасте старше 60 лет (средний возраст 78,51 ± 5,56 лет). Для диагностики АС использовались критерии ВОЗ, учитывали критерии, предложенные NKF/DOQI: уровень гемоглобина менее 135 г/л у мужчин и уровень гемоглобина менее 120 г/л у женщин.
Результаты исследования. Распространенность АС среди больных пожилого возраста, находящихся на лечении в ОГВВ составила 6,5%; среди пациентов старческого возраста - 13,7%; среди долгожителей - 14,4%. С возрастом отмечается достоверное увеличение частоты встречаемости АС, как у женщин, так и у мужчин. Больные с анемией хронических заболеваний (АХЗ) составляли 58,3% от выявленных АС, на долю железодефицитной анемии (ЖДА) приходилось 19,3%, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты (ДВ12Ф) -2,7%, а 19,7% приходилось на анемии ЖДА с ДВ12Ф. Распространенность АХЗ у женщин составила 47,7%, а у мужчин всего 10,6%, что в 4,5 раза меньше, по сравнению с женским полом. Возможно, это связано с большей выявляемостью АС у женщин (721 человек), чем у мужчин (386 человек) за исследуемый период времени и наличием сопутствующей патологией. ЖДА и ЖДА с ДВ12Ф чаще встречались у мужчин, чем у женщин (12,0% и 11,9% к 7,3% и 7,8% соответственно). Выявляемость ДВ12Ф у женщин была выше, чем у мужчин (2,4% и 0,3% соответственно). Критериями, подтверждающими наличие ЖДА у пациентов было определение содержания в сыворотке крови железа, ферритина, трансферрина, ОЖСС, % насыщения трансферрина железом, а наличие ДВ12Ф - исследование содержания витамина В12 и фолиевой кислоты; а также их сочетания. Лиц, имеющих менее 2-х сопутствующих заболеваний внутренних органов (СЗВО) (бронхолегочной, мочеполовой, пищеварительной и эндокринной систем), выявлено не было. Наибольшей величина СЗВО и эндокринной системы была у женщин с АХЗ, а у мужчин в группах с ЖДА и ДВ12Ф. Среди СЗВО, выявленной у больных с ИБС, НК и АС на первом месте находятся патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - у 54,7% пациентов всего (у 59,3% мужчин и у 52,4% женщин). На втором месте - патология мочевыводящей системы (МВС) у 19,2% пациентов всего (у 10,4% мужчин и у 23,5% женщин); на третьем месте - заболевания бронхолегочной системы (БЛС) у 14,2% пациентов всего (у 23,1% мужчин и у 9,9% женщин). Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) были выявлены в 7,7% случаев всего (у 3,5% мужчин и у 9,8% женщин). Сахарный диабет 2 типа (СД) был выявлен у 4,2% пациентов всего (у 3,7% мужчин и у 4,2% женщин). При анализе полиномиальной аппроксимирующей функции во всех группах больных с АС выявлена высокая вариация рентабельности содержания эритроцитов от возраста (R2 = 0,8329 у мужчин с АХЗ; R2 = 0,9023 у женщин с АХЗ; R2 = 0,8983 у мужчин с ЖДА; R2 = 0,925 у женщин с ЖДА; R2 = 0,8876 у мужчин с ЖДА с ДВ12Ф; R2 = 0,8558 у женщин ЖДА с ДВ12Ф при соответствующих значениях критерия Фишера и p < 0,05). И содержания гемоглобина от возраста (R2 = 0,8048 у мужчин с АХЗ, F = 9,3 p < 0,05 (p = 0,038); R2 = 0,7402 у женщин с АХЗ; R2 = 0,8103 у мужчин с ЖДА; R2 = 0,7724 у женщин с ЖДА; R2 = 0,8302 у мужчин с ЖДА с ДВ12Ф; R2 = 0,909 у женщин с ЖДА с ДВ12Ф при соответствующих значениях критерия Фишера и p < 0,05). Аналогичные данные были получены при анализе остальных показателей гемограммы. Фрагмент фазового портрета на плоскости «временная зависимость динамики количества эритроцитов - ее первая производная», а также «временная зависимость динамики содержания гемоглобина - ее первая производная» у больных с АС при старении представляет собой полностью разомкнутую кривую во всех группах, что свидетельствует о том, что эта система находится в крайне неустойчивом состоянии. Выявленные узлы в 71-73 года и 77-78 лет свидетельствуют о выраженной дестабилизации этой системы в данные возрастные периоды, к 85-91 годам имеется относительная стабилизация данной системы, носящая ограниченный характер во времени, что может свидетельствовать о
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
высокой чувствительности и быстрой истощаемости эритроцитарной системы. Представленная нелинейность, неустойчивость и незамкнутость динамики количества эритроцитов при АС характеризует относительную степень хаотичности, по отношению к состоянию, принятому за «норму хаотичности», с учетом синергетичности самоорганизующихся систем. Диссипативные структуры не являются инвариантными относительно времени, а процесс их формирования характеризуется необратимостью по отношению к его течению. Это доказывает, что анемия любой этиологии оказывает негативное влияние на течение ИБС, осложненной ХСН, усугубляет тяжесть сердечной недостаточности и может вызвать ее прогрессирование.
ВЫРАЖЕННОСТЬ АФФЕКТИВНЫХ И ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Р.Р. Богданов
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва
Введение. При болезни Паркинсона (БП) наряду с двигательными расстройствами выявляется комплекс так называемых немоторных проявлений заболевания, которым в настоящее время предается огромное значение. В частности аффективные расстройства играют немаловажную роль, влияя на восприятие пациентом своего заболевания, его приверженность проводимой терапии, а, следовательно, и на качество жизни пациента.
Цель исследования. Изучение соотношения аффективных и двигательных расстройств на различных стадиях БП, и их влияние на качество жизни.
Методы. Обследовано 86 пациентов с БП. Выраженность двигательных нарушений оценивалась по разделу III шкалы UPDRS, степень тяжести - по шкале Хен-Яр, по которой с 1 ст. - 34 пациентов, 2 ст. - 28, 3 ст. - 24. Оценка аффективных нарушений проводилось с помощью шкалы тревоги Гамильтона и шкалы депрессии MADRS. Оценка качества жизни проводилась с помощью шкалы PDQ-39.
Результаты. Выраженность двигательных нарушений увеличивалась с увеличением стадии БП по шкале Хен-Яр. В целом в обследованной популяции средний балл степени депрессивных расстройств по шкале MADRS не достигал клинического уровня депрессии. Средний балл по шкале тревоги Гамильтона соответствовал умеренно выраженному тревожному синдрому. Качество жизни (индекс по шкале PDQ-39) также снижалось с увеличением стадии заболевания. На начальных стадиях БП основной вклад в снижение качества жизни вносили ригидные убеждения (раздел «Стигмы» 45,1 ± 11,6), которые касались стиля поведения в общественных местах в связи с наличием у пациента визуальных признаков БП, заметных окружающим и аффективные расстройства. В то время как снижение качества жизни обусловленное собственно двигательными расстройствами (ограничение передвижения в пространстве (29,1 ± 8,1), затруднения в повседневной активности (34,2 ± 7,8), для данных пациентов было менее актуально. В отличие от них у пациентов с выраженной стадией БП на лидирующих позициях по вкладу в снижение качества жизни находились двигательные расстройства («Мобильность» 53,3 ± 8,6, «Повседневная активность» 61,9 ± 9,8), в то время как роль ригидных убеждений (54 ± 13,1) и аффективных расстройств (42,8 ± 9,9) выходила на второй план.
Разделы шкалы PDQ-39, отражающие влияние собственно двигательных расстройств на качество жизни коррелировали с выраженностью гипокинезии (r = 0,6 p < 0,001), постуральными расстройствами (r = 0,6 p < 0,001). В то время как выраженность снижения качества жизни в эмоциональной сфере и подшкала ригидных убеждений коррелировали с выраженностью тремора покоя (r = 0,5 p < 0,05; r = 0,7 p < 0,01). Это можно объяснить тем, что тремор покоя наиболее заметен окружающим и, в связи с этим, вызывает наибольший дискомфорт.
Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что снижение качества жизни пациентов с БП на начальных и поздних стадиях заболевания обусловлены различными факторами, среди которых вклад аффективных нарушений, в том числе обусловленных отношением пациента к собственному заболеванию, наиболее актуален при начальных проявлениях этой патологии.
РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А.В. Бондаренко, В.Е. Розанов, А.И. Болотников, М.В. Розанова
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Клиническая больница № 123 г. Одинцово, 1586 ОВКГ МВО МО РФ, г. Подольск
Цель исследование. Изучение особенностей применения различных хирургических методов лечения закрытой травмы груди (ЗТГ) на частоту развития осложнений и выживаемость пострадавших пожилого возраста
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 98 пострадавших с ЗТГ преимущественно мужчин (77,5%), в возрасте от 63 до 69 лет, которые в зависимости от тактики лечения были распределены на III группы: в I вошло 30 чел., которым применяли то-ракоцентез с дренированием плевральной полости, во II - 19, которым выполняли торакотомию и в III - 49, которых оперировали с использованием видеоторакоскопической техники. Общая тяжесть повреждений груди во всех группах была сопоставимой и составляла в среднем 23,1 ± 1,7 балла по ISS (Injury Severity Score), а тяжесть состояния 26,8 ± 1,3 балов по APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II). Видеоторакоскопию выполняли, применяя комплекс, куда входили торакоскоп фирмы «Storz» или «Fudjinon» и инструментарий фирмы «Auto Suture». Все пострадавшие имели сопутствующую патологию: ишемическую болезнь сердца, стенокардию напряжения II и III функционального класса, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, мерцательную аритмию, гипертоническую болезнь II-III ст.
Математическая обработка регистрировавшихся параметров выполнена на персональном компьютере типа Intel Pentium III с операционной системой Windows XP с пакетом прикладных программ Micro soft Office 2007, а так же CSS/3 и CSS for Windows методом дис-криминантного анализа по F-критерию Фишера и корреляционного анализа по t-критерию Стьюдента. Исследования проводили на основании клинических рекомендаций, построенных на методологии доказательной медицины (Clifford G. et al., 2000; Pignon J. et al., 2001; Wheatley K.,2001). Уровень доказательности в работе составил не ниже B1.
Результаты исследования показали, что у 49 пострадавших с «традиционной» тактикой лечения (19 торакотомий и 30 торакоценте-зов с дренированием плевральной полости) осложнения развились соответственно в 8 (42,1%) и у 5 (16,7%) пострадавших, а умерло соответственно 6 (31,5%) и 4 (13,3%), в то время как у 49 пострадавших, которым вмешательства выполнялись с применением видеоторакоскопической техники - соответственно у 5 (10,2%) и 2 (4,1%).
В I и II группах наибольшее число осложнений приходилось на пневмонию и отёк лёгких, посттравматический плеврит, эмпиему плевры, остеомиелит ребер и нагноение торакотомной раны, что обычно связывали именно с «традиционной» тактикой, а не с самими повреждениями (Бебуришвили А.Г. и др., 2004; Колос А.И. и др., 2005; Buchan K. et al., 2001; Calkins C. et al., 2001).
Ретроспективный анализ установил, что к источникам продолжающего внутриплеврального кровотечения, послуживших показанием к торакотомии в 3 случаях были повреждения внутренней грудной артерии и в 4 - межреберные сосуды, при этом остановка которого у этих пострадавших могла быть выполнена с использованием видеоторакоскопической техники. Таким образом, у 36,8% пострадав-
