CC BY
36
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 612.17-073.432.19-053.2
КОНДРАТЬЕВ В.О., Р13НИК A.B., КУНАК о.в.* A3 «Днпропетровська медична академя МО3 Укра!ни» *К3 «Днпропетровська обласна дитяча клнчна лккарня ДОР»
ГЕМОДИНАМкА ПРАВИХ В|ДДШВ СЕРЦЯ У ЗДОРОВИХ Д|ТЕЙ ЗА ДАНИМИ ДОППЛЕРЕХОКАРДЮГРАФП
Резюме. Проведет до^дження внутршньосерцевог гемодинамжи в 96 здорових дтей вжом вiд 3 до 15 рошв. Визначет вiковi нормативи доnnлерехокардюграфiчних показнитв правих вiддiлiв серця, що мо-жуть бути використан тд час дiагностики nатологiчних вiдхилень з боку серцево'1 дiяльностi в дтей з кардiальною i соматичною патологieю в практичнш педiатрii й дитячШ кардюлогп. Застосування стандартизованих методичних пiдходiв до оцшки показнитв систолiчноi й дiастолiчноi функцп правого шлуночка дозволить порiвнюватирезультати до^джень, що були здтснеш у рЬзних клюках, та вико-ристовувати ц дан в науковихрозробках.
Ключовi слова: допплерехокардюграфЬя, гемодинамка, правий шлуночок серця, здоровi дти.
Вступ
Метод допплерехокардюграфп (допплер-ЕхоКГ) найбшьш часто використовуеться у свгго-вш кардюлопчнш i педiатричнiй практищ для дiа-гностики стану серцево! дiяльностi завдяки сво!й нешвазивносп та високш шформативность За до-помогою одно-, дво- i тривимiрних ехокардюгра-фiчних методик iз застосуванням допплер-ЕхоКГ забезпечуеться визначення розмiрiв порожнин серця, великих судин, дослiдження функщональ-ного стану клапанiв, визначення показниюв на-сосно! й скорочувально! функцп мiокарда, що дозволяе зробити ощнку функцiонального стану серцево! дiяльностi в пащенпв рiзного вiку як у норм^ так i при патологи [1, 6]. При щлому рядi захворювань — уроджених вадах серця, хрошчних бронхолегеневих захворюваннях, бронхiальнiй астм^ що супроводжуються розвитком легенево! гшертензп, як у дiтей, так i в дорослих розвиваеть-ся перевантаження правих вщдтв серця, при цьо-му оцiнка систолiчно! й дiастолiчно! функцп правого шлуночка (ПШ) за допомогою обстеження з допплер-ЕхоКГ може дати вiдповiдь на питання про наявшсть або вiдсутнiсть правошлуночково! серцево! недостатностi, особливо на ц доклiнiчнiй стадп [7, 9], але для досягнення ще! мети необхщна розробка допплер-ЕхоКГ-нормативiв об'емiв i по-казникiв функцп правих ввддтв серця з урахуван-ням вiку, стат й розмiрiв тiла [6].
Утгм методичнi пiдходи для оцiнки внутргш-ньосерцево! гемодинамiки правих вiддiлiв серця у дгтей за допомогою допплер-ЕхоКГ-показни-кгв та !х дiапазони у здорових дгтей рiзного вшу сьогоднг вивченг недостатньо, що утруднюе трак-тування результатгв, отриманих у хворих дгтей, у першу чергу з бронхолегеневими захворювання-ми, при проведеннг наукових i практичних дослг-джень.
Метою роботи було дослгдження показникгв внутргшньосерцево! гемодинамгки правих вгддтв серця у здорових дгтей для визначення найбгльш гнформативних дгагностичних показникгв систо-лгчно! й дгастолгчно! функцп правого шлуночка серця та !х нормальних вгкових дгапазонгв для ви-користання в практичнш педгатрГ! й дитячгй кардюлогп.
Матер1али i методи
Клшгчш й допплерехокардюграфгчш дослг-дження були проведен у 2014—2015 роках на базг
Адреса для листування з авторами: Кондратьев В'ячеслав Олександрович E-mail: [email protected]
© Кондратьев В.О., Ргзник А.В., Кунак О.В., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Обласно! дитячо! клжчно! лiкарнi м. Дншропе-тровська. Було обстежено 96 здорових д^ей bíkom вiд 3 до 15 роюв, якi не мали на час дослщження скарг i клжчних ознак гострих та хрошчних со-матичних захворювань. Усi обстежеш дiти були розподiленi по вжових групах: 1-ша група (3—6 роюв) — 34 дитини, 2-га група (7—10 роюв) — 32 дитини, 3-тя група (11—15 рокiв) — 30 дггей.
Для дослiдження морфометричних показни-kíb серцевих структур, внутршньосерцево! та легенево! гемодинамiки використовували уль-тразвуковi методи ехокардiографiю (ЕхоКГ) та допплер-ЕхоКГ, що здiйснювалися одночас-но на ультразвуковому сканерi «Acusón CV70» («Siemens») в М- та В-режимi сканування, а також iз застосуванням допплера в iмпульсному режимi (PW) за стандартною методикою [1, 4].
У стандартних позицiях вимiрювались дiасто-лiчний дiаметр правого шлуночка (Дпш, см), правого передсердя (Дпп, см), дiастолiчна товщина правого шлуночка (Тпш, см), дiаметр легенево! артерп (Дла, см) [1]. У зв'язку з тим, що обстежен-ня здшснювалися в дiтей рiзного вжу (вiд 3 до 15 роюв), якi мали рiзнi показники фiзичного розви-тку (зрiст, маса тша), ехометричнi показники сер-ця були нормалiзованi за площею тiла (Т).
Дiастолiчний потiк через трикуспiдальний клапан реестрували в апiкальнiй 4-камернш пози-цп В-сканування в режимi iмпульсно-хвильового допплера. Вимiрювали такi показники: швидюсть раннього дiастолiчного наповнення ПШ (VE ПШ, м/с), швидкiсть тзнього дiастолiчного наповнення ПШ (УАПШ м/с), !х спiввiдношення (VEПШ/ VAПШ, ум.од.), час уповiльнення швидкостi кровотоку у фазу раннього дiастолiчного наповнення ПШ (БТПШ, мс), час iзоволюмiчного розслаблення ПШ (IVRTn№ мс), час iзоволюмiчного скорочен-ня ПШ (ГУСТПШ, мс), час тзнього дiастолiчного наповнення ПШ (ETa, с), штеграл лшшно! швид-костi потоку тзнього дiастолiчного наповнення ПШ (VTIA, см) [2].
Для оцiнки cиcтолiчноï функцИ ПШ розрахову-вали Tei index [4] та вiдсоток систолiчного скоро-чення дiаметра ПШ (%Дпш), який був ранiше за-пропонований нами для оцшки функцiонального стану ПШ [3].
Вимiрювали систолiчний кровотж у вихiдному трактi ПШ тд стулками клапана легеневоï артерИ (ЛА) у парастернальнш позицИ корот^ Bici ультразвукового сканування, при цьому розраховува-лись показники макcимальноï швидкост потоку через клапан легеневоï артерИ (VmaxAp, м/с), часу прискорення потоку (АТпш, с), часу вигнання (ЕТпш, с), ïx cпiввiдношення (АТпш/ЕТпш) та по-казник середнього тиску в легеневш артерИ (mean-PAP, мм рт.ст.) за формулою A. Kitabatake [4].
Математичну й статистичну обробку цифрового матер!алу здiйcнювали за допомогою пакета статистичних програм Microsoft Excel 7.0 1з вико-ристанням альтернативного й вар!ацшного ста-тистичного анал!зу. В1рог1дн1сть в1дм1нност1 оць нювалась за допомогою параметричного критерiю Фшера — Стьюдента. За нормальнi вважалися д!а-пазони допплер-ЕxоКГ-показникiв, що коливали-ся у межах ± 1,0 SD (сигмального вщхилення) в1д середшх величин [5].
Результати досл1дження i ïx обговорення
Проведенi доcлiдження дозволили визначити в1ков1 дiапазони ехометричних показниюв правих вщцшв серця в межах ± 1,0 SD в1д середшх величин, що були характерними для здорових дггей вжом в1д 3 до 15 рок1в (табл. 1). Ехометричш показники були нормоваш за площею тiла, що нада-ло можлив1сть здiйcнювати шдивщуальну оц1нку отриманих при обcтеженнi конкретного патента величин й в1др1зняти патолопчш вiдxилення в1д ф1з1олог1чних.
Середнi величини д!аметра ПШ (Дпш/Т), дiа-метра ПП (Дпп/Т), товщини ст1нки ПШ (Тпш/Т), дiаметра легеневоï артерИ на р!вш ïï клапана
Таблиця 1. Ехометричш показники правих в '1ддл '1в серця у здорових дпей, що нормован за площею
тла (M ± m, SD)
BiKOBa група Дпш/T, см/м2 Дпп/Т, см/м2 Дла/T, см/м2 Тпш/Т, см/м2
1-ша, n = 34 M 1,17 3,96 2,73 0,38
± m 0,07 0,24 0,19 0,01
± SD 0,21 0,74 0,57 0,03
2-га, n = 32 M 0,90* 3,04* 2,02* 0,33*
± m 0,05 0,19 0,11 0,01
± SD 0,16 0,57 0,33 0,03
3-тя, n = 30 M 0,73* 2,52* 1,65* 0,28*
± m 0,04 0,12 0,05 0,01
± SD 0,13 0,36 0,16 0,03
Примтка: * — в1рогщн1сть р'зниць ¡з попередньою групою — p < 0,05.
(Дла/Т) вiдбивали особливостi розвитку серця та формування його структур протягом росту дитини й виявили помiрне збшьшення з вiком у здорових дггей з вiрогiдною рiзницею мiж групами (p < 0,05), що вщповвдае лiтературним даним [1].
Оцiнка функщонального стану ПШ i ПП здш-снювалась за швидкiсними показниками транс-трикуспiдального кровотоку. Для оцiнки систолГч-но! функцИ ПШ розраховували показник 1УСТПШ, який не мав у д^ей вжово! рiзницi й коливався в дiапазонi 37,5—67,6 мс (табл. 2). Як правило, для ощнки систолГчно! функци використовують ш-декс, запропонований C. Tei (1995), величина якого не залежить вiд частоти серцевих скорочень [4], що е важливим для дитячого вiку. За нашими даними, цей показник для ПШ у здорових д^ей коливався в межах 0,38—0,46 ум.од. Також насо-сну функщю ПШ можна ощнювати за показником вiдсотка систолiчного скорочення дiаметра ПШ (%Дпш), дiапазон якого у здорових дiтей коливався в межах 36—49 % i не залежав вщ вжу.
Не менш важливою для визначення об'емного перевантаження правих вщдтв серця була ощнка систолГчно! функцИ ПП, яку здшснювали за показником часу тривалост систоли ПП — час тзнього дiастолiчного наповнення ПШ (ETA), який не мав у здорових дiтей вiкових ввдмшностей i коливався в дiапазонi 0,088—0,136 с, та штегра-лу лшшно! швидкостi пiзнього дiастолiчного наповнення ПШ (VTIA), який у здорових дiтей мав тенденцiю до зменшення з вiком i був у д^ей вiд 3 до 10 роюв у дiапазонi 3,12—1,95 см, а у дггей старшо! групи (11—15 роюв) коливався в межах 2,94-1,6 см.
Для ощнки дiастолiчноï функцИ ПШ застосову-вали швидюсш показники кровотоку на трикуст-дальному клапаш, яю використовуються для ощнки дiастолiчноï функци ПШ у дорослих хворих ¡з захворюваннями легень i легеневою гiпертензiею [9]. Отримаш нами дiапазони середнiх величин показниюв кровотоку на трикуспiдальному клапа-ш у здорових дiтей наведено у табл. 3.
Таблиця 2. Допплерехокард1ограф1чн1 показники систол¡чноï функци правих Bï^rniB серця у здорових
дтей (M ± m, SD)
BiKOBa група IVCTnm- мс Index Tei, ум.од. %Дпш, ум.од. ETa, мс VTIA, см
1-ша, n = 34 M 44,3 0,39 39,9 0,102 2,53
± m 2,0 0,03 1,3 0,004 0,19
± SD 6,8 0,1 3,8 0,014 0,59
2-га, n = 32 M 47,6 0,39 42,1 0,108 2,40
± m 3,2 0,03 2,1 0,004 0,15
± SD 9,6 0,09 6,2 0,014 0,45
3-тя, n = 30 M 53,7 0,40 42,7 0,119* 2,27
± m 4,6 0,02 2,3 0,005 0,22
± SD 14,2 0,06 6,7 0,017 0,67
Примтка: * — врогщнсть рзниць iз попередньою групою — p < 0,05.
Таблиця 3. Допплерехокардюграфчш показники д1астол1чноï функци' правого шлуночка серця
у здорових дтей (M ± m, SD)
BiKOBa група VE ПШ, м/С VA ПШ, м/С VE Пщ/ A ПШ, ум.од. D^ мс DWRR, мс мс IVR^RR, мс
1-ша, n = 34 M 0,60 0,38 1,66 89,6 146,3 53,3 86,4
± m 0,02 0,02 0,10 8,0 14,0 4,0 7,0
± SD 0,07 0,08 0,31 25,1 41,2 13,1 23,0
2-га, n = 32 M 0,60 0,36 1,70 110,7* 155,5 60,9 84,4
± m 0,03 0,02 0,07 10,0 14,0 5,0 6,0
± SD 0,08 0,07 0,22 28,4 42,2 15,3 18,3
3-тя, n = 30 M 0,61 0,33 1,97* 135,1* 162,6 65,3 81,3
± m 0,02 0,03 0,12 13,0 13,4 3,0 6,0
± SD 0,07 0,09 0,36 40,1 40,5 8,6 19,6
Примтка: * — врогщнсть рзниць ¡з попередньою групою — p < 0,05.
Таблиця 4. Допплерехокард1ограф1чн1 показники легеневого кровотоку у здорових дтей (M ± m, SD)
BiKOBa група VmaxAp, м/с АТПШ, с ЕТПШ, с АТпш/ ЕТпш, ум.од. СТЛА, мм рт.ст.
1-ша, n = 34 M 0,81 0,107 0,256 0,45 14,8
± m 0,03 0,007 0,014 0,01 1,4
± SD 0,11 0,021 0,041 0,04 4,1
2-га, n = 32 M 0,81 0,133 0,280 0,48 12,8
± m 0,05 0,006 0,009 0,02 1,4
± SD 0,14 0,018 0,026 0,06 4,1
3-тя, n = 30 M 0,83 0,134 0,287 0,47 12,9
± m 0,04 0,005 0,010 0,015 1,1
± SD 0,12 0,014 0,026 0,046 3,3
Примтка: * — в1рогщн1сть р'зниць iз попередньою групою — p < 0,05.
За лиературними даними, ткова швидюсть на трикуспiдальному клапанi у здорових пащен-тiв дорiвнюе 0,3—0,7 м/с [4]. У наших дослщжен-нях швидюсть раннього дiастолiчного наповне-ння ПШ (УЕ ПШ) не мала вжових вiдмiнностей, а 11 показник коливався в дiапазонi 0,52—0,68 м/с. Швидюсть пiзнього дiастолiчного наповнення ПШ (УА ПШ) була меншою i також не змiнювалась у здорових дией з вiком, а 1х спiввiдношення (УЕ ПШ/ УА ПШ) було у здорових дiтей бшьше н1ж 1,35 ум. од. Iншi показники дiастолiчноI функцп ПШ, яю були нормованi за iнтервалом ЯЯ ЕКГ, — час упо-вшьнення швидкостi кровотоку у фазу раннього дiастолiчного наповнення ПШ (БТПШ/ЯЯ) та час iзоволюмiчного розслаблення ПШ (1УЯТПШ/ ЯЯ) — не мали вiрогiдних коливань у здорових дь тей в рiзних вiкових групах.
Оцiнка легенево! гемодинамiки здiйснювалась за показниками систолiчного кровотоку у вихщ-ному трактi ПШ та показником середнього тис-ку в легеневш артерп, середнi величини яких наведет в табл. 4. Слад вщзначити, що такi ж самi показники в теперiшнiй час рекомендуються для оцiнки гемодинамiки правих вщдтв серця в до-рослих хворих iз хронiчною бронхолегеневою па-толопею [8].
Нормальний дiапазон максимально! швидкост потоку через клапан легенево! артерп (УтахАр) у здорових д^ей був у межах вiд 0,7 до 0,95 м/с i практично не змшювався з вжом.
Величини показникiв часу прискорення потоку та часу вигнання у вихщному тракт ПШ у здорових дией невiрогiдно збiльшувалися за вжом, вiд 1-1 до 3-1 вжово! групи, а величина 1х сшввщно-шення не залежала вiд вжу i коливалась у межах 0,41—0,54 ум.од. Показник середнього тиску в легеневш артерп також не залежав ввд в^ й коливався в межах 9—19 мм рт.ст.
Висновки
Проведен дослiдження внутршньосерцево! гемодинамiки у здорових дiтей дозволили розро-бити вiковi нормативи допплерехокардiографiч-
них показникiв правих вiддiлiв серця, що можуть бути використанi тд час дiагностики патологiчних вiдхилень з боку серцево! дiяльностi в дией з кар-дiальною й соматичною патологieю в практичнiй педiатрп й дитячш кардюлогп. Застосування стан-дартизованих методичних mдходiв до оцiнки по-казникiв систолiчноi й дiастолiчноi функцп правого шлуночка дозволить порiвнювати результати дослiджень, що були здшснеш в рiзних клiнiках, та використовувати щ данi в наукових розробках.
Список л^ератури
1. Воробьев А..С. Амбулаторная эхокардиография у детей: Рук-во для врачей/Воробьев А.С. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 543с.
2. КлМчна доnnлерiвська ультрасонографы: Пер. з англ. / За ред. Пола Л. Аллана, Пола А. Даббiнса, Мирона А. Позняка, В. Нормана МакДжена. — Львiв: Медицина свту, 2007. — 374 с.
3. Кондратьев В.А. Диагностика сердечной недостаточности у детей // Вкник проблем бюлоги i медицини. — 1999. — № 6. — С.121-124.
4. Рыбакова М.К. Практическое руководство no ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М.К. Рыбакова, M.H. Алехин, B.B. Митьков. — M.: Видар-M, 2008. — 512 с.
5. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. — СПб.:ВМедА, 2002. — 266с.
6. Age-, body size-, and sex-specific reference values for right ventricular volumes and ejection fraction Ъу three-dimensional echocar-diography: A multicenter echocardiographic study in 507healthy volunteers /Maffessanti F., Muraru D., Esposito R., Oripari P. [et al.]// Circulation: Cardiovascular Imaging. — 2013. — Vol. 6, № 5. — P.700-710. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.113.000706.
7. Bistola V. Prognostic value of tissue Doppler right ventricular systolic and diastolic junction indexes combined with plasma B-type natriuretic Peptide in patients with advanced heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy/ V. Bistola, J.T. Pa-rissis, I. Paraskevaidis, F. Panou //American journal of cardiology. - 2010. — Vol. 105, № 2. — P. 249-254. doi: 10.1016/j.amj-card.2009.08.682.
8. Changes in right heart haemodynamics and echocardio-graphic function in an advanced phenotype of pulmonary hypertension and right heart dysfunction associated with pulmonary fibrosis / Khanna D., Vaidya A., Derhovanessian A., Maranian P. [et al.]// Thorax.. — 2014. — Vol. 69, № 2. — P. 123-129. doi: http://dx.doi. org/10.1136/thoraxjnl-2013-204150.
9. Right ventricular diastolic dysfunction and the acute effects of sildenafil in pulmonary hypertension patients/ C.T. Oan, S. Holver-da, J.T. Marcus, W.J. Paulus [et al.]// Chest. — 2007. — Vol. 132, № 1. — P. 11-17. doi: 10.1378/chest.06-1263.
Отримано 20.11.15 ■
Кондратьев В.А., Резник A.B., Кунак E.B.* ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
*КУ «Днепропетровская областная детская клиническая больница ДОС»
ГЕМОДИНАМИКА ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ ПО ДАННЫМ ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИИ
Резюме. Проведены исследования внутрисердечной гемодинамики у 96 здоровых детей в возрасте от 3 до 15 лет. Определены возрастные нормативы допплерэхокардио-графических показателей правых отделов сердца, которые могут быть использованы при диагностике патологических отклонений со стороны сердечной деятельности у детей с кардиальной и соматической патологией в практической педиатрии и детской кардиологии. Применение стандартизированных методических подходов к оценке показателей систолической и диастолической функции правого желудочка позволит сравнивать результаты исследований, полученные в разных клиниках, и использовать эти данные в научных разработках.
Ключевые слова: допплерэхокардиография, гемодинамика, правый желудочек сердца, здоровые дети.
Kondratiev V.A., ReznikA.V., KunakE.V.* SI «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine»
*SI «Dnipropetrovsk Regional Children Clinical Hospital of Dnipropetrovsk Regional Council», Dnipropetrovsk, Ukraine
HEMODYNAMICS OF RIGHT HEART IN HEALTHY CHILDREN ACCORDING TO DOPPLER ECHOCARDIOGRAPHY
Summary. There was studied intracardiac hemodynamics in 96 healthy children aged from 3 to 15 years old. There were identified age-related standards for dopplerechocardiography parameters of right heart, which can be used for the diagnosis of pathological abnormalities of the cardiac functionality in children with cardiac and somatic pathology in the practice of pediatrics and pediatric cardiology. The use of standardized methodological approaches to the assessment of systolic and diastolic function of the right ventricle will allow compare the results of studies obtained in different clinics, and use these data in scientific research.
Key words: Doppler echocardiography, hemodynamics, right ventricle, healthy children.
