CC BY
38
Формотерол при бронхиальной астме и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии
Н.И. Ильина, О.В. Романова, Т.В. Латышева
Подбор медикаментозной терапии бронхиальной астмы (БА) остается одной из основных проблем современной пульмонологии. Практическая часть международных рекомендаций по медикаментозной терапии персис-тирующей БА любой степени тяжести сводится к сочетанному применению ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и ингаляционных р2-агони-стов [1, 2].
В 1980-е годы широкое распространение получило применение р2-аго-нистов короткого действия не только для облегчения симптомов БА, но и в качестве регулярной терапии (4 раза в день) [3]. Однако позже были опубликованы данные о том, что эти препараты не должны использоваться для базисной терапии БА, так как они не обладают противовоспалительным действием, а их применение в высоких дозах может иметь крайне негативные последствия [3-5]. Таким образом, появилась острая необходимость в создании нового класса препаратов, свободных от недостатков р2-агонис-тов короткого действия и обладающих противовоспалительным и протектив-ным действием на дыхательные пути. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке представлены два таких препарата: пролонгированные р2-аго-нисты формотерола фумарат и саль-метерола ксинафоат, созданные в 1980-е годы.
Наталья Ивановна Ильина - профессор, главный врач ГНЦ - Институт иммунологии МЗ РФ.
Ольга Валерьевна Романова -
канд. мед. наук, врач отделения иммунопатологии взрослых, интенсивной терапии и реанимации ГНЦ -Институт иммунологии МЗ РФ. Татьяна Васильевна Латышева -профессор, зав. отделением ГНЦ -Институт иммунологии МЗ РФ.
Пролонгированные р2-агонисты в настоящее время считаются наиболее эффективными препаратами для комбинации с ИГКС. Научным обоснованием такой комбинации являются комплементарные эффекты ИГКС и р2-агонистов. Глюкокортикостероиды (ГКС) способны повышать экспрессию гена р2-рецептора и уменьшать потенциал для развития десенситизации рецептора, в то время как р2-агонисты активируют неактивные ГКС-рецепто-ры, делая их более чувствительными к ГКС-зависимой стимуляции [6].
В данной статье обсуждается эффективность и безопасность формоте-рола фумарата, существующего в двух лекарственных формах (средствах доставки): аэролайзер (торговое название Форадил) и турбухалер (торговое название Оксис). В клинической практике формотерол применяется более 15 лет, но и на сегодняшний день он является одним из самых активных р2-агонистов длительного действия, обладая уникальными свойствами. Формотерол быстро взаимодействует с рецептором, что обеспечивает быстрое (спустя минуты) начало действия и позволяет использовать его для купирования приступов БА. Помимо этого он проникает во внутреннюю (липо-фильную) область клеточной мембраны и постепенно выделяется для повторного взаимодействия с рецептором, обеспечивая длительный эффект. Таким образом, действие формотеро-ла начинается так же быстро, как и у сальбутамола, но продолжается до 12 ч [4, 7]. Препарат не вызывает развития толерантности и повышения гиперреактивности бронхов после отмены [8, 9]. Доказано протективное действие формотерола при постнагрузоч-ном бронхоспазме [10].
Формотерол хорошо переносится больными. На сегодняшний день не су-
ществует убедительных данных, что более выраженный бронходилатирую-щий эффект формотерола сопровождается более частыми или интенсивными побочными действиями. Не было выявлено достоверных различий между формотеролом и другими р2-агони-стами по влиянию на частоту сердечных сокращений (ЧСС), интервал ОТ и аритмогенному действию [11]. Частота побочных эффектов (тремор, сердцебиение, головная боль, судороги мышц) не превышает 11%. Как правило, побочные эффекты появляются при использовании высоких доз фор-мотерола, в то время как разовая доза 12 мкг их не вызывает [8, 12].
Форадил выпускается в виде капсул, содержащих 12 мкг формотерола. Препарат назначают по 12-24 мкг 2 раза в сутки. Для его ингаляции используют специальное устройство -аэролайзер. Поступление активного вещества активируется вдохом больного, что значительно упрощает технику ингаляции. Ингаляция возможна даже при невысокой скорости воздушного потока, что облегчает использование препарата, особенно детьми и больными пожилого возраста. Важно подчеркнуть, что пациенты могут контролировать поступление препарата в дыхательные пути благодаря появлению звука вращения капсулы на вдохе, возможности наблюдать за ее опорожнением и ощущению, возникающему при активации сенсорных рецепторов [6].
Часто, когда БА не контролируется назначенными дозами ИГКС, возникает вопрос: следует повысить дозу ИГКС либо добавить другой препарат? Для обеспечения безопасности терапии подбор минимальной эффективной дозы ИГКС в комбинации с другими препаратами является наиболее обоснованным подходом [1, 2, 6].
Динамика показателей ФВД при лечении Форадилом
Показатели ФВД ОФВ, ФЖЕЛ Индекс Тиффно
До лечения После лечения 81,1 ± 5,3 93,7 ± 7,3 98,6 ± 5,6 110,7 ± 7,5 64,9 ± 3,8 86,6 ± 3,1
Примечание. Все показатели в % от должных величин.
С другой стороны, в ситуациях, когда неэффективность повышения дозы ИГКС связана с неспецифической гиперреактивностью бронхов, применение пролонгированных р2-агонистов значительно улучшает контроль над течением заболевания и повышает качество жизни больных [4, 13].
На сегодняшний день формотерол является наиболее оптимальным бронхорасширяющим препаратом. Он может использоваться и как симптоматическое средство, и в качестве базисной терапии в сочетании с ИГКС, усиливая их противовоспалительный эффект. Таким образом, Форадил может применяться практически в любой клинической ситуации у больных БА разной степени тяжести.
Собственные данные
В проведенном нами исследовании изучалась клиническая эффективность и безопасность Форадила у больных со среднетяжелой БА, получающих ИГКС, в том числе с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Эффективность комбинированной терапии ИГКС и Форадилом сравнивалась с исходной базисной терапией ИГКС. Также оценивали комплайнс и возможность снижения дозы ИГКС.
В исследование были включены 60 больных со среднетяжелой БА (22 мужчины и 38 женщин) в возрасте от 35 до 65 лет
Пациенты первой группы, исходно получавшие ИГКС и р2-агонисты короткого действия ситуационно, были рандомизированы на основную и контрольную подгруппы (по 15 человек в каждой). Различия между подгруппами по потребности в ИГКС (средняя суточная доза 850 и 800 мкг/сут в пересчете на бекломе-тазона дипропионат) и ингаляциях сальбутамола (5,6 и 6,2 дозы в сутки) были недостоверными.
Во вторую группу вошли пациенты с БА среднетяжелого течения, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (медикаментозно компенсированную): 17 че-
ловек - ишемическую болезнь сердца,
6 человек - гипертоническую болезнь,
7 человек - нарушения ритма сердца. Все пациенты второй группы исходно получали сопоставимые дозы ИГКС (в среднем 1100 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат) и не использовали р2-агонисты короткого действия в связи с наличием побочных эффектов: выраженной тахикардии, болей в области сердца, тремора, признаков ишемии на ЭКГ. Эта группа также была рандомизирована на основную и контрольную подгруппы по 15 человек.
Все подгруппы были сопоставимы по возрасту, половому составу, длительности заболевания и показателям функции внешнего дыхания (ФВД): объему форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1); форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), индексу Тиффно.
В последующие 3 мес у больных контрольных подгрупп лечение осталось прежним, а больные основных подгрупп начали дополнительно применять Форадил ингаляционно 24 мкг/сут в два приема.
Показатели ФВД исследовались исходно, а также через 1 и 3 мес лечения. Кроме того, во второй группе не реже 1 раза в 10 дней проводили ЭКГ с оценкой ЧСС, интервала ОТ и клинической интерпретацией данных.
На фоне применения Форадила в течение 3 мес у всех 30 больных основных подгрупп был отмечен достоверный прирост показателей ФВД (таблица). В контрольных подгруппах к концу исследования прирост показателей ОФВ1, ФЖЕЛ и индекса Тиффно был недостоверным, не превышая 2%.
Одной из задач исследования была объективная оценка возможности снизить суточную дозу ИГКС на фоне применения Форадила. Если в 1-й и 2-й контрольных подгруппах суточная доза ИГКС (в пересчете на беклометазона дипропионат) за время исследования не изменилась (800 и 1100 мкг/сут соответственно), то в 1-й и 2-й основных подгруппах за 3 мес лечения Форади-
лом произошло ее достоверное снижение: с 850 до 600 мкг/сут и с 1100 до 800 мкг/сут (р < 0,05).
При мониторировании ЭКГ ни у одного из пациентов второй группы не было отмечено каких-либо нарушений ритма, изменений интервала ОТ или признаков ухудшения кровоснабжения миокарда.
Практически все пациенты 1-й основной подгруппы смогли отказаться от использования короткодействующих р2-агонистов по потребности на 3-4-й день приема Форадила.
Больные отмечали следующие преимущества лечения Форадилом: отсутствие тахикардии после его применения (19 человек), удобство ингаляции (24 человека), более четкий прием лекарства (26 человек).
Нежелательные эффекты при использовании Форадила были незначительными: жалобы на учащенное сердцебиение после первой ингаляции (без объективной симптоматики) предъявляли 3 человека, тремор кистей в течение 6 ч после первого применения отметил 1 человек (при продолжении лечения побочных эффектов не было).
Заключение
В нашем исследовании Форадил продемонстрировал высокую эффективность у больных среднетяжелой БА, в том числе при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Применение Форадила у данной категории больных уменьшило степень бронхообструкции, что отразилось в положительной динамике показателей ФВД, а также способствовало снижению суточной дозы ИГКС.
В исследовании показана хорошая переносимость препарата больными, страдающими патологией сердечнососудистой системы: его применение не вызвало нарушений ритма, прогрессирования стенокардии, изменения интервала ОТ. Таким образом, результаты данного исследования согласуются с литературными данными о возможности применения Форадила у пациентов, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
