CC BY
31
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654 http://vestnik.mednet.ru
22.12.2015 г.
Головенкин С.Е.
ФАКТОРЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава РФ, Красноярск
Со1оуепкн1 в.Е.
FACTORS INCREASING LIFE EXPECTANCY AND QUALITY OF LIFE IN MYOCARDIAL INFARCTION SURVIVORS
Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation, Krasnoyarsk
Контактная информация: Головенкин Сергей Евгеньевич, e-mail: [email protected]
Contacts: Sergey Golovenkin, e-mail: [email protected]
Резюме. Актуальность темы обусловлена возрастанием частоты повторного инфаркта миокарда на фоне сокращения новых случаев острого инфаркта, что свидетельствует о недостатках во вторичной профилактике ишемической болезни сердца и снижении эффективности усилий, направленных на сокращение смертности от этой патологии.
Цель: выявить факторы, зависящие от доступности специализированной помощи, и определяющиеся поведением лиц, перенесших острый инфаркт миокарда, которые могли бы способствовать улучшению прогноза продолжительности и качества жизни.
Результаты свидетельствуют, что среди управляемых факторов значимое место имеет несамосохранительное поведение. Респонденты с ожирением реже имеют дома напольные весы, контролируют вес и следуют рекомендациям здорового питания, чем опрошенные с нормальным индексом массы тела. Несмотря на перенесенный инфаркт, продолжают курить треть мужчин, употреблять алкоголь - две трети мужчин и пятая часть женщин. Практически все респонденты имеют дома аппарат для измерения давления, однако не контролируют давление или делают это от случая к случаю четверть мужчин и шестая часть - женщин. Недостаточная мотивация к изменению образа жизни чаще всего обусловлена неинформированностью об истинном ущербе здоровью. Среди тех, кто не готов к изменениям образа жизни, большинство считают, что такой образ жизни не наносит ущерб здоровью.
Помимо поведения в вопросах здоровья, организация медицинской помощи является также существенным управляемым фактором сокращения потерь здоровья. Наиболее доступным видом помощи для всех категорий респондентов, независимо от места жительства, является скорая помощь. Специализированную кардиологическую помощь в поликлинике по месту жительства получить крайне трудно, или из-за отсутствия специалиста (преимущественно города края и сельские поселения), или из-за сложностей с тем, чтобы попасть на прием к врачу-кардиологу (преимущественно краевой центр). Востребованность услуг частной медицины невелика из-за их территориальной и финансовой недоступности.
Профилактика на уровне первичного звена, включая школы здоровья, и использование интернет-технологий, практически отсутствует и не востребована лицами, перенесшими инфаркт.
Полученные результаты могут быть использованы для выявления резервов, разработки и реализации мер по снижению смертности от инфаркта на федеральном и региональном уровнях.
Ключевые слова. Управляемые факторы; инфаркт миокарда; вторичная профилактика; образ жизни; качество жизни; организация помощи пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда.
Abstract. Significance of the study is substantiated by increasing incidence of recurrent myocardial infarction against the background of reducing incidence of acute myocardial infarction, suggesting defects in secondary prevention of ischemic heart disease and low efficiency of efforts aimed at reducing mortality from myocardial infarction.
The study purpose: to detect factors dependable upon access to specialized care and associated with behavior patterns of acute myocardial infarction survivors that could have improved prognosis for life expectancy and quality of life.
The results show that among manageable factors self-destructive behavior patterns are very important.
Respondents with obesity less frequently have bathroom scales, control their body mass and follow healthy nutrition recommendations.
Despite the past myocardial infarction one third of men continue smoking; two thirds of men and one fifth of women continue to drink alcoholic beverages.
Almost all respondent have a blood pressure measuring device at home but either do not control their blood pressure or do it irregularly - one quarter of men and one sixth of women.
Insufficient motivation to change their lifestyle is mostly due to insufficient knowledge about real harm to health. Among those who reluctant to change their lifestyle the majority thinks that their lifestyle doesn't induce any harm to their health.
Besides health behavior, organization of medical care is also an important manageable factor for reducing health loss. The most accessible type care for all categories of respondents is emergency care regardless of place of residence.
Specialized cardiology care in municipal policlinics is hardly accessible due to lack of specialists (small towns or rural settlements) or problems to make an appointment with the cardiologist (territorial center).
Demand for private medical care is rather low due to territorial or financial inaccessibility. Prevention in primary care including health schools and use of internet-based technologies is almost nonexistent and not demanded by myocardial infarction survivors.
The study results can be used to identify reserves, develop and implement measures aimed at reducing mortality from myocardial infarctions at the federal and regional levels.
Keywords. Manageable factors; myocardial infarction; secondary prevention; lifestyle; quality of life; organization of care for myocardial infarction survivors.
Актуальность
За последние годы опубликовано несколько исследований по оценке результативности мер, направленных на сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в том
числе - инфаркта миокарда [3, 4, 9, 12]. Констатируется снижение заболеваемости и смертности от острого инфаркта, но, вместе с тем, рост показателей по повторным инфарктам [4]. В свою очередь, данные тенденции свидетельствуют о негативном прогнозе для лиц, перенесших острый инфаркт, об увеличении людских потерь и потерянных лет потенциальной жизни за счет преждевременной смертности от инфаркта миокарда.
Цель исследования - выявить факторы, зависящие от доступности специализированной помощи, и определяющиеся поведением лиц, перенесших острый инфаркт миокарда, которые могли бы способствовать улучшению прогноза продолжительности и качества жизни.
Материалы и методы.
В 2013 г. опрошены 315 человек, ранее перенесшие инфаркт миокарда. Анкета включала следующие блоки вопросов: социально-гигиенический статус респондентов, качество жизни, поведенческие привычки и готовность их изменить, установки на длительность жизни и их мотивация, вопросы оказания медицинской помощи. Пациенты опрашивались во время госпитализации в специализированные кардиологические отделения Краевой Клинической больницы и городской клинической больницы № 20. В этих отделениях оказывается помощь пациентам краевого центра - города Красноярска, а также пациентам из других городов и сельских поселений Красноярского края. У всех больных в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда. Время от момента возникновения инфаркта миокарда было не менее 6 месяцев.
Опрошены лица в возрасте от 40 до 75 лет, перенесшие инфаркт миокарда. Средний возраст респондентов мужчин 57,1±1,4 года, женщин - 66,6±1,1 года. У 75% мужчин и женщин в анамнезе один инфаркт, у остальных - два инфаркта, в единичных случаях (2,3% мужчин и 5% женщин) - три события. Средний возраст первого инфаркта у опрошенных мужчин - 50,7±0,7 года, у женщин - 61,6±1,0 года. То есть, после инфаркта до момента опроса респонденты прожили в среднем около 6 лет.
Социальный портрет респондентов выглядит следующим образом. В выборке поровну представлены жители краевого центра, других городов краевого подчинения и сельских поселений. Основная часть респондентов имеет среднее образование, общее или специальное (66% мужчин и 70% женщин); лица с высшим образованием и, напротив, малообразованные, встречаются с одинаковой частотой. До инфаркта большая часть опрошенных мужчин были квалифицированными рабочими (55%), заняты на должностях специалистов (инженер, врач, учитель, бухгалтер и т.п.) или руководителей среднего звена (13,6%). Две трети женщин не работали, получая пенсию по возрасту, незначительная часть работали в должностях специалистов (15%). Через несколько лет после инфаркта большинство опрошенных не изменили характера занятости, если работали ранее. По этой структуре можно ожидать, что 20% респондентов, которые в момент опроса находились на больничном листе после недавно перенесенного инфаркта, также, скорее всего, сохранят профиль занятости после реабилитации.
У подавляющего большинства респондентов имеется семья в том или ином составе. Только 10% женщин - вдов не имеют детей и внуков, примерно половина женщин потеряли супруга, но имеют детей и внуков, и еще треть имеют полную семью: супруга, детей и/или внуков. У мужчин более благополучная семейная ситуация: две трети их имеют супругу, в том числе половина - также детей и внуков. Лишь четверть опрошенных - вдовцы, но имеют детей и/или внуков.
Что касается уровня доходов, то мужчины и женщины оценивают ситуацию по-разному: около 60% женщин считают уровень жизни своей семьи «ниже среднего» (хватает
на еду, но с покупкой предметов длительного пользования возникают проблемы), и лишь треть - средним (хватает только на текущее потребление, средств нет на дорогостоящие услуги отдыха, образования, здравоохранения и т.д.); среди мужчин пропорции обратные, в том числе десятая часть мужчин оценивают уровень жизни семьи как «выше среднего» (обеспечено текущее потребление и услуги, отсутствуют значительные сбережения). Эти различия вполне объяснимы с учетом особенностей характера занятости и состава семьи мужчин и женщин.
Результаты и обсуждение
Состояние здоровья респондентов можно охарактеризовать через показатели госпитализаций, инвалидности и качества жизни.
За последние три года, предшествовавшие опросу, две трети респондентов (61,7%) были госпитализированы, причем лишь пятая часть их (21,8%) - «профилактически» с целью предупреждения обострений, остальные - по поводу осложнений инфаркта, повторного инфаркта миокарда, или других проблем здоровья. Женщины госпитализировались чаще (80,2% против 65,9%), прежде всего, за счет госпитализаций с профилактической целью (35,8% против 15,9%, р<0.05), тогда как мужчины чаще оказываются в стационаре по поводу осложнений инфаркта миокарда (34,1% против 20,3%, р<0.05).
Можно было ожидать, что на профилактические госпитализации чаще попадают жители краевого центра, однако, судя по опросу, доля их выше среди сельских жителей (36,4% против 24,1%, р<0.05), тогда как по поводу осложнений в стационаре чаще оказываются жители Красноярска (54,8% против 4,7%, р<0.05). Для анализа этих результатов далее рассмотрим более подробно вопросы оказания амбулаторной помощи пациентам с инфарктами.
Более трети респондентов (38,6% мужчин и 35,3% женщин) имеют инвалидность, связанную с перенесенным инфарктом, и еще примерно пятая часть опрошенных (12,3%), преимущественно женщины, имеют инвалидность по другим заболеваниям. Таким образом, априори можно ожидать довольно низкого качества жизни лиц, перенесших инфаркт миокарда.
Качество жизни в соответствии с опросником SF-36 оценивалось по следующим шкалам: физическое функционирование, ролевое (физическое) функционирование, боль, самооценка здоровья и его прогноза, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Все шкалы анкеты объединены в 2 суммарных измерения - физический компонент здоровья (1 - 4 шкалы) и психический (5 - 8 шкалы). В соответствии с методикой вычисления показателей, суммарная больная оценка по вопросам, относящимся к определенной шкале, выражается в процентах к возможному диапазону значений. Оценка может различаться от нуля до 100.
Оценка физического компонента здоровья включает несколько аспектов. Во-первых, физическое функционирование, которое оценивает способность справляться с физическими нагрузками. Как показал опрос, эту способность респонденты сохраняют в довольно высокой степени, причем независимо от наличия инвалидности. Статистически достоверные различия отмечены лишь для мужчин и женщин. Что касается ограничений в повседневной привычной деятельности, которые физическое состояние вызывает (второй аспект), то ответы свидетельствуют о значительных препятствиях, которые испытывают респонденты в выполнении работы или других дел в связи с физическим состоянием. Причем при анализе этого аспекта выявлены статистически значимые отличия инвалидов и не инвалидов мужчин, тогда как у женщин показатели ролевого физического функционирования крайне низки и не зависят от наличия инвалидности. Третий аспект, характеризующий физический компонент
здоровья, относится к боли, ее присутствию в жизни респондентов, и влиянию на занятия привычной работой, как по дому, так и вне дома. У женщин этот компонент более выражен, чем у мужчин, а в целом у инвалидов его уровень выше, чем у лиц, не имеющих инвалидности. Вместе с тем, различия в зависимости от инвалидности сравнительно невелики, и близки к границам статистической достоверности. Четвертый компонент характеризует самооценку здоровья и его прогноза. Можно было ожидать худших оценок для женщин и в целом по выборке - для инвалидов. Однако различия между группами крайне не велики и статистически не достоверны. Иными словами, самооценка здоровья и его прогноз у мужчин и женщин, а также инвалидов и не инвалидов существенно не различаются (табл. 1).
Таблица 1
Показатели качества жизни респондентов, перенесших инфаркт миокарда
Инвалиды Не инвалиды
мужчины женщины мужчины женщины
Физическое функционирование. 71,5±2,8 * 54,3±1,9 * 71,7±3,2 * 56,7±2,0 *
Ролевое (физическое) функционирование. 7,2±0,8 ** 7,4±0,7 36,1±1,2 ** * 6,2±0,6 *
Боль 41,8±1,8* 60,0±2,1 * 35,6±1,8 * 49,2±1,9 *
Самооценка здоровья и его прогноза. 42,4±1,8 51,4±1,8 38,9±1,7 44,2±1,8
Жизнеспособность 44,4±1,8 31,4±1,6** 48,5±1,7 46,7±1,7**
Эмоциональное функционирование 7,8±0,6 ** 0 48,2±1,4 ** * 2,8±0,1 *
Социальное функционирование 51,5±2,0 53,6±2,1 55,1±2,0 57,3±1,9
Психологическое здоровье 61,6±2,0 * 44,6±1,7 * 57,8±1,9 58,3±1,8
статистически значимые отличия между группами респондентов (р<0.05): *между мужчинами и женщинами **между инвалидами и не инвалидами
Оценка психического компонента здоровья также включает 4 аспекта. Первый -жизнеспособность - по сути, описывает настроение: бодрость, наличие сил и энергии, или, напротив, усталость, измученность. Судя по ответам, уровень жизнеспособности респондентов характеризуется средними показателями, причем у лиц, не имеющих инвалидности, он выше, но это относится только к женщинам. У мужчин показатели в зависимости от инвалидности статистически достоверно не отличаются. Второй аспект оценки психического здоровья определяется эмоциональным функционированием и характеризует ограничения повседневной привычной деятельности, связанные с эмоциональным состоянием. Как свидетельствуют ответы респондентов, ситуация по данному критерию близка к физическому функционированию, а именно: уровень ограничений очень высок, у женщин, независимо от наличия инвалидности, он близок к полной бездеятельности из-за эмоционального состояния, при этом у мужчин показатели статистически значимо лучше, чем у женщин, и в зависимости от наличия инвалидности уровень эмоционального функционирования мужчин различается принципиально. Социальное функционирование (третий компонент психического здоровья) отражает уровень помех со стороны физического и эмоционального состояния для того, чтобы активно общаться с людьми и проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе. На основании ответов отмечен средний уровень социального функционирования, несколько более высокий у женщин, и в целом по выборке - для лиц, не имеющих инвалидности. Вместе с тем, различия крайне невелики и статистически недостоверны. Четвертый компонент - психологическое здоровье - описывает ощущения респондента: счастье, спокойствие, умиротворенность, или, напротив, подавленность, нервное напряжение, печаль, упадок духа. Судя по ответам, уровень психологического здоровья - выше среднего, у лиц, не
имеющих инвалидности практически одинаковый у мужчин и женщин, среди инвалидов -более высокий у мужчин (табл. 1).
Полученные нами результаты о снижении качества жизни лиц, перенесших инфаркт миокарда, прежде всего, за счет снижения эмоционального и ролевого функционирования, соответствуют результатам других авторов [11], которые показали, что инфаркт миокарда приводит к существенным нарушениям в эмоциональной сфере, таким как: психологические стрессы разных типов, высокая тревожность, страх, высокая фрустрированность, что говорит об отсутствии внутренних ресурсов и способов разрешения труднейшей задачи - ситуации инфаркта миокарда. При этом показано, что коррекция эмоциональных расстройств у больных, перенесших инфаркт миокарда, позитивно влияет на качество жизни.
Вместе с тем, ухудшение качества жизни после пенесенного инфаркта не является универсальным и однородным последствием, так как зависит от возраста, уровня образования, социального статуса пациентов, особенностей течения заболевания и наличия сопутствующей патологии, психологического статуса больных в остром периоде ИМ. Эти данные необходимо учитывать при разработке программ реабилитации больных, в частности для адекватной коррекции психоэмоциональных нарушений как в остром периоде ИМ, так и в постинфарктном периоде [10].
Несмотря на перенесенный инфаркт, опрошенные нами респонденты ориентированы на достаточно продолжительную жизнь: при наличии благоприятных условий респонденты хотели бы прожить в среднем 81,6±1,4 года, в том числе мужчины 80,7±1,7 года, женщины 83,6±1,0 года. Наиболее существенными мотивами длительной жизни является желание дождаться внуков и помощь своим взрослым детям, причем эти мотивы в одинаковой степени значимы и для мужчин, и для женщин (табл. 2). При этом мотив поддержки супруга в пожилом возрасте оказался менее существенным, и, прежде всего, для женщин. Результаты в отношении внуков и помощи соответствуют данным других исследований, однако мотив поддержки в пожилом возрасте оказался значительно слабее [6, 7]. Это связано с тем, что опрашивались респонденты старше 40 лет, часть которых, прежде всего, женщины, уже вдовы к моменту опроса и для них этот мотив очевидно не значим. Наряду с семейными мотивами, потребность пожить для себя, не работая, также имеет значение при ориентации на длительную жизнь. При этом данный мотив оказался более значим для женщин, тогда как для мужчин более выражена потребность поработать и в пенсионном возрасте. Несмотря на то, что желание работать, будучи на пенсии, является в среднем мало значимым мотивом долголетия (1,7±0,3 по 5-бальной шкале), для мужчин он вдвое более значим, чем для женщин).
Полученные нами результаты об ориентации лиц, перенесших инфаркт, на достаточно продолжительную жизнь, противоречат данным других авторов [2] о том, что потребность в долголетии у больных отсутствует, как ответная реакция на утрату многих смыслов в жизни на фоне формирования существенных ограничений жизнедеятельности. Возможно, что в данном случае были не точно определены понятия, так как желаемая длительность жизни у больных действительно достаточно высока, тогда как ожидаемая продолжительность жизни, т.е. то число лет, которые респонденты надеяться прожить, оказывается по результатам нашего исследования существенно ниже - 72,8±1,1 года и для мужчин и для женщин. При этом, как и в других исследованиях [6], оказалось, что желаемая и ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин различается существенно меньше, чем фактическая.
Таблица 2
Мотивация желаемой продолжительности жизни (среднее число баллов по 5-
бальной шкале)
мужчины женщины оба пола
Хотелось бы еще пожить и для себя, не работая 4,2+0,3 * 4,8+0,2 * 4,4+0,2
Пожилые люди пользуются уважением в обществе 2,2+0,2 2,4+0,3 2,3+0,2
Хочу подольше поработать и в пенсионном возрасте 2,1+0,3 * 1,1+0,3 * 1,7+0,3
Хочу помогать моим взрослым детям 4,6+0,1 4,9+0,1 4,7+0,1
Не хочу оставить супруга одного без моей помощи и поддержки 3,5+0,2 * 2,9+0,2 * 3,2+0,2
Хочу долго жить, чтобы увидеть внуков 4,9+0,1 5,0+0,1 4,9+0,1
*отмечены статистически значимые отличия между группами респондентов (р<0.05)
Можно было ожидать, что главным препятствием достижения желаемой продолжительности жизни является состояние здоровье. И, действительно, оказалось, что две трети респондентов указали на этот фактор (65,6±1,7 на 100 опрошенных). Следующая по значимости группа факторов - это материальные вопросы, и, прежде всего, опасение недостаточной социальной поддержки, бедности и одиночества в старости. На эти факторы указали от половины до 60% респондентов. Существенно меньшая, но все же значимая часть опрошенных указали на то, что они хотели бы жить в свое удовольствие, ни в чем себе не отказывая (23,4±1,0 на 100 опрошенных), хотя и осознают, что этот образ жизни не способствует продлению жизни (табл. 3).
С точки зрения устранения препятствий к достижению желаемой продолжительности жизни существенно, что респонденты видят помехи не только в обстоятельствах, которые зависят от государства (политика доходов и социальной поддержки), но и в собственном несамосохранительном поведении. Рассмотрим далее этот вопрос более подробно.
Таблица 3
Факторы, препятствующие достижению желаемой продолжительности жизни (число респондентов, которым данный фактор «сильно мешает» в % к общему числу
ответивших на данный вопрос)
мужчины женщины оба пола
Неудовлетворительное состояние здоровья 63,6+1,7 70,0+1,8 65,6+1,7
Материальные и жилищные трудности 43,2+1,5 55,0+1,5 46,9+1,5
Желание жить в свое удовольствие, ни в чем себе не отказывая 22,7+0,9 25,0+1,0 23,4+1,0
Заботы по воспитанию детей 22,7+0,8 0 15,6+0,8
Опасение одиночества в старости 34,1+1,2 * 55,0+1,5 * 40,6+1,3
Опасение бедности в старости 36,4+1,4 * 70,0+1,9 * 46,9+1,5
Неудовлетворительная медицинская помощь 27,3+1,2 30,0+1,2 28,1+1,2
Недостаточная социальная поддержка в старости 56,8+1,6 65,0+1,7 59,4+1,6
Недостаточно возможностей для занятий оздоровительными видами физической культуры 9,1+0,7 0 6,3+0,7
Высокая занятость, отсутствие времени для заботы о здоровье 9,1+0,7 0 6,3+0,7
*отмечены статистически значимые отличия между группами респондентов (р<0.05)
Одним из важнейших факторов риска для успешной реабилитации после инфаркта является повышенный ИМТ и нерациональный характер питания. Как показал опрос о весо-ростовых характеристиках респондентов, нормальный ИМТ имеют 81,8% мужчин и 30%
женщин, соответственно у остальных отмечено ожирение разной степени. При этом лишь половина респондентов имеют дома напольные весы, в том числе среди респондентов с ожирением - 36,3%, а с нормальным весом - 57,1%. Более того, 81,2% респондентов с ожирением не контролируют вес, или делают это от случая к случаю; среди респондентов с нормальным ИМТ к этой категории относятся 64,3%.
Лишь треть респондентов (37,5%) формируют рацион питания исходя из рекомендаций здорового питания, контроля веса и соблюдения диеты, более 40% отпрошенных руководствуются вкусовыми предпочтениями и не задумываются о характере питания (43,8%). Между мужчинами и женщинами отсутствуют статистически значимые различия в отношении к питанию, и это, несмотря на то, что именно среди женщин большая часть нуждается в коррекции ИМТ. Если учесть признак ИМТ, то оказывается, что пациенты с ожирением реже, чем с нормальным ИМТ, следуют рекомендациям здорового питания, диеты и контроля веса (27,2% против 42,9%, р<0.05).
Практически все респонденты имеют дома аппарат для измерения давления, однако ежедневно контролируют АД около половины мужчин (45,4%) и три четверти женщин (74,3%), тогда как не контролируют давление или делают это от случая к случаю четверть мужчин (24,8%) и 15,0% женщин.
Ситуация с курением также не дает основание считать поведение лиц, перенесших инфаркт, самосохранительным. Прежде всего, это касается мужчин, среди которых курят треть (36,4%), в том числе десятая часть (9,4%) пытаются бросить курить. Среди тех, кто не курил на момент опроса, пятая часть (22,3%) курили ранее, но бросили когда перенесли инфаркт и практически столько же (20,5%) бросили вне связи с состоянием здоровья. Среди женщин на момент опроса не курил никто, из них десятая часть (9,8%) курили раньше, но бросили, когда был установлен диагноз инфаркт миокарда. С учетом среднего возраста начала курения (17,7±1,2 года у мужчин и 20,1±0,8 года у женщин), стаж курения, даже у тех, кто бросил к настоящему времени, оказывается очень значительным. Известно, что в течение первого года после отказа от курения риск развития таких сердечно-сосудистых событий, как инфаркт миокарда и инсульт, снижаются в 2 раза, а через 5-15 лет сравнивается с риском в популяции никогда не куривших [8]. Сохранение привычки к курению у значительной части мужчин, перенесших инфаркт, существенно повышает их шансы на повторный эпизод и преждевременную смерть.
В отношении потребления алкоголя ситуация даже хуже, чем с курением. Так, среди мужчин две трети (61,4%) продолжают потреблять алкоголь, и только единицы из них (4,5%) - пытаются бросить. Треть респондентов (34,1%) потребляли алкоголь ранее, однако на момент опроса - бросили, в том числе большая часть их (24,8%) - в связи с перенесенным инфарктом. Среди женщин ситуация несколько лучше, но, тем не менее, пятая часть респонденток (19,7%) продолжают потреблять алкоголь, и никто из них даже не пытается избавиться от данной привычки. Четверть опрошенных женщин (24,1%) потребляли алкоголь ранее, но бросили, преимущественно после установления диагноза. Средний возраст начала потребления алкоголя (18,4±1,2 года у мужчин и 19,1±0,8 года у женщин), также, как и начала курения, означает, что стаж потребления алкоголя достаточно продолжительный.
Отечественные специалисты отмечают [13], что результаты крупных международных исследований свидетельствуют, что осуществление вторичной профилактики больных ССЗ в соответствии с принципами, изложенными в общепринятых стандартах, позволяет добиться значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также инвалидности и смертности. Между тем, по данным исследователей [5] врачи-кардиологи уделяют недостаточное внимание основным модифицируемым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний и не контролируют в полном объеме основные параметры индекса массы тела,
артериального давления, показателей липидного профиля и глюкозы крови. Информация об этих параметрах содержалась в 15-48% амбулаторных карт.
Таким образом, резервы оздоровления образа жизни действительно довольно велики. Готовы ли респонденты к изменению поведения с тем, чтобы прожить желаемое количество лет в здоровом состоянии? Как показал опрос, респонденты из группы риска (потребляющие алкоголь, курящие и имеющие избыточную массу тела) отнюдь не единодушны в оценке своего образа жизни. Так, среди респондентов с ожирением поровну оказалось тех, кто готов уменьшить потребление соли, сахара, мучных изделий и т.д. с тем, чтобы добиться нормализации ИМТ, и тех, кто считает, что подобный «образ жизни не наносит ущерба моему здоровью». Пропорции статистически не различаются среди мужчин и женщин. Среди курящих мужчин большинство (68,7%) готовы снизить число выкуриваемых сигарет, и только 18,7% считают, что курение не наносит ущерб здоровью. Среди респондентов, потребляющих алкоголь, три четверти готовы снизить потребление, причем среди женщин намерение оздоровить образ жизни проявили все опрошенные, среди мужчин - две трети опрошенных (67,3%). Существенно, что среди респондентов, не готовых к изменениям образа жизни, больше тех, кто, как и в случае с курением, и с ожирением, считают, что такой образ жизни не наносит ущерб здоровью (22,3% против 11,8% из числа готовых изменить образ жизни). Таким образом, недостаточная мотивация к изменению образа жизни чаще всего обусловлена неинформированностью об истинном ущербе здоровью из-за особенностей того или иного поведения.
Неинформированность о факторах риска выступает в форме безответственности человека за свое здоровье. Так, среди респондентов, готовых изменить свой образ жизни, около трех четвертей уверены, что «человек может многое сделать, чтобы предотвратить инфаркт или помочь себе, когда болезнь возникла», тогда как среди опрошенных, которые считают, что их образ жизни не наносит ущерба здоровью, - такого мнения придерживаются лишь около половины (76,4% и 49,3% соответственно). В свою очередь, мнение о том, что «от усилий самого человека его здоровье не зависит», разделяют лишь 2,8% респондентов, готовых изменить свой образ жизни, и около десятой части опрошенных (10,3%), которые считают, что их образ жизни не наносит ущерба здоровью.
В ходе опроса выяснялись вопросы доступности для лиц, перенесших инфаркт, своевременной медицинской помощи.
Две трети респондентов отметили, что могут без проблем попасть на прием к участковому врачу, если нуждаются в консультации по поводу состояния здоровья, однако треть опрошенных ответили, что попасть на прием трудно и даже невозможно. Несколько неожиданно, что наибольшие трудности с тем, чтобы попасть на прием к участковому врачу в районной поликлинике, испытывают респонденты г. Красноярска, тогда как жители сельских поселений и особенно других городов края такие трудности испытывают существенно реже (85,0%, 31,8% и 4,5% соответственно).
Ситуация с доступностью кардиологической помощи значительно хуже. Более 40% респондентов ответили, что в поликлинике по месту жительства отсутствует кардиолог и еще столько же респондентов сообщили, что попасть на прием к кардиологу очень сложно или практически невозможно. Лишь пятая часть опрошенных не испытывают проблем с тем, чтобы получить консультацию кардиолога в поликлинике по месту жительства. Ситуация с доступностью кардиологической помощи в зависимости от места жительства выглядит неоднозначно. С одной стороны, кардиолог чаще отсутствует в ЛПУ городов края и особенно в сельской местности (40,8% и 58,3%), чем в краевом центре (20,4%). С другой, - именно в краевом центре попасть на прием к кардиологу крайне сложно, что констатировали все респонденты, тогда как в городах края при наличии кардиолога в поликлинике о наличии
существенных проблем с тем, чтобы попасть на прием, сообщили 36,4% опрошенных, а в сельских поселениях - 20,6%).
Тот факт, что большинство пациентов, перенесших инфаркт, вынуждены обращаются к терапевту, а не кардиологу, сказывается на качестве медицинской помощи. И если среди кардиологов недостаточно внимания уделяется контролю факторов риска [5, 13], то среди терапевтов недостаточна осведомленность о критериях диагностики и целевых уровнях артериального давления, что может вести как к несвоевременному началу, так и недостаточному контролю и низкой эффективности лечения [1].
Наиболее доступным видом помощи для всех категорий респондентов, независимо от места жительства, является скорая помощь. В краевом центре никто из респондентов не испытывал трудностей с вызовом скорой, в городах края о наличии некоторых сложностей сообщили 9% опрошенных, в сельских поселениях - 18,2% респондентов.
Возможно, что именно организация медицинской помощи определяет тот факт, что более, чем в половине случаев, инфаркт констатируется скорой помощью дома, и лишь в трети случаев - в стационаре. Наиболее редким вариантом (17,2% всех случаев) диагноз был поставлен в поликлинике.
Что касается услуг частной медицины, то пока их востребованность пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, крайне невелика. Во-первых, треть респондентов просто не знает о наличии коммерческих медицинских центов, во-вторых, более чем для половины опрошенных услуги таких центров недоступны по финансовым обстоятельствам. Менее десятой части респондентов могут воспользоваться услугами частной медицины. По понятным причинам информированность об услугах частной медицины наименьшая у жителей сельских поселений (50,3%) и наибольшая - в краевом центре (81,3%), однако финансовая доступность практически не зависит от места жительства опрошенных.
С учетом доступности различных видов помощи, распределение наиболее популярных источников выглядит следующим образом (табл. 4).
Таблица 4
Распределение ответов респондентов о типичных способах получения медицинской помощи, %
жители Общий итог
краевого центра других городов края сельских поселений
Участковый врач в районной поликлинике 42,9 71,4 57,6 55,3
Кардиолог в районной поликлинике 28,6* 17,9* 6,1* 18,4
Врач в коммерческом или частном медицинском центре / клинике 2,4 0,0 0,0 1,0
Скорая помощь 11,9 10,7* 21,2* 14,6
Знакомый врач 9,5 0,0 12,1 7,8
Лица, предоставляющие услуги народной или нетрадиционной медицины (травники, знахари, экстрасенсы, колдуны и др.) 2,4 0,0 0,0 1,0
Буду лечиться самостоятельно, с помощью членов семьи или знакомых 2,4 0,0 3,0 1,9
100,0 100,0 100,0 100,0
*отмечены статистически значимые отличия между группами респондентов ^<0.05)
Более половины респондентов (55,3%) обычно обращаются за консультацией в отношении своего здоровья к участковому врачу в поликлинике по месту жительства. Причем независимо от места жительства этот способ получения медицинской помощи является наиболее распространенным. Обращение к кардиологу и вызов скорой помощи являются практически одинаковыми по значимости способами получения медицинской помощи, однако, если жители краевого центра вдвое чаще посещают кардиолога, чем вызывают скорую помощь, то жители сельских поселений скорую вызывают втрое чаще, чем обращаются к кардиологу, поскольку для большинства сельского населения амбулаторная помощь этого специалиста недоступна. Довольно популярным является обращение за советом к знакомому врачу, и если в сельских поселениях это отчасти оправдано в связи с низкой доступностью специалистов, то в краевом центре - является маскированной формой самолечения.
Большая часть опрошенных (87,5%) ничего не знают о школе здоровья для перенесших инфаркт миокарда, при этом две трети (65,3%) хотели бы посещать такую школу, однако преимущественно в том случае, если она будет территориально доступна. Наиболее популярным желаемым источником информации об образе жизни после инфаркта респонденты хотели бы видеть кардиолога районной поликлиники и с равной частотой -участкового терапевта (37,3% и 38,4% соответственно), что отражает реальную доступность помощи на амбулаторном уровне. Врач «школы здоровья» не рассматривается в качестве такой фигуры по понятным причинам, из-за неинформированности респондентов и отсутствия опыта посещения таких школ. Средства массовой информации (телевидение, радио, интернет) востребованы менее, чем десятой частью респондентов, причем женщинами - в основном телевидение, мужчинами - интернет, что связано, в том числе с более старшим возрастным составом опрошенных женщин, среди которых преобладают пенсионерки, тогда как среди мужчин - работающие. Вторым важным фактором, сдерживающим использование интернета в качестве источника информации о самосохранительном поведении, является его доступность. Так, у двух третей женщин отсутствует доступ к сети интернет, тогда как среди мужчин таких только треть, а остальные имеют доступ или дома, или на работе.
Резюме
Состав выборочной группы лиц, перенесших инфаркт миокарда, является однородным по демографическим и социальным признакам, что определяет сравнительно небольшой разброс ответов и соответственно умеренную статистическую ошибку показателей. С учетом распределения по месту жительства, выборка репрезентативна для генеральной совокупности лиц, перенесших инфаркт без летального исхода в Красноярском крае.
Состояние здоровья лиц, перенесших инфаркт, характеризуется частыми госпитализациями в постинфарктном периоде, преимущественно по поводу осложнений и повторных инфарктов, широким распространением инвалидности и низким качеством жизни. Состояние респондентов (физическое и эмоциональное) очень сильно ограничивает их в повседневной привычной деятельности. Эти результаты подтверждаются принципиальными различиями физического и эмоционального функционирования среди лиц, имеющих, и не имеющих инвалидности. Вместе с тем, необходимо учитывать также гендерный аспект проблемы: у женщин уровень функционирования ниже, чем у мужчин и не зависит от наличия инвалидности.
Позитивным результатом является довольно высокий уровень жизнеспособности (по сути, настроения), а также самооценки здоровья и его прогноза, что позволяет сохранять социальное функционирование (активное общение с с семьей, друзьями, соседями или в коллективе) и психологическое здоровье (по сути, ощущения: счастье, спокойствие,
умиротворенность) на среднем уровне. У мужчин и женщин показатели близки, в зависимости от инвалидности статистически значимые отличия также отсутствуют.
Несмотря на перенесенный инфаркт, респонденты ориентированы на достаточно продолжительную жизнь. Наиболее существенными мотивами длительной жизни является желание дождаться внуков и помощь своим взрослым детям, причем эти мотивы в одинаковой степени значимы и для мужчин, и для женщин. Наряду с семейными мотивами, потребность пожить для себя, не работая, также имеет значение при ориентации на длительную жизнь. При этом данный мотив оказался более значим для женщин, тогда как для мужчин более выражена потребность поработать и в пенсионном возрасте. Эта мотивация является общей для взрослого населения и не зависит от состояния здоровья.
Среди управляемых «помех» к достижению желаемой продолжительности жизни значимое место имеет несамосохранительное поведение.
Респонденты с ожирением реже имеют дома напольные весы, контролируют вес и следуют рекомендациям здорового питания, чем опрошенные с нормальным ИМТ. Несмотря на перенесенный инфаркт, продолжают курить треть мужчин, употреблять алкоголь - две трети мужчин и пятая часть женщин. Практически все респонденты имеют дома аппарат для измерения давления, однако не контролируют давление или делают это от случая к случаю четверть мужчин и шестая часть женщин.
Недостаточная мотивация к изменению образа жизни чаще всего обусловлена неинформированностью об истинном ущербе здоровью. Среди тех, кто не готов к изменениям образа жизни, большинство считают, что такой образ жизни не наносит ущерб здоровью. Неинформированность о факторах риска выступает в форме безответственности человека за свое здоровье. Мнение о том, что «от усилий самого человека его здоровье не зависит», разделяют лишь единицы респондентов, готовых изменить свой образ жизни, и около десятой части опрошенных, которые считают, что их образ жизни не наносит ущерба здоровью.
Помимо поведения в вопросах здоровья, организация медицинской помощи является также существенным управляемым фактором сокращения потерь здоровья.
Наиболее доступным видом помощи для всех категорий респондентов, независимо от места жительства, является скорая помощь. И, именно поэтому, более чем в половине случаев инфаркт констатируется скорой помощью дома, и лишь в трети случаев - в стационаре. Специализированную кардиологическую помощь в поликлинике по месту жительства получить крайне трудно, или из-за отсутствия специалиста (преимущественно города края и сельские поселения), или из-за сложностей с тем, чтобы попасть на прием (преимущественно краевой центр). Востребованность услуг частной медицины невелика из-за их территориальной и финансовой недоступности. Низкая доступность квалифицированной амбулаторной помощи компенсируется госпитализациями с профилактической целью, частота которых выше среди сельских жителей, или ведет к увеличению госпитализаций по поводу осложнений (краевой центр). Профилактика на уровне первичного звена, включая школы здоровья, и использование интернет-технологий, практически отсутствует и не востребована лицами, перенесшими инфаркт.
Библиография
1. Алексеенко С.Н., Авдеева М.Г., Бабичева О.В. Оценка осведомленности врачей первичного звена здравоохранения в вопросах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2013; 30(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/469/30/lang.ru/ (Дата обращения 22.09.2015).
2. Биктина Н.Н. Смысложизненные ориентации и копинг-стратегии больных, перенесших инфаркт миокарда. Фундаментальные исследования 2015; (2-2): 411-415. URL: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show article&article id=10006097 (Дата обращения 22.09.2015).
3. Бойцов С.А., Кривонос О.В., Ощепкова Е.В., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И., Дмитриев В.А. и др. Оценка эффективности реализации мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС. Менеджер здравоохранения 2010; (5): 19-29.
4. Бунова С.С., Усачева Е.В., Замахина О.В. Динамика заболеваемости инфарктом миокарда в регионах Российской Федерации за 11-летний период (2002-212 гг.). Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2014; 40 (6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/624/30/lang.ru/ (Дата обращения 22.09.2015).
5. Возжаев А.В. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (фармакоэпидемиологическое исследование): Автореф. канд. биол. наук. Старая Купавна; 2009. 23 с.
6. Иванова А.Е. Потребность населения в долголетии и степень её реализации. Социологические исследования 2013; (2): 120-128.
7. Иванова А.Е., Федоткина С.А. Особенности самосохранительного поведения. В кн.: Развитие человеческого потенциала в России сквозь призму здоровья населения. Стародубов В.И., Иванова А.Е., редакторы. Москва: Литера; 2012; с. 255-302
8. Кобякова О.С., Деев И.А., Куликов Е.С., Старовойтова Е.А., Кириллова Н.А., Бойков В.А., и др. Курение: механизмы патологического воздействия и эффекты отказа (обзор). Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2015; 41(1).URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/656/30/lang,ru/ (Дата обращения 22.09.2015).
9. Кущ О.В., Артамонова Г.В., Барбараш Л.С. Социальная эффективность инновационных технологий оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в Кемеровской области. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2015; 41(1). URL:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/646/30/lang,ru/ (Дата обращения 22.09.2015).
10.Петрова М. М., Айвазян Т. А., Фандюхин С. А. Качество жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология 2000; (2): 65-66.
11.Рачинский А.И. Эмоциональные расстройства и качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда: Дис. канд. мед. наук. Екатеринбург; 2004. 116 с.
12.Семенова В.Г., Евдокушкина Г.Н. Смертность от болезней системы кровообращения как индикатор реализации Федеральной программы. В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Демографическое настоящее и будущее России и ее регионов». Москва. 2012. С. 107-117.
13.Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний. Терапевтический архив 2002; (9): 5-8.
References
1. Alekseenko S.N., Avdeeva M.G., Babicheva O.V. Otsenka osvedomlennosti vrachey pervichnogo zvena zdravookhraneniya v voprosakh profilaktiki serdechno-sosudistykh zabolevaniy [Assessment of awareness of primary care doctors in the issues of cardiovascular disease prevention]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2015 Sep 22]; 30(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/469/30/lang,ru/. (In Russian)
2. Biktina N.N. Cmyslozhiznennye orientatsii i koping-strategii bol'nykh, perenesshikh infarkt miokarda [Life sense orientation and coping strategy in patients after myocardial infarction]. Fundamental'nye issledovaniya [serial online] 2015 [cited 2015 Sep 22]; (2-2): 411-415. Available from: www.rae.ru/fs/?
section=content&op=show article&article id=10006097. (In Russian)
3. Boytsov S.A., Krivonos O.V., Oshchepkova E.V., Dovgalevskiy P.Ya., Gridnev V.I., Dmitriev V.A. et al. Otsenka effektivnosti realizatsii meropriyatiy, napravlennykh na snizhenie smertnosti ot sosudistykh zabolevaniy, po dannym monitoringa Minzdravsotsrazvitiya Rossii i Registra OKS [Efficiency assessment of implementation of measures aimed at reduction in mortality caused by vascular diseases on the base of the monitoring provided by the Russian Ministry of health and social development and OCS Register]. Menedzher zdravookhraneniya 2010; (5): 19-29. (In Russian)
4. Bunova S.S., Usacheva E.V., Zamakhina O.V. Dinamika zabolevaemosti infarktom miokarda v regionakh Rossiyskoy Federatsii za 11-letniy period (2002-212 gg.) [Dynamics of myocardial infarction incidents in the regions of the Russian Federation for the 11- year period (2002-212 )]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2014 [cited 2015 Sep 22]; 40 (6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/624/30/lang.ru/. (In Russian)
5. Vozzhaev A.V. Vtorichnaya profilaktika serdechno-sosudistykh zabolevaniy u patsientov, perenesshikh infarkt miokarda (farmakoepidemiologicheskoe issledovanie) ]The secondary prevention of cardiovascular diseases in patients after myocardial infarction (pharmacological and epidemiological research)]. Cand. Bio. Sci. [thesis]. Staraya Kupavna; 2009. 23 p. (In Russian)
6. Ivanova A.E. Potrebnost' naseleniya v dolgoletii i stepen' ee realizatsii [The population's need in longevity and the level of its implementation]. Sotsiologicheskie issledovaniya 2013; (2): 120-128. (In Russian)
7. Ivanova A.E., Fedotkina S.A. Osobennosti samosokhranitel'nogo povedeniya [Features of self-saving behavior]. In: Razvitie chelovecheskogo potentsiala v Rossii skvoz' prizmu zdorov'ya naseleniya [Development of human potential in Russia from the view of population health]. Starodubov V.I., Ivanova A.E., editors . Moscow: Litera; 2012; p. 255302 (In Russian)
8. Kobyakova O.S., Deev I.A., Kulikov E.S., Starovoytova E.A., Kirillova N.A., Boykov V.A., et al. Kurenie: mekhanizmy patologicheskogo vozdeystviya i effekty otkaza (obzor) [Tobacco smoking: mechanisms of pathological impact and effect of smoking cessation. (Survey)]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2015 Sep 22]; 41(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/656/30/lang.ru/ . (In Russian)
9. Kushch O.V., Artamonova G.V., Barbarash L.S. Sotsial'naya effektivnost' innovatsionnykh tekhnologiy okazaniya meditsinskoy pomoshchi pri boleznyakh sistemy krovoobrashcheniya v Kemerovskoy oblasti [Social efficiency of innovative technologies for providing medical care for circulatory disease patients in Kemerovo region]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2015 Sep 22]; 41(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/646/30/lang.ru/. (In Russian)
10.Petrova M.M., Ayvazyan T.A., Fandyukhin S.A. Kachestvo zhizni u muzhchin, perenesshikh infarkt miokarda [life quality in men after myocardial infarction]. Kardiologiya 2000; (2): 65-66. (in Russian)
11.Rachinskiy A.I. Emotsional'nye rasstroystva i kachestvo zhizni bol'nykh, perenesshikh infarkt miokarda [Emotional disorders and life quality in patients after myocardial infarction]. Cand. Med. Sci [dissertation]. Ekaterinburg; 2004. 116 p. (In Russian)
12.Semenova V.G., Evdokushkina G.N. Smertnost' ot bolezney sistemy krovoobrashcheniya kak indikator realizatsii Federal'noy programmy [Mortality caused by circulatory diseases as an indicator of implementation of the federal program]. Materialy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Demograficheskoe nastoyashchee i budushchee Rossii i ee regionov». Moscow 2012. p. 107-117. (In Russian)
13.Chazov E.I. Problemy pervichnoy i vtorichnoy profilaktiki serdechno-sosudistykh zabolevaniy [The problems of primary and secondary prevention of cardiovascular diseases]. Terapevticheskiy arkhiv 2002; (9): 5-8. (In Russian)
