CC BY
68
Все пациенты, у которых отмечено снижение СКФ были в возрасте старше 60 лет в 100% случаев.
Если возраст пациента >70 лет, стабильная СКФ в диапазоне 45-59 мл/мин/1.73м2 может считаться допустимой в ряде случаев [5]. Таких у нас 2 человека из тех, у кого снижен в той или иной степени СКФ.
Факторы, которые приводят к быстрому снижению СКФ, включают диабет, гипертензию, пожилой возраст, ожирение, дислипидемию, курение, мужской пол и причинное заболевания почек. Оценка снижения СКФ в процентах к исходной рекомендована для определения прогрессирования XBn, хотя прогрессирование часто не является линейным. Лица с XBn с высоким риском сердечно-сосудистых событий, имеют худший прогноз и более высокий риск смертности после острого инфаркта миокарда, а также более высокий риск рецидива инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти [б].
У всех исследуемых пациентов была диагностирована АГ II и III степени. XБП разделена по рубрикам в зависимости от уровня СКФ: пациенты с XБП и СКФ 30 - 60 мл/мин/1,73 м2. (3 стадия) относятся к имеющим поражениям органов мишеней и таких у нас 5 пациентов и пациенты с XБП и СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(XБП 4 -5 стадия) - один пациент. Сахарный диабет из 20 человек со сниженной функцией у 3 женщин, находящихся во второй группе. У всех пациентов с пониженным СКФ установлена гиперхолестеринемия (общий холестерин выше 4,5 ммоль/л) [7]. Заключение. Проведенное нами исследование позволяет сделать заключение, что у большинства пациентов с ИМ снижается функция почек (у 71%). В ходе исследования было установлено, что снижение функции почек встречается у всех пациентов в пожилом возрасте, всегда сопровождается артериальной гипертензией II и III степени и гиперлипидемией, что подтверждает данные междисциплинарных рекомендаций. Среди исследуемых пациентов у женщин показатель СКФ в 1,5 раза чаще понижен в начальном периоде ОИМ, но динамика восстановления СКФ после лечения выше у женщин. Сахарный диабет встречается у женщин чаще, чем у мужчин. Основой первичной профилактики XБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития. Вторичная профилактика XБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования XБП и предупреждение развития сердечно -сосудистой осложнений.
Литература
1. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Обзор междисциплинарных рекомендаций. Кобалава Ж. Д., 2014 г.
2. Xроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. Методическое руководство для врачей / ред. Е.М.Шилов / Методическое руководство для врачей. Москва, 2012. - 75с.
3. Национальные рекомендации. Xроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России. Коллектив авторов (руководитель группы А.В. Смирнов). // «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2012. - 51 c.
4. Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» Xроническая болезнь почек клинические рекомендации.
5. Guiseppe Mancia, Krzysztof Narkiewicz, Robert Fagard, et al. «Рекомендации ЕОАГ/ЕОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии» 2013. -92с.
6. Asinger RW, Berger AK, Charytan DM, Diez J, Hart RG, Herzog CA et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2011; 80:572-86.
7. Рекомендации по лечению дислипидемий у пациентов с СН или пороками сердца Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 47 Рекомендации ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий
УДК 616.127-005.8
ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ МЕЖДУ ПОЛИКЛИНИКОЙ И СТАЦИОНАРОМ В ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Тихомирова М. А.
Научный руководитель - к.м.н. Афанасенкова Т. Е.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул.Крупской, 28.. [email protected]
Резюме. Данное исследование основано на анализе результатов изучения амбулаторных карт и копий выписок из стационара 40 пациентов, впервые перенесших инфаркт миокарда. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от соблюдения преемственности между поликлиникой и стационаром в отношении реабилитации этих пациентов. В ходе исследования было установлено, что в 82,5% случаев, после выписки пациента из стационара, сохраняется преемственность в отношении проведения реабилитационных мероприятий начатых в условиях стационара, а в 17,5% - имеются расхождения.
Ключевые слова: преемственность, лечение инфаркта миокарда, реабилитация.
CONTINUITY BETWEEN THE CLINIC AND THE HOSPITAL IN THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION
Tikhomirov M. A.
Scientific adviser - Candidate of Medicine Afanasenkova T.E.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia [email protected]
Abstract. This study is based on the analysis of the results of the study of outpatient cards and copies of hospital statements of 40 patients who first had myocardial infarction. All patients were divided into 2 groups depending on the continuity between the clinic and the hospital in relation to the rehabilitation of these patients. The study found out that in 82,5% of cases, after discharge of the patient from the hospital, there is continuity in relation to the rehabilitation activities initiated in the hospital, and in 17,5% - there are discrepancies.
Key words: continuity, treatment of myocardial infarction, rehabilitation
Введение. Инфаркт миокарда (ИМ) является актуальной проблемой современной медицины, поскольку даже в развитых странах заболеваемость, инвалидизация и смертность остаются на высоком уровне. В России в структуре смертности от болезней системы кровообращения более половины случаев (54%) составляет смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) и ее острого проявления - первичного и повторного ИМ [1]. Считается, что показатель смертности от первичного ИМ в большей степени отражает ситуацию со стационарным этапом оказания медицинской помощи при этом заболевании, а показатель смертности от повторного ИМ - соказанием медицинской помощи на этапе амбулаторной диспансеризации.
В настоящее время от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают 34% мужчин и 39% женщин [1]. Учитывая распространённость ССЗ и в частности ИМ, в настоящее время актуальными являются вопросы преемственности в ведении этих пациентов. А именно: своевременное оказание помощи на поликлиническом этапе, избежание дублирования мероприятий, ранняя, действенная реабилитация, которая начинается уже на стационарном этапе лечения пациентов.
Основная цель реабилитации - посредством ряда специальных мероприятий адаптировать к нормальной жизни инвалидов и лиц, временно утративших трудоспособность. Вторичная профилактика ССЗ оказывает существенное влияние на долгосрочный исход у пациентов с ИМ, способствует снижению инвалидицации, сокращению временной нетрудоспособности, уменьшает риск повторных ишемических событий и улучшает качество жизни, и уровень здоровья. Преемственность является одним из основных принципов работы лечебно-профилактических учреждений. Преемственность в здравоохранении означает проведение единой тактики в лечении людей, медицинском обслуживании населения в различных лечебно-профилактических учреждениях с целью достижения единой стратегической цели -восстановления (сохранения) здоровья. Значимость проблемы преемственности между поликлиниками и стационарами в обследовании, диагностике и лечении больных возрастает в условиях реструктуризации лечебно-профилактической помощи, повышения роли ее первичного звена, перспективы развития общеврачебной (семейной) практики, придания поликлиникам статуса центров диагностической, консультативной и специализированной помощи, развития сети отделений интенсивного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях [2].
Цель настоящей работы: оценить роль преемственности между поликлиникой и стационаром в ведении пациентов с инфарктом миокарда, для предупреждения повторного развития заболевания.
Методика. Нами проведён анализ 40 амбулаторных карт пациентов и копий выписки из стационара, находившихся на лечении в КБСМП «Неотложной кардиологии» г. Смоленска с диагнозом ИМ в период с марта по октябрь 2017 года. Обязательный критерий включения в исследование: пациенты с впервые возникшим ИМ. Средний возраст пациентов 59± 8,23 лет (от 39 до 69 лет), из них 12 женщин и 28 мужчин.
Реабилитация больных ИМ, после выписки из стационара, должна проводиться в реабилитационном центре, санатории или поликлинике. После выписки из стационара 6 пациентов, в течение первого месяца, продолжило лечение в условиях санатория, а 34 пациента в поликлинике по месту жительства.
При анализе амбулаторных карт нами учитывался процент расхождения догоспитальных диагнозов с заключительными диагнозами стационара, проведённое обследование в поликлинике в момент госпитализации пациента, оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе, сроки госпитализации, объём реабилитационных мероприятий проведённых в стационаре, соблюдение рекомендаций стационара в отношении приёма лекарственных препаратов при проведении дальнейшей реабилитации пациентов, повторные госпитализации в календарном году, регулярность профилактических посещений пациентом врача.
Статистическую обработку данных проводили ручным методом. Для статистической оценки результатов использовался непараметрический критерий х2 (хи-квадрат). При расчёте достоверности различий вычислялся коэффициент достоверности (р), за статистически достоверную разницу принимались значения р<0,05, (х2 критический = 3,841). Результаты исследования и их обсуждение. Проводя анализ амбулаторных карт и выписок из стационара, было установлено, что расхождения диагнозов отмечались в 12,5% случаев, что связано с особенностью течения заболевания. Всем пациентам, направленным на госпитализацию проводился минимальный перечень обследования и оказание неотложной медицинской помощи.
Продолжительность госпитализации пациентов младше семидесятилетнего возраста при неосложненном ИМ составляет 7-12 дней в том случае, если у них не обнаружены ухудшения. Чаще всего это больные с диагнозом: Q-образный ИМ левого желудочка [4]. По данным нашего исследования средние сроки госпитализации пациентов составили 11,85±4,95 дней, количество суток пребывания на стационарном лечении колебалось от 8 до 16 дней. На 8-9 дней госпитализировались пациенты с диагнозом: Q-образный передне-боковой, задне-боковой, передне-верхушечный, нижней стенки ИМ левого желудочка, что составило 32,5% от общего числа анализируемых карт.
В последнее время наметилась тенденция к тому, чтобы не задерживать пациентов в больнице на долгий срок. Это можно объяснить тем, что в лечении применяются современные методы и действенные препараты. Но такая краткосрочная
выписка предполагает квалифицированное амбулаторное наблюдение или реабилитацию пациента в кардиологическом санатории.
Учитывая необходимость дальнейшего расширения объема и видов физической активности и коррекции индивидуальной программы реабилитации за 3-4 дня до выписки из стационара необходимо проведение нагрузочных тестов. В выписках из стационара отсутствовали указания о проведении физической реабилитации, результатов проведения нагрузочных тестов, однако 23 пациентам было рекомендовано оптимизировать режим физической активности с помощью ходьбы и гимнастики, избегать тяжёлой физической нагрузки. Для быстрой адаптации пациентов к повседневной жизни после перенесённого ИМ необходимо как можно раньше начинать физическую активность. Задачи лечебной физкультуры на стационарном этапе заключаются в положительном воздействии на психическое состояние пациента; активизации периферического кровообращения; снижении напряжения сегментарных мышц; профилактике нарушений функции желудочно-кишечного тракта, развития пневмонии, мышечных гипотрофий, артроза левого плечевого сустава; активизации противосвертывающих систем крови; улучшении трофических процессов, увеличении капиллярного русла, анастомозов и коллатералей в миокарде; повышении функции дыхательной системы; постепенном повышении толерантности к физическим и адаптация к бытовым нагрузкам. Физической реабилитации пациентов недостаточное внимание уделяется и на амбулаторно-поликлиническом приёме, так как в 85,3% случаев в амбулаторных картах отсутствовали данные о выполняемой ими физической активности.
Стратегия лечения после выписки из стационара направлена на предупреждение повторного развития ОКС (вторичная профилактика) и лечение осложнений перенесенного ИМ. Вторичная профилактика включает в себя модификацию физического развития и медикаментозную терапию. На сегодняшний день, в рамках действующих стандартов, в лечении данного заболевания применяются следующие группы лекарственных средств: препараты, влияющие на тромбообразование, бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина, гиполипидемические средства, полиненасыщенные жирные кислоты. В 82,5% случаев медикаментозное лечение, начатое в стационаре и рекомендованное для дальнейшего приёма пациентам, продолжалось на амбулаторно-поликлиническом этапе. Однако в 17,5% случаев необоснованно были отменены ИАПФ, БАБ, мочегонные препараты.
Все больные, перенесшие ИМ любого типа и имеющие признаки ремоделирования миокарда с систолической и диастолической дисфункцией должны получать ИАПФ. Помимо этого, дополнительными показаниями к назначению ИАПФ может являться сопутствующая патология: сахарный диабет, артериальная гипертония, нарушение функции почек. Препараты этой группы оказывают положительное влияние на эндотелиальную дисфункцию, снижают пред- и постнагрузку на сердце, увеличивая сократительную способность миокарда и сердечный выброс, улучшают диастолическое наполнение левого желудочка, предотвращают электролитный дисбаланс. Современные клинические рекомендации содержат указания, что БАБ необходимо назначать всем больным, перенесшим ИМ с наличием или без симптомов хронической сердечной недостаточности на неопределённо долгий срок при отсутствии противопоказаний. Лекарственные препараты этой группы снижают потребность миокарда в кислороде, активность симпатоадреналовой системы, уменьшают накопление ионов кальция в сердечных клетках (снижая возбудимость миокарда) и повышают сердечный выброс, в результате в среднем на 23-25% снижается риск внезапной смерти, защищают миокард от чрезмерных симпатэргических влияний, вызывающих дистрофию миокарда [4].
В соответствии с приказом «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения», наблюдение за пациентами, перенесшими ИМ, после выписки из стационара в течение первого месяца осуществляется 2 раза кардиологом и 2 раза участковым терапевтом. Таким образом, пациент еженедельно находится под наблюдением врача, что помогает своевременно проводить коррекцию лечения, решать вопрос о расширении физической нагрузки. Затем первые полгода - 2 раза в месяц [3].
По результатам исследования было установлено, что из 34 пациентов находящихся на лечении в поликлинике в течение первого месяца по неизвестным причинам 23,53% пациентов не наблюдались у кардиолога и 52,94% пациентов у терапевта. Врачи в поликлиниках должны быть информированы о выписке пациента перенесшего ИМ из стационара и если пациент не может посетить врача в поликлинике, то врач посещает его на дому.
По результатам исследования было установлено, что в течение первого месяца амбулаторного лечения пациенты лучше соблюдали рекомендации по посещению врача терапевта и кардиолога, чем в последующие 5 месяцев (х2расчёт.=4,836, р<0,05).
При сравнении соблюдений частоты посещаемости врача кардиолога в течение первого месяца и в последующие 5 месяцев статистически достоверной разницы не было отмечено (%2расчёт.=0,567, р>0,05). При сравнении соблюдений частоты посещаемости врача участкового терапевта или врача общей практики (семейного врача) за два периода было выявлено, что пациенты чаще посещали врача в течение первого месяца, чем в последующие 5 месяцев (Х*расчёт.=5,314, р<0,05)
Врачи участковые терапевты или врачи общей практики (семейные врачи) в поликлиниках должны быть информированы о выписке пациента, перенесшего ИМ, из стационара, и если пациент не может посетить врача в поликлинике, то врач посещает его на дому.
Такую низкую посещаемость можно связать с недостаточным информированием пациентов в стационаре о дальнейшем проведении реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники и плохой просветительной работой врачей поликлиник, низкой комплаентностью пациентов.
Повторных госпитализаций пациентов в течение первого полугодия зарегистрировано не было.
Заключение. Проводя анализ данного исследования можно сделать следующие выводы. Пациенты направлялись в стационар с проведённым минимальным обследованием, после оказания им догоспитальной помощи. Расхождение диагнозов между поликлиникой и стационаром было связано с особенностями течения заболевания. Средние сроки госпитализации пациентов соблюдаются. Не всем пациентам в условиях стационара проводится лечебная физкультура, в выписных эпикризах не указывается степень адаптированности пациента к физической нагрузке, результатов нагрузочных проб. Врачи поликлиник не всегда информированы о том, что пожилой пациент выписан на долечивание по месту жительства, что приводит к позднему обращению пациентов за медицинской помощью и проведению их дальнейшей реабилитации.
Врачами поликлиник, иногда не зависящими от них, не всегда соблюдаются сроки наблюдения за пациентами, установленные приказом о порядке проведения диспансеризации; не уделяется должного внимания вопросам расширения физической активности пациентов, имеются случаи несоблюдения стандартов лечения пациентов с ИБС, необоснованной отмены лекарственных препаратов, которые пациент должен принимать пожизненно.
Отсутствие в поликлиниках города Смоленска школ реабилитации пациентов перенесших ИМ, снижает уровень
профилактическо-просветительной работы, комплаентности пациентов.
Литература
1. Нестеров Ю. И. Современные возможности лечения ИМ на поликлиническом этапе. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - Т.3, №12.
2. Алексеевской Т.И. Организация амбулаторно-поликлинической помощи взрослому го-родскому населению (учебно-методическое пособие). - Иркутск, 2016. - 6с.
3. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. Под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина. М.: 2014 - 112 с.
4. Диагностика и лечение больных острых инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии. Под ред. проф. Руда М.Я., д.м.н. Аверков О.В., проф. Голицын С.П..Москва 2013 г.
УДК 616.832-004.2
СЛОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Трофимова Ю. В., Голованова Д. Ю.
Научный руководитель - к.м.н., ассистент Пысина А. М.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. anna.pysina@mail. ru - Пысина Анна Михайловна [email protected] - Трофимова Юлия Вячеславовна
Резюме. Проведено исследование особенностей диагностики рассеянного склероза в Смоленской области, оценена средняя суммарная стоимость диагностики и лечения до установления диагноза и назначения патогенетической терапии. Оценена частота постановки неверных диагнозов и длительность лечения пациентов в соответствии с ними. В ходе исследования установлено, что неправильная постановка диагноза в первичном звене здравоохранения при первом обращении пациентов приводит к длительному получению дорогостоящего лечения, не влияющего на течение рассеянного склероза, что ухудшает прогноз заболевания. Ключевые слова: рассеянный склероз, диагностика рассеянного склероза, фармакоэкономика.
ASPECTS OF EARLY DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF MULTIPLE SCLEROSIS IN SMOLENSK REGION
Trofimova Yu.V., Golovanova D. Yu.
Scientific adviser - Candidate of Medicine, assistant Pysina A. M.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
Abstract. The aim of this study was to analyze the features of the diagnostics of multiple sclerosis in the Smolensk region and to estimate the average total cost of diagnostics and treatment before the diagnosis and start of disease-modifying therapy. The frequency of misdiagnosis and the duration of treatment of patients accordingly were described. It was found that incorrect diagnosis in the primary health care institution leads to a long-term expensive treatment that does not modify the course of multiple sclerosis that worsens the prognosis of the disease.
Key words: multiple sclerosis, diagnostics of multiple sclerosis, pharmacoeconomics
Введение. Рассеянный склероз - распространенное хроническое демилиенизирующее заболевание ЦНС с неясными аспектами этиологии, патогенеза и выраженной клинической гетерогенностью. Заболевание наиболее часто поражает лиц молодого и среднего возраста, приводя к утрате трудоспособности и наступлению инвалидизации. В связи с этим актуальной является проблема ранней диагностики и подбора адекватной патогенетической терапии.
Целью данной работы является изучение клинических и фармакоэкономических аспектов ранней диагностики и лечения рассеянного склероза в Смоленской области.
Материал и методы. В исследование было включено 40 больных рассеянным склерозом (РС), из них 30 женщин и 10 мужчин, получавших медицинскую помощь в ОГБУЗ «Поликлиника №7», ОГБУЗ «Поликлиника №6» и ОГБУЗ «Поликлиника №3» города Смоленска. Был проведен ретроспективный анализ данных, полученных при оценке амбулаторных карт пациентов.
