CC BY
18
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
11.11.2013 г.
А.Е. Иванова , С.Е. Головенкин , С.А. Сульдин
Предотвратимость потерь здоровья при инфаркте миокарда
Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ
2 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ
3 Главное управление здравоохранения администрации г. Красноярска
A.E. Ivanova1, S.E. Golovenkin2, S.A. Suldin3
Preventable health loss associated with myocardial infarction
1Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
2 Krasnoyarsk State Medical University named after professor VF. Voyno- Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation
3 Healthcare Department, Krasnoyarsk Administration
Резюме. Актуальность снижения потерь здоровья при инфаркте миокарда обусловлена частыми инвалидизирующими последствиями и летальным исходом. Цель исследования -оценить уровень развития медицинской помощи больным с высоким риском возникновения инфаркта миокарда, а также перенесшим это заболевание, с позиций предотвратимости потерь здоровья на основе опроса врачей, работающих в системе регионального здравоохранения Красноярского края. В опросе участвовали 137 врачей (врачи скорой помощи, терапевты, кардиологи) со средним возрастом 45,8±0,2 года, работающие в краевом центре в медицинских учреждениях, оказывающих высококвалифицированную помощь, а также в городах краевого подчинения и в сельских ЛПУ на терапевтическом участке.
По результатам исследования: более чем в половине случаев инфаркта миокарда инвалидизирующие последствия и летальный исход могут быть предотвращены; большая часть факторов, существенно, по мнению опрошенных, влияющих на предотвратимость потерь здоровья при инфаркте миокарда относится к социальным (образ жизни) и медикоорганизационным детерминантам (своевременное обращение к специалисту), а, следовательно, являюся управляемыми. При этом главным этапом в предотвратимости потерь здоровья при инфаркте миокарда врачи считают качество медицинской помощи (38% всех потенциально предотвратимых потерь), хотя и роль других этапов также высока.
По мнению врачебного сообщества Красноярского края, участвовавшего в опросе, резервы предотвращения потерь здоровья при инфаркте миокарда существуют на всех этапах и по всем направлениям. Наибольший потенциал на уровне первичной профилактики преимущественно обусловлен повышением эффективности деятельности Центров здоровья и социальной рекламы, включая интернет-ресурсы; на уровне диагностики - путем повышения территориальной доступности квалифицированных услуг по своевременной диагностике ИБС до возникновения инфаркта миокарда; на уровне медицинской помощи - путем развития 3-уровневой системы оказания помощи кардиологическим больным.
Результаты могут быть использованы в программе модернизации регионального здравоохранения и при разработке программ по снижению смертности от болезней системы кровообращения.
Ключевые слова: предотвратимость потерь здоровья; инфаркт миокарда; профилактика поведенческих факторов риска; своевременная диагностика; качество медицинской помощи.
Summary. Reduction of health loss associated with myocardial infarction is necessitated by high disability of this condition and deaths. The aim of the study was to evaluate medical care delivery to patients with high risk for myocardial infarction and survivals in terms of preventable health loss based on a survey of doctors employed at the regional health system of the Kasnoyarsk Territory.
The survey involved 137 physicians (emergency room physicians, therapists, cardiologists) with a mean age of 45.8 ± 0.2 years working in the Regional center health care facilities that provide high-tech medical care as well as in cities of the regional subordination and rural offices of general practitioners.
The survey shows that disability and death from myocardial infarction are preventable in more than half of all cases. According to the respondents the majority of factors affecting preventability of health loss associated with myocardial infarction rest within social (lifestyle) and medical and organizational determinants (timely health encounters), and , therefore, are manageable.
According to doctors, quality of care is the primary point for preventing health loss associated with myocardial infarction (38% of all potentially preventable losses), although the role of other stages is also high.
According to representatives of the Krasnoyarsk region medical community participated in the survey, there are opportunities to prevent health loss associated with myocardial infarction at all stages of care delivery and in all directions. Improved performance of health centers and social advertising, including internet resources, constitute the greatest potential at the level of primary prevention; expanded territorial access to quality early detection of Ischaemic Heart Disease prior to the development of myocardial infarction - at the level of diagnostics; and development of a three-level care delivery system to cardiac patients - at the level of medical care delivery.
Results can be used in the regional health modernization program and development of programs aimed at reducing mortality from diseases of the circulatory system.
Keywords: preventable health loss; myocardial infarction; prevention of behavioural risk factors; early detection; quality of medical care.
Актуальность. Постановка проблем о предотвратимости смертности и в целом потерь здоровья в отечественной литературе сложилась сравнительно недавно и связана она, как и в европейских странах, с необходимостью оптимизировать затраты на здравоохранение, т.е. сконцентрировать усилия на тех заболеваниях, методы профилактики и лечения которых известны медицинской науке и внедрены в практику здравоохранения.
В отечественную литературу эта проблематика проникла в терминах предотвратимой смертности и первые исследования были связаны именно с оценкой людских и обусловленных преждевременной смертностью экономических потерь, которых можно было бы избежать при нацеленности здравоохранения на предотвратимые (или иначе управляемые) причины [4, 8, 3, 9]. При этом был использован европейский подход к предотвратимости, основанный на трех уровнях профилактики: борьба с поведенческими факторами риска и неблагоприятными условиями социальной и природной среды;
своевременное выявление заболеваний и адекватная диагностика; качественная и доступная медицинская помощь.
Неудовлетворенность оценкой предотвратимых потерь только с позиций смертности привела к обоснованию более общего подхода, в рамках которого предлагалось оценивать предотвратимые потери здоровья, складывающиеся за счет заболеваемости, инвалидности и смертности [6, 11, 10]. Апробация этого подхода показала, что предупреждение заболеваемости эксперты относят преимущественно на первый уровень (борьба с факторами риска), инвалидности - на второй (своевременное выявление заболеваний и адекватная диагностика), смертности - на третий (качественная и доступная медицинская помощь) [11]. Таким образом, концепция предотвратимой смертности в действительности может быть интерпретирована как концепция предотвратимых потерь здоровья, в которой предотвратимость элементов потерь здоровья согласуется с уровнями профилактики.
В основных исследованиях по проблеме предотвратимой смертности и потерь здоровья в России брался перечень заболеваний и травм из так называемого европейского списка, который является довольно обобщенным [9, 10]. В частности сердечно-сосудистые заболевания рассматриваются лишь в делении на две крупные группы: цереброваскулярные заболевания и ишемическая болезнь сердца без выделения инфаркта миокарда, хотя он ведет к частым инвалидизирующим последствиям и летальному исходу. Кроме того, региональный уровень предотвратимой смертности и потерь здоровья практически не исследован, несмотря на огромное разнообразие состояния здоровья населения и возможностей регионального здравоохранения по сокращению потерь. И, наконец, в исследованиях предотвратимой смертности участвуют эксперты, которые исходя из своих знаний и практики определяют потенциальные резервы сокращения предотвратимых потерь, безотносительно к реальному положению дел в региональном здравоохранении.
Исходя из этого, целью настоящего исследования явилось оценка уровня развития медицинской помощи больным с высоким риском возникновения инфаркта миокарда и перенесших это заболевание, с позиций предотвратимости потерь здоровья на основе опроса врачей, работающих в системе регионального здравоохранения Красноярского края.
Материалы и методы
Изучалось мнение врачей, оказывающих помощь пациентам, с высоким риском возникновения инфаркта миокарда и перенесших это заболевание. Это не экспертный опрос, поскольку в нем принимали участие не только высококвалифицированные специалисты, но все категории врачей, работающих не только в краевом центре в медицинских учреждениях, оказывающих высококвалифицированную помощь, но и в сельских ЛПУ на терапевтическом участке.
В опросе участвовали 137 врачей со средним возрастом 45,8±0,2 года, при этом около пятой части респондентов были моложе 35 лет, а более 40% - старше 50 лет. Две трети респондентов (64,2%) составляли женщины, треть - мужчины (35,8%), при этом наибольший перевес отмечался в молодых возрастах, где на 1 мужчину пришлось 4,4 женщины, тогда как в возрастах старше 50 лет соотношение женщин и мужчин среди опрошенных практически выравнивается. Таким образом, средний возраст респонденток (44,1±0,2) оказался несколько моложе среднего возраста врачей - мужчин, участвовавших в опросе (48,8±0,2), хотя различия и не носят принципиального характера.
Результаты
Прежде чем анализировать мнения респондентов, следует рассмотреть их профессиональный состав, поскольку эта характеристика может повлиять на суждения респондентов.
В опросе участвовали не только кардиологи, хотя они составили основную группу -33,6%, но и врачи других специальностей, имеющих дело с пациентами с высоким риском инфаркта или перенесших инфаркт, прежде всего, терапевты (36,5%) и врачи скорой помощи (18,2%). В выборке также представлены неврологи, реаниматологи, врачи ЛФК и функциональной диагностики, суммарно составляющие 11,7% всей совокупности респондентов.
В выборке представлены врачи с разным стажем работы: молодые врачи со стажем до
3 лет составили меньшинство - 2,9%, а со стажем более 25 лет - 38,0%. Средний стаж респондентов составил 20,4±0,2 года. Среди врачей основных специальностей, участвовавших в опросе, наибольший средний стаж у врачей скорой помощи - 24,4±0,3 года, у терапевтов он составляет 20,6±0,3 года, у кардиологов 18,7±0,3 года.
Со стажем работы тесно связана квалификация врачей, но эта связь далеко не прямая, как показывает анализ распределения врачей с разным стажем работы по наличию категории. Очевидно, что у молодых врачей со стажем до 3 лет нет квалификационной категории, но оказалось, что трех четвертей респондентов, проработавших от 3 до 6 лет, у ее также нет. Более того, даже среди врачей, имеющих стаж работы более 10 и даже 25 лет, не имеют квалификационной категории соответственно 21,7 и 15,4% опрошенных. В целом по выборке более четверти врачей, имеющих дело с пациентами с высоким риском инфаркта или перенесших инфаркт, не имеют квалификационной категории.
Наличие или отсутствие категории - наиболее яркий показатель квалификации врачей, но информативным является также уровень категории, соотнесенный стажу врача (табл. 1). Так, среди врачей со стажем от 10 до 25 лет высшую категорию имеют немногим более 40% респондентов, тогда как четверть опрошенных имеют первую, а десятая часть этой группы -вторую категорию. Даже при стаже более 25 лет только две трети врачей имеют высшую категорию.
Наиболее квалифицированными, если судить по выборке, являются врачи скорой помощи: среди них не имеют категории 12,0% опрошенных, а на наличие высшей категории указали 64,0% респондентов. Близкие результаты оказались у кардиологов: не имеют категории 19,6%, а наличие высшей категории отметили 56,5% опрошенных. При сравнении этих показателей и интерпретации различий важно учитывать, что врачи скорой помощи имеют в среднем наибольший, а кардиологи - наименьший средний стаж работы. Худшие квалификационные показатели имеют терапевты: среди них 42,0% не имеют категории, а наличие высшей категории отметили лишь 20% опрошенных. И это при среднем стаже работы врачей данной специальности около 20 лет.
Таблица 1
Распределение врачей с разным стажем работы по наличию категории, %
Стаж работы Категория Общий итог
первая вторая высшая нет
до 3 лет - - - 100,0 100,0
3-6 - 26,7 - 73,3 100,0
7-9 33,3 33,3 - 33,3 100,0
10-24 25,0 11,7 41,7 21,7 100,0
25 и более 21,2 - 63,5 15,4 100,0
всего 20,4 9,5 42,3 27,7 100,0
По территории края квалификационный состав врачей неравномерен. Судя по выборке, меньшая доля врачей, не имеющих категории, характерна для краевого центра, хотя и здесь она приближается к четверти всех, участвовавших в опросе, - 24,3%. При этом в
городах краевого подчинения и в селе (включая поселки городского типа) не имеют категории более 40% врачей, имеющих дело с пациентами с высоким риском инфаркта или перенесших инфаркт. Наличие высшей категории отметили около половины врачей краевого центра, трети - работающих в селе, и лишь 8,3% - в городах краевого подчинения. Неожиданное соотношение доли врачей с высшей категорией в городах и сельских поселениях связано со сравнительно молодым возрастным составом врачей, работающих в городах, и существенно более старшей возрастной структурой сельских врачей (в среднем 38,6±0,3 года и 48,1±0,3 года), что очевидно влияет на средний стаж работы (16,5±0,3 года и 24,3±0,3 года соответственно).
Квалификационный состав врачей также существенно различается в зависимости от места работы (табл. 2). Почти половина врачей, работающих в поликлинике, (47,7%) не имеют категории, тогда как на скорой помощи ее не имеют 12,0%. Промежуточное положение занимает стационар: среди работающих там немногим более четверти врачей не имеют категории (25,6%). В свою очередь, высшую категорию имеют 25,0% врачей, работающих в поликлинике, 41,9% - в стационаре и 58,0% - на скорой помощи.
Существенные различия квалификационного состава врачей поликлиники и стационара являются объективными и не зависят ни от возрастного состава работающих, ни от их стажа, так как по этим показателям различий между работающими в поликлинике и стационаре практически нет (средний возраст 44,9±0,3 года и 43,3±0,3 года соответственно, средний стаж 19,9±0,3 года и 20,4±0,3 года соответственно). Более высокий квалификационный состав работающих на скорой помощи лишь отчасти связан с более старшей возрастной структурой и большим в среднем стажем работы, что было показано выше.
Таблица 2
Распределение врачей в зависимости от места работы по наличию категории, %
Категория Место работы Всего
поликлиника скорая помощь стационар
нет 47,7 12,0 25,6 27,7
вторая 4,5 8,0 16,3 9,5
первая 22,7 22,0 16,3 20,4
высшая 25,0 58,0 41,9 42,3
Общий итог 100,0 100,0 100,0 100,0
Для целей нашего опроса также важно, насколько часто респондентам приходится лечить (консультировать, давать советы) больных острым инфарктом миокарда или пациентов, перенесших это заболевание ранее. Как показал опрос, четверть опрошенных (25,5%) ежедневно контактируют с больными острым инфарктом миокарда, и еще 40,9% врачей имеют такие контакты несколько раз в неделю. И лишь немногим более трети врачей контактируют с пациентами с данным заболеванием несколько раз в месяц и реже.
В зависимости от специальности частота контактов с больными с инфарктом существенно различается (табл. 3). Более половины (52,2%) кардиологов имеют дело с такими больными ежедневно, и 41,3% - несколько раз в неделю. Более редкие контакты отметили лишь 6,5% кардиологов. Вместе с тем, среди врачей скорой помощи и терапевтов контакты «от случая к случаю» отмечают 48,0% и 44,0% респондентов соответственно.
Распределение врачей некоторых специальностей по частоте контактов с больными острым инфарктом миокарда, %
врач скорой помощи кардиолог терапевт всего
-ежедневно 16,0 52,2 14,0 25,5
-несколько раз в неделю 36,0 41,3 42,0 40,9
-несколько раз в месяц 48,0 6,5 28,0 24,1
-иногда - - 16,0 9,5
Общий итог 100,0 100,0 100,0 100,0
Таким образом, профессиональный портрет респондентов представлен в основном тремя группами специалистов: врачами скорой помощи (18,2%), представляющими наиболее квалифицированную часть респондентов (по наличию категории, в том числе высшей), врачами - кардиологами (33,6%) и терапевтами (36,5%). Врачи всех специальностей являются опытными специалистами со средним возрастом от 45 до 50 лет и средним стажем работы 20-25 лет. Большая часть квалифицированного персонала сконцентрирована в краевом центре, среди работающих в стационаре и на скорой помощи. Исходя из частоты контактов с больными с высоким риском инфаркта миокарда и пациентами, перенесших это заболевание ранее, наиболее информативными являются ответы кардиологов, более 90% которых имеют дело с такими больными не реже, чем несколько раз в неделю, в том числе половина опрошенных - ежедневно.
С учетом профессионального портрета респондентов, рассмотрим далее оценки предотвратимости инфаркта миокарда и его последствий группами респондентов, дифференцированными в зависимости от специальности, места работа и уровня квалификации (табл. 4).
Таблица 4
Распределение мнений респондентов о предотвратимости тяжелой инвалидности
и смертности от инфаркта, %
Да, полностью Да, частично Не предотвратимы затрудняюсь ответить всего
специальность
врач скорой помощи 16,0 72,0 8,0 4,0 100,0
кардиолог 6,5 87,0 2,2 4,3 100,0
терапевт 8,0 84,0 2,0 6,0 100,0
Квалификационная категория
нет 10,5 81,6 5,3 2,6 100,0
вторая 15,4 69,2 0,0 15,4 100,0
первая 10,7 78,6 3,6 7,1 100,0
высшая 12,1 84,5 1,7 1,7 100,0
Место работы
поликлиника 11,4 84,1 2,3 2,3 100,0
стационар 4,7 90,7 0,0 4,7 100,0
Все респонденты 11,7 81,0 2,9 4,4 100,0
Более 80% респондентов отметили, что в части случаев инфаркта тяжелая инвалидность и смертность предотвратимы, и немногим более десятой части участвовавших в опросе заявили, что летальные и инвалидизирующие последствия предотвратимы полностью. Лишь несколько респондентов отметили, что инвалидность и смертность при инфаркте не предотвратимы. Следует также отметить, что вопрос не вызвал больших
трудностей, и практически все высказали свое отношение к предотвратимости последствий инфаркта. Затруднились ответить лишь 4,4% участвовавших в опросе.
Можно было ожидать, мнения респондентов о предотвратимости потерь здоровья при инфаркте будут заметно различаться в зависимости от специальности, места работы и наличия категории, т.е. признаков характеризующих квалификацию и опыт контактов с пациентами с высоким риском инфаркта, или перенесшими инфаркт.
Мнения кардиологов и терапевтов оказались довольно близки, а среди врачей скорой помощи оказалось больше и оптимистов (16,0% против 6,5-8%) и пессимистов (8,0% против 2,0-2,2%). Что касается квалификационной категории и места работы, то статистически достоверных отличий в ответах респондентов не выявлено.
Для того чтобы более детально проанализировать суждения опрошенных о масштабах предотвратимости последствий инфаркта, перейдем к расчету общей предотвратимости, оценки, которая интегрирует нулевые значения (потери не предотвратимы), 100-процентные значения (потери полностью предотвратимы) и вариацию ответов о частичной предотвратимости потерь здоровья при инфаркте (табл. 5).
Таблица 5
Уровень предотвратимости тяжелой инвалидности и смертности от инфаркта по мнению респондентов разных категорий, баллов
Собственное мнение Мнение о европейских критериях
Специально сть
врач скорой помощи 60,8±1,3 59,5±2,3
кардиолог 58,8±1,0 66,4±1,9
терапевт 56,8±1,1 58,2±1,8
Квалификационная категория
нет 54,3±1,3 58,1±1,9
вторая 57,5±1,2 60,8±2,2
первая 62,3±0,9 61,1±1,9
высшая 59,2±1,3 62,6±2,3
Место работы
поликлиника 59,8±1,3 64,0±2,3
стационар 57,3±1,2 56,4±1,9
Все респонденты 58,0±0,8 61,2±2,0
Оказалось, что в зависимости от специальности оценки предотвратимости потерь различаются не очень существенно, составляя из 100 возможных баллов - 60,8±1,3 балла у врачей скорой помощи, 58,8±1,0 балла у кардиологов и 56,8± 1,1 - у терапевтов. Ожидаемые результаты показала оценка респондентами предотвратимости потерь здоровья в зависимости от квалификационной категории. Наименьшую оценку 54,3±1,3 балла дали врачи, не имеющие категории, наивысшую - врачи с первой категорией - 62,3±0,9 балла. Иными словами, чем выше квалификация врачей, тем более оптимистично они оценивают вероятность предотвращения инвалидизирующих и летальных исходов при инфаркте. Вместе с тем, наиболее квалифицированные врачи с высшей категорией дали несколько меньшую оценку предотвратимости потерь - 59,2± 1,3 балла - чем опрошенные с первой категорией. Возможно, что в данном случае сдерживающим оптимизм фактором является возраст и стаж работы, которые оказываются более значимы, чем рост квалификации.
Помимо собственной оценки предотвратимости потерь здоровья при инфаркте, участникам опроса был задан вопрос о европейских критериях предотвратимости потерь при
данном заболевании. И если собственную оценку затруднились дать лишь единицы респондентов, то информированность о европейских критериях проявили немногим более половины респондентов (53%). Если же сравнить собственные оценки специалистов и их мнения о европейских критериях, то оказывается, во-первых, что они довольно близки, и, во-вторых, отмеченные выше закономерности о зависимости оценок предотвратимости от квалификации, специальности и места работы, характерны и для ответов о европейских критериях.
Таким образом, судя по оценке врачей, участвовавших в опросе, более чем в половине случаев инфаркта миокарда инвалидизирующие и летальные последствия могут быть предотвращены, и оценка специалистом уровня предотвратимости тем выше, чем выше его квалификация и опыт, т.е. частота контактов с такими пациентами. Сдерживающими оптимизм факторами является возраст и стаж, несмотря на рост квалификации. Представления о европейских критериях предотвратимости в значительной мере совпадают с собственными оценками респондентов, что позволяет предполагать неинформированность врачей по этому вопросу.
Если, по мнению врачей, значительная часть последствий инфаркта может быть предотвращена, значит: важно знать управляемые факторы, этапы и конкретные мероприятия, позволяющие сократить потери здоровья.
Среди факторов, значимых для предотвратимости потерь здоровья при инфаркте, респондентам предложили оценить по 5-бальной шкале следующее: возраст, пол, образ жизни, социальный статус, профессиональные вредности, отсутствие семьи и/или проблемы в семье, наследственные факторы, своевременное консультирование со специалистами (табл. 6). Этот набор факторов выбран исходя из результатов исследований [1, 2].
Значимость возраста была оценена всей совокупностью респондентов в 3,6±0,2 балла, т.е. как средняя, или несколько выше средней. Иными словами, по мнению врачей, возраст пациента не является очень важным с точки зрения прогноза инфаркта. Более того, вариация оценок разных групп респондентов в зависимости от специальности, квалификации и места работы практически отсутствует. Пол пациента, по мнению опрошенных, оказывается еще менее значим (3,1±0,2 балла), чем возраст, хотя отличия не очень велики. Таким образом, как и возраст, пол, по мнению опрошенных, относится к средним по значимости признакам, с точки зрения прогноза последствий инфаркта.
Существенно больший вес респонденты придали образу жизни - 4,1±0,2 балла. Но отличия связаны не только с большей значимостью этого признака, но и с большей его вариацией между группами респондентов. И хотя эта вариация невелика и находится в границах статистической ошибки, сам факт ее наличия и направленность представляют интерес, поскольку при увеличении числа респондентов, различия могут оказаться достоверными. Так, врачи скорой помощи и кардиологи придали больший вес фактору образа жизни, чем терапевты, хотя именно последние должны заниматься вопросами оздоровления образа жизни.
Социальный статус пациента, как фактор прогноза последствий инфаркта, респонденты расценили как средний по значимости - 3,1±0,2 балла, и это довольно неожиданно, поскольку значительное число исследований свидетельствует о наличии зависимости между социальным статусом и образом жизни. И, если в начале - середине 1990-х годов отечественные авторы отмечали, что эти зависимости, характерные для развитых стран, в России искажены или отсутствуют [5, 12], то уже к концу 1990-х годов, и тем более в последнее десятилетие, отечественная литература четко констатирует социальную дифференциацию образа жизни и здоровья населения [7, 10]. Кроме того, анализ оценок респондентов показал, что присутствует выраженная дифференциация мнений о
значимости данного фактора, причем, главным образом, ее определяет врачебная квалификация, и, следовательно, опыт: чем она выше, тем более значимым считается фактор социального статуса пациента в прогнозе последствий инфаркта. Исключением являются только респонденты с высшей квалификационной категорией, оценка которых ниже, чем у врачей с первой категорией. Вероятно, с возрастом и опытом происходит некоторая коррекция приоритетных факторов прогноза последствий инфаркта миокарда.
Наличие профессиональных вредностей, как элемент социального статуса, респонденты расценили аналогичным образом - в 3,2±0,2 балла, что вполне очевидно, следуя описанной выше логике. Вариация значимости данного фактора подтверждает данное предположение, поскольку она также преимущественно определяется квалификацией респондентов и соответствует описанным выше закономерностям.
Значимость семейного фактора опрошенные оценили как среднюю - 3,1±0,2 балла, причем в отличие от других социальных факторов, больший вес этому фактору придали терапевты, и меньший - кардиологи, а с точки зрения квалификации - врачи, не имеющие категории, или сообщившие о наличии второй категории. И хотя различия небольшие и находятся в границах статистической ошибки, следует отметить факт недооценки специалистами семейного фактора в прогнозе последствий инфаркта миокарда, хотя в действительности, как показывают исследования, наличие семьи и семейное благополучие -это прогностически благоприятный значимый фактор [1, 2].
Существенно больший вес в прогнозе последствий инфаркта миокарда имеет наследственный фактор - 4,0±0,2 балла. Как и следовало ожидать, кардиологи, в сравнении с терапевтами и врачами скорой помощи оценивают его более высоко, также как квалифицированные специалисты в сравнении с врачами не имеющими категории, или обладающими только второй категорией. Вместе с тем, среди всех рассмотренных факторов наибольший вес, по мнению опрошенных, имеет своевременное обращение к специалисту -4,6±0,2 балла. Такая оценка означает, что большая часть респондентов считает этот фактор максимально значимым. Наибольший вес этому фактору придают, что ожидаемо, кардиологи и терапевты, в сравнении с врачами скорой помощи. Но, удивителен факт, что максимальную значимость своевременному обращению к специалисту придают врачи, не имеющие категории, или имеющие только вторую категорию. Наиболее квалифицированные врачи дали несколько меньшую оценку, хотя различия и невелики и находятся в границах статистической ошибки.
Таблица б
Значимость факторов предотвратимости потерь здоровья при инфаркте миокарда, по мнению разных групп врачей, баллов
Возраст Пол Образ жизни Социальный статус Профессиональные вредности отсутствие семьи и/или проблемы в семье наследственные факторы своевременное консультирование со специалистами
Специальность
врач скорой помощи 3,б± 0,3 3,2± 0,3 4,2± 0,3 2,7± 0,3 3,2± 0,3 3,1± 0,3 3,8± 0,3 3,8± 0,3
кардиолог 3,8± 0,3 3,3± 0,3 4,2± 0,3 2,9± 0,3 3,2± 0,3 2,8± 0,3 4,3± 0,3 4,5± 0,3
терапевт 3,4± 0,3 3,0± 0,3 4,0± 0,3 3,1± 0,3 3,1± 0,3 3,2± 0,3 3,7± 0,3 4,б± 0,3
Квалификационная категория
нет 3,7± 0,3 3,2± 0,3 4,1± 0,3 2,2± 0,3 2,5± 0,3 3,1± 0,3 3,7± 0,3 4,6± 0,3
вторая 3,5± 0,3 3,0± 0,3 4,2± 0,3 3,1± 0,3 3,4± 0,3 3,2± 0,3 3,8± 0,3 4,5± 0,3
первая 3,8± 0,3 3,2± 0,3 4,2± 0,3 3,4± 0,3 3,5± 0,3 3,0± 0,3 4,0± 0,3 4,2± 0,3
высшая 3,7 3,1 4,1 2,6 2,9 2,9 4,0 4,2
Место работы
поликлиника 3,6± 0,3 3,3± 0,3 4,1± 0,3 3,2± 0,3 3,4± 0,3 3,1± 0,3 3,9± 0,3 4,6± 0,3
стационар 3,5± 0,3 3,0± 0,3 4,0± 0,3 3,0± 0,3 3,0± 0,3 3,1± 0,3 4,0± 0,3 4,5± 0,3
Все респонденты 3,6± 0,2 3,1± 0,2 4,1± 0,2 3,1± 0,2 3,2± 0,2 3,1± 0,2 4,0± 0,2 4,6± 0,2
Таким образом, оценка респондентами сравнительной значимости основных факторов, влияющих на предотвратимость потерь здоровья при инфаркте миокарда, показала, что ведущим фактором является своевременное обращение к специалисту - 4,6±0,2 балла по 5-бальной шкале. Как высоко значимые респонденты указали факторы наследственности (4,0±0,2 балла) и образа жизни (4,1±0,2 балла). Иные медикобиологические (пол и возраст) и социальные факторы (социальный статус, профессиональные вредности, отсутствие семьи) респонденты оценили как средне значимые. Квалифицированные врачи придали несколько больший вес факторам наследственности и социально-экономическим детерминантам, менее квалифицированные врачи -своевременному обращению к специалисту и наличию семейной поддержки. И хотя различия невелики и находятся в границах статистической ошибки, сам факт их наличия и направленности представляет интерес, поскольку при увеличении числа респондентов, различия могут оказаться достоверными.
Анализ значимых факторов свидетельствует, что большая часть их относится к социальным и медико-организационным детерминантам, а, следовательно, является управляемыми. С этих позиций рассмотрим далее этапы предотвратимости потерь здоровья и конкретные мероприятия на каждом из этих этапов.
По оценке опрошенных, на профилактику поведенческих факторов риска приходится немногим менее трети (29%), на своевременную диагностику - 33%, на этап качественного оказания медицинской помощи - 38% всех потенциально предотвратимых потерь здоровья при инфаркте миокарда. Таким образом, уклон в предотвратимости потерь делается все же на качество медицинской помощи, хотя и роль других этапов также высока. Анализ вариации оценок в зависимости от специальности свидетельствует о стремлении переложить ответственность, так кардиологи и врачи скорой помощи большее значение придают профилактике поведенческих факторов риска (29% всей потенциальной предотвратимости), тогда как терапевты этому этапу отводят 26%, а качественному оказанию медицинской помощи 40% против 36% у кардиологов.
Какие же мероприятия на каждом из этапов респонденты считают наиболее значимыми?
На этапе первичной профилактики все респонденты отдают большую роль традиционным формам, а именно - рекомендациям участкового терапевта в поликлинике -3,8±0,2 балла (табл. 7). Наибольшей поддержкой эта форма пользуется у кардиологов, работающих в стационаре, и имеющих вторую категорию. Те, кто собственно и должен выполнять такие функции, а именно, терапевты, работающие в поликлинике, считают эту
форму профилактики менее значимой. Аналогичного мнения придерживаются квалифицированные специалисты с первой и высшей категорией. Вместе с тем, современные формы профилактики: деятельность Центров здоровья и особенно социальная реклама, в том числе и с использованием Интернет-ресурсов, оцениваются всеми категориями респондентов как существенно менее значимые. При этом квалифицированные врачи не зависимо от специальности и терапевты, работающие в поликлинике, более негативно воспринимают деятельность Центров здоровья, а специалисты, работающие в стационарах - роль социальной рекламы и Интернет-ресурсов. Наименее значимым способом первичной профилактики респонденты считают советы лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда. Более негативное отношение к этому способу обнаруживают квалифицированные кардиологи, работающие в стационаре, большую лояльность проявляют врачи, не имеющие врачебной категории, работающие в поликлинике.
Таблица 7
Значимость отдельных способов первичной профилактики инфаркта миокарда по мнению разных групп врачей, баллов
деятельность Центров здоровья рекомендации участкового терапевта в поликлинике социальная реклама в СМИ, включая интернет-ресурсы советы лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда
Специально сть
врач скорой помощи 3,5±0,3 3,6±0,3 2,7±0,3 2,9±0,3
кардиолог 3,6±0,3 4,1±0,3 2,9±0,3 2,5±0,3
терапевт 3,3±0,3 3,9±0,3 3,1±0,3 2,4±0,3
Квалификационная категория
нет 3,6±0,3 3,8±0,3 3,1±0,3 2,8±0,3
вторая 3,8±0,3 4,2±0,3 3,2±0,3 2,5±0,3
первая 3,1±0,3 3,8±0,3 2,6±0,3 2,2±0,3
высшая 3,2±0,3 3,8±0,3 2,7±0,3 2,3±0,3
Место работы
поликлиника 3,0±0,3 3,7±0,3 3,1±0,3 2,7±0,3
стационар 3,7±0,3 4,2±0,3 2,9±0,3 2,4±0,3
Все респонденты 3,4±0,2 3,8±0,2 2,9±0,2 2,5±0,2
Среди мер, направленных на своевременную диагностику, все группы респондентов отдают приоритет доступности по месту жительства квалифицированной диагностики ИБС до возникновения инфаркта миокарда: при максимальной оценке в 5 баллов, значимость этой меры оценена в 4,7±0,2 балла (табл. 8). Как и следовало ожидать, максимально высоко эту меру оценивают кардиологи и терапевты в сравнении с врачами скорой помощи. Отношение к диспансеризации и профосмотрам более скептическое: значимость этих мер для своевременной диагностики ИБС оценена как средняя и составляет соответственно 3,6±0,2 балла и 3,3±0,2 балла. Как более значимые эти меры расценивают неквалифицированные врачи (без категории, или имеющие вторую категорию), а также врачи, работающие в стационарах, т.е. не имеющие личного опыта по проведению профосмотров и диспансеризации.
Значимость отдельных способов своевременной диагностики ИБС до возникновения инфаркта миокарда, по мнению разных групп врачей, баллов
диспансеризация взрослого населения профосмотры доступность квалифицированной диагностики ИБС состояния по месту жительства
Специальность
врач скорой помощи 3,3±0,3 3,3±0,3 4,4±0,3
кардиолог 3,8±0,3 3,3±0,3 4,7±0,3
терапевт 3,7±0,3 3,3±0,3 4,8±0,3
Квалификационная категория
нет 3,9±0,3 3,6±0,3 4,5±0,3
вторая 3,8±0,3 3,2±0,3 4,9±0,3
первая 3,5±0,3 3,2±0,3 4,6±0,3
высшая 3,5±0,3 3,2±0,3 4,6±0,3
Место работы
поликлиника 3,6±0,3 3,2±0,3 4,8±0,3
стационар 3,9±0,3 3,4±0,3 4,7±0,3
Все респонденты 3,6±0,2 3,3±0,2 4,7±0,2
В отличие от мер профилактики и своевременной диагностики, все меры по оказанию медицинской помощи оказались, по мнению респондентов высоко значимыми, что соответствует ответам о распределении ответственности по сокращению предотвратимых потерь здоровья при инфаркте миокарда. По 5-бальной шкале значимость отдельных мероприятий составляет от 4,6±0,2 балла до 4,9±0,2 балла (табл. 9). Наибольшую значимость респонденты придали своевременной госпитализации в кардиологическое отделение, наименьшую - созданию 3-уровневой системы оказания медицинской помощи при сердечнососудистых заболеваниях. При этом, если в отношении госпитализации в профильное отделение мнения разных групп респондентов практически единодушны, то в отношении создания 3-уровневой системы позиции вариативны. Как высоко значимую меру ее оценивают квалифицированные специалисты, независимо от специальности, как менее значимую - врачи скорой помощи. По-видимому, целостного восприятия преимуществ 3уровневой системы оказания медицинской помощи еще не сложилось, хотя отдельные ее элементы оцениваются как существенные для предотвращения инвалидизирующих и летальных последствий при инфаркте миокарда. Например, госпитализация в специализированный центр оценивается почти также высоко, как в кардиологическое отделение стационара - 4,8±0,2 балла. При этом наибольший вес этой мере придают кардиологи в сравнении и с терапевтами, и с врачами скорой помощи.
Существенно, что респонденты обращают внимание не только на факт госпитализации в специализированное отделение, но и на наличие материальных условий для оказания там качественной медицинской помощи: оснащение этапа госпитализации необходимым оборудованием - 4,8±0,2 балла, наличие необходимых лекарственных средств - 4,8±0,2 балла, а также квалификация медицинского персонала - 4,8±0,2 балла. И если в отношении оборудования и лекарственного обеспечения мнения разных категорий опрошенных практически не различаются, то значимости квалификации персонала уделили повышенное внимание именно квалифицированные врачи - с первой и высшей категорией.
Значимость отдельных способов оказания своевременной и качественной медицинской помощи для предотвращения последствий инфаркта миокарда, по
мнению разных групп врачей, баллов
1 2 3 4 5 6 7 8
Специально сть
врач скорой помощи 4,6±0,3 4,6±0,3 4,9±0,3 4,6±0,3 4,6±0,3 4,8±0,3 4,6±0,3 4,4±0,3
кардиолог 4,8±0,3 4,8±0,3 4,9±0,3 4,8±0,3 4,9±0,3 4,9±0,3 5,0±0,3 4,7±0,3
терапевт 4,7±0,3 4,6±0,3 4,8±0,3 4,7±0,3 4,8±0,3 4,8±0,3 4,7±0,3 4,6±0,3
Квалификационная категория
нет 4,8±0,3 4,7±0,3 4,8±0,3 4,7±0,3 4,8±0,3 4,6±0,3 4,7±0,3 4,6±0,3
вторая 4,7±0,3 4,5±0,3 4,8±0,3 4,8±0,3 4,6±0,3 4,5±0,3 4,7±0,3 4,5±0,3
первая 4,7±0,3 4,6±0,3 4,8±0,3 4,7±0,3 4,8±0,3 4,8±0,3 4,8±0,3 4,7±0,3
высшая 4,7±0,3 4,7±0,3 4,9±0,3 4,8±0,3 4,8±0,3 4,9±0,3 4,8±0,3 4,8±0,3
Место работы
поликлиника 4,8±0,3 4,7±0,3 4,8±0,3 4,7±0,3 4,8±0,3 4,8±0,3 4,8±0,3 4,7±0,3
стационар 4,8±0,3 4,7±0,3 4,9±0,3 4,9±0,3 4,8±0,3 4,9±0,3 4,9±0,3 4,6±0,3
Все респонденты 4,7±0,2 4,7±0,2 4,9±0,2 4,8±0,2 4,8±0,2 4,8±0,2 4,8±0,2 4,6±0,2
1- время прибытия бригады скорой помощи на вызов по поводу инфаркта миокарда 2- своевременное направление на вызов специализированной бригады скорой помощи (если на вызов приехала линейная бригада) 3- своевременная госпитализация в кардиологическое отделение 4- оснащение этапа госпитализации необходимым оборудованием 5- наличие необходимых лекарственных средств на этапе госпитализации 6- квалификация медицинского персонала на этапе госпитализации 7- госпитализация в специализированный кардиологический центр 8- организация 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи
В целом, обобщая результаты, следует отметить следующее. По мнению респондентов акцент в предотвратимости потерь здоровья при инфаркте миокарда делается на качество медицинской помощи, хотя и роль других этапов также высока. Среди мер профилактики преимущество отдается традиционным формам, а именно - рекомендациям участкового терапевта в поликлинике. Вместе с тем, современные формы профилактики: деятельность Центров здоровья и особенно социальная реклама, в том числе и с использованием Интернет-ресурсов, оцениваются всеми категориями респондентов как существенно менее значимые. Среди мер, направленных на своевременную диагностику, все группы респондентов отдают приоритет доступности по месту жительства квалифицированной диагностики ИБС до возникновения инфаркта миокарда. Отношение к диспансеризации и профосмотрам более скептическое: значимость этих мер для своевременной диагностики ИБС оценена как средняя. Среди мер по оказанию медицинской помощи, которые оценены как высоко значимые, наибольший вес принадлежит своевременной госпитализации в кардиологическое отделение и обеспечение этапа госпитализации материальными и кадровыми ресурсами для оказания качественной медицинской помощи.
С учетом полученных результатов, рассмотрим оценку респондентами уровня развития кардиологической помощи в Красноярском крае с позиций предотвратимости потерь здоровья от инфаркта миокарда (табл. 10).
Среди мер первичной профилактики респонденты более высоко оценили развитие такой формы, как рекомендации участкового терапевта в поликлинике - 3,4±0,2 балла, а деятельность Центров здоровья и социальной рекламы - лишь в 2,3±0,2 балла и 2,1±0,2 балла соответственно. Если сравнить эти оценки со значимостью данных мер по мнению
респондентов, то можно констатировать следующее. Меры первичной профилактики обладают, по мнению опрошенных, средней значимостью в предотвращении потерь здоровья при инфаркте миокарда. Однако и этот потенциал в крае реализуется не полностью, особенно в отношении деятельности Центров здоровья и социальной рекламы. Об этом свидетельствует разница между оценкой значимости данной меры и оценкой уровня развития данного направления деятельности. Для меры по проведению профилактики на уровне участкового терапевта разница составляет 0,4 балла, для Центров здоровья - 1,1 балл, для социальной рекламы - 0,8 балла.
Кроме того, важная информация для принятия решений следует из анализа вариации оценок уровня развития отдельных направлений деятельности. Так, в отношении эффективности профилактики на уровне первичного звена здравоохранения края, наивысшую оценку (4,0±0,3 балла), как и следовало ожидать, дали терапевты, в чьи функции и входит эта деятельность, тогда как низшую оценку (2,6±0,3 балла) дали врачи скорой помощи, которые первыми сталкиваются с последствиями пренебрежения населением профилактических мер. Вариация оценок в отношении деятельности Центров здоровья и социальной рекламы в крае существенно меньше, что свидетельствует не столько о плохой работе этих институтов, но об отсутствии достаточной информации об их деятельности даже во врачебном сообществе.
Возможности своевременной диагностики ИБС в крае также оцениваются врачебным сообществом достаточно скептически: эффективность диспансеризации с позиций предотвратимости потерь здоровья от инфаркта миокарда - в 3,0±0,2 балла; эффективность профосмотров еще ниже - в 2,7±0,2 балла; доступность квалифицированной диагностики по месту жительства - в 3,5±0,2 балла. Наибольший скепсис по всем позициям проявляют врачи скорой помощи, наибольший оптимизм врачи, не имеющие категории, или сообщившие о наличии второй категории.
Существенные резервы по улучшению своевременной диагностики связаны с доступностью квалифицированных диагностических услуг по месту жительства: значимость этой меры респонденты оценили в 4,7±0,2 балла, а уровень развития этого направления в крае - в 3,5±0,2 балла. По другим мерам различия не столь существенны: в отношении диспансеризации разница оценок составляет 0,6 балла, в отношении профосмотров - 0,5 балла.
Таблица 10
Оценка уровня развития кардиологической помощи в Красноярском крае с позиций предотвратимости потерь здоровья от инфаркта миокарда
Оценки, баллов
Мероприятия В среднем по всем максимальная минимальная
опрошенным оценка оценка
На этапе профилактики поведенческих факторов риска
- деятельность Центр здоровья 2,3±0,2 2,0±0,3 2,6±0,3
- рекомендации участкового терапевта в поликлинике 3,4±0,2 2,6±0,3 4,0±0,3
- социальная реклама в СМИ, включая интернет-ресурсы 2,1±0,2 2,0±0,3 2,2±0,3
На этапе своевременной диагностики ИБС
- диспансеризация взрослого населения 3,0±0,2 2,7±0,3 3,4±0,3
- профосмотры 2,7±0,2 2,2±0,3 3,0±0,3
- доступность квалифицированной диагностики ИБС по месту жительства 3,5±0,2 3,2±0,3 3,9±0,3
На этапе оказания медицинской помощи
- время прибытия бригады скорой помощи на вызов по поводу инфаркта миокарда 4,3±0,2 4,5±0,3 3,9±0,3
- своевременное направление на вызов специализированной бригады скорой помощи 4,2±0,2 4,4±0,3 3,9±0,3
- своевременная госпитализация в кардиологическое отделение 4,3±0,2 4,7±0,3 3,9±0,3
- оснащение этапа госпитализации необходимым оборудованием 4,2±0,2 4,6±0,3 3,8±0,3
- наличие необходимых лекарственных средств на этапе госпитализации 4,3±0,2 4,6±0,3 3,9±0,3
- квалификация медицинского персонала на этапе госпитализации 4,4±0,2 4,6±0,3 4,0±0,3
- госпитализация в специализированный кардиологический центр 4,2±0,2 4,4±0,3 3,9±0,3
- организация 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи 3,7±0,2 4,0±0,3 3,1±0,3
Как было показано выше, наибольшее значение для предотвращения потерь здоровья при инфаркте миокарда респонденты придают мерам по обеспечению качества оказания медицинской помощи. И именно эти направления деятельности опрошенные оценивают достаточно высоко: в 4,2-4,4 балла. И только организация 3-уровневой системы оказания помощи кардиологическим больным пока имеет более низкую оценку - 3,7±0,2 балла. Судя по разнице между оценками значимости мер в сфере медицинской помощи, и характеристиками уровня развития данных направлений, наибольшие резервы по улучшению качества помощи связаны с именно с развитием 3-уровневой системы (0,9 балла), тогда как по другим направлениям разница оценок составляет 0,4-0,6 балла.
Существенная вариация оценок уровня развития медицинской помощи в крае свидетельствует о том, что реальные резервы улучшения ситуации по отдельным направлениям в действительности могут оказаться больше, чем это видно по усредненным оценкам. Так, в отношении эффективности работы скорой помощи оценки врачей, работающих на скорой помощи и терапевтов различаются на 05-0,6 балла; в отношении оснащения этапа госпитализации необходимым оборудованием, лекарствами, и квалифицированными специалистами оценки кардиологов, врачей не имеющих категории и работающих в поликлинике различаются на 0,6-0,8 балла; и, наконец, в отношении уровня развития в крае 3-уровневой системы оказания медицинской помощи кардиологическим больным оценки наиболее и наименее квалифицированных врачей различаются на 0,9 балла.
Таким образом, по мнению врачебного сообщества Красноярского края, участвовавшего в опросе, резервы предотвращения потерь здоровья при инфаркте миокарда существуют на всех этапах и по всем направлениям. Наибольший потенциал на уровне первичной профилактики преимущественно обусловлен повышением эффективности деятельности Центров здоровья и социальной рекламы, включая интернет-ресурсы; на уровне диагностики - путем повышения территориальной доступности квалифицированных услуг по своевременной диагностике ИБС до возникновения инфаркта миокарда; на уровне медицинской помощи - путем развития 3-уровневой системы оказания помощи кардиологическим больным.
Выводы
Судя по оценке врачей, работающих в практическом здравоохранении Красноярского края, более чем в половине случаев инфаркта миокарда инвалидизирующие последствия и летальный исход могут быть предотвращены, и оценка специалистом уровня
предотвратимости тем выше, чем выше его квалификация и опыт, т.е. частота контактов с такими пациентами.
Большая часть факторов, существенно, по мнению опрошенных, влияющих на предотвратимость потерь здоровья при инфаркте миокарда относится к социальным (образ жизни) и медико-организационным детерминантам (своевременное обращение к специалисту), а, следовательно, является управляемыми. При этом главным этапом в предотвратимости потерь здоровья при инфаркте миокарда врачи считают качество медицинской помощи (38% всех потенциально предотвратимых потерь), хотя и роль других этапов также высока.
На каждом этапе респонденты выделили наиболее значимые меры с позиций предотвратимости потерь здоровья. Среди мер профилактики преимущество отдается традиционным формам, а именно - рекомендациям участкового терапевта в поликлинике. Среди мер, направленных на своевременную диагностику, все группы респондентов отдают приоритет доступности по месту жительства квалифицированной диагностики ИБС до возникновения инфаркта миокарда. Среди мер по оказанию медицинской помощи, которые оценены как высоко значимые, наибольший вес принадлежит своевременной госпитализации в кардиологическое отделение и обеспечение этапа госпитализации материальными и кадровыми ресурсами для оказания качественной медицинской помощи.
По мнению врачебного сообщества Красноярского края, участвовавшего в опросе, резервы предотвращения потерь здоровья при инфаркте миокарда существуют на всех этапах и по всем направлениям. Наибольший потенциал на уровне первичной профилактики преимущественно обусловлен повышением эффективности деятельности Центров здоровья и социальной рекламы, включая интернет-ресурсы; на уровне диагностики - путем повышения территориальной доступности квалифицированных услуг по своевременной диагностике ИБС до возникновения инфаркта миокарда; на уровне медицинской помощи - путем развития 3-уровневой системы оказания помощи кардиологическим больным.
Список литературы
1. Волкова Э.Г., Танцырева И.В. Вклад «традиционных» факторов риска в 10летнюю выживаемость пожилых мужчин с ишемической болезнью сердца. Кардиосоматика 2010; (1): 70-74.
2. Гафаров В.В., Гафарова А.В. Программы ВОЗ "Регистр острого инфаркта миокарда", "MONICA": треть века (1977-2006 гг.) эпидемиологических исследований инфаркта миокарда в популяции высокого риска. Терапевтический архив 2011; 83 (1): 38-45.
3. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., редакторы. Москва: Медицина; 2003. 288 с.
4. Комаров Ю.М., Ермаков С.П., Кравченко Н.А., Калининская А.А. Основные направления реформы здравоохранения в Российской Федерации. Москва: Медсоцэконинформ. 1994. 152 с.
5. Максимова Т.М. Особенности здоровья в условиях формирования новой социальной структуры населения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины 1999; (3): 15-19.
6. Михайлова Ю.В., Шестаков М.Г., Соболева Ю.В., Сабгайда Т.П., Назаров В.И. Предотвратимые потери здоровья населения как объект анализа. Экономика здравоохранения 2008; (2): 37-42.
7. Неравенство и смертность в России. Школьников В.М., Андреев Е.М., Малева Т.М., редакторы. Московский Центр Карнеги. Москва: Сигналъ; 2000. 107 с.
8. Определение приоритетов развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях на основе обобщенной оценки преждевременной и предотвратимой смертности населения. Методические указания № 2001/250. Москва: МЗ РФ; 2001. 32 с.
9. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения. Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., редакторы. Москва: РИО ЦНИИОИЗ: 2006. 308 с.
10.Развитие человеческого потенциала в России сквозь призму здоровья населения. В.И. Стародубов, А.Е. Иванова, редакторы. Москва: Литтерра; 2012. 360 с.
11.Сабгайда Т.П., Кондракова Э.В., Молодцов С.А. Предотвратимые потери здоровья на муниципальном уровне. Проблемы управления здравоохранением 2009; 47 (4): 6-11.
12.Стародубов В.И., Иванова А.Е. Бедность и здоровье: специфика России. В кн.: Материалы международной научной конференции "Модернизация экономики России: итоги и перспективы". Кн. 2. Москва: Высшая школа экономики; 2003. С. 80-93.
References
1. Volkova EG, Tantsyreva IV. The contribution of “traditional” risk factors in 10-year survivability in elderly men with coronary heart disease. Kardiosomatika 2010; (1): 70-74. (In Russian).
2. Gafarov VV, Gafarova AV WHO Programs “Register of acute myocardial infarction”, “MONIKA”: one third of century (1977-2006) of epidemiological researches of myocardial infarction in the high risk population. Terapevticheskiy arkhiv 2011; 83 (1): 3845. (In Russian).
3. Population health in Russia in the social context of the 90th years. Starodubov VI, Mikhaylova YuV, Ivanova AE, editors. Moscow: Meditsina; 2003. 288 p. (In Russian).
4. Komarov YuM, Ermakov SP, Kravchenko NA, Kalininskaya AA. The basic directions of healthcare reforms in the Russian Federation. Moscow: Medsotsekoninform; 1994. 152 p. (In Russian).
5. Maksimova TM. Specific feature of population health in conditions of forming a new social population structure. Problemy sotsial’noy gigieny, zdravookhraneniya i istoriya meditsiny 1999; (3): 15-19. (In Russian).
6. Mikhaylova YuV, Shestakov MG, Soboleva YuV, Sabgayda TP, Nazarov VI. Preventable losses in population health as a subject for analysis. Ekonomika zdravookhraneniya 2008; (2): 37-42. (In Russian).
7. Inequality and mortality in Russia. Shkol'nikov VM, Andreev EM, Maleva TM, editors. Moscow Carnegie Center. Moscow: Signal; 2000. 107 p. (In Russian).
8. Setting priorities for healthcare development at federal and regional levels on the base of the generalized assessment of early and preventable population mortality.
Methodical recommendations №2001/250. Moscow: Ministry of Health of the RF; 2001. 32 p. (In Russian).
9. Preventable population mortality in Russia and ways for its reduction. Mikhaylova YuV, Ivanova AE, editors. Moscow: RIO TsNIIOIZ: 2006. 308 p. (In Russian).
10.Development of human potential from the view of population health. Starodubov VI, Ivanova AE, editors. Moscow: Litterra; 2012. 360 p. (In Russian).
11.Sabgayda TP, Kondrakova EV, Molodtsov SA. Preventable health losses at a municipal level. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2009; 47 (4): 6-11. (In Russian).
12.Starodubov VI, Ivanova AE. Poverty and health: specific features of Russia. In: International Conference “Modernization of Russian economics: results and prospects”, Conferences Proceedings, Book 2. Moscow: High School of Economics; 2003. P. 80-93. (In Russian).
