CC BY
40
ОРГАНИЗАЦИННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИКО-ЭКСПЕРТНОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© Б.С. Николаев, А.А. Тхакахов, 2006 УДК 340.6:006.44
Б.С. Николаев, А.А. Тхакахов ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ И СТРУКТУРА ПРОТОКОЛОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Кафедра судебной медицины (зав. — проф. В.О. Плаксин) Российского государственного медицинского университета Кафедра нормальной и патологической анатомии с курсом судебной медицины (зав. — доц. В.А. Каранашева)
Кабардино-Балкарского госуниверситета В соответствии с принципами и законами системы стандартизации впервые предлагается схема разработки и структура протоколов судебно-медицинского исследования.
Ключевые слова: протокол (стандарт), стандартизация, разработка, структура.
STAGES OF CREATION AND STRUCTURE OF PROTOCOLS OF THE FORENSIC MEDICAL ORGANIZATION
B.S. Nikolayev, A.A. Tkhakahov For the first time a scheme of creation and structure of protocols of the forensic medical organization are suggested according to principles and laws of system of standardization.
Key words: protocol (standard), standardization, creation, structure.
Согласно одному из положений Решения Совещания главных судебно-медицинских экспертов и заведующих кафедр и курсами судебной медицины (Самара, 2005) «...для совершенствования организации деятельности судебно-медицинских экспертных учреждений и повышения качества производства СМЭ необходимо подготовить и апробировать нормативные документы для последующего представления в виде проектов в МЗ и СР РФ: Стандарты судебно-медицинских экспертных исследований...», т.к. контроль над медицинской деятельностью на основе нормативных документов системы стандартизации является одним из наиболее действенных механизмов управления качеством работ и услуг в здравоохранении.
Сама процедура разработки протокола (стандарта) судебно-медицинской организации включает в себя следующие этапы:
— изучение содержательной части федерального (национального) протокола судебно-медицинского исследования;
— ситуационный анализ;
— заполнение содержательной (текстовой и графической) части протокола;
— составление плана мониторирования и внедрения протокола судебно-медицинской организации в практическую работу.
Федеральные (национальные) протоколы описывают общие требования и подходы к процессу оказания судебно-медицинских услуг при наличии определенных объектов исследования, они направлены на обеспечение целостности диагностического процесса, преемственности и взаимосвязи в оказании судебно-медицинских услуг.
Протоколы же уровня судебно-медицинской организации содержат подробное описание технологии стандартных методик и процедур судебно-медицинской деятельности, обеспечивающих выполнение требований федерального (национального) стандарта.
Ситуационный анализ — это определение возможностей судебно-медицинской организации по выполнению требований федерального (национального) или регионального (территориального) протоколов. При осуществлении ситуационного анализа необходимо обращать внимание на следующее:
— демографическая и эпидемиологическая ситуация в стране и регионе обслуживания судебно-медицинской организации (основные показатели в структуре общей смертности, преобладающие виды судебно-медицинских экспертиз помогают выбрать протоколы для первоочередного внедрения в практику);
— действующие нормативные документы, регламентирующие предоставление судебно-медицинских услуг и деятельность судебно-медицинской организации (инструкции, методические рекомендации, формуляры и др.).
— степень обеспеченности кадрами и состояние с обучением и переподготовкой кадров;
— оснащенность судебно-медицинским оборудованием и материалами судебно-медицинского назначения;
— наличие автоматизированных рабочих мест и отдельных программных продуктов в судебно-медицинских организациях;
— специфика оказания судебно-медицинской помощи в Бюро судебно-медицинской экспертизы — мощность, нагрузка, число и профиль подразделений, необходимость сотрудничества и интеграции с другими медицинскими учреждениями для обеспечения целостности и преемственности диагностического процесса и др.
Основной целью ситуационного анализа является определение степени соответствия возможностей судебно-медицинской организации требованиям протокола, выявление возможных препятствий при реализации основных требований. На основании результатов ситуационного анализа формируются объемы судебно-медицинских услуг, указанные в протоколе, и план мероприятий по его внедрению.
По содержанию каждый протокол судебно-медицинской организации включает в себя следующие разделы [1]:
— модель объекта судебно-медицинского исследования;
— критерии и признаки отнесения судебно-медицинских объектов к определенной модели;
— перечень судебно-медицинских услуг основного (обязательного, минимального, базового) и дополнительного (рекомендательного) ассортимента (в зависимости от условий оказания и функционального назначения судебно-медицинской помощи);
— стандартные операционные процедуры по непосредственному выполнению требований протокола;
— особенности получения и оформления информированного согласия заказчика судебно-медицинских услуг при выполнении протокола и дополнительная информация для заказчика, родственников и прочих;
— показатели (индикаторы) качества судебно-медицинской помощи.
Для выполнения одного из главных законов системы стандартизации, а именно принципа единообразия, содержание протоколов судебно-медицинской организации должно соответствовать структуре нормативных документов этой системы, принятой в здравоохранении.
Начинается содержательная часть протокола судебномедицинской организации с изложения модели судебно-медицинского объекта — формализованного описания характеристик объекта, определяющих тактику исследования согласно данному протоколу. Модели объекта сформированы в федеральных (национальных) протоколах, выбираются специалистами в соответствии с деятельностью судебномедицинской организации и включают:
— наименование нозологической единицы;
— соответствующий код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра;
— осложнения.
В разделе перечня диагностических судебно-медицинских услуг для каждой модели указываются:
— код и наименование медицинской работы (услуги) — согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
— подразделение Бюро судебно-медицинской экспертизы, в котором выполняется работа или услуга;
— заказчик судебно-медицинской услуги;
— сроки выполнения судебно-медицинской услуги;
— применяемые в судебно-медицинской организации методики выполнения судебно-медицинских услуг;
— форма отчетности о выполнении услуги.
В протоколе судебно-медицинской организации указываются как простые судебно-медицинские услуги (например, определение группы крови), так и сложные и комплексные (судебно-медицинское освидетельствование живого лица, общее химико-токсикологическое исследование тканей трупа и пр.).
Непосредственное исследование специфических объектов (трупов, живых лиц, вещественных доказательств биологического происхождения, материалов гражданских и уголовных дел) судебно-медицинскими специалистами определяется так называемыми стандартными операционными процедурами [2].
В рамках судебно-медицинских протоколов стандартные операционные процедуры следует рассматривать мероприятия, обеспечивающие выполнение требований федерального (национального) протокола (оказание предусмотренных протоколом судебно-медицинских услуг, обеспечение преемственности и этапности в проведении судебно-медицинских исследований; управление качеством судебно-медицинской деятельности с использованием протокола).
Для примера, стандартные операционные процедуры, касающиеся кадровых ресурсов, могут быть следующими:
— прием на работу младшего, среднего медицинского персонала, врачей, заведующих отделениями;
— должностные обязанности для младшего и среднего медицинского персонала, судебно-медицинских экспертов, заведующих отделениями, заместителей начальника и других;
— направление на специализацию, усовершенствование, повышение квалификации.
В протоколе Бюро судебно-медицинской экспертизы также должны быть расписаны стандартные операционные процедуры, обеспечивающие преемственность и поэтапность проведения судебно-медицинских исследований, в частности:
— показания для направления на консультацию к «узким» специалистам (рентгенологу, невропатологу, травматологу), в специализированные медицинские учреждения;
— перечень судебно-медицинских учреждений, в которых заказчики судебно-медицинских услуг могут получать помощь за пределами настоящей организации, и процедуры направления специфических объектов в соответствующие организации;
— регулярность проверок заведующими отделениями, сотрудниками кафедр высших учебных заведений др.
Наличие стандартных операционных процедур актуально и насущно в первую очередь на уровне Бюро судебномедицинской экспертизы. Обусловлено это, прежде всего, необходимостью рационального выбора и применения соответствующих (современных эффективных, безопасных и экономически приемлемых) судебно-медицинских технологий в условиях ограниченных материальных и финансовых ресурсов.
Кроме того, стандартные операционные процедуры необходимы также для проведения проверки и оценки качества судебно-медицинской деятельности, планированию мероприятий по его совершенствованию, а также для защиты юридических и гражданских прав заказчика судебно-медицинских услуг и самого судебно-медицинского эксперта при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
В заключительном разделе протокола излагаются критерии качественной судебно-медицинской услуги, которые в здравоохранении именуются индикаторами качества медицинской помощи и которые оценивают состояние профессиональной деятельности Бюро СМЭ. Индикатор качества медицинской помощи вообще — это количественный показатель, отражающий структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи [4]. Примерами индикаторов качества в судебной медицине могут являться: доля (удельный вес) экспертиз, по результатам которых были назначены комиссионные или повторные исследования, доля (удельный вес) вскрытий при скоропостижной смерти с проведением гистологического исследования внутренних органов трупа, доля (удельный вес) экспертиз, проведенных в сроки до 1 месяца, доля экспертиз живых лиц по поводу телесных повреждений, проведенных с учетом консультаций «узких» медицинских специалистов, и другие.
Следующим этапом разработки протокола судебномедицинской организации является изложение принципов проведения процедуры мониторирования протокола, которая заключается в систематической оценке соблюдения установленных требований, выявлении причин отклонений, во внесении изменений в содержание и текст протокола, оценке эффективности и значения внедрения в практику протокола, а также планировании и проведении мероприятий по управлению качеством судебно-медицинской помощи на основе протокола.
Накопление информации для мониторинга производится с помощью автоматизированных систем.
При отсутствии в Бюро СМЭ автоматизированных систем оценку степени соблюдения требований протокола можно проводить путем выборочного анализа произведенных услуг (судебно-медицинских экспертиз), для чего используются Карта мониторирования.
В графы Карты мониторирования вносятся данные обо всех оказанных судебно-медицинских услугах, а также основные сведения об объекте исследования (вид объекта; пол, возраст, морфологический диагноз: основной и сопутствующий, критерии постановки диагноза, позволившие отнести объект к определенной модели; осложнения; данные медицинской документации; сведения из материалов уголовных и гражданских дел, из опросов родственников).
Кроме того, Карты мониторирования должны давать возможность предусматривать:
— указания на использование услуг, не предусмотренных протоколом судебно-медицинской организации;
— изложение возможных проблем при работе с протоколом;
— внесения предложений по актуализации протокола.
Судебно-медицинские исследования, на которые заполняются Карты мониторирования, отбираются случайным методом в тех подразделениях Бюро судебно-медицинской экспертизы, которые оказывают услуги по соответствующему протоколу. Процедура формирования выборки должна быть расписана (формализована), при этом необходимо использовать метод случайного отбора, который обеспечивает репрезентативность (показательность) выборки.
Затем вся собранная информация анализируется на соответствие объема и индикаторов качества оказанной судебно-медицинской помощи требованиям протокола.
При этом помимо индикаторов качества судебно-медицинской помощи устанавливаются и такие показатели, как:
— доля случаев произведения судебно-медицинских услуг, в которых полностью был выполнен основной (обязательный) объем помощи;
— доля случаев оказания судебно-медицинской помощи, в которых услуги из дополнительного перечня не производились;
— доля случаев предоставления судебно-медицинской помощи, в которых оказывались услуги, не предусмотренные протоколом;
— доля случаев оказания судебно-медицинской помощи, в которых был достигнут запланированный протоколом результат (полные ответы на все поставленные вопросы в Постановлении следователя или Определении суда).
Разработанный протокол судебно-медицинского исследования и мероприятия по координации его внедрения вводятся в действие приказом начальника Бюро судебномедицинской экспертизы.
В процессе внедрения протокола судебно-медицинского учреждения обязательным мероприятием является обучение медицинских работников [3]. Обучение проводится по тем же основным темам, что и обучение членов рабочей группы при разработке протоколов: система управления качеством в здравоохранении; общие принципы разработки и внедрения федеральных и протоколов судебно-медицинских организаций, организация и методы экспертной работы при разработке протоколов; использование номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, доказательная медицина, клинико-экономический анализ, роль протоколов судебно-медицинской организации в системе управления качеством судебно-медицинских услуг, некоторые вопросы экономического обоснования протоколов и т.д.
Процедуру контроля над исполнением плана мероприятий по внедрению протокола судебно-медицинской организации целесообразно возложить на рабочую группу разработчиков по подготовке и внедрению протокола.
Литература:
1. Система стандартизации в здравоохранении РФ. Нормативные документы. Часть 1. Сборник. — М.: Ньюдиамед, 2000. — 275 с.
2. Вялков А.И., Воробьев П.А., Сура М.В., Аксентьева М.В. Стандартные операционные процедуры как один из элементов управления качеством медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2005. —№ 7. — С. 3-6.
3. Вялков А.И., Воробьев П.А. Состояние системы управления качеством в здравоохранении // Там же. — 2005. —№ 12 — С.3-8.
4. Юрьев А.С. Основные положения системы обеспечения качеством в здравоохранении // Там же. — 2006. —№ 1 — С. 10-17.
© Е.П. Ветошко, В.П. Подоляко, М.И Ефремов, 2006 УДК 343.225 : 616.89
Е. П. Ветошко, В. П. Подоляко, М. И. Ефремов ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ СОСТАВА ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНОГО ДЕЯНИЯ,
СОВЕРШЕННОГО НЕВМЕНЯЕМЫМИ
Брянское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — доц. В.П. Подоляко)
В работе рассмотрен состав общественно опасного деяния невменяемого применительно к общепринятому в науке уголовного права способу анализа состава преступления. При достижении целей уголовного судопроизводства по делам о невменяемых показана необходимость тщательного исследования и выяснения фактического и психического состояния субъекта во время совершения им деяния. Для определения степени и характера общественной опасности невменяемого важен учет обстоятельств, вызвавших совершение деяния. Состав деяния невменяемого имеется только тогда, когда материалами дела установлены все необходимые признаки. Только при наличии совокупности этих признаков суд может признать психически больное лицо, совершившее ООД, предусмотренное уголовным законом, невменяемым, и применить к нему принудительные меры медицинского характера. Данное обстоятельство следовало бы закрепить законодательно.
Ключевые слова: общественно опасное деяние, объект деяния, невменяемый, умысел, бездействие, казус, душевнобольной.
EXPERT ESTIMATION OF STRUCTURAL FEATURES OF A SOCIALLY DANGEROUS ACT PERFORMED BY INDIVIDUALS OF DIMINISHED RESPONSIBILITY
E.P. Vetoshko, V.P. Podoljako, M.I. Efremov In the work the author considers the structure of an socially dangerous act of an individual, concerning the generally accepted in criminal law science way of corpus delicti analysis. By the achievement of the purposes of criminal legal proceedings in connection with the prosecution of individuals of diminished responsibility the necessity of careful examining and finding out the actual and mental state of the individuals by committing the act is shown. For defining a grade and
