CC BY
57
УДК 614 : 616.12 - 008.331.1 - 036.22 - 053.8 (571.620) Т.А. Петричко, О.В. Ушакова, И.А. Шапиро
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МОНИТОРИНГА ЗА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ, СВЯЗАННОЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ 19-64 ЛЕТ
Министерство здравоохранения Хабаровского края; Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения г. Хабаровск
Широкое распространение во всем мире во второй половине XX в. сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) послужило поводом рассматривать их как "эпидемию". В Российской Федерации ССЗ оказывают существенное негативное влияние на состояние общественного здоровья и являются одной из наиболее важных проблем для системы здравоохранения [2,3]. ССЗ принадлежит ведущая роль в структуре инвалидности и смертности. В России смертность от болезней системы кровообращения составляет 55,6% в структуре общей смертности [3]. В Хабаровском крае, в частности, на долю ССЗ среди причин смерти приходится 53%. Ведущая роль в структуре ССЗ принадлежит артериальной гипертензии (АГ), распространенность которой среди взрослого населения большинства стран составляет около 40% (WHO, 1999). АГ является независимым фактором риска (ФР) развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, ишеми-ческой болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ), сердечной, почечной недостаточности и поражения периферических артерий. В ходе проведения научных исследований получены убедительные доказательства того, что осложнения АГ можно предотвратить с помощью модификации образа жизни и медикаментозного лечения АГ.
Государственная значимость борьбы с артериальной гипертонией подтверждена принятием в 2001 г. Правительством Российской Федерации Федеральной целевой программы "Профилактика и лечение гипертонической болезни в Российской Федерации". Ее целью является снижение заболеваемости, инвалиди-зации и смертности от осложнений, связанных с артериальной гипертонией. Добиться этого предполагается за счет, прежде всего, раннего выявления пациентов с А Г, активного их лечения и постоянного наблюдения, обеспечивающих эффективный контроль артериального давления. В целях реализации Федеральной программы Минздравом России с участием 25 территорий РФ организована система мониторинга (динамический контроль) за эпидемиологической ситуацией, связанной с АГ, среди населения 19-64 лет. Па основании приказа Минздрава Хабаровский край включен в систему мониторинга, на чем и основаны все нижеприведенные результаты.
Несмотря на то, что диагностика самого факта повышения артериального давления (АД) является до-
статочно простой, выявляемость АГ остается крайне низкой, что нередко объясняется малосимптом-ностью заболевания, недооценкой коварства заболевания пациентами и низкой обращаемостью к врачам. В 2003 г. в России число официально зарегистрированных больных с повышенным артериальным давлением составило 6 945 151 [3]. Однако результаты выборочного обследования показали, что общее количество больных с артериальной гипертонией достигает 42 млн чел. На территории Хабаровского края, согласно данным мониторинга, распространенность артериальной гипертонии среди популяции населения в возрасте 18-64 лет составляет 32,27%. Следует отметить, что распространенность АГ среди мужчин выше у сельского населения и составляет 37,19%, тогда как в городе этот показатель равен 30,3%. Распространенность АГ среди женского населения несколько выше в городе - 32,35%, на селе -29,11%. Данные мониторинга в целом по России показали, что распространенность АГ несколько выше в восточных регионах по сравнению с западными.
Результаты обследования репрезентативной выборки населения России в 2004 г. свидетельствуют о плохой осведомленности больных о наличии у них АГ, недостаточном назначении лекарственной терапии и крайне низком проценте эффективно леченных пациентов (достижение уровня АД < 140/90 мм рт. ст.). Особенно печально, что данные показатели существенно не отличаются от таковых, полученных 10 лет назад. Ситуация на территории Хабаровского края об осведомленности больных о наличии у них АГ существенно не отличается от российских показателей. Знают о наличии АГ у мужчин 73,72% и 91,83% женщин, проживающих в городской местности, а также соответственно 54,27 и 48,28% на селе. Осведомленность о наличии АГ у лиц, проживающих в городе, существенно выше, нежели сельского населения. В целом 73,53% населения Хабаровского края знают о наличии у них АГ.
Проведенные в различных странах эпидемиологические и клинические исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного контроля АГ в снижении риска ССЗ и смертности. Снижение АД приводит к уменьшению количества инсультов мозга на 34 и 56% и соответственно к снижению ИБС на 21-37% [11].
Хабаровский край
Российская Федерация
¡осведомленность Ш лечение И эффективность
Рис. 1. Осведомленность, лечение и контроль АГ в выборке из населения Хабаровского края и Российской Федерации
Рис. 2. Препараты, используемые для лечения АГ в выборках из населения Хабаровского края и Российской Федерации
В настоящее время имеется большой арсенал возможностей для нормализации АД. Однако в практической деятельности процент эффективно леченных больных остается крайне низким. Так, среди мужчин в России эффективно лечится 5,7%, среди женщин - 17,5%. На территории Хабаровского края эффективность лечения АГ имеет свои особенности. При анализе полученных данных эффективно лечатся 13,67% больных с АГ. Обращает на себя внимание, тот факт, что среди городского населения эффективно контролируют АД в равной степени как мужчины, так и женщины (16,39 и 16,36% соответственно). Намного хуже ситуация наблюдается у больных с АГ, проживающих в сельской местности: эффективно лечатся 12,3% женщин, и совершенно отсутствует успешный контроль АД среди мужчин, достигая нулевых значений. Таким образом, показатели лечения и эффективного контроля за АГ на I ■ территории Хабаровского края выглядят несколько лучше, чем по Российской Федерации (рис. 1).
Результаты проведенного мониторинга показали, что доля лиц, принимающих гипотензивные препараты, составляет 23,36%. В сельской местности получают лечение 9,56% мужчин и 17,50% женщин. Среди городского населения ситуация выглядит лучше: получают медикаментозное лечение 18,05% мужчин и 26,79% женщин. Таким образом, антигипертеизивную лекарственную терапию получают далеко не все больные АГ, а результаты лечения чрезвычайно низкие. Обращает на себя внимание тот факт, что независимо от местности проживания женщины лечатся в 2 раза лучше мужчин. Ситуация с лечением больных АГ в сельской местности выглядит значительно хуже, чем в городе.
Безусловно, одним из важнейших моментов, определяющих эффективность лечения АГ, является характеристика медикаментозной терапии, получаемой больными.
Результаты мониторинга 2004 г. показали, что на территории Хабаровского края чаще всего из гипотензивных препаратов назначаются ингибиторы ан-гиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — 17,52% и диуретики (ДИ) — 13,62% и значительно реже антагонисты кальция (АК) — 5,69% и бета- ад-реноблокаторы (БАБ) — 7,4%, прочие гипотензивные препараты (препараты центрального действия "ста-
рых" генераций и препараты раувольфии) назначаются у 6,26% пациентов с АГ (рис. 2). В лечении больных с АГ достигнут существенный прогресс, и современные лекарственные препараты (иАПФ, АК, ДИ, БАБ) назначаются значительно чаще. На сегодняшний день 44,23% пациентов с АГ в Хабаровском крае получают современные и эффективные лекарственные препараты против 18,2% на конец 2001 г. [6,8]. В городе современные лекарственные препараты используются значительно более активно, чем на селе (83,12 и 39,78% соответственно). Следует подчеркнуть, что неоправданно редко назначаются такие доступные и эффективные лекарственные препараты, как БАБ и АК, и это несмотря на то, что распространенность ИБС в обследуемой популяции больных АГ составляет 11,57%, где данная группа показана всем пациентам, если нет противопоказаний.
В настоящее время установлено, что взаимосвязь между артериальным давлением и риском сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) непрерывна, постоянна и не зависит от других факторов риска. АГ ускоряет процесс атерогенеза и повышает заболеваемость, в том числе ИБС, в 2-3 раза [ 11-13]. Чем выше АД, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В мета-анализе 9 проспективных исследований с участием 420 тыс. чел. и оценкой 4 850 случаев ИБС продемонстрировано, что повышение в популяции ДАД на 7 мм рт.ст. увеличивает риск возникновения ИБС на 27%, МИ - на 42% [18]. Вместе с тем, имеются четкие доказательства, что риск ССЗ увеличивается при сочетании АГ и других факторов риска. К наиболее значимым факторам, увеличивающим риск сердечно-сосудистых осложнений, следует отнести курение, нарушение липидно-го обмена (дислипидемия), избыточную массу тела, гиподинамию, сахарный диабет. При комбинации у больных трех из указанных факторов риск умереть от коронарной катастрофы возрастает в 8 раз, при комбинации двух факторов — в 4 раза и при наличии одного из них — в 2 раза по сравнению с таковыми у людей того же возраста без упомянутых факторов риска [1,4]. В отчете ВОЗ за 2002 г. указано, что три основных ФР - АГ, гиперхолестеринемия (ГХС) и курение или их комбинации ответственны за более 75% всей сердечно-сосудистой смертности. Из всей классической триады факторов индивидуаль-
Ш мужчины @ женщины
70 60 50 40 30 20 10 о
курение ожирение ГХС
НФА алкоголь
Рис. 3. Распространенность основных факторов риска ССЗ среди больных ЛГ Хабаровского края
ного риска сердечно-сосудистых осложнений, в число которых входят дислипидемии, курение, наиболее мощное влияние на продолжительность жизни оказывает АГ. При наличии АГ у мужчины в возрасте 40 лет средняя продолжительность жизни сокращается на 6 лет . На рис. 3 отражена распространенность основных ФР в популяции больных АГ в Хабаровском крае.
Повышенный уровень общего ХС в крови является одним из самых мощных факторов риска ИБС. В ряде эпидемиологических исследований с длительным наблюдением за обследованными популяциями показано, что частота новых инфарктов миокарда и смертность от ИБС выше у лиц с более высоким уровнем ХС в крови [7]. Смертность от ИБС увеличивается в 2 раза с повышением уровней ХС от 5,2 до 6,5 ммоль/л и утраивается при уровне 7,8 ммоль/л [2,6]. Изучение распространенности такого ФР, как ГХС, в популяции больных АГ на территории Хабаровского края показало, что уровень ОХ более 5,2 ммоль/л имеют 40% мужчин и женщин. Распространенность ГХС у жителей сельской местности выше, чем у городских (50 и 32,7% соответственно). Анализ результатов ряда исследований показал, что снижение ХС на 1% ведет к снижению риска развития ИБС на 2% [14, 15].
Отказ от курения является наиболее эффективной мерой изменения образа жизни, которая предохраняет лиц с АГ как от сердечно-сосудистых, так и от других заболеваний [5, 16]. Распространенность курения в популяции больных АГ Хабаровского края составляет 15,8% у женщин и 64,3% у мужчин и выше у жителей села, нежели городского населения. Анализ анкетирования, по данным мониторинга, показал, что 6,8% гипертоников в Хабаровском крае признали факт курения значимым в показателях здоровья и отказались от вредного поведенческого фактора риска. В большинстве исследований избыточный вес тела ассоциируется с увеличением риска развития АГ от 2 до 6 раз [16]. В Фременгемском исследовании установлено, что с каждыми "лишними" 4,5 кг массы тела САД увеличивается на 4,4 мм рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм рт.ст. у женщин. Снижение массы тела на 10 кг способствует нормализации АД у 75% больных АГ [7,17]. Распространенность такого ФР, как ожирение (индекс массы тела > 29), среди больных АГ в Хабаровс-
ком крае составляет для мужчин 14,4% и для женщин — 22,49%, т.е. каждая пятая женщина имеет избыточный ИМТ.
В результате проведенных исследований установлено как кратковременное, так и долговременное ги-пертензивное влияние алкоголя на уровень АД, которое не зависело от других факторов, таких как пол, возраст, физическая активность, курение и ожирение. У лиц, ежедневно умеренно потребляющих алкоголь, уровень САД и ДАД выше на 6,6 мм рт.ст. и на 4,7 мм рт.ст., чем у лиц, употребляющих алкоголь один раз в неделю. Экспертами ВОЗ подчеркивается, что потребление алкоголя (в любом виде) опасно для здоровья при превышении так называемых максимально допустимых доз (35 ед. в неделю для мужчин и 21 ед. — для женщин, 1 ед. эквивалентна 10 г 40% водки) [8]. Согласно данным С.А. Шальновой (1999), мужчины, употребляющие алкоголь в дозе 168 г этанола и более в неделю (много пьющие), имеют продолжительность жизни на 5,6 лет, а женщины, употребляющие 84 г этанола и более в неделю, на 23,8 лет меньше, чем пьющие мало и умеренно. Распространенность лиц, умеренно пьющих, среди пациентов с АГ в Хабаровском крае составляет 29,5%, причем у пациентов, проживающих в городе, этот показатель выше, чем у сельских жителей (34 и 13% соответственно). Количество пациентов с АГ, злоупотребляющих алкоголем, не велико, и на их долю приходится 1,59%.
С позиций сегодняшних знаний ясно, что АД не единственный фактор из числа определяющих прогноз пациентов с гипертонией. В последние годы установлена отчетливая зависимость индивидуального прогноза у больных АГ от поражения органов-мишеней, спектра сопутствующих факторов риска, а также наличия сердечно-сосудистых заболеваний [16]. В связи с этим и сегодня актуально положение Дж. Пикеренга о том, что "повышенное АД становится болезнью тогда, когда количественный параметр трансформируется в качественное отклонение". АГ со временем приводит к развитию ряда органных патологических изменений процесса, получившего название поражение органов - "мишеней".
Наличие органных поражений увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений при любом уровне АД. В современных рекомендациях по лечению АГ очень важное значение придается оценке риска не только на основании степени повышения АД, но и наличия поражения органов-"мишеней". Согласно данным мониторинга, у 11,57% пациентов с АГ в Хабаровском крае выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, 11,88% имеют гипертоническую ретинопатию и менее чем у 1% наблюдаются признаки хронической почечной недостаточности с повышением уровня креатинина.
Анализ данных мониторинга показал, что среди пациентов с АГ, проживающих на территории Хабаровского края, распространенность ИБС составляет 11,57; 17,9% перенесли мозговой инсульт, и 2,4% имеют сопутствующий сахарный диабет.
Подводя итог эпидемиологического мониторинга АГ в Хабаровском крае, можно сделать вывод, что АГ характеризуется высокой распространенностью. Больные АГ достаточно хорошо осведомлены о наличии у
них заболевания: 73,72% мужчин и 91,83% женщин знают о наличии у них АГ. Лекарственная терапия больным АГ назначается недостаточно, и доля пациентов, эффективно контролирующих АД, крайне низкая — 13,67%. В лечении больных с АГ достигнут существенный прогресс, и современные лекарственные препараты (иАПФ, АК, ДИ, БАБ) назначаются значительно чаще: 44,23% пациентов с АГ в Хабаровском крае получают современные и эффективные лекарственные препараты против 18,2% на конец 2001 г. Распространенность модифицируемых ФР среди пациентов с АГ высока: ГХС наблюдается у 34,52%, курят 64,3% мужчин и 15,8% женщин, имеют избыточный ИМТ 14,4% мужчин и каждая пятая женщина, умеренно потребляющих алкоголь 29,5%. У 35,18% пациентов с АГ имеется поражение органов-"мишеией", и высока частота встречаемости ИБС и перенесенного инсульта. Ситуация по всем положениям (осведомленность, лечение, распространенность ФР) хуже выглядит у сельского населения.
Литература
1. Глазунов И.С. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. №1. С. 4-12.
2. Глазунов И.С. Риск сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний и его оценка при массовых обследованиях населения и в профилактических программах. М., 1989. 56 с.
3. Демографический ежегодник населения России М.: Госкомстат, 2003.
4. К здоровой России: политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в контексте реформ здравоохранения в России. М., 1997. 94 с.
5. Оганов Р.Г., Деев А.Д., Жуковский Г.С. и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998..№3. С. 5-13.
6. Петричко Т. А. Эффективность структурированной обучающей программы в профилактике ослож-
нений гипертонической болезни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск, 2002. С. 2-24.
7. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Европейские рек. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. №3 (4). С. 99-112.
8. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. №4. С. 4-11.
9. Шапиро И. А. Вторичная профилактика сердеч-но-сосудистых заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реформы здравоохранения: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 2002. С. 24-26.
10. Dobrossy L. Профилактика через первичное здравоохранение. ВОЗ (Копенгаген), 1995. С. 64-84.
11. Kannel W.B. Артериальное давление как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика и лечение. // Медикл Маркет. 1996. №23(3). С. 16-22.
12. Kannel W.B., McGree D„ Gordon T.A. // Am. J. Cardiol. 1976. Vol.38, P. 46-51.
13. Kannel W.B., Neaton J.D., Wentworth D.D. et al. // Am. Heart. J. 1986. Vol. 112, P. 825-836.
14. Keil U. // Basic Res. Cardiol. 2000. Vol. 95, Suppl.l. №9. P. 152-158.
15. Law M.R., Thompson S.G., Wald N.J. // BMJ. 1994. Vol. 308, P. 373-379.
16. National Heart, Lung and Blood Institute / National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report. Bethesda: National Institutes of Health 1998. №1.228 p.
17. Stokes J., Kannel W.B., Wolf P.A. et al. // Circulation 1987. 75 (Suppi V), Vol. 65-73.
18. Wilson P.W., D' Agostino R.B., Levy D. et al. // Circulation 1998. Vol. 97, P. 1837-1847.
i
□ □□
