Современные подходы к лечению артериальной гипертонии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕКЦИИ

Ю.И. Нестеров

Кемеровская государственная медицинская академия

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Несмотря на достигнутые успехи в лечении артериальной гипертонии (АГ), адекватный контроль артериального давления (АД) в популяции далек от идеального. В лекции дается характеристика четырех степеней риска сердечно-сосудистых осложнений, вызванных АГ. Подробно рассмотрены современные стандарты медикаментозной и немедикаментозной гипотензивной терапии. Приведены целевые уровни АД, которые рекомендуется достигнуть при лечении больных АГ, в соответствии с существующими международными рекомендациями. Разбираются показания к использованию рациональной комбинированной антигипертензивной терапии. Даются рекомендации по индивидуальному подбору препаратов, в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Ключевые слова: артериальная гипертония, антигипертензивные препараты, факторы риска.

Despite the achieved success in the management of arterial hypertension (AH), adequate control of arterial blood pressure (ABP) in the population is far from being ideal. In the lecture there is a description of characteristics for four hazards of risk in cardiovascular complications caused by AH. The standards of medication and non-medication anti-hypertensive treatment of today are considered in details. Goal-oriented levels of ABP recommended for achieving in the management of patients with AH are given in accordance with the international recommendations. Indications for application of the rational combined antihypertensive treatment are analysed. Recommendations for individual selection of pharmaceuticals in dependence upon the concomitant diseases are given here.

Key words: arterial hypertension, anti-hypertensive medication, hazards of risk

Артериальная гипертония (АГ) представляет одну из важнейших проблем здравоохранения, распространенность которой в России среди мужчин составляет 39,2 %, среди женщин — 41,1 %. Ситуация усугубляется низкой осведомленностью лиц с повышенным уровнем артериального давления (АД). О своем заболевании знают только 58,9 % женщин и 37,1 % мужчин [3, 6, 7, 15]. Принимают лекарства всего 45,7 % женщин и 21,6 % мужчин, адекватно контролируют уровень АД, соответственно, 14 % и 6 %. Многие больные вообще не принимают никакого лечения [2, 6, 12].

Основная опасность повышенного АД заключается в том, что оно приводит к быстрому развитию или прогрессированию атеросклеротичес-кого процесса, возникновению ИБС, инсультов, развитию сердечной недостаточности, поражению почек [1, 6, 8, 15]. У мужчин в возрасте 4059 лет артериальная гипертония увеличивает риск смерти от коронарной болезни сердца в 3 раза, а от инсультов — в 6 раз [4, 5]. Эти тяжелые осложнения гипертонии приводят к значительному повышению общей смертности, особенно сердечно-сосудистой [10, 11, 12]. В связи с этим становится понятным, что проведение эффективной антигипертензивной терапии во мно-

гом должно решить проблему заболеваемости и смертности от болезней сердца и сосудов. Результатами эффективного контроля АД в странах Западной Европы и США стало снижение смертности пациентов с АГ, обусловленной инсультами, на 60 % и ИБС — на 53 % (за период 19761991 гг.) [13].

В настоящее время большое внимание уделяется адекватному снижению уровня АД. Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999 г.) и Международного общества по изучению АГ (МОАГ, 1999 г.), целевые уровни АД для лиц молодого и среднего возраста составляют < 130/85 мм рт. ст., для лиц пожилого возраста — < 140/90 мм рт. ст. [3, 9, 14]. По рекомендациям экспертов ВОЗ и МОАГ, целью лечения больных АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и летальности. Это предполагает не только снижение АД до оптимальных цифр, но и коррекцию всех выявленных факторов риска осложнений АГ. Кроме того, наличие факторов риска определяет тактику лечения больных, то есть, основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД.

(Медицина № 2 2ПП3

в Кузбассе № 2 2003

Для стратификации риска эксперты ВОЗ/МОГ рекомендуют учитывать в равной мере степень повышения АД, факторы риска, поражение органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния.

Группа низкого риска — включает мужчин до 55 лет и женщин до 65 лет с артериальной гипертонией 1-й степени (АД — 140-159/90-99 мм рт. ст.) и предусматривает отсутствие факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих ССЗ. В этой группе риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15 %.

Группа среднего риска — включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД, артериальной гипертонией 1-й и «умеренной» 2-й степени (АД — 160-179/100-109 мм рт. ст.). Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие одного-двух факторов риска (курение, ги-перхолестеринемия, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность и др.) при отсутствии поражений органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний. В этой группе риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20 %.

Группа высокого риска — включает пациентов с артериальной гипертонией 1-й и 2-й степени, при наличии трех и более факторов риска, сахарного диабета или поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка и/или незначительное повышение уровня креатинина, изменения сосудов сетчатки). Отсутствуют ассоциированные клинические состояния. К этой группе относят и больных с 3-й («тяжелой») степенью артериальной гипертонии (АД > 180/110 мм рт. ст.) при отсутствии факторов риска, а также пациентов независимо от степени АД, в том числе и с нормально повышенным АД, при условии наличия у них сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 20-30 %.

Группа очень высокого риска — включает пациентов с 3-й степенью артериальной гипертонии и наличием хотя бы одного фактора риска, а также пациентов, независимо от степени повышения АД, с сердечно-сосудистыми осложнениями (различные проявления ИБС, нарушение мозгового кровообращения, атеросклеротическое поражение крупных сосудов, диабетическая нефропатия, расслаивающая аневризма аорты, хроническая сердечная и почечная недостаточность). В этой группе риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30 %.

ПРОГРАММА

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ АГ

Программа направлена на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных

средствах и усиление их эффективности, первичную профилактику АГ и ассоциированных ССЗ, улучшение переносимости гипотензивных препаратов. Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. В программу включают:

- Снижение избыточной массы тела. В настоящее время достоверно установлено, что избыточное накопление жировой ткани в организме сопряжено с определенным риском развития сахарного диабета, АГ и ишемической болезни сердца (ИБС). В скрининговом исследовании, проведенном в США и включавшем в себя более 1 млн. человек, было отмечено, что у лиц 4064 лет, имевших избыточную массу тела, частота выявления АГ была на 50 % выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Нормализация или уменьшение массы тела приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние на ассоциированные факторы риска, в том числе, инсулино-резистентность, сахарный диабет, гиперлипиде-мию и гипертрофию левого желудочка.

- Уменьшение употребления поваренной соли. Проспективные исследования свидетельствуют, что употребление поваренной соли в количестве, превышающем физиологическую норму (5 г/сут), ведет к повышению АД. Мета-анализ результатов 18 клинических исследований показал, что снижение приема соли на 3,36,1 г/сутки в течение 1-2-х месяцев сопровождалось снижением систолического и диастоли-ческого АД, соответственно, на 4,9 и 2,6 мм рт. ст. Наиболее чувствительными к ограничению употребления соли были пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди. Ограниченный прием соли повышает эффективность анти-гипертензивной терапии, в частности, диуретиками, ингибиторами АПФ и бета-адреноблока-торами.

- Комплексное изменение режима питания. Оно включает в себя увеличение употребления растительной пищи: фруктов и овощей, а также продуктов богатых солями калия, магния и кальция, рыбы и морепродуктов, с одновременным ограничением употребления продуктов животного происхождения.

- Увеличение физической активности. Результаты проспективного наблюдения свидетельствуют, что у лиц, ведущих сидячий образ жизни, физически детренированных, риск развития АГ на 20-50 % выше по сравнению с теми, кто ведет более активный образ жизни (РайепЬа^ег И. Б. е! а1., 1983). Рекомендуются умеренная регулярная аэробная физическая нагрузка (быстрая ходьба, лыжные прогулки, езда на велосипеде, плавание) в течение 30-45 минут не менее 3-4-х раз в неделю и ежедневная утренняя гимнастика. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Следует отметить, что изометрические

мо 2 7пт (Медицина

м- 2 2003 в Кузбассе

ЛЕКЦИИ

нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут спровоцировать повышение АД.

- Прекращение курения. Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов. Курение представляет серьезную угрозу здоровью населения. В нашей стране курят до 70 % мужчин и 20 % женщин. В структуре смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы в России смертность, связанная с курением, составляет 29 % у мужчин и 3 % у женщин (Оганов Р.Г., 2002).

- Уменьшение употребления алкоголя. В настоящее время алкоголь рассматривается как независимый фактор риска развития артериальной гипертонии, который не связан с ожирением, курением, физической активностью, полом и возрастом человека (Реагее К.А., Furberg С^., 1994). У 7-10 % мужчин причиной повышения АД является злоупотребление алкоголем и на 40 % увеличивается частота развития инсульта. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ АГ

Проведенные многоцентровые исследования не выявили преимущества у какого-либо класса ан-тигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Поэтому при выборе антигипер-тензивного препарата следует руководствоваться следующими положениями:

- начинать лечение с минимальных доз одного препарата;

- при недостаточном эффекте или плохой переносимости увеличивать дозы первого препарата или добавлять второй, либо переходить к препаратам другого класса;

- использовать препарат длительного действия для достижения 24-часового эффекта при одно-двукратном приеме;

- принимать препараты постоянно (пожизненно).

Подбор антигипертензивного препарата следует проводить индивидуально, с учетом доступности лекарственного средства для пациента, факторов риска ССЗ, имеющихся у больного, наличия поражения органов мишеней и сопутствующих заболеваний. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать ССЗ и смертность при сохранении хорошего качества жизни.

Больным с низким риском сердечно-сосудистых осложнений сразу назначать медикаментозную терапию не следует. Им необходимо рекомендовать немедикаментозное лечение (изменение стиля жизни) в течение 6-12 месяцев. В случае сохранения АД на прежнем уровне, показана ме-

дикаментозная терапия. Больным со средним риском сердечно-сосудистых осложнений медикаментозному лечению также должна предшествовать (в течение 3-х месяцев) немедикаментозная программа снижения АД. В группах высокого и очень высокого риска, наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения, рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию.

Специального внимания требуют пациенты с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная недостаточность и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет предупредить прогрессирование осложнений.

Эксперты ВОЗ/МОАГ рекомендуют использовать для лечения АГ следующие классы антиги-пертензивных препаратов:

- тиазидные и тиазидоподобные диуретики;

- блокаторы бета-адренорецепторов;

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

- антагонисты кальция;

- блокаторы а1-адренорецепторов;

- блокаторы АТ^ангиотензивных рецепторов;

- агонисты центральных а2-адренорецепто-ров;

- агонисты ^-имидазолиновых рецепторов.

Таблица 1

Комбинации антигипертензивных препаратов

СМедицина № 2 2Пп3

в Кузбассе № 2 2003

ЦЕЛЕВОЙ УРОВЕНЬ АД

У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза (снижение ССЗ) уровня АД ниже 130/85 мм рт. ст. Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД < 140/90 мм рт. ст. При сахарном диабете — ниже 130/80 мм рт. ст. При ренопаренхиматозной гипертонии с протеи-нурией более 1 г/сутки рекомендуется достижение уровня АД до 125/75 мм рт. ст. Наиболее обоснованным является уровень целевого АД менее 130/85 мм рт. ст., в первую очередь у пациентов с сахарным диабетом, нефропатией, почечной и сердечной недостаточностью.

Известно, что монотерапия разными классами гипотензивных средств бывает эффективна всего лишь у 40-50 % больных. Это связано с тем, что в происхождении АГ задействованы различные патофизиологические механизмы развития АГ, а используемая монотерапия воздействует лишь на

Рекомендации

один из его механизмов. Поэтому наиболее оптимальным является комбинированное применение антигипертензивных средств. Помимо этого, при такой терапии имеется возможность быстрой нормализации АД без увеличения частоты побочных явлений. Выделяют рациональные и нерациональные комбинации антигипертензивных препаратов (табл. 1).

Индивидуальный подбор препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний представлен в таблице 2.

Таким образом, при выборе целевого АД и лекарственных препаратов для длительной терапии АГ следует учитывать тяжесть АГ, другие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующие заболевания.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Арабидзе, А.А. Артериальная гипертония /А.А. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю.А. Карпов. - М., 1999. - 140 с.

Таблица 2

для индивидуального выбора препаратов для лечения АГ

Класс препаратов Показания Возможные показания Противопоказания Возможные противопоказания

Диуретики Сердечная Сахарный диабет Подагра Дислипидемия (высокие дозы)

недостаточность (в низких дозах) Сексуально активные мужчины

Пожилые пациенты Остеопороз Сахарный диабет (высокие дозы)

Систолическая Почечная недостаточность

гипертония (калийсберегающие)

Бета- Стенокардия Беременность ХОЗЛ Дислипидемия

адреноблокаторы Перенесенный Сахарный диабет Обструктивные Спортсмены и физически

инфаркт миокарда Мигрень заболевания сосудов активные пациенты

Сердечная Предоперационная АГ Атриовентрикулярная Заболевания

недостаточность Гипертиреоз блокада II-III степени периферических сосудов

Тахиаритмии Эссенциальный тремор Депрессия

Антагонисты Стенокардия Заболевания Атриовентрикулярная Сердечная недостаточность*

кальция Пожилые пациенты периферических блокада II-III степени*

Систолическая артерий

гипертония Мигрень

(длительно Тахиаритмии*

действующие Инфаркт миокарда*

дигидропиридины) АГ, вызванная

циклоспорином

Диабет с протеинурией

АГ на фоне ХОЗЛ

Ингибиторы АПФ Почечная Сердечная

недостаточность недостаточность

ИБС Левожелудочковая

Сахарный диабет дисфункция

Перенесенный

инфаркт миокарда

Диабетическая

нефропатия

Альфа-блокаторы Доброкачественная Нарушение Ортостатическая гипотония

гипертрофия толерантности к Сердечная недостаточность

простаты глюкозе

Дислипидемия

Блокаторы Непереносимость Сердечная Беременность

рецепторов ингибиторов АПФ недостаточность Гиперкалиемия

ангиотензина II (кашель) Двусторонний стеноз

почечных артерий

Примечание: * недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)

мо 2 2003 ^^ёдииина

м- 2 2003 в Кузбассе

ЛEКЦИИ

2. Артюнов, Г.Л. Лечение артериальной гипертонии на рубеже веков. Формирование новых воззрений /Г.Л. Артюнов //Сердце. -2002. - № 4. - С. 187-190.

3. Артериальная гипертония. Рекомендации ВОЗ и Международного общества гипертонии. - М., 1999. - 18 с.

4. Бритов, А.Н. Профилактика инсульта - реальная задача в практике кардиологов и терапевтов /А.Н. Бритов, М.М. Быс-трова, А.А. Орлов //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 1. - С. 53-60.

5. Гогин, Е.Е. Гипертоническая болезнь /Е.Е. Гогин. - М., 1997. - 400 с.

6. Констатинов, В.В. Распространенность артериальной гипертен-зии и ее связь со смертностью и факторами риска среди мужского населения в городах разных регионов /В.В. Констатинов, Г.С. Жуковский, Т.Н. Тимофеева //Кардиология. - 2001. - № 4. -С. 39-43.

7. Оганов, Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине ХХ столетия: тенденция, возможные причины, перспективы /Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова //Кардиология. - 2000. - №6. - С. 4-8.

8. Оганов, Р.Г. Стратегия оптимального контроля артериального давления: место фиксированных низкодозовых комбинаций /Р.Г. Оганов, Д.В. Небиеридзе //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 2. - С. 6-8.

9. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации: Первый доклад

экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Международного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ I) //Русск. мед. журнал. - 2000. - № 8. - С. 318346.

10. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике /Л.Г. Ратова, В.В. Дмитриев, С.Н. Толпыги-на и др. //Consilium medikum. - 2001. - № 2. - С. 3-14.

11. Чазова, И.Е. Современные подходы к лечению артериальной гипертонии /И.Е. Чазова //Consilium medikum. - 2001. - Вып. 2. -С. 11-19.

12. Шальнова, С.А. Артериальная гипертония, информированность, лечение, контроль /С.А. Шальнова, А.Д. Деев, О.В. Ви-хирева и др. //Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. - 2001. - № 4. - С. 3-7.

13. Burt, V.L. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third Nacional Health and Nutrition Examinacion Survey, 1988-1991 /V.L. Burt, P. Whelton, E.I. Roccella //Hypertension. - 1995. - Vol. 25. - P. 305-13.

14. Guidelines Subcommittee. 1999 WHO-ISH Guidelines for the management of hypertension //J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17. - P. 152183.

15. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation? And Treatment of Hygh Blood Pressure //Arch. Intern. Med. - 1997. - Vol. 157. - P. 2413-46.

ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «МНОГОПРОФИЛЬНАЯ БОЛЬНИЦА: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ», посвященная 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ в г. Ленинске-Кузнецком 4-5 сентября 2003 года

652509, Россия, Кемеровская область, г. Ленинск-Кузнецкий, Микрорайон 7 Тел: 3-58-88 Зам. директора по научной работе, д.б.н. Устьянцева Ирина Марковна Факс: 3-07-50; E-mail: [email protected]

ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОНФЕРЕНЦИИ:

- Организация здравоохранения и менеджмент в медицине

- Новые технологии организации и управления в деятельности ЛПУ

- Рациональное использование лекарств и управление качеством фармакотерапии

- Новейшие медицинские технологии (диагностика и лечение)

Тезисы принимаем до 1 июня 2003 г.

^cdurnna № -, птэ

в Кузбассе № ¿ ^^