CC BY
20
УДК 616.118-084 (571.620) Т.А. Петричко, И.А. Шапиро
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края; Управление здравоохранения администрации г. Хабаровска, ¿. Хабаровск
Несмотря на достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в Российской Федерации в течение последних 10 лет сохраняются высокие показатели заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения (БСК). В 2005 г. в структуре общей смертности населения БСКсоставили56,1%. Особенно высока смертность мужчин трудоспособного возраста, доля которых в общем числе умерших от БСК составляет 82% и превышает смертность женщин в 4,5 раза [5]. Смертность от БСК в России в 2,5 раза выше, чем в Финляндии, и в 3-7 раз выше по сравнению со странами Европейского региона, а также США. Основными заболеваниями, приводящими к смерти от БСК, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ) и их последствия (инфаркт миокарда и мозговой инсульт).
Одним из важнейших факторов риска развития БСК (инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность) в популяции является резкий рост заболеваемости населения артериальной гипертонией (АГ), которая за последние годы приобрела в стране характер эпидемии. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди взрослого населения России составляет 40%, что соответствует 42 млн чел. [2]. В Хабаровском крае, как и в Российской Федерации, не удалось избежать эпидемии АГ. Распространенность артериальной гипертонии, по данным мониторинга, на территории Хабаровского края среди популяции населения в возрасте 18-64 лет составляет 32,27%, следовательно, в г. Хабаровске, согласно расчетным данным, 147 551 чел. страдают артериальной гипертонией.
Повышение эффективности лечения АГ с целью профилактики ее осложнений — задача первичного звена здравоохранения. В настоящее время имеется большой арсенал возможностей в достижении нормализации АД. Однако в практической деятельности процент эффективно леченных больных (достижение целевых значений АД) остается крайне низким. Так, среди мужчин в России активно и эффективно лечится 5,7%, среди женщин — 17,5%. Особенно печально, что данные показатели существенно не отличаются от таковых, полученных 10 лет назад [4,5]. Согласно данным мониторинга АГ, Хабаровский край не является исключением по высокой распространенности АГ, инвалидизации и уровню осложнений этого грозного заболевания.
Способы решения данной проблемы хорошо известны. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от ССЗ, как показывает мировой опыт, мож-
| Резюме
Изучено влияние профилактического обучения больных артериальной гипертонией, как основной группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, на приверженность к лечению. Показано, что при методически правильно организованных процессах обучения и последующего диспансерного наблюдения охват больных регулярным лечением достоверно повышается и может достигать 81,2% (р<0,001). Эффективно лечатся при таком | подходе до 54,4% пациентов через 1 г. идо 48,4% через 5 лет после обучения. Кроме того, отмечалась благоприят-ная динамика и других показателей: снижение среднего j уровня ОХ, ИМТ, факта курения. Благодаря интеграль-! ному подходу, включающему долговременную эффек-j тивную антигипертензивную терапию, обучение пациентов коррекции факторов риска, дальнейшему диспансерному наблюдению удалось добиться существенного снижения суммарного риска развития фатальных исходов сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения.
Т.А. Petrichko, I. A. Shapiro
EFFICIENCY OF PREVENTIVE EDUCATION OF PATIENTS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION IN PRIMARY HEALTH CARE SETTINGS
Institute of improvement of professional skill of the experts of public health sen/ices of Khabarovsk Territory;
Khabarovsk healthcare department
. Summary
The impact of prophylactic education on responsiveness to treatment was studied in patients with essential hyper-: tension as a major group at risk for cardiovascular diseases I (CVD). With methodologically correct educational process ! and follow-up, the coverage of the patients with regular : treatment is shown to increase significantly and may reach 81,2% (p<0,001). Under this approach 54,5% of patients on covered by the therapy in year and 48,4% in 5 years .We have also no teal favorable dynamics and other inleces: cho-i lesterol level drop, smoking decrease, weight reduction. Dine to complex approach including long-term effective hypertensive therapy, patients education, risk factors correction, further follow up we have achieved a significant decline of overall risk of cardiovascular diseases fatal outcomes in a primary care settings.
но достичь последовательным проведением профилактической работы [8]. В США за 20 лет функционирования Федеральной образовательной программы
по контролю высокого ЛД удалось снизить смертность от мозгового инсульта и коронарной болезни сердца на 70 и 50% соответственно [8].
90-е годы прошлого столетия ознаменовались осознанием российским обществом необходимости построения системы мер по профилактике неинфекционных заболеваний. Основной группой для проведения активного профилактического вмешательства среди пациентов с БСК должны стать больные с АГ. Связь между степенью контроля АГ и частотой развивающихся при этом ИМ и МИ многократно и убедительно доказана в целом ряде исследований.
Главная задача в лечении больных АГ — повысить приверженность пациентов к постоянному приему лекарственных препаратов и эффективному контролю АД. Вместе с тем, для максимального уменьшения риска ССО недостаточно только одной, пусть даже идеальной медикаментозной терапии. Необходима коррекция сопутствующих факторов риска (ФР), таких как нарушения липидного обмена, избыточная масса тела, низкая физическая активность, курение, которые, как и повышенное АД, увеличивают риск возникновения ССО [4-6, 8].
В настоящее время в системе первичной медицинской помощи активно внедряются новые технологии медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ). Одной из перспективных организационных технологий профилактической и лечебной помощи можно считать терапевтическое обучение больных с АГс целью осознанного вовлечения их в лечебно-профилактический процесс. Терапевтическое обучение при наличии определенной системы работы с пациентом позволяет коренным образом изменить отношение пациента к заболеванию, получить ряд практических навыков здорового образа жизни (основы правильного питания, физических нагрузок, приема лекарственных препаратов), с тем, чтобы в дальнейшем пациент мог взять на себя большую часть ответственности за свое здоровье и самостоятельно управлять этим процессом.
Конечным результатом обучения больных АГ является уровень АД стабильно ниже 140/90 мм рт.ст. Все это позволит уменьшить риск возникновения ССО [2].
Исходя из вышесказанного, сотрудниками кафедры профилактической медицины ИПКСЗ в 1999 г. была разработана и реализована методология профилактического обучения больных АГ и проведена оценка его влияния на приверженность пациентов к лечению и возможности модификации сопутствующих факторов риска.
Материалы и методы
Исследование проведено на базе двух поликлиник г. Хабаровска с одинаковым районом и контингентом обслуживания. В одной поликлинике проводилось обучение больных, вторая служила контролем. К обучению привлекались больные АГ в возрасте 40-59 лет, находящиеся под диспансерным наблюдением. Всего в исследовании приняли участие 310 больных АГ (80 мужчин и 230 женщин), в группе профилактического обучения — 155 пациентов. Оценка результатов данной профилактической технологии проводилась че-
Дипамика изменения приверженности к лечению больных АГ на протяжении 5 лет в группах наблюдения, %
Показатель Группа обучения Контроль
п п
Число обследованных 128 116
- мужчины 32 29
- женщины 96 87
До профилактического воздействия
Регулярно лечатся п % п /О
38 29,7 34 29,3
- мужчины 5 15,6 5 16
- женщины 33 34,3 29 33.3
Эффективно лечатся 17 13,2 13 12,9
- мужчины 2 6,2 2 6,8
- женщины 15 15,6 И 12,6
Через 1 год
Регулярно лечатся 104 81,2* 42 36,2
- мужчины 74 71* 8 18,2
- женщины 84 83,2* 34 39
Эффективно лечатся 57 54,4* 19 16,2
- мужчины 27 47,4* 3 10,3
- женщины 30 52,6* 16 18,3
Через 5 лег
Регулярно лечатся 100 78,1 38 32,8
- мужчины 23 71,2 6 17,3
- женщины 77 80,2 32 36,8
Эффективно лечатся 62 48,4 15 14,3
- мужчины 14 44,7 2 6,9
- женщины 48 54,6 13 14,9
Примечание. * различия достоверны (р<0,001).
рез год и 5 лет после прохождения обучения. Контрольная группа (155 чел.) была сформирована методом случайной выборки из аналогичного контингента больных, наблюдавшихся в поликлинике сравнения. Группы пациентов, принявших участие в исследовании, были сопоставимы по полу, возрасту, степени АГ и выраженности основных ФР (уровень холестерина, физическая активность, индекс массы тела и факт курения). Средний возраст больных АГ в обеих группах — 52,1 5,6 лет.
У всех включенных в исследование пациентов определяли уровень общего холестерина (ОХС), выявляли факт курения, оценивали индекс массы тела (ИМТ), уровень физической активности. Критерием гиперхолестеринемии (ГХС) считали уровень ОХС > 5,0 ммоль/л [6]. АД измеряли но стандартной методике [3]. Приверженность к лечению оценивали по следующим критериям: регулярность лечения (постоянный прием гипотензивных препаратов), эффективность лечения (достижение целевых значений АД < 140/90 мм рт.ст.). Обследование проводили 3 раза: первый раз — при включении в исследование, второй — через 1 год и третий раз — через 5 лет. Группа боль-
исходно через 1 год через 5 лет
0<1% Ш1% 02% □ 3-4% 05-9% £310-14% О15%иболее
35 30 25 20 15 10 5 0
I
I
I fa
исходно через 1 год через 5 лет
□ <1% 0 1% В 2% 0 3-4% □ 5-9% □ 10-14% 015% и более
Рис. 1. Изменение степени риска развития фатальных ССО в течение 10 лет (но шкале SCORE) в группе ПО
ных, завершивших исследование, состояла из 244 чел. (79%): в группе профилактического обучения (ПО)
— 128 чел. (83%), в группе обычного наблюдения (ОН)
— 116 чел. (74,8%). До начала исследования и по его завершении по шкале SCORE оценивали риск развития в течение 10 лет фатальных исходов ССЗ. Риск определяли на основании оценки следующих параметров: курение, уровень ОХС, САД, возраст и пол.
Обучение проводили с использованием структурированной программы обучения (СОИ), разработанной нами в соответствии с предъявляемыми требованиями [ 1 ]. Обучение проводили специально подготовленные врачи из числа участковых терапевтов, последующее наблюдение за пациентами осуществляли лечащие участковые терапевты.
Результаты и обсуждение
При первичном обследовании пациентов были получены примерно одинаковые данные, которые представлены в таблице.
Охват лечением в поликлинике, где проводилось обучение, составил 29,7%, в контрольной группе — 29,3%. Эффективно лечились в первом случае 13,2%, во втором — 12,9%. Оба показателя выше у женщин, чем у мужчин.
По окончании обучения 95% пациентов выразили желание продолжить регулярное лечение и выполнять рекомендации по питанию и степени физической активности. При повторном обследовании через год регулярно лечились 81,2% в группе обучения, эффективно — 54,4%. Показатели достоверно (р<0,001) отличались от таковых до обучения. При обследовании через 5 лет количество пациентов, регулярно получающих лекарственную терапию и эффективно контролирующих АД, несколько снизилось, но достоверных отличий не отмечалось. В контрольной поликлинике, где пациенты находились под обычным диспансерным наблюдением, каких-либо существенных изменений через год и 5 лет не произошло.
Отмечалась благоприятная динамика и других показателей. Средний уровень ОХС снизился с 6,02+0,08 до 5,27+0,05 ммоль/л (р<0,001). или на 9.6%, среднее значение ИМТ — с 28,4 4,5 до 26,2±4.3 кг/м2 (р<0,001). При этом, если до обучения ГХС отмечалась у 79,3% пациентов, то через 5 лет — у 65.2%. Аналогично уменьшилась доля пациентов с избыточной
Рис. 2. Изменение степени риска развития фатальных
ССО в течение 10 лет (по шкале SCORE) в группе ОН
массой тела — с 85,2 до 78,3%. Достоверно снизилась и доля курящих - с 67,8 до 48,2% (р<0,001).
Оценку снижения степени риска развития фатальных исходов ССО у пациентов в обеих группах проводили по шкале SCORE. Расчет индикатора 10-лет-него риска ССО проводили на основании величины САД, уровня ОХС, фактора курения, пола и возраста больного. Степень риска фатальных ССО, оцененная в динамике, характеризует в целом эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий среди больных с АГ.
Отмечалось достоверное снижение среднего суммарного риска развития фатальных ССО с 2,7±3,6% в начале исследования до 1,3± 1,8% при завершении программы наблюдения (р<0,001). Более чем у половины (54,7%) пациентов наблюдалось уменьшение степени сердечно-сосудистого риска, и соответственно происходило перераспределение пациентов из группы с более высоким риском в группы с более низкой степенью риска. К моменту завершения программы наблюдалось на 20,3% увеличение числа пациентов с низким риском развития фатальных ССО (<1%). С другой стороны, уменьшилось количество пациентов с повышенным уровнем риска (5% и более) — с 19,5 до 7,35%.
Таким образом, к концу периода наблюдения произошло благоприятное перераспределение групп риска (рис. 1). У больных группы контроля не произошло достоверного снижения группы риска фатальных ССО (рис. 2).
Заключение
Полученные данные свидетельствуют о том, что методически правильно организованное профилактическое обучение больных АГ, составляющих основную группу риска развития ССЗ и ССО, приводит к существенному повышению приверженности пациентов к эффективному лечению (достижение целевых значений АД < 140/90 мм рт.ст.) и позволяет уменьшить распространенность основных ФР у обученных больных.
В конечном итоге увеличение числа пациентов, эффективно леченных, и снижение выраженности основных факторов риска позволяет снизить степень риска фатальных осложнений АГ, что имеет медицинское и экономическое значение.
Литература
1. АнЦиферов М.Б. Современная концепция вобу-чении больных сахарным диабетом. Развитие системы обучения больных в эндокринологии. М., 1998. С. 31-40.
2. Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной ги-пертензии // Кардиоваск. тер. и профилакт. 2004. №3 (ч.1). С. 105-129.
3. Калинина A.M., Чазова Л.В. Многофакторный подход к профилактике ишемической болезни сер-
дца среди населения: Мег. рук-во для врачей. М., 1993.
4. Оганов Р.Г. // Кардиоваск. тер. и профилакт. 2002. №1. С. 5-9.
5. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Кардиология. 2007. №47. С. 4-7.
6. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al. // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24 (17), P. 1601-1610.
7. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24, P. 987-1003.
8. Mac Mahon S., Peto R„ Cutler J. et al. // Lancet 1990. Vol. 335, P. 768-774.
□ □□
УДК 616. 12 -005: 362.11] 2Р55
Л.Г. Гонохова, С.С. Рудь, Л.В. Штука, Г.Н. Спицкая, И.П. Герасимова, Л.В. Павлющенко, О.Ю. Добрынина
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В МУНИЦИПАЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. ХАБАРОВСКА
Дальневосточный государственный медицинский университет; МУЗ "Городская больница №11", г. Хабаровск
В структуре заболеваемости Российской Федерации болезни системы кровообращения (БСК) занимают второе место после заболеваний органов дыхания [10]. Считается, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивается в связи со старением населения, они занимают первое место в структуре заболеваемости у людей пожилого возраста, протекают тяжелее и чаще ведут к осложнениям, смертельным исходам [6].
Современная медико-демографическая ситуация в Хабаровском крае характеризуется постарением населения, сокращением средней ожидаемой продолжительности жизни [7]. Следствием происходящих процессов является рост "нагрузки" на здравоохранение. В 2004 г. в структуре расходов по видам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий затраты на дорогостоящую стационарную помощь составили 63,8%, в РФ — 60% (оптимальный уровень — до 50%). В соответствии с основными направлениями развития здравоохранения Хабаровского края на 2006-2008 г. организация оказания медицинской помощи планируется путем перераспределения части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный [4]. Для принятия управленческих решений необходим анализ данных о заболеваемости БСК в зависимости от возраста.
По данным статистической отчетности, доля госпитализированных больных пожилого и старческого возраста в 2004 г. в стационарные учреждения здравоохранения края существенно различалась. В краевом центре данный показатель достигал 70,1 %, в других городах и районах края удельный вес больных данной возрастной категории колебался от 20,6% в Николаевском районе до 46,9% в Солнечном районе [5]. Число исследований о госпитализированной заболеваемости ССЗ лиц пожилого и старческого возраста но Хабаровскому краю ограничено [2]. Изучение потребностей населения в оказании кардиологической помощи обусловлено неуклонным ростом расходов на лечение и реабилитацию больных. Выбор методов лечения во многом определяется возрастом пациентов, трудовым прогнозом, наличием сопутствующей патологии.
Целью исследования явилось изучение показателей госпитализированной заболеваемости среди больных кардиологического профиля на примере МУЗ "Городская больница №11" краевого центра.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе кардиологического отделения МУЗ "Городская больница №11" г. Хабаровска, в которое осуществляется госпитализация жителей преимущественно Южного округа.
