CC BY
343
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 614.2:616.1/8-036.22-02
А.Г. ГАИБОВ1, К.Д. ПУЛОТОВ1, А.Х. ПИРОВА2, Н.Б. ЛУКЬЯНОВ2, С.И. НАЗАРОВА3
Эпидемиологические подходы к изучению факторов риска
неинфекционных заболеваний
1НИИ экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов Министерства труда и социальной защиты населения Республики Таджикистан; 2Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Минздрава Республики Таджикистан, 734003, Душанбе; 3Таджикский НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Минздрава
Республики Таджикистан, 734002, Душанбе
В Республике Таджикистан усиливается деятельность по профилактике неинфекционных заболеваний и их последствий. Изменяющиеся социально-экономические условия и образ жизни населения трансформируют различные факторы риска развития таких болезней. Соответствующие показатели должны характеризоваться качественной определенностью, наличием критериев оценки статистических данных. Только в этом случае возможен научно обоснованный подход к контролю явления. Изложены требования к показателям, позволяющим выявить причинно-следственную или только корреляционную связь между фактором риска и заболеваемостью. Приводятся формула определения и значения относительного риска, согласно которым определяется сила воздействия на уровень изучаемой заболеваемости в динамике.
Ключевые слова: неинфекционная заболеваемость; эпидемиологический подход; факторы риска; интерпретация информации.
THE EPIDEMIOLOGICAL APPROACHES TO INVESTIGATION OF RISK FACTORS OF NON-INFECTIOUS DISEASES
A.G. Gaibov, K.D. Pulotov, A.Kh. Pirova, N.B. Lukyanov, S.I. Nazarova
The Research Institute of Expertise and Rehabilitation of Working Capacity of Disabled of the Ministry of Labor and Social Defense of Population of the Republic of Tajikistan The Abuali ibni Sino Tajik State Medical University of Minzdrav of Tajikistan, Dushanbe,
Republic of Tajikistan
The Tajik Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of Minzdrav of Tajikistan,
Dushanbe, the Republic of Tajikistan In the Republic ofTajikistan the activity concerning prevention of non-infectious diseases and their aftermath is increased. The changing social economic conditions and way of life ofpopulation transform various risk factors of development of diseases of this kind. The corresponding indicators are to be characterized by quality definiteness, presence of criteria of evaluation of statistic data. Only in this case a scientifically grounded approach to occurrence control is possible. The requirements to indicators making it possible to detect cause-and-effect or only correlation between risk factor and morbidity are explained. The formulas of detection of relative risk to determine power of influence on the level of studied morbidity in dynamics.
Key words: non-infectious morbidity; epidemiological approach; risk factor; interpretation of information.
В современных условиях глобализации, когда стали меняться традиционный образ жизни и среда обитания населения Таджикистана, появилась необходимость оценить соотношение благоприятных и вредных влияний на организм человека. С выходом в свет постановления Правительства Республики Таджикистан от 3 декабря 2012 г. № 676 «О перспективах профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Республике Таджикистан на 2013—2023 гг.» внимание исполнительных органов государственной власти всех уровней акцентируется на решение вопросов по снижению уровня заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности населения. В этой ситуации универсальным становится эпидемиологический метод исследования, позволяющий устанавливать объективные, научно обоснованные причинно-следственных связи, а также получать полезную информацию об уровне неинфекционной заболеваемости и смертности населения.
В соответствии с научно-практическими приоритетами эпидемиология изучает уровень заболеваемости во всех проявлениях, определяет факторы возникнове-
ния и прогрессирования болезней, их территориальное распределение, профессиональную и экологическую детерминированность для обоснования организационно-административной деятельности [1, 2], направленной на адекватное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Цель данного исследования — ознакомление участников реализации постановления Правительства Республики Таджикистан «О перспективах профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Республике Таджикистан» с эпидемиологической методологией, обеспечивающей обоснованную ориентацию на пути осуществления профилактических мер по снижению бремени основных неинфекционных заболеваний.
Распространенность заболеваний показывает удельный вес больных в популяции или когорте, причем частота так называемых первичных случаев отражает темп их возникновения за определенное время [3, 4]. Эпидемиологические исследования могут проходить в один или несколько этапов. В любом случае требует-
Контактная информация: Гаибов Амонулло Гаибович, д-р мед. наук; e-mail: [email protected]
ся использование стандартных методов, реализуемых стандартизованными специалистами.
Оценка распространенности того или иного заболевания дается при условии должного определения популяции (выборки), а охват обследованием составляет не менее 70%. Наиболее длительными, трудоемкими и затратными в организации и проведении являются попу-ляционные проспективные (когортные) исследования, когда отслеживается достаточно большая по численности выборка, фиксируются возникновение и развитие новых заболеваний, их осложнений, соотношение выявляемой патологии с предшествующими причинными факторами [4, 5].
Оценка риска развития заболевания может быть дана в ретроспективном исследовании распространенности воздействия исследуемых факторов среди больных с рассматриваемым заболеванием и контрольной группе.
Интерпретация полученных данных позволяет сделать правильный вывод только при изучении всей популяции или репрезентативной выборки из нее. Это возможно при обращении всех пациентов с данным заболеванием к врачу и доступности информации об уровне заболеваемости из закрытых ведомственных медицинских учреждений.
Отрицательная сторона ретроспективного метода при использовании анкетирования — зависимость результатов исследования от способности обследуемого вспомнить факты и события прошлого. Что касается интервьюирования репрезентативной выборки лиц (пациентов), то данные собирают в определенный момент, нередко отражающий прошедшие события.
Наиболее часто проводят эпидемиологические исследования «случай—контроль», в которых лиц с определенным состоянием сравнивают с представителями без этого состояния или всей популяцией [5]. Если некоторое состояние сопровождается с достоверной вероятностью возникновением нозологически очерченного заболевания, оно считается его фактором риска.
Кроме того, существует набор признаков, благодаря которым выявляют причинно-следственную или только корреляционную связь между болезнью и каким-либо фактором среды [4]. Эта связь может отражать следующее: последовательность во времени (причина предшествует эффекту); силу связи (большой относительный риск); зависимость дозы от эффекта; обратимость; устойчивость (эффект наблюдается разными исследователями независимо от места, условий и времени); биологическое правдоподобие (эффект согласуется с современными научными представлениями); специфичность (одна причина приводит к одному эффекту); аналогию (причинно-следственная связь установлена уже для сходного воздействия или болезни).
Многие болезни развиваются постепенно, и между воздействием факторов риска и первыми клиническими проявлениями заболевания проходят годы. Провести анализ временных соотношений "причина" и "заболевание" достаточно просто в проспективном исследовании, но во всех остальных случаях ответить на вопрос, что первично — изучаемый "фактор риска" или "заболевание", весьма затруднительно.
Для оценки связи патологии и фактора окружающей среды (социальной или физической) сравнение уровня заболеваемости проводят в группах, однородных по подавляющему большинству популяционных признаков. При этом ни одно самое современное и в совершенстве выполненное исследование нельзя считать окончатель-
ным доказательством истинной причины заболеваний. Только при наличии комплекса различных данных возможно формирование законченной картины объективных причинно-следственных отношений.
В клинической эпидемиологии «риск» — это вероятность заболевания лиц, находящихся под влиянием некоторых факторов (факторов риска). Ими могут быть особенности организма (включая наследственные) и внешние воздействия, приводящие к его появлению [2]. К биологическим факторам риска обычно относят верхние значения контролируемых показателей (артериальная гипертензия, гиперхоле стеринемия, избыточная масса тела и др.), тогда как о рискогенном эффекте говорят и крайние нижние значения показателей: артериальная гипотензия, гипохолестеринемия, недостаточная масса тела.
В аналитических эпидемиологических исследованиях главным является выяснение этиологии заболеваний. При этом важно определить риск развития болезни в группах экспонированных и неэкспонированных к подозреваемому этиологическому фактору. В связи с этим вводится понятие относительного риска (relative risk), или отношение рисков (risk ratio — RR), заболеваний под влиянием (или без него) экзогенных и эндогенных факторов [3].
Значение относительного риска и величина абсолютного риска заболеваний не могут быть тождественными. Так, даже при высоких значениях первого, второй может оказаться небольшим, если заболевание встречается нечасто. Относительный риск, свидетельствуя о силе связи между воздействием и заболеванием, определяет меру своего влияния, что необходимо при изучении этиологии заболевания [2, 5], т. е. насколько риск развития заболевания при его наличии больше, чем при его отсутствии (RR = Ie/Ii, где Ie — уровень заболеваемости под воздействием факторов риска; Ii — уровень заболеваемости без их воздействия).
Этиологическую долю относительного риска в развитии заболевания вычисляют по формуле: EF = ((RR-1)/ RR) • 100, где EF — этиологическая фракция; RR — относительный риск. Этот показатель определяет удельный вес заболеваемости под воздействием фактора профессионального или экологического риска и оценивает степень детерминированности заболевания от него при значениях 1 [4, 5].
Доказано, что относительный риск развития производственно-обусловленной патологии повышается с ухудшением условий труда [1]. Так, заболевания, относительный риск которых достигает 5 и более, а показатель этиологической доли превышает 80 и приближается к 100, в международной клинической практике признают полностью профессиональными или экологическими заболеваниями.
В клинической эпидемиологии используют понятие добавочного (атрибутивного — attributable) риска (AR), определяемого как разность между показателями заболеваемости у лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска и при их отсутствии. Нередко, ориентируясь на способ вычисления атрибутивного риска, его называют разницей рисков (risk difference) [2].
Если исходный уровень заболеваемости имеет другие причины, то добавочный риск — это дополнительные случаи заболевания, вызванные воздействием факторов риска [1, 3]. Добавочным может также считаться риск в одной стране относительно другой, рассматриваемый в отношении не только заболеваемости, но и дру-
гих показателей общественного здоровья при оценке эффективности вмешательства по сравнению с базовыми контролируемыми параметрами [6].
Показатели названных рисков характеризуют разные аспекты их влияния. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием. Соответственно, чем больше величина RR, тем важнее этиологическая роль первого в случае возникновении второго. Атрибутивный риск (разность рисков) определяет, к какому повышению уровня заболеваемости (смертности) приводит воздействие, что имеет важное значение с точки зрения оценки показателей общественного здравоохранения [1, 4]. Приведенный ранее показатель разности рисков учитывает распространенность заболевания, однако для полной оценки значения воздействия необходимо принимать во внимание и распространенность его самого.
Исходя из этого, для оценки уровня вклада в общественное здоровье слабого, но распространенного фактора риска, а также сильного, но редкого используют понятие популяционного добавочного (атрибутивного) риска (population attributable risk), рассчитанного как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции (Р), т. е. по формуле: ARp = AR • P.
Этот показатель отражает уровень дополнительной заболеваемости, связанной с фактором риска. Кроме того, рассчитывают долю заболеваемости, вызванной данным фактором риска, т. е. добавочную долю популяционного риска (AFp = ARp/It, где It — общая заболеваемость в популяции) [3]. Наиболее точный способ нахождения относительного риска и разности рисков в ходе проспективного исследования состоит в изучении показателей абсолютного риска для опытной и контрольной групп.
Таким образом, набор показателей ассоциативных связей между популяционными факторами риска и состоянием здоровья населения должен быть принят как стандарт клинической эпидемиологии при проведении скрининга неинфекционных заболеваний, для прогнозирования и диагностики в клинической практике каждого отдельного случая заболевания вследствие влияния разнообразных факторов риска.
В последние годы стало развиваться новое, персонализированное направление в профилактической медицине, добавляющее к популяционной и групповой стратегиям возможность оценки индивидуального риска для здоровья конкретного человека, что обеспечивает про-
гноз не только отдельных заболеваний, но и суммарного риска смерти [7]. Интегральный подход, объединяющий качественную и количественную характеристику по-пуляционного, группового и персонального ущербов здоровью от факторов риска и эффект их коррекции, позволяет более полно и дифференцированно решать вопросы управления здоровьем населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Власов В.В. Факторы риска и стадии развития заболевания. Клиническая медицина. 1991; 10: 98—9.
2. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера; 1998: 26—34.
3. Башарова Г.Р. Профессиональный риск ущерба здоровью. Медицина труда на пороге XXI века. СПб.; 2000: 20—1.
4. Березин И.И. Оценка профессионального риска и профилактика профессионально-обусловленных заболеваний женщин работниц (на примере авиастроительных производств и ракетостроения): Автореф. дис .... д-ра мед. наук. М.; 1998.
5. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине. М.: Медицина; 1980: 45—87.
6. Вялков А.И., Гундаров И.А., Полесский В.А. Методология оценки общественного здоровья: определение, показатели, индикаторы, мониторинг. Проблемы управления здравоохранением. 2006; 1: 5—9.
7. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Гундаров И.А., Полесский В.А., Кутумова О.А. Инновационная модель медицинской профилактики избыточной смертности от неинфекционных заболеваний. Проблемы управления здравоохранением. 2009; 1: 6—13.
REFERENCES
1. Vlasov V.V. Risk factors and disease stages. Klinicheskaya Medi-tsina. 1991; 10: 98—9 (in Russian).
2. Fletcher R., Fletcher S., Vagner E. Clinical epidemiology. Moscow: Media Sphera; 1998: 26—34 (in Russian).
3. Basharova G.R. Occupational risk for health. Occupational medicine at border of XXI century. SPb.; 2000: 20—1 (in Russian).
4. Berezin I.I. Occupational risk evaluation and professional disease prevention for employment women. Dr. Sci. Med. [Thesis]. Moscow; 1998 (in Russian).
5. Endrihovskiy V. Methods of epidemiological research in occupational medicine. Moscow: Meditsina; 1980: 45—87 (in Russian).
6. Vyalkov A.I., Gundarov I.A., Polesskii V.A. Public health evaluation methodology: definition, indicators, monitoring. Problemy upravleniya zdravoohraneniem. 2006; 1: 5—9 (in Russian).
7. Vyalkov A.I., Kucherenko V.Z., Gundarov I.A., Polesskii V.A., Ku-tumova O.Yu. Medical prevention model for noninfectious disease mortality eliminating. Problemy upravleniya zdravoohraneniem. 2009; 1: 6—13 (in Russian).
Поступила 05.07.13
Журнал «Здравоохранение Российской Федерации» представлен в следующих международных информационно-справочных изданиях: Index Medicus, International Aerospace Abstracts, Ulrich's International Periodicals Directory, National Library of Medicine PubMed, OCLC Russian Academy of Sciences Bibliographies.
