CC BY
442
Известная русская пословица гласит: "Добродетель — сама себе награда, зло — само себе кара". Злоба, зависть, уныние, тоска, нетерпимость — все это смертные грехи, которые кочуют от человека к человеку, разрушая и опустошая его, сокращая время и снижая качество жизни. Эти черты портят жизнь окружающим людям, но в большей мере они поражают самого злобствующего завистника. Человек всегда должен находить способ очищения себя от негативных эмоций, давящих душу. Вокруг столько прекрасных людей, вещей, событий — обратите внимание на них. Живите радостью, отбросьте злобу и раздражение.
И еще следует подчеркнуть, что интерес к жизни и качество жизни почти синонимы. Несмотря на всю многогранность деятельности человека, основную ответственность он должен нести за продолжительность и качество собственной жизни. Хорошо известно, что лучшим индикатором биологического возраста является самочувствие. Молод или стар человек — зависит от того, каким он себя ощущает. Важнейшим здесь является желание самого человека стать долгожителем с сохранением физической и умственной активности. Однако большие цели не могут быть достигнуты без больших усилий. Прежде всего необходимо максимально сместить акцент ответственности за продолжительность и качество жизни на себя, считая здравоохранение и социальные службы лишь вспомогательным элементом в защите, поддержке и укреплении здоровья.
Со старением обычно связывают изменение ряда функций в организме — ослабление зрения и слуха, нарушение памяти, падение скорости передачи нервных импульсов, снижение мускульной силы, появление артрозов и многие другие признаки. Все это, по мнению некоторых ученых, лишь случайное накопление хаоти-
© И. А. ГУНДАРОВ, В. А. ПОЛЕССКИЙ, 2014 УДК 614.2:616-084
ческих патологических изменений в организме человека. Генетическая программа их не предусматривала. Именно в силу этого старение рассматривается как процесс ухода элементов стареющего организма за линию генетически известного в свободный поиск новых биологических структур, еще неведомых человечеству как виду. Т. е. путь в долголетие — путешествие организма в незнакомую страну новых молекулярных структур его тела. И для того чтобы оно прошло удачно, необходимо к нему готовиться.
Подводя итоги представленному анализу, следует отметить, что долголетие остается редким явлением среди представителей рода человеческого. Ориентировочные данные показывают, что люди старше 100 лет встречаются с частотой один человек на 10 000 населения. Несмотря на тщательное изучение биологических, психических и социальных показателей у этих уникальных людей, не удается найти критерии, которые могли бы быть использованы для определения длительности предстоящей жизни человека. Продолжительность нашей жизни запрограммирована. Эта программа записана в геноме, количество генов у человека около 30 тыс., и каждый из них участвует в организации процесса старения. Программа исключительно сложная, и в настоящее время мы еще не научились ее читать. Генетическая программа определяет максимально возможные сроки жизни организма конкретного человека. Увеличить эти сроки мы не можем, но не допускать их сокращения в наших силах. Для этого мотивация каждого человека на личное долголетие должна стать системным интегратором, подчиняющим себе все множество разнообразных как комплементарных, так и плохо совместимых и даже антагонистических факторов, называемых жизнью.
Поступила 17.08.13
И.А. ГУНДАРОВ, В.А. ПОЛЕССКИЙ
Управление индивидуальными резервами здоровья: новая стратегия профилактической медицины
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119048, Москва
Представлена организационно-функциональная модель профилактики смертности от основных неинфекционных заболеваний среди населения трудоспособного возраста, в основе которой лежит стратегия индивидуальной массовой профилактики, базирующаяся на измерении и коррекции персонального риска смерти (ожидаемой продолжительности жизни) с учетом величины резерва здоровья человека.
Ключевые слова: профилактика неинфекционных заболеваний; риск общей смерти; резерв здоровья; персонализированный подход; организационно-функциональная модель
THE MANAGEMENT OF INDIVIDUAL HEALTH RESERVES: THE NEW STRATEGY
OF PREVENTIVE MEDICINE
I.A. Gundarov, V.A. Polesskiy
The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Ministry of Health of Russia, 119048, Moscow,
Russia
The article presents the organizational functional model of prevention of mortality of main non-infectious diseases in population of able-bodied age. The model is founded on strategy of individual mass prevention based on measurement and correction of personal mortality risk (life expectancy) accounting values of human health reserves.
Keywords: prevention of non-infectious diseases; risk of total death; health reserve; personalized
Контактная информация: Полесский Владимир Александрович, канд. мед. наук; e-mail: [email protected]
Актуальность
Профилактика смертности населения трудоспособного возраста является актуальной задачей российского здравоохранения, требующей адекватного методологического и организационного решения. В структуре потерь более половины приходится на основные неинфекционные заболевания (ОНЗ), преимущественно болезни системы кровообращения и злокачественные новообразования. Принято считать, что в этиологии ОНЗ доминирующую роль играют пять классических факторов риска (ФР): артериальная гипертензия, курение, гипер-холестеринемия, избыточная масса тела, гиподинамия. Соответственно их коррекция должна обеспечивать улучшение прогноза жизни, для чего используют две профилактические стратегии: популяционную, в основном ориентированную на гигиеническое обучение и воспитание всего населения, и группового риска, охватывающую лиц с указанными ФР.
Накопленный опыт борьбы с ОНЗ показал, что воздействие на основные ФР приводит к достоверному снижению их выраженности и распространенности и улучшению некоторых других медицинских показателей, однако не обеспечивает снижения общей смертности по сравнению с контролем. К такому же выводу приводит анализ эффективности ряда программ лечения артериальной гипертензии, в которых показатели смертности между группами лечения и плацебо не имели достоверных различий [1]. Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца также не доказала увеличения продолжительности жизни участников как в зарубежных [2], так и в ведущих отечественных программах [3]. Это означает, что традиционные ФР нередко оказываются лишь индикаторами риска, пригодными для прогноза, но не для контроля ситуации, что актуализирует поиск более эффективных методов управления продолжительностью жизни здорового и больного человека [4].
Цель работы — обосновать методологию поиска эффективных методов профилактики смертности от ОНЗ населения трудоспособного возраста и разработать организационно-функциональную модель профилактики смертности, базирующейся на измерении и коррекции персонального риска смерти (ожидаемой продолжительности жизни) или индивидуального резерва здоровья.
Материал и методы
Материалом служили результаты опубликованных в научной печати исследований по оценке и коррекции риска общей смерти и измерению резерва здоровья, нормативные разработки по организации индивидуальной профилактической работы с населением. В качестве методов исследования использовали технологии реанализа данных и статистического моделирования.
Результаты и обсуждение
Практическое определение здоровья
Многочисленные определения здоровья имеют преимущественно теоретическое содержание и трудноприменимы к работе с конкретным пациентом. Для практического использования разработано следующее определение: "Здоровье — это такое состояние организма и способ жизнедеятельности, которые обеспечивают необходимую длительность жизни, достаточное ее качество и адекватную социальную активность (на работе и в быту)" [5]. Каждый из этих трех аспектов характеризуется определенным количеством (резервом).
Соматический субстрат резерва здоровья
Многочисленными экспериментальными исследованиями показано наличие в организме человека адаптивно-компенсаторных механизмов, формирующих перекрестную устойчивость к широкому спектру заболеваний [6]. Это то, что является соматическим субстратом резерва здоровья. О необходимости измерения количества здоровья при проведении медицинской диспансеризации впервые заявил Н.М. Амосов [7]. Для управления резервом здоровья требуется знать его субстрат, реализующий в организме главную функцию — обеспечение жизнеспособности в течение необходимого времени. Поиску биологического субстрата жизнеспособности посвящен ряд пионерских работ, выполненных за последние 25 лет отечественными учеными на когортах лиц трудоспособного возраста обоего пола, численностью более 10 тыс. человек в 8—16-летних наблюдениях [8, 9]. Впервые со времен Фрамингамского проекта обнаружены новые показатели прогноза дожития, предсказательная точность которых превышает эпидемиологические эталоны риска ОНЗ: возраста и систолического артериального давления. Наиболее сильной де-терминантой риска смерти оказался тонус (напряжение, жесткость) сосудов головного мозга (ТСМ): чем тонус больше, тем выше смертность. Были также выявлены новые факторы антириска: ударный индекс сердца (УИ) и приток крови в мозговые артерии (чем они выше, тем меньше смертность) и рассчитан интегральный индекс резерва здоровья (ИРЗ), включающий ТСМ, УИ, рост, вес, систолическое и диастолическое АД, пульс.
Обнаружена выраженная неоднородность трудоспособного населения по резерву здоровья и риску смерти. При распределении обследованных лиц 25—64 лет на квинтили ИРЗ в группе с наименьшим резервом здоровья через 16 лет смертность оказалась в 80 раз выше, чем в группе с наибольшим ИРЗ. Выполнение такого же прогноза с помощью классических ФР дает различие смертности только в 9 раз. Выраженная неоднородность жизненного прогноза обнаружена как у совершенно здоровых молодых людей, так и у больных [10, 11].
Выявлены тесные связи компонентов ИРЗ с многочисленными параметрами организма [9]. Так, увеличение тканевого кровообращения (УИ) сочетается со следующими процессами:
а) на энергетическом уровне повышается интенсивность тканевого обмена, растет потребление кислорода, ускоряется оксигенация тканей, усиливается окислительное фосфорилирование в митохондриях, уменьшаются гипоксические сдвиги и кислородный долг, увеличивается жизненная емкость легких и их минутная вентиляция;
б) в реологическом аспекте уменьшаются вязкость крови и величина гематокрита, снижается коагулирующая активность цельной крови и плазмы, замедляется рост агрегации тромбоцитов и концентрации фибриногена в ответ на физическую нагрузку, снижается индекс коагулолабильности, удлиняется время свертывания крови за счет увеличения прироста свободного гепарина и фибринолитической активности плазмы;
в) в системе микроциркуляции нарастает число функционирующих капилляров и расширяется их просвет, ускоряется продвижение эритроцитов, уменьшаются застойные явления;
г) в биохимическом отношении уменьшается концентрация холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, повышается энергообмен в стенке
артерий, способствуя ускорению метаболизма липопро-теидов, тормозится активность креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы плазмы;
д) в эндотелии повышается активность клеток интимы по выработке вазодилататоров (оксид азота) и тормозится выработка вазоконстрикторов (эндотелины);
е) в гормональном статусе снижается концентрация адреналина, норадреналина, дофамина, ренина плазмы крови;
ж) на уровне организма растет толерантность к физической нагрузке; снижается количество трудовых потерь от заболеваний; улучшается работоспособность.
Обнаружение перечисленных взаимодействий, существующих как "физиологический синдром", позволяет предположить, что биологическая жизнеспособность человека зависит не от одного—двух параметров, пусть даже очень важных (кровяное давление, холестерин плазмы крови, индекс массы тела), а от физиологического синдрома в целом. Соответственно ошибочной является практика оценивать эффективность профилактики ОНЗ по динамике отдельных показателей, как это обычно происходит, в том числе при лечения гипертонической болезни. Требуется мониторинг интегрального резерва здоровья как комплексной детерминанты риска смерти человека.
Этапность системы профилактики
Еще не так давно министр здравоохранения и социального развития Т. Голикова констатировала: "профилактическое звено до настоящего времени, несмотря на принятые нормативные правовые акты, не представляет из себя единую систему... В настоящее время назрела необходимость создания системы медицинской профилактики... для повышения качества жизни, продления жизни, сохранения и восстановления трудоспособности и активного долголетия" [12]. Созданию этой системы способствуют: дифференциация населения по резерву здоровья и риску смерти, формирование логистики их потоков, индивидуализация профилактических мероприятий. Реализацию такого подхода предусматривало указание Минздравмедпрома РФ № 145-У (1996 г.) по апробации системы массовой индивидуальной профилактики ЭСКИЗ (Экспертные системы контроля индивидуального здоровья), базирующейся на следующих принципах [13]:
— переход от оценки отдельных факторов риска к интегральному прогнозу риска смерти с использованием резерва здоровья;
— выявление лиц с избыточным риском смерти (выше "нормы"), нуждающихся в неотложных оздоровительных мероприятиях;
— подбор индивидуально эффективных профилактических воздействий по критерию снижения риска смерти;
— формирование креативной модели здорового образа жизни, приемлемой для пациента; подключение его к контролю над динамикой своего резерва здоровья;
— коррекция резерва здоровья не только у здоровых, но и у больных людей.
Практическая работа реализуется с помощью аппаратно-программного комплекса ЭСКИЗ, состоящего из трех модулей (РИСК, РЕЗЕРВ, ЗОЖ).
Для прогноза без прибора использовали упрощенный модуль ЭСКИЗ—РИСК, обеспечивающий оценку риска опасных для жизни заболеваний с помощью общедоступных измерений и опроса. Этот алгоритм обеспечивает градацию риска смерти между крайними квинтилями в 17 раз. Дополнительно выявляются традиционные
факторы риска (курение, избыточная и недостаточная масса тела, статус образования и др.); диагностируется ряд неинфекционных заболеваний (артериальная гипер-тензия, стенокардия напряжения, недостаточность кровоснабжения головного мозга, хронический бронхит); выявляются признаки депрессии и дается самооценка здоровья; определяется толерантность к физической нагрузке (проба с приседаниями). Обследование проводит медицинская сестра, пропускная способность 3—4 человека в час, или 5 тысяч в год.
Для определения резерва здоровья на основе измерения параметров центральной и мозговой гемодинамики использовали доступный для широкого применения модуль ЭСКИЗ—РЕЗЕРВ, позволяющий с помощью реоанализатора прогнозировать способность дожития человека на ближайшие 10 лет. Обследование проводит медицинская сестра, пропускная способность модуля — три—четыре человека в час. У населения избыточный риск смерти отмечается примерно в 5—10%.
Для оценки образа жизни в широком диапазоне аспектов (бытовых, производственных, экологических и др.) и определения факторов, влияющих на резерв здоровья и риск смерти, разработан модуль ЭСКИЗ—ЗОЖ [5, 14, 15].
Неоднородность населения по величине резерва здоровья и риска смерти требует этапной организации профилактической работы, предложенной в начале 90-х годов прошлого века и реализованной в документах Минздрава и Госсанэпиднадзора [13, 16].
I этап — круглогодичный скрининг населения на выявление лиц с избыточным риском смерти и сниженной самооценкой здоровья. Обследования проводили модулем ЭСКИЗ—РИСК в отделениях медицинской профилактики (ОМП). Лицам с нормальными показателями предлагали повторное посещение через 2 года. Пациентов с неблагоприятным прогнозом, низкой самооценкой здоровья или наличием ОНЗ направляли к участковому терапевту, в центр медицинской профилактики (ЦМП) или центр здоровья (ЦЗ).
II этап — углубленное профилактическое обследование лиц с высоким риском или плохим самочувствием. Обследования выполняли в ЦМП или ЦЗ. С помощью модуля ЭСКИЗ—РЕЗЕРВ проводили измерение адаптивных резервов организма. При необходимости осуществляли консультативные осмотры специалистов.
Модуль ЭСКИЗ—ЗОЖ обеспечивал поиск неблагоприятных факторов образа жизни.
III этап — выполнение оздоровительных мероприятий для коррекции причин неблагоприятного прогноза и плохого самочувствия. Работу выполняли в отделениях медицинской профилактики, в ЦМП и ЦЗ, по месту жительства. Использовали стандартные методы и инновационные технологии, индивидуальную эффективность которых оценивали по влиянию на резерв здоровья и риск недожития пациента.
IV этап — оценка эффективности профилактической работы и принятие управленческих решений.
Наличие этапов обеспечивает адресный характер профилактика, позволяющий фокусировать ресурсы здравоохранения на наиболее нуждающихся в оздоровлении пациентах. Этим достигается больший профилактический эффект, и экономический потенциал профилактической медицины увеличивается многократно.
Компетенции профилактических подразделений
В системе индивидуальных оздоровительных мероприятий первый контакт с населением выполняют
ОМП, создаваемые в территориальных поликлиниках, поликлинических отделениях больниц, врачебно-физ-культурных диспансерах и других медицинских организациях. Отделения требуют минимального оснащения (ростомер, весы, тонометр, фонендоскоп, секундомер, анкеты многоразового использования, препараты экстренной помощи, наглядные и раздаточные материалы, а также компьютер, лазерный принтер, наборы для экспресс-диагностики уровня холестерина и глюкозы крови). Пропускная способность — 5 тыс. человек в год на одну медицинскую сестру. При посещении кабинета каждым взрослым жителем 1 раз в 2 года требуется одна ставка медицинской сестры (фельдшера) на 10 000 взрослого населения.
Деятельность ОМП осуществляется в трех направлениях: профилактическая работа с населением, методическая работа в медицинском учреждении и координационная работа на территории.
Центры медицинской профилактики и центры здоровья не являются конкурентами: первые функционируют преимущественно на популяционном и групповом уровнях, вторые — на индивидуальном. Деятельность ЦМП включает три аспекта (консультативно-оздоровительный, организационно-методический и гигиенического обучения и воспитания), реализуемых соответствующими отделами. ЦЗ может действовать в составе ЦМП, выполняя функции консультативно-оздоровительного отдела. Подбор оздоровительных технологий осуществляется индивидуально по критерию увеличения резерва здоровья и снижения риска смерти пациента.
На отдаленных территориях с малой плотностью проживания населения охват индивидуальными методами профилактики представляется трудным делом. Эпизодические выезды медицинских работников не обеспечивают регулярного контроля над здоровьем людей. Для включения их в профилактическую систему предлагается создание мини-центров здоровья на базе фельдшерско-акушерских пунктов, женских консультаций и др., численность которых по стране превышает 42 тыс. единиц. Оснащенные модулями ЭСКИЗ—РИСК и ЭСКИЗ—ЗОЖ, они смогут решать необходимые задачи по формированию здорового образа жизни прикрепленного населения. Обеспечивается выполнение следующих задач: а) мотивации людей на посещение ЦЗ и формирование профилирующих потоков; б) реализации на местах оздоровительных мероприятий; в) осуществления санитарного просвещения; д) взаимодействия с немедицинскими учреждениями по реализации профилактических программ.
Оценка эффективности профилактики
Оценка эффективности индивидуальной массовой профилактической работы проводится на трех уровнях: персональном, поликлиническом и региональном. Персональный контроль осуществляется пациентом и медицинской сестрой при повторных посещениях ОМП. Критерием успешных действий служат снижение риска смерти и нормализация самочувствия. Тем самым осуществляется мониторинг персонального риска, позволяющий следить за эффективностью оздоровления каждого пациента. На поликлиническом уровне критерием успеха является увеличение охвата населения осмотрами, уменьшение среди обследованных доли лиц с избыточным риском смерти, снижение риска смерти у выполняющих рекомендации пациентов. На региональном уровне эффективность оценивается путем сравне-
ния динамики смертности приписного населения по отношению к соседним территориям.
Система профилактики для муниципального здравоохранения
Малозатратность и большая пропускная способность модулей ЭСКИЗ дают возможность их массового использования на популяционном уровне. Формируется профилактическая медицина малых форм, адекватная задачам и возможностям муниципального уровня здравоохранения. Крупные медицинские учреждения не способны решать задачи, стоящие перед массовой профилактикой, требующей рассредоточения мест контакта с населением. Предлагаемая система индивидуальной оздоровительной работы адаптирована к деятельности именно в муниципальном здравоохранении.
Ключевым звеном интеграции усилий является первичная медико-санитарная помощь, наиболее приближенная к населению. Здесь разграничение лечебного, оздоровительного и реабилитационного видов медицинской деятельности не абсолютно, так как все они фокусируются на достижении общей цели — увеличении продолжительности жизни пациента и улучшении ее качества. Поэтому взаимодействие участковых терапевтов и врачей общей практики со специалистами ЦМП и ЦЗ определяет успех раннего выявления и диспансерного наблюдения лиц с избыточным риском смерти.
Участковые терапевты и семейные врачи заинтересованы в индивидуальной медицинской профилактике, берущей на себя функции доврачебного осмотра. Клиническая медицина не имеет эффективных средств лечения начальных стадий большинства неинфекционных заболеваний, включая артериальную гипертензию, ише-мическую болезнь сердца, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неврозы и т. д. В этих случаях коррекция резерва здоровья и образа жизни является основным средством лечебной и реабилитационной деятельности. Поэтому ошибочным является мнение, что в ЦЗ не должны направляться больные люди. Должны, и даже в первую очередь. С другой стороны, профилактическая служба нуждается в клиническом обследовании лиц с высоким риском опасных заболеваний и осуществлении медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний. Координатором всей индивидуальной лечебно-профилактической работы должен быть участковый врач-терапевт (врач общей практики).
В деятельности этой системы заинтересованы местные органы власти, работодатели, профсоюзы, ибо укрепление здоровья населения способствует повышению трудовой активности работников и уменьшению трудовых потерь от инвалидности и смертности.
Привязка профилактических программ к региональным условиям через систему муниципального здравоохранения позволяет учитывать местные демографические и социально-экономические условия разных регионов Российской Федерации.
Заключение
Анализ материалов, представленных в научной литературе по профилактической медицине, и результатов собственных исследований позволил:
— сформулировать практическое определение резерва здоровья и выявить его субстрат в виде физиологического синдрома;
— предложить инновационную стратегию "индивидуальной массовой профилактики" в дополнение к тради-
ционным профилактическим подходам — "популяцион-ной" стратегии и стратегии "группового риска";
— разработать малозатратные технологии оценки количества здоровья, риска общей смерти и поиска факторов нездорового образа жизни на уровне первичного звена здравоохранения;
— предложить этапную организацию системы профилактики, обеспечивающую персонифицированные оздоровительные воздействия, пропорциональные величине и профилю индивидуального риска человека.
При этом пациент активно подключается к контролю над динамикой своего здоровья и творческому формированию здорового образа жизни, а клиническое правило "лечить не болезнь, а больного" распространяется на сферу профилактики, позволяя на основе полноценного сотрудничества врача и пациента проводить коррекцию не отдельных факторов риска, а резерва здоровья в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гундаров И.А., Полесский В.А., Власов В.В. Артериальная гипертензия — фактор риска или индикатор риска? Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2004; 5: 12—9.
2. McCormick J., Skrabanek P. Coronary heart disease is not preventable by population interventions. Lancet 1988; 8: 839—41.
3. Павлова Л.И. Изучение заболеваемости инфарктом миокарда, мозговым инсультом и смертности в исследовании по многофакторной профилактике ишемической болезни сердца: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1988.
4. Гундаров И.А., Полесский В.А., Запорожченко В.Г. Смертность в программах многофакторной профилактики ишемической болезни сердца. Здравоохранение Российской Федерации. 2013; 3: 6—13.
5. Гундаров И.А., Полесский В.А. Актуальные вопросы практической валеологии. В кн.: Валеология. Диагностика, средства и практика обеспечения здоровья. Вып. 1. СПб; 1993: 25—32.
6. Баевский Р.М., Берсенева А.П., Вакулин В.К. и др. Оценка эффективности профилактических мероприятий на основе измерения адаптационного потенциала системы кровообращения. Здравоохранение Российской Федерации. 1987; 8: 6—10.
7. Амосов Н.М. Раздумья о здоровье. М.; 1978.
8. Gundarov I., Polesskii V., Deev A. Parameters of hemodynamics as major risk factors for stroke mortality. Abst. Xllth Congress of the European Society of Cardiology (Stockholm, 1990). Eur. Heart J. 1990; 11 (Abst. Suppl.): 270, 1405A.
9. Гундаров И.А. Особенности центральной гемодинамики и гемодинамики головы как факторы риска основных неинфекционных заболеваний и смертности: Дис. ... д-ра. мед. наук. М.; 1991.
10. Гундаров И.А., Алиева А.А., Абирова Э.С., Большов В.М., Жернаков В.А. Связь показателей тонуса сосудов головы со смертностью в длительном проспективном наблюдении. Функциональная диагностика. 2005; 2: 19—22.
11. Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ № 170-ЦЦ/708 "Методика расчета ожидаемой продолжительности жизни мужчин трудоспособного возраста, страдающих хроническими заболеваниями". М.; 2007.
12. Голикова Т.А. Здоровье населения — главное богатство. Тезисы доклада министра здравоохранения и социального развития РФ на Президиуме Совета по приоритетным национальным проектам и демографическому развитию при Президенте России, www.minzdravsoc.ru.
13. Указание Минздравмедпрома РФ № 145-у "О проведении апробации программы индивидуальной профилактики основных неинфекционных заболеваний среди взрослого населения". М.; 1996.
14. Гундаров И.А., Полесский В.А. Принципы индивидуальной оценки и коррекции количества здоровья и качества жизни.
В сб.: Научно-методические материалы для службы формирования здорового образа жизни. М.; 1991; 28—59.
15. Gundarov I.A., Zhukovski G.S., Deev A.D., Polesskii V.A., Oganov R.G. New approaches to evaluation of cardiovascular disease risk and its correction. Abst. XI World Congress of Cardiology (Manila, 1990). Philippine. J. Cardiol. 1990; 19 (1) (Abst. Suppl.); I-388, C1794A.
16. Информационно-методическое письмо Госсанэпиднадзора МЗ РФ "О мониторинге здоровья и индивидуальной профилактике основных заболеваний среди взрослого населения". М.; 2001.
REFERENCES
1. Gundarov I.A., Polesskii V.A., Vlasov V.V. Arterial hypertension: Risk factor or risk indicator? Obshchestvennoe zdorov'e i prophilaktika zabolevaniy. 2004; 5: 12—9.
2. McCormick J., Skrabanek P. Coronary heart disease is not preventable by population interventions. Lancet. 1988; 8: 839— 41 (in Russian).
3. Pavlova L.I. Studying myocardial infarction and cerebral stroke morbidity and mortality in a research on multifactorial prevention of ischemic heart disease. Cand. Sci. Med. [Thesis]. Moscow; 1988 (in Russian).
4 Gundarov I.A., Polesskii V.A., Zaporozhchenko V.G. Mortality rates in the programs of multifactorial prevention of ischemic heart disease. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2013; 3: 6—13 (in Russian).
5. Gundarov I.A., Polesskii V.A. The actual issues of practical valeology. In: Valeology. Diagnosis, means and practice of health. Issue 1. Sankt-Petersburg: Nauka; 1993; 25—32 (in Russian).
6. Baevskii R.M., Berseneva A.P., Vakulin V.K. et al. Assessing the effectiveness of preventive measures by means of circulatory system's adaptive potential measurement. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 1987; 8: 6—10 (in Russian).
7. Amosov N.M. Thinking on Health. Moscow; 1978 (in Russian).
8. Gundarov I., Polesskii V., Deev A. Parameters of hemodynamics as major risk factors for stroke mortality. Abst. XIIth Congress of the European Society of Cardiology (Stockholm, 1990). Eur. Heart J. 1990; 11 (Abst. Suppl.): 270, 1405A.
9. Gundarov I.A. Characteristics of the central hemodynamics as risk factors for the major chronic non-infectious disease morbidity and mortality: Dr. Sci. Med. [Thesis]. М.; 1991 (in Russian).
10. Gundarov I.A., Alieva A.A., Abirova E.S., Bolshov V.M., Zhernakov V.A. The association between the measures of the head vessels' tonus and mortality in a long-term prospective research. Funktsionalnaya diagnostika. 2005; 2: 19—22 (in Russian).
11. The Ministry's of Health and Social Development of the RF methodical recommendations "A method for estimating life expectancy in working aged men with chronic diseases". Moscow; 2007 (in Russian).
12. Golikova T.A. General population's health as a primary wealth. www.minzdravsoc.ru (in Russian).
13. The Ministry's of Health and Medical Industry of the RF guidelines "Testing the program for individual prevention of the major non-infectious diseases in the adult population". Moscow; 1996 (in Russian).
14. Gundarov I.A., Polesskii V.A. The principles of individual evaluation and correction of the health quantity and the quality of life. In: Nauchno-metodicheskie materialy dlya sluzhby formi-rovaniya zdorovogo obraza zhizni. Moscow; 1991; 28—59 (in Russian).
15. Gundarov I.A., Zhukovski G.S., Deev A.D., Polesskii V.A., Oganov R.G. New approaches to evaluation of cardiovascular disease risk and its correction. Abst. XI World Congress of Cardiology (Manila, 1990). Philippine. J. Cardiol. 1990; 19 (1) (Abst. Suppl.); I-388, C1794A.
16. Information and methodical letter of RF Sanitary and Epidemiological Surveillance Service "Monitoring health and individual prevention of the major diseases in the adult population". Moscow; 2001 (in Russian).
Поступила 14.05.13
