CC BY
35
УДК 616.441-008.63
ЕНДОГЕННИЙ СУБКЛ1Н1ЧНИЙ Г1ПЕРТИРЕОЗ: СУЧАСН1 ПОГЛЯДИ НА Д1АГНОСТИКУ I Л1КУВАННЯ (З ОГЛЯДУ НА ОСТАНН1 НАСТАНОВИ еВРОПЕЙСЬКО1 ТИРЕО1ДНО1 АСОЩАЦП)
М.С. Черенько
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Г
Черенько Марiя Сергивна
к.мед.н., вчений секретар Кигв, 01021, Кловський y3ei3, 13-А, Тел.: (044) 254-53-18 E-mail: [email protected]
У серпы 2015 р. у журналi European Thyroid Journal були опублковаы настанови СвропейськоТ тиреощноТ асощаци (ЕТА) щодо ведення пацieнтiв з ендогенним субклiнiчним гiпертиреозом (СГ) [1]. Для в^чизняних спецiалiстiв винесення такоТ вузькоТ проблеми в окремий консенсус викликае питання, однак i в Сполучених Штатах Америки, i в £вроп iнтерес до субклiнiчних станiв кнуе вже давно [3]. Ще 2011 р. у керiвництвi АмериканськоТ тиреоТдноТ асощаци велика частина рекомендацiй стосувалася саме щеТ проблеми [2]. Проте актуальысть даноТ теми не викликае сумнiвiв, адже пiд час проведення рiзноманiтних конференцiй та наукових засщань саме питання «пограничних» станiв зумовлюе найбiльшу кiлькiсть дискусiй. Наша кл^чна практика майже щодня наводить докази некоректного лкування та обстеження такоТ групи пащетчв. Ui настанови мiстять 30 рекомендацiй стосовно дiагностики, лкування та подальшого спостереження за патентами з ендогенним СГ з Тх детальним обгрунтуванням та наведенням ступеня доказовосп [1]. У данiй публкацп будуть висвiтленi та прокоментованi лише найбтьш принциповi положення.
Сам термiн «субкл^чний гiпертиреоз» базуеться виключно на лабораторних показниках i не мае клiнiчних критерив [1-3]. Такий дiагноз можна встановити патентам з персистуючим зниженим рiвнем тиреотропного гормону (ТТГ) на ™i нормальних рiвнiв вiльного тироксину (вТ4) та втьного трийодтиронiну (вТ3). Сучаснi методи лабораторноТ дiагностики дозволяють визначати
нав^ь такi низькi показники ТТГ, як 0,01-0,02 мОд/л, що дае змогу, в свою чергу, роздтити СГ на два ступен тяжкостi: 1 стутнь - ТТГ 0,1-0,39 мОд/л, 2 ступшь - ТТГ нижче межi визначення (ТТГ<0,1 мОд/л).
До основних ендогенних (тобто внутршых) причин СГ належать хвороба Грейвса або дифузний токсичний зоб (ДТЗ), токсична аденома та токсичний багатовузловий зоб. Останн часпше зус^чаються у пащетчв старшого вку (>65 рокiв) у йододефщитних регiонах. Поширенiсть СГ значно варю залежно вiд вшово''' групи, стат та йодного забезпечення регюну й складае 0,6-2%, а у груп пацiентiв старше 70 ротв, що проживають у йододефiцитних репонах, сягае 15%.
1) Встановлення дiагнозу ендогенного СГ:
• дiагноз встановлюють за наявностi персистуючого зниженого рiвня ТТГ на тлi нормальних рiвнiв вТ4 I вТ3;
• повторне визначення гормоыв необхiдно провести через 2-3 мкяци
• виключення екзогенних причин СГ: прийом левотироксину, шших лiкiв, що впливають на ТТГ (допамш, аналоги соматостатину, висок1 дози глю ко кортиков в, добутамiн, амфетамiн, бромкриптин);
• виключення фiзiологiчних чи транзиторних причин СГ: ваптысть, тяжкi соматичнi хвороби, психiчнi захворювання, пiдгострий тирео'дит, гiпоталамо-гiпофiзарнi порушення.
2) Визначення етiологí'' ендогенного СГ:
• сцинтиграфiя мае проводитися в уах випадках,
it ---- i
коли д^гноз ДТЗ (хвороби Грейвса) е сумывним, а також за умови наявностi тиреотоксикозу та вузлового зобу;
• визначення антитт до рецептора ТТГ (для пщтвердження дiагнозy ДТЗ);
• ультразвукове дослщження щитоподiбно''' залози (ЩЗ) з кольоровою доплерографiею у випадках вузлових утворень у ЩЗ.
3) Визначення додаткових факторiв ризику для призначення адекватного лкування:
• проведення комп'ютерно'Г томографп ши' та грудно' клiтки без контрастування чи МРТ для оцшки синдрому стискання дихальних шляхiв у хворих на багатовузловий зоб великих розмiрiв та is синдромом компресп;
• проведення ЕКГ, холтер-ЕКГ, ЕхоКГ у пащет1в з
2 ступенем СГ (ТТГ<0,1 мОд/л) для ощнки серцево-судинних (СС) ризикiв;
• проведення остеоденситометрп та визначення бiохiмiчних маркерiв кiсткового синтезу у пащет1в
3 2 ступенем СГ (ТТГ<0,1 мОд/л) для оцiнки факторiв
Тактика ведения пащеш!в з субкшшчним гшертиреозом 1 ступеня
Хвороба Грейвса (дифузний Токсичний вузловий або
токсичний зоб) багатовузловий зоб
Патент ПЩ1ЕЯ-
молодший 65 3
Павдеит молодший 65
Пащент старший 65 рокш
'1
2 s
н Н
s 2
¡3 °
блокатори
naqieHT з ССЗ, СС ризиком, ф1брилящею передсердь або
супутшми захворюваннями
В-
блокатори
Радюактивний йод або операщя
Спостереження: ТТГ, вТ3, вТ4 кожн] 6-12 Mic.
Рис. 1. Тактика ведення пац '1€нт '1в '¡з СГ 1 ступеня.
Тактика ведения пащеит1в з субкл1шчним гшертиреозом 2 ступеня _ (ТТГ<0.1 мОд/л)_
Хвороба Грейвса (дифузний токсичний зоб)
Токсичний вузловий або багатовузловий зоб
Пащент молодший 65
Пащент старший 65 рокш
V
СС абс супугнб захворювання
АТП абс В-блокатори
Пащент Пащент молодший 65 старший 65 pOKiB pOKiB
Радюактивний йод або операщя
АТП, або радюактивний йод. або операщя
Рис. 2. Тактика ведення пац '1€нт '1в '¡з СГ2 ступеня.
ризику виникнення/прогресування остеопорозу.
4) Тактика лкування пащет1в старшого вку (>65 рокiв) iз СГ:
• лкування необхiдне усiм пацieнтам з 2 ступенем СГ (ТТГ<0,1 мОд/л) для зниження загальноТ та СС смертности зниження ризику виникнення фiбриляцiТ передсердь, частоти переломiв;
• лкування пацieнтам з 1 ступенем СГ (ТТГ 0,10,39 мОд/л) необхщне за наявностi супутнiх СС захворювань (iнсульт, iнфаркт в анамнезi, значн1 СС ризики), цукрового дiабету, хроычноТ нирковоТ недостатностi, патологи периферичних судин.
5) Тактика лкування пацieнтiв середнього вку (<65 рокiв) iз СГ:
• лкування не рекомендоване патентам з 1 ступенем СГ та вщсутнктю додаткових факторiв ризику, а також суттевих вщхилень за результатами ультразвукового обстеження та сцинтиграфп ЩЗ;
• динамiчне спостереження мае проводитися щотвроку або у випадку появи додаткових симптомiв;
• лiкування слщ призначати пацiентам з 2 ступенем СГ за наявносп СС ризитв або появи клiнiчних симптомiв тиреотоксикозу, особливо у випадках позитивних персистуючих рiвнiв антитiл до рецепторiв ТТГ.
6) Вибiр методу лiкування пащет1в iз СГ залежно вiд етюлогп:
• для лiкування може застосовуватися будь-який метод лiкування ппертиреозу: антитиреоТдн препарати (АТП), тиреоТдектомiя або радюактивний йод (1131);
• перевагу в лкуваны АТП слiд вщдавати хворим на ДТЗ та СГ 2 ступеня, а також особам похилого вку iз СГ 1 та 2 ступеыв;
• перевагу у виборi методу лiкування на користь 1131 слщ вщдавати жЫкам, що планують вагiтнiсть не раыше, нiж через 6 мiсяцiв, особам з протипоказаннями до хiрургiчного лкування та прийому АТП, у випадку повторних оперативних втручань, за наявносп тяжких СС захворювань;
• тиреощектом^ як основний метод лкування тиреотоксикозу слщ обирати у пащет1в з токсичною аденомою або багатовузловим зобом i СГ, у раз1 великих розмiрiв ЩЗ, у жЫок, що планують ваптысть ранiше, нiж через 6 мкящв, за пiдозри на злояккний процес чи гiперпаратиреоз;
• В-адреноблокатори (пропранолол, атенолол, метопролол) мають застосовуватися в уах пaцiентiв iз симптомами тиреотоксикозу (окрiм виняткових випадтв i нaявностi протипоказань), особливо в
оаб похилого вiку та хворих на СС патолопю, за умов частоти серцевих скорочень >90 ударiв на хвилину.
7) Особливосп застосування АТП:
• препаратом вибору серед АТП е ^амазол; для лкування достатньо невеликих доз у 5-10 мг з поступовою титра^ею пiд контролем ТТГ [1, 2].
В УкраГ'ш заресстрований оригiнальний препарат тiамазолу - Тирозол - виробництва компанм Мегск^аА, Нiмеччина, що представлений ТОВ «Такеда УкраГна». Препарат заресстрований у двох дозуваннях: 5 мг МО мг, що спрощус п^^р дози на рiзних етапах лiкування. Тирозол дозволений до застосування ваптним i жшкам в перiод годування груддю в мiнiмально низькiй ефективнiй дозi, що не перевищус 10 мг на добу, а також д^ям вшом вiд 3 рокiв у початковiй дозi 0,5 мг/кг маси тша на добу та особам похилого в^ з iндивiдуальною корекцiсю дози шд постiйним клiнiчним та гормональним мониторингом [4].
• перед призначенням АТП вам хворим сл^ провести загальний аналiз кровi, визначити рiвень загального бiлiрубiну та печiнкових трансамшаз (АТП не призначають при пщвищены рiвня ферментiв бiльш нiж у 5 разiв та при рiвнi нейтрофiлiв менше 500 у мл); рутинний моыторинг даних тестiв не проводять, 'х повторюють тiльки за наявносл симптомiв;
• перед призначенням АТП слщ обов'язково попередити патента про можливi побiчнi ефекти та переконати звернутися до лкаря за 'х появи;
• незначнi побiчнi ефекти (висип) зустрiчаються у 5% випадтв та не потребують вщмЫи препарату, а лише призначення антипстамшних засобiв. Однак якщо побiчний ефект персистуе, АТП вщмЫяють, а патенту пропонуеться хiрургiчне лiкування або лкування 1131.
8) Особливостi хiрургiчного лкування СГ:
• обов'язковим вважаеться досягнення еутиреозу перед опера^ею за допомогою метимазолу/ ^амазолу;
• обсяг оперативного втручання - тотальна тирео'''дектомiя, виключення становить токсична аденома, де достатым буде виконання лише лобектомп;
• оперативне втручання мае проводитися ттьки хiрургом-спецiалiстом (>30-100 операцiй на ЩЗ на рiк); ризик ускладнень в такому разк гiпопаратиреоз (<2%), парез гортанного нерва (<1%), кровотеча, що потребуе реоперацп (0,3-0,7%).
9) Особливосп лкування СГ радiоактивним йодом (1131):
• даний метод лкування потребуе попередньо' пщготовки АТП та В-адреноблокаторами;
• обов'язкове виконання тесту на ваптысть перед лкуванням;
• пацiентам з ендокринною орбп"опа^ею необхiдно призначати профiлактичнi дози глюкокортико'дних препаратiв перед лiкуванням та впродовж дектькох тижнiв пiсля нього;
• ефективнкть лiкування оцiнюють за рiвнями вТ4 та вТ3 через 1-2 мкяцГ
Бiльш наочно тактика лкування хворих на СГ наведена на рис. 1, 2.
Найбтьш дискусiйними питаннями, якi, власне, I стали приводом для опублкування цих настанов, е прогресування СГ та вплив нелкованого СГ на СС I скелеты ризики [3].
З фею метою були проаналiзованi дектька популяцшних дослщжень, що дало змогу пщтвердити значний кореляцiйний зв'язок мiж рiвнем супресГ'' ТТГ i доо^рнктю прогресування СГ [1]. Так, попршення тирео'дного статусу у пацiентiв з 1 ступенем СГ (ТТГ - 0,1-0,39 мОд/л) е непоширеним явищем, що складае лише 0,5-0,7% випадмв упродовж 7 ротв. У 25-50% па^етчв низькi рiвнi ТТГ нормалiзуються протягом дектькох ротв самостiйно. У груп осiб з 2 ступенем СГ ситуа^я достовiрно вiдрiзняеться (р<0,001), адже прогресування виникатиме у 20% випадтв за 7 ротв (приблизно у 5-8% оаб щорiчно). Можливими тригерними факторами попршення ситуацп виступають ваптнкть i стрес, призначення йодовмiсних препара^в i контрастiв у пацiентiв з багатовузловим зобом у йододефщитних репонах.
Що ж до СС ризитв, то вдалося довести збiльшення доа^рносп виникнення фiбриляцií передсердь у 2-3 рази у груп пацiентiв похилого вку iз СГ з1 значним зростанням ризику у випадку СГ 2 ступеня, а також значне пщвищення частоти виникнення серцево' недостатносп у таких па^етчв. У бтьшосп опублiкованих дослiджень не знайдено пщтвердження зростання ризику виникнення iнсультiв у па^етчв iз СГ, незважаючи на поодинок1 повiдомлення про такi випадки. Бiльшiсть опублiкованих наукових робiт та 'х мета-аналiзи свiдчать про зростання частоти СС та загально' смертносп у пацiентiв похилого вiку iз СГ, особливо 2 стадп. Так само було пщтверджено зростання ризику переломiв шийки стегна, хребта та Ыших кiсток у пацiентiв iз СГ, особливо зi зростанням вку пацiента та зниженням рiвня ТТГ [1].
Найвагомшою рекомендацiею даного керiвництва е вiдсутнiсть необхiдностi лiкування молодих
пaцieнтiв iз ТТГ 0,1-0,39 мOд/л, адже на сьогоднi не кнуе сyттeвиx докaзiв негативного впливу такого тиреоТдного стану у цш когортi, а ризик прогресування Œ е дуже низьким [1].
Cyперечливим для УкраТни залишаеться широке використання дiaгностичниx та лiкyвaльниx процедур на бaзi рaдiоaктивного йоду. Даний метод i доа е дуже поширеним у Cполyчениx Штатаж Америки, проте майже не доступний в УкраМ для пащен^в з доброякiсною патолопею ЩЗ. Така ситyaцiя залишаеться майже незмЫною впродовж остaннix 5 ротв, незважаючи на свiтовi тенденцп.
Звичайно, для нашоТ краТни дaнi настанови мають лише рекомендацшний xaрaктер, проте, на нашу думку, мають бути прийнят за основу ендокринологами та ендокринними xiрyргaми для бтьш ефективного ведення па^ен^в iз CГ.
Л1ТЕРАТУРА
1. Biondi B. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism [Text] / B. Biondi, L.Bartalena, D.S. Cooper [et al.] // Eur. Thyroid J. - 2015. - V. 4. - P. 149-163.
2. Bahn R.S. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of clinical endocrinologists [Text] / R.S. Bahn, H.B. Burch, D.S. Cooper [et al.] // Endocr. Pract. - 2011. - V. 17, N. 3. - 65 p.
3. Wiersinga W.M. Guidance in subclinical hyperthyroidism and subclinical hypothyroidism: are we making progress? [Text] / W.M. Wiersinga // Eur. Thyroid J. - 2015. - V. 4. - P. 149-163.
4. !нструкфя для медичного застосування препарату Тирозол.
РЕЗЮМЕ
Ендогенний субклЫчний ппертиреоз: сyчаснi погляди на дiагностикy i л^ування (з огляду на останш настанови Свропейсько!' тиреощно!' асощацм) М.С. Черенько
У публкаци вщображеы сучасн рекомендацп щодо дiaгностики, ведення та лкування xвориx на ендогенний субкл^чний гiпертиреоз. Наведена
класифiкацiя субклiнiчного ппертиреозу залежно вiд рiвня ТТГ, детально розглянута лкувальна тактика щодо таких па^етчв, прокоментован1 ризики у разi вiдсутностi лiкування такого стану.
Ключовi слова: ендогенний субклiнiчний гiпертиреоз, тиреотропний гормон, щитоподiбна залоза.
РЕЗЮМЕ
Эндогенный субклинический гипертиреоз: современные взгляды на диагностику и лечение (на основе последних рекомендаций Европейской тиреоидной ассоциации) М.С. Черенько
В публикации приведены современные рекомендации по диагностике, ведению и лечению больных с эндогенным субклиническим гипертиреозом. Приведена классификация субклинического гипертиреоза в зависимости от уровня ТТГ, детально рассмотрена лечебная тактика относительно таких пациентов, прокомментированы риски в случае отсутствия лечения данного состояния.
Ключевые слова: эндогенный субклинический гипертиреоз, тиреотропный гормон, щитовидная железа.
SUMMARY
Endogenous subclinical hyperthyroidism: actual management guidelines (on the base of the latest Guidelines of European Thyroid Association) M.S. Cherenko
In the article the latest recommendations on the management of patients with endogenous subclinical hyperthyroidism are discussed. The newest classification of subclinical hyperthyroidism, based on the levels of thyrotropin, is reviewed. Treatment tactics for this group of patients is inspected. The risk factors in non-treated patients are commented.
Key words: endogenous subclinical hyperthyroidism, thyrotropin, thyroid.
Дата надходження до редакц'И 18.08.2016 р. 9B
UA/XMP/0816/0165 ^шчна ендокринолопя та ендокринна xiрyргiя 3 (55) 2016
