CC BY
24
УДК 617.51-001.036.18
О.В. Рахимова
ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
По данным Всемирной организации здравоохранения, в среднем на 2% ежегодно возрастает количество случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ). В связи с серьезными последствиями этого вида травм проблема ЧМТ имеет важное социально-экономическое значение. В структуре ЧМТ у детей особое место занимает сотрясение головного мозга (СГМ) - 86-93,5% [2,3,4].
Вследствие анатомо-физиологических и функциональных особенностей организма острый период СГМ, как правило, протекает сравнительно легко, однако в отдалённом периоде, а иногда спустя много лет, развиваются эмоциональные и когнитивные дисфункции. В значительной степени это обусловлено характером нейродинамических процессов, глубиной поражения интегра-тивных систем мозга, разнообразными пре-морбидными факторами, а также социаль-но-средовыми условиями [2].
Материал и методы
исследования
В настоящем сообщении представлен фрагмент работы, включающий анализ клинических проявлений, изменений вегетативной регуляции, иммунологического статуса в острый и отдалённый периоды ЧМТ.
Нами обследованы 80 детей в возрасте от 6 до 15 лет, перенесших СГМ (49 мальчиков, 31 девочка). Контрольную группу соста-
вили 20 здоровых детей этого же возраста. Все больные были распределены на 2 группы в зависимости от возраста: первая группа - 6-12 лет (п=41); вторая - 13-15 лет (п=39).
Причинами ЧМТ были спортивные занятия, автодорожные происшествия, падение с высоты своего роста; избиение.
Все дети в остром периоде в течение первых суток после травмы осмотрены нейрохирургом, невропатологом, окулистом, проводилась краниография.
В остром периоде СГМ утрата сознания констатирована у 48 человек. Длительность бессознательного состояния не превышала 3-5 минут.
У 38 детей отмечалась ретроградная, конградная или антероградная амнезия на короткий период времени. У большинства пациентов указанные симптомы сопровождались рвотой в течение первых суток после травмы; головной болью, головокружением, слабостью, шумом в ушах, нарушением сна (чаще гиперсомниями) и другими признаками вегетативной дисфункции.
В момент травмы у большей части пострадавших отмечались резкая бледность кожных покровов; тахикардия; вялость; сонливость. В неврологическом статусе у детей в остром периоде наблюдались неустойчивость в позе Ромберга; спонтанный горизонтальный нистагм; тремор век и пальцев рук; диффузная мышечная гипотония; рав-
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 6
номерное оживление периостальных рефлексов.
По данным оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ) с использованием комбинированной таблицы А.М. Вейна у детей в остром периоде констатировали: ваготонию (34 ребенка); симпатикотонию (37); эйтонию (9) [1]. Вегетативная реактивность в остром периоде по данным пробы Даньини-Ашнера отражена на рисунке.
В обеих возрастных группах преобладали извращённая и сниженная вегетативная реактивность. По данным вариационной кардиоинтервалографии (ВКИГ) достоверно снижались показатели моды (Мо) и вариационного размаха (А Х). Повышались значения амплитуды моды (Амо), что свидетельствует о преобладании симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма в остром периоде СГМ. Одновременно констатировалось значительное напряжение адаптивных систем у больных СГМ, выражавшееся в увеличении индекса напряжения (ИН). Проведение функциональной пробы усугубило напряжение адаптивных ресурсов вегетативной нервной системы и вызвало более резкое повышение уровня функционирования симпатического звена в обеих группах, но наибольшее напряжение выявлялось в младшей возрастной группе, преимущественно у детей в возрасте 6-8 лет. Разницы между полами не выявлено [4,6,8].
Проведенное нами нейропсихологиче-ское исследование, включавшее оценку внимания и памяти, выявило следующее. В табл. 1 отражены темпы выполнения корректурной пробы у детей. Кратковременная слухоречевая память меньше всего страдала у детей с СГМ в возрасте 13-15 лет. В этой же возрастной группе уровень внимания оста-
вался наиболее высоким. Нарушение памяти и внимания у мальчиков 6-12 лет оказались более грубыми, чем у девочек такого же возраста. У мальчиков 13-15 лет снижалась скорость выполнения проб на внимание в сравнении с девочками этой возрастной группы.
Таблица 1
Темпы выполнения корректурной пробы у детей, перенесших СГМ, в зависимости от продолжительности отдаленного периода (М±т)
Группа Время выполнения пробы, мин.
Здоровые дети (п =20) 2,15±-0,19
Острый период (п=80), Р1 2,20+0,09 >0,05
Катамнез 6 мес. (п=75), Р1 2,99+0,49 <0,01
Катамнез 12 мес. (п=70), Р1 Р2 2,58+0,20 <0,001 <0,001
Катамнез 18 мес. (п=59), Р1 2,65+0,24 <0,01
Катамнез 2 года (п=51), Р1 Рз 3,18+0,28 <0,001 <0,001
Примечания: р1 - достоверность различий
между группой детей, перенесших СГМ, и контрольной группой; р2 - достоверность различий между острым периодом и катамне-зом 12 месяцев; рз - достоверность различий между острым периодом и катамнезом 2 года
При изучении динамики факторов иммунитета были обнаружены следующие изменения: у больных в течение первых суток наблюдалась устойчивая Т-лимфопения за счёт Т-хелперов и Т-супрессоров [5,7]. Улучшение имело место лишь в промежуточном периоде (табл. 2.) Исследование гуморального иммунитета не выявило у больных существенных отклонений от нормы.
Преобладала высокая концентрация циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) в остром периоде после травмы, достоверно превышавшая показатели контрольной группы
35%
43%
Здоровые дети
и лишь в промежуточном периоде они уменьшались, но только спустя 3 мес. показатель ЦИК нормализовался у всех наблюдаемых детей.
6%
29%
20%
45%
Острый период
Рис. Варианты вегетативной реактивности у здоровых и детей, перенесших СГМ, в остром периоде: 0 - повышенная; § - нормальная ВР; ш - извращенная ВР; □ - пониженная ВР
Изменение иммунологических показателей в Т-системе
Таблица 2
Показатель Период
Норма Острый Промежуточный Отдаленный
Т-общие лимфоциты 56,1 ±2,57 53,58±2,57 р>0,05 54,40±1,97 р>0,05 55,18±1,60 р>0,05
Т-тфр 41,25±1,14 41,11 ±0,51 р>0,05 41,62±0,92 р>0,05 41,15±0,11 р>0,05
Т-тфч 7,57±0,08 6,98±0,59 р>0,05 7,13±0,48 р>0,05 7,47 ±0,12 р>0,05
Примечание: р - достоверная значимость между нормой и группой сравнения; р >0,05
В отдалённом периоде спустя 2 года наблюдались 80 человек, к моменту осмотра 27 детей жалоб не предъявляли. Пациенты обеих возрастных групп предъявляли жалобы на затрудненое засыпание, частые пробуждения во сне, неудовлетворённость сном, снижение успеваемости, повышенную утомляемость, головную боль, метеотропность, раздражительность, обидчивость. При этом следует отметить, что до СГМ этих жалоб дети не предъявляли. В неврологическом статусе отмечались: диффузная мышечная гипотония, оживление глубоких рефлексов,
неустойчивость в позе Ромберга, тремор век и пальцев рук.
По данным ИВТ в отдалённом периоде существенно возрастают парасимпатические влияния. Эти данные коррелируют с данными КИГ и свидетельствуют об избыточных ваготонических реакциях. В отдалённом периоде вегетативная реактивность у половины детей оказалась сниженной, что также подтверждает угнетение эрготропных влияний. Угнетение холинергических воздействий на ритм сердца у детей выявлено и по данным ВКИГ, что приводит к форми-
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 6
рованию недостаточного вегетативного обеспечения деятельности. Это отразилось в высоких цифрах А Х и Мо, а также в снижении АМо и ИН при нагрузке по сравнению с острым периодом.
Ухудшение результатов тестов познавательных функций в отдалённом периоде проявилось в еще большем увеличении времени на выполнение корректурной пробы по сравнению с острым периодом. Грубых нарушений слухоречевой памяти не было выявлено. Прослеживается связь между возрастом и полом, как и в остром периоде. Существенных отклонений от нормы в данных иммунограммы отдалённого периода СГМ не обнаружено.
Таким образом, основу неврологических расстройств, развивающихся после СГМ у детей школьного возраста, составляет эмоционально-вегетативный синдром, с нарушением когнитивных функций, отражающий степень дезадаптации лимбико-ретикулярного комплекса. Нарушения в отдалённом периоде СГМ адаптивной регуляции у детей проявляются истощением эрго-тропных механизмов с компенсаторным усилением трофотропных влияний на сердечно-сосудистую систему организма ребёнка. Полученные нами данные по динамике факторов иммунитета в остром периоде СГМ подтверждают аутоиммунные механизмы ЧМТ, которые нормализацуются к промежуточному периоду.
Библиографический список
1. Вейн, АМ. Нейродинамика черепно-мозговой травмы / АМ. Вейн, А.С. Осетров. -Горький, 1984. - С.236.
2. Калашникова, Т.П. Состояние адаптивно-компенсаторных механизмов у детей дошкольного возраста при сотрясении го-
ловного мозга: дис. ... канд. мед. наук / Т.П. Калашникова. - Пермь, 1994. - 251с.
3. Лихтерман, ЛБ. Клиническая классификация и концептуальные подходы к лечению последствий черепно-мозговой травмы / ЛБ. Лихтерман, АА. Потапов, АД. Кравчук // Журнал неврологии и психиатрии. - 1999. - №3. - С.3-6.
4. Макаров, АЮ. Последствия ЧМТ и их классификация / АЮ. Макаров // Неврологический журнал. - 2001. - №2. - С.38-41.
5. Мидленко, АИ. Динамика изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета при сотрясении головного мозга у детей / АИ. Мидленко, Т.З. Биктимиров, ЮА Гармашов // Нейрохирургия. - 2000. -№3. - С. 20-22.
6. Мудрова, О А. Внимание и процессы кратковременного запоминания у детей с сотрясением головного мозга в остром и отдаленном периодах / О А. Мудрова // Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и геникологии. - Киров, 1993. -С. 238-239.
7. Fruhauf, K. Neuropsychologische Untersuchungs ver fahren zur Diagnosnik zere-bralgeschadigter Kinder / K. Fruhauf //Padiatr. Grenrgeb. - 1988. - №3. - P. 165-174.
8. Gorbunov, VI. Immunocorrection in intermediate period of hard brain trauma / VI. Gorbunov // Abstr. Posters 10th European Congress of Neurosurgery. - Berlin. - 1995. -P. 231.
O.V. Rakhimova
EMOTIONAL AND VEGETATIVE DISORDERS IN SCHOOLCHILDREN AFTER BRAIN CONCUSSION
Investigation of clinical manifestations, changes in vegetative regulation and immu-nologic status in acute and remote periods of brain concussion (BC) among schoolchildren
are presented in the paper. Examination of 80 children (49 boys, 31 girls) aged 6 - 15 who had suffered from BC was fulfilled. Control group consisted of 20 healthy children of the same age. Data on initial vegetative tonus, vegetative regulation, cardiointervalography and neuropsychical investigation, immunograms in acute and remote periods of brain concussion were studied. Emotional-and -vegetative syndrome with disturbance of cognitive functions which reflects the degree of limbicoreticular complex dysadaptation makes the basis of neu-
rological disorders following brain concussion in schoolchildren. Data on immunity dynamics confirm autoimmune mechanisms.
Keywords: craniocerebral injury, brain concussion, vegetative regulation, neuropsy-chological changes, immunogram.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. А.Е. Вагнера Материал поступил в редакцию 24.11.06 © Рахимова О.В., 2006
УДК 6l7-001-053.2-02:656.11]-06
И.Г. Шинкарик
ДЕТСКИЙ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЙ ТРАВМАТИЗМ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ
Транспортный травматизм остается наиболее тяжелым видом повреждений. Летальность при нем достигает 15%, в то время как при общем травматизме этот показатель равен 0,6% [8, 9]. В государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 г. отмечено, что по сравнению с 2001 г. наблюдается увеличение количества травм у детей на 2,4% [4]. Транспортная травма составляет от 52,5 до 62% всех видов повреждений и в 86,4% случаев бывает сочетанной [1, 5, 6, 7]. Именно соче-танный характер повреждений является основной особенностью ДТП.
Важным моментом при сочетанных повреждениях является определение ведущей травмы [2, 8]. Большинство торакальных хирургов отмечают, что у 50% пострадавших основной причиной гибели при ДТП является травма груди [1, 5, 8]. Тяжесть травмы у детей с повреждениями грудной клетки высока, поскольку в 82% случаев имеется
сочетанное множественное поражение органов и систем. Другим видом доминирующего повреждения при ДТП является травма живота [1, 7].
Абдоминальная травма имеет место в 30% всех смертельных транспортных травм и в 5% всех ДТП.
Из общего числа умерших вследствие сочетанной травмы 40% погибают на догоспитальном этапе и в течение 3 часов после поступления в реанимационное отделение, поэтому в спасении жизни этих больных заключен резерв снижения летальности при сочетанной травме и, в конечном итоге, смертности от травм населения страны в целом.
Целью исследования стало выявление особенностей повреждений у детей, пострадавших в ДТП.
В основу работы положены результаты комплексного обследования 104 детей, госпитализированных в хирургический ста-
