CC BY
14
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ
УДК 17.51 +616.831 ]-001.31-036.88-07:61 б. 12-008.1 -073-96
СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПО ДАННЫМ ВАРИАЦИОННОЙ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ
КВ. Шевченко, Ю.И. Кравцов
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает одно из ведущих мест в структуре летальности, составляя от 48,9 до 55,3% от всех травматических повреждений [3, 5]. Известно, что ЧМТ всегда сопровождается нарушениями регуляции обменных процессов сердечно-сосудистой системы, что обусловлено морфологическими и функциональными расстройствами интегративных систем головного мозга [2,4,7]. Развивающиеся дисфункции могут быть как компенсированными, так и не компенсированными, обратимыми и не обратимыми, чем в большой мере и определяется прогноз заболевания, в частности его смертельный исход. Только комплексное исследование связанных с травмой патогенетических реакций может обеспечить патогенетическую направленность лечебных мероприятий и вследствие этого их эффективность.
Цель нашего исследования - изучение показателей вегетативной регуляции при черепно-мозговой травме с летальным исходом и сравнительная характеристика этих показателей у погибших и выживших больных.
Мы использовали метод вариационной кардиоинтегралографии (ВКИГ). Изменения сердечного ритма, отражая конечный результат многочисленных регуляторных влияний на кровообращение, характеризуют особенности взаимоотношения между парасимпатическим
и симпатическим отделом вегетативной нервной системы (ВНС) [1, 2]. Метод ВКИГ предоставляет возможность проанализировать динамику реагирования адаптационно-компенсаторных систем в различные периоды ЧМТ, прогнозировать её исход и в зависимости от этого ориентировать врача на коррекцию проводимого лечения.
Больные (мужчин - 20; женщин - 2) в возрасте от 18 до 56 лет находились в стационаре с тяжёлой ЧМТ и умерли в течение 24 дней пребывания в стационаре. Непосредственной причиной смерти явился отёк головного мозга с его дислокацией (14 наблюдений), посттравматический менингит (2), менинго-энцефалит (1), двусторонняя гнойная пневмония (2), острая стресс-язва желудка (1).
В группу наблюдения вошли пациенты с ушибом головного мозга (8 человек), со сдавленней головного мозга (14): у 8 были выявлены субдуральные гематомы объёмом от 80 до 250 мл, у 2 - субдуральные кровоизлияния, объёмом около 100 мл, сочетающиеся с эпиду-ральными кровоизлияниями 30 и 50 мл, и у 2 -изолированные эпидуральные гематомамы -40 и 50 мл. Больным с ушибом головного мозга осуществлялось консервативное лечение: ин-фузионная и дегидратационная терапия, десенсибилизирующие средства, антибиотики, нейротропные препараты. Пострадавшие с
интракраниальными гематомами наряду с консервативным лечением были прооперированы в первые дни, 4 подверглись повторному хирургическому вмешательству в связи с вновь образовавшимися кровоизлияниями.
Группу сравнения составили 15 пациентов с тяжелой ЧМТ, из них у 8 - только контузи-онные очаги головного мозга, у 7 - с внутри-мозговыми кровоизлияниями. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составляла 41 день; все они выписаны на амбулаторное лечение в относительно удовлетворительном состоянии.
Исследование проводилось в 1-3-е; 4-7-е; 8-10-е; 11-14-е; 15-18-е; 19-22-е сутки в утренние часы. Регистрация электрокардиографических сигналов осуществлялась во II стандартном отведении во время фоновой записи и при проведении специальных проб- глазо-сердечного рефлекса (Ашнера) и солярного рефлекса (Тома, Ру). В ходе математической обработки анализировались: Мо (мода) наиболее часто встречаемая величина в ряду кар-диоинтервалов; Амо (амплитуда моды) - которая выражает в процентном отношении количество наиболее часто встречаемых кардиоин-тервалов в ряду наблюдения и отражает меру мобилизирующего влияния симпатического отдела; ВР (вариационный размах) - разница между двумя крайними значениями кардиоин-тервалов, характеризует парасимпатические влияния на ритм сердца. На основании этих показателей вычислялся индекс напряжения (ИН), который определяет степень напряжения симпатоадреналовой системы. Группу контроля составили 10 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 39 лет.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью параметрических и непараметрических методов. Вычислялась средняя арифметическая вариаци-
онного ряда (М), среднее квадратическое отклонение (т), ошибка средней арифметической. Статистическая значимость различий в группах сравнения оценивалась по критерию Стьюдента при постоянно выбранном уровне значимости р< 0,05.
Из данных, представленных в таблице, видно, что при поступлении в стационар для пострадавших со смертельной ЧМТ были характерны следующие показатели фона: Мо -0,58±0,03 с; Амо - 7б,0б±5,54 %; ВР - 0,22+0,08 с; ИН - 309,24±21,5 усл.ед. При проведении гла-зосердечного и солярного рефлексов произошло некоторое повышение Мо и значительное (в 1,5 раза) ВР, что сочеталось со снижением Амо и ИН. Таким образом, при поступлении в стационар отмечалась большая степень перенапряжения компенсаторных возможностей организма и высокая реактивность при проведении функциональных проб. Наблюдение в динамике показало, что у погибших пациентов в целом отмечалась выраженная симпатикотония, при этом показатель Амо, характеризующий симпатические влияния на сердечный синусовый узел, был не стойкий и колебался в значительных пределах от 79,31 ±6,13 % на 4-7-е сутки до 62,11+3,31% к 11-13-м. Тем не менее, за счёт выраженного угнетения парасимпатических влияний значительного снижения ИН, объективно отражающего степень напряжения регуляторных систем, не произошло, и этот показатель оставался более чем в 3-4 раза выше, чем в контрольной группе. К 15-18-м суткам для пациентов данной группы были характерны следующие показатели фона: Мо - 0,59±0,01 с; Амо - 62,11±3,31%; ВР - 0,25+0,18 с; ИН - 395,7б±5б,б усл. ед. Также к указанному сроку отмечалось снижение вегетативной реактивности при проведении функциональных проб по сравнению с первыми днями пребывания в стационаре.
55
Динамика показателей ВКИГ у больных с различным исходом ЧМТ
Показатель Контроль (И= 10) 1-3-е сутки 4-7-е сутки 8-10-е сутки
Умершие («= 22) Выжившие («= 15) Умершие (п= 12) Выжившие («=15) Умершие (п= 8) Выжившие (п= 15)
Мо, с Фон Ашнера Тома, Ру 0,71±0,02 0,73±0,01 0,73±0,02 0,58±0,03** 0,59±0,02* 0,60±0,04* 0,55±0,02 0,57±0,06 0,56±0,32 0,61±0,01** 0,62±0,05** 0,62±0,07** 0,56±0,01 0,58±0,02 0,59±0,03 0,61±0,31* 0,64±0,23* 0,61±0,24* 0,60±0,21 0,61±0,17 0,62±0,06
Амо, % Фон Ашнера Тома, Ру 37,35±3,41 36,3±3,95 36,7±3,7 76,06±5,54** 75,12±6,34** 70,59±0,39** 63,18±4,21 60,11±1,89 61,12±3,88 79,31±6,13** 74,58±4,72** 75,19±8,06** 68,23±4,24 64,11±4,65 63,34±4,29 69,П±3,12** 51,10±7,71** 59,24±2,67 64,45±3,05 58,12±2,11 59,32±1,05
ВР, с Фон Ашнера Тома, Ру 0,30±0,03 0,43±0,06 0,45±0,04 0,22±0,08** 0,38±0,02* 0,36±0,04* 0,24±0,01 0,38±0,01 0,36±0,04 0,19±0,01** 0,32±0,01** 0,35±0,01** 0,22±0,02 0,28±0,04 0,27±0,03 0,18±0,03** 0,28±0,04** 0,25±0,22 0,23±0,02 0,26±0,01 0,26±0,02
ИН, усл. ед. Фон Ашнера Тома, Ру 88,92±9,78 58,54±11,74 56,47±8,32 309,24±21,5** 170,09±16,7** 164,12±19,7* 243,13±13,0 139,79±8,3 170,3±12,4 344,82±38,1** 191,23±141,1** 174,86±18,4** 284,58±11,3 200,34±7,45 204,33±10,9 329,09±23,1** 146,11±18,4** 197,4б±69,1* 238,70±9,9 187,48±12,7 185,37±11,6
Мо, с Фон Ашнера Тома.Ру 0,71±0,02 0,73±0,01 0,73±0,02 0,59±0,01** 0,60±0,15** 0,61±0,27** 0,б2±0,11 0,60±0,12 0,59±0,04 0,60±0,12* 0,61±0,22* 0,63±0,14** 0,63±0,04 0,65±0,04 0,65±0,02 0,60±0,21** 0,60±0,25** 0,58±0,61* 0,64±0,02 0,65±0,03 0,66±0,02
Амо, % Фон Ашнера Тома,Ру 37,35±3,41 36,3±3,95 36,7±3,7 62,11±3,31** 60,47±6,95* 59,11±5,72* 68,53±0,03 60,98±0,04 58,78±0,12 67,39±2,34* 61,12±2,04* 59,48±3,02* 64,34±1,48 61,21±2,34 60,22±1,61 49,28±5,82** 49,18±8,54** 50,11±3,96* 55,17±2,03 53,45±1,72 52,67±2,59
ВР, с Фон Ашнера Тома,Ру 0,30±0,03 0,43±0,06 0,45±0,04 0,18±0,02* 0,20±0,02** 0,21±0,03** 0,24±0,16 0,26±0,02 0,27±0,05 0,19±1,41** 0,25±0,08* 0,25±0,94** 0,25±0,18 0,28±0,11 0,29±0,05 0,21±0,08** 0,20±0,47** 0,20±0,04** 0,27±0,03 0,29±0,02 0,30±0,03
ИН, усл. ед. Фон Ашнера Тома,Ру 88,92±9,78 58,54±11,74 56,47±8,32 395,76±56,6** 252,91±23,1** 236,44±21,51** 235,27±6,1 196,70±11,8 189,61±8,09 336,99±62,7** 203,73±15,2* 188,82±10,1* 207,54±4,2 170,00±4,6 162,75±9,7 197,12±8,2** 204,91±4,6** 217,86±12,1** 162,25±5,4 144,45±8,22 135,05±8,37
Примечание: при расчётах по критерию Стьюдента статистически значимые различия с группой сравнения обозначены как «*», с группами сравнения и контроля «**»
К 19-22-м суткам у пострадавших со смертельной травмой выявлено значительное снижение Амо до 49,28+5,82 %, а также отсутствие изменения и даже появление парадоксальных реакций в виде повышения Мо и ВР при проведении функциональных проб, что мы расценили как истощение и срыв компенсаторных механизмов.
При исследовании выживших лиц выявлено, что в 1-3-и сутки были характерны следующие показатели фона: Мо - 0,55±0,02 с (при показателях Мо у умерших 0,58±0,03 с*); Амо - 63,18±4,21 % (Амо - 76,06+5,54 %')■, ВР -0,22±0,08 с (ВР - 0,24+0,01 с); ИН -243,13+13,0 усл.ед (ИН - 309,24+21,5 усл.ед. ').
Таким образом, в группе сравнения при поступлении в стационар также отмечалась большая степень перенапряжения компенсаторных систем за счёт выраженной гиперсим-патикотонии, однако показатели Амо и ИН были статистически значимо ниже, чем у пациентов с летальной травмой. При динамиче-
ском наблюдении у пострадавших в обеих группах выявлены сходные тенденции. В то же время, в отличие от умерших больных, в группе сравнения показатели Амо подверглись меньшему колебанию и были более однородными. К 19-22-м суткам снижение показателей Амо было выражено в меньшей степени, чем у умерших больных, сохранилась адекватная вегетативная реактивность при проведении функциональных проб.
Выводы
1. При динамическом наблюдении у пациентов с летальным исходом ЧМТ в первые сутки после травмы определялись признаки перенапряжения компенсаторных механизмов, что выражалось значительным повышением показателей Амо и ИН. Показатели Амо, характеризующие симпатические влияния на сердечный синусовый узел, в период наблюдения в целом были высокими, при этом колебались
в значительных пределах. К 19-22-м суткам происходило истощение и срыв адаптационно-компенсаторных возможностей ВНС в виде чрезмерного уменьшения показателей Амо и снижения вегетативной реактивности при проведении функциональных проб.
2. Сопоставление показателей у пострадавших со смертельным исходом и выживших больных выявило сходную направленность изменений, однако показатели Амо в группе выживших подверглись меньшему колебанию, были более однородными и так же, как и ИН, статистически значимо ниже. Уменьшение показателей Амо к 19-22-му дню пребывания было выражено в меньшей степени, сохранилась адекватная вегетативная реактивность при проведении функциональных проб.
3. Результаты динамического исследования методом ВКИГ способствуют прогнозированию исходов у пациентов с черепно-мозговой травмой.
Библиографический список
1. Баевский, РМ. Математический анализ изменения сердечного ритма при стрессе / РМ. Баевский, ОН. Кириллов, СЗ.Клёцкин. -М.: Наука, 1984. - 180 с.
2. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика /под ред. AM. Вейна. - М.: Мед. информ. агентство, 1998. - С. 58-68.
3. Звонков, НА. Анализ исходов острой черепно-мозговой травмы /' НА. Звонков, ЛБ. Лих-терман, ГВ. Токмаков // Советская медицина. - 1989. - №11. - С. 133-137.
4. Кондаков, ЕН. Черепно-мозговая травма: руководство для врачей неспециализированных стационаров / ЕН. Кондаков, ВВ. Кривец-кий. - СПб.: Спец лит, 2002. - С. 10.
5. Кравцов, ЮН Особенности вегетативной регуляции в послеоперационном периоде травматических внутричерепных гематом при алкогольной интоксикации / ЮН. Кравцов, ОАМудрова // Советская медицина. -1991. — №11. — С.53-56.
6. Кратин, ЮТ. Неспецифические системы мозга / ЮТ. Кратин, Т.С. Сотниченко. - JI, 1987,- 159 с.
7. Осетров, АС. Неспецифические системы мозга при последствиях черепно-мозговой травмы средней степени тяжести /АС. Осетров // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1993. - №1. - С. 55-57.
K.V. Shevchenko, Yu.I. Kravtsov
STATE OF VEGETATIVE REGULATION IN CRANIOCEREBRAL INJURY WITH FATAL OUTCOME BY VARIATION
CARDIOI \ IT RVA LO GRAP HY DATA
Dynamic investigation of 22 patients with severe craniocerebral injury (CCI) dead during 24 days of staying at the hospital was performed with variation cardiointervalography (VCIG). Analysis of results obtained has shown that in patients with lethal CCI outcome, overstrain signs of compensatory mechanisms were determined during the first day following the injury. It was expressed by significant increase in Amo and SI indices. Amo indices characterizing sympathetic effect on cardiac sinus node in the period of observation were high but ranged within significant limits. By the 19II,-20Itl day, there occurred exhaustion and disruption of adaptive-compensatory abilities of vegetative nervous system in the form of extreme reduction of Amo and vegetative reactivity indices while conducting functional tests. Thus, dynamic investigation with VCIG method promotes prognostication of outcomes among CCI patients.
Keywords: craniocerebral injury, lethal outcome, vegetative nervous system.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. ЕА. Вагнера
Материал поступил в редакцию 10.11.2007
© КВ. Шевченко, Ю.И. Кравцов, 2007
57
